糖尿病并發(fā)癥篩查與防治涂良珍

糖尿病并發(fā)癥篩查與防治涂良珍第一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日糖尿病急性并發(fā)癥第二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日糖尿病酮癥酸中毒（DiabeticKetoacidosis，DKA）高滲性非酮癥糖尿病昏迷（Nonketotic

HyperosmolarDiabeticComa，NHDC）糖尿病乳酸性酸中毒（DiabeticLacticacidosis,DLA）糖尿病急性并發(fā)癥第三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日胰島素缺乏絕對(duì)或相對(duì)，拮抗激素增加蛋白質(zhì)分解氨基酸氮丟失脂肪分解甘油游離脂肪酸葡萄糖攝取糖原分解肝葡萄糖生成高血糖糖異生酮體生成電解質(zhì)丟失脫水酸中毒酮血癥酮尿癥滲透性利尿水分丟失糖尿病酮癥酸中毒的病理生理第四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日糖尿病酮癥酸中毒的誘因各種急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮膚等感染為最常見不合理的治療：未使用降糖藥物、中斷降糖藥物、藥物劑量不足、藥物繼發(fā)性失效等飲食失調(diào)應(yīng)激狀況，如外傷、手術(shù)、妊娠或分娩、精神刺激等并發(fā)或合并嚴(yán)重疾病劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1388第五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒按其程度可分為:輕度：?jiǎn)渭兺Y(尿酮、血酮)，并無酸中毒中度：有輕、中度酸中毒重度：DKA伴有昏迷者，或雖無昏迷但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L，后者很容易進(jìn)入昏迷狀態(tài)史軼蘩主編.協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué).科學(xué)出版社.P1380第六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日較重的酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)包括以下幾個(gè)方面：糖尿病癥狀加重：多尿、多飲胃腸道癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐、腹痛呼吸改變：呼吸深快（PH＜7.2），呼氣中有爛蘋果味脫水與休克癥狀：如尿量減少、眼球下陷、脈搏細(xì)弱、低血壓神志改變：個(gè)體差異較大，可表現(xiàn)為反射遲鈍/消失、昏迷誘發(fā)疾病表現(xiàn)史軼蘩主編.協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué).科學(xué)出版社.P1380－1381第七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日DKA的診斷要點(diǎn)糖尿病的類型，如T1DM發(fā)病急驟者；T2DM合并急性感染或處于應(yīng)激狀態(tài)者有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現(xiàn)者血糖中度升高（16.7～33.3mmol/L）

，血滲透壓正?；蛏愿吣蛲w陽性或強(qiáng)陽性，或血酮升高酸中毒（血pH＜7.35）

劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1394第八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日僅有酮體陽性，而無酸中毒，稱為糖尿病酮癥糖尿病酮癥：臨床表現(xiàn)較酮癥酸中毒輕，血糖中度升高，血滲透壓正?；蛏愿?，尿酮體陽性或強(qiáng)陽性，或血酮升高，實(shí)驗(yàn)室檢查血PH值正常糖尿病酮癥或酮癥酸中毒有時(shí)可無明顯誘因第九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日進(jìn)行血糖、尿酮體或血酮體檢查有糖尿病酮癥酸中毒癥狀

建立靜脈通道后轉(zhuǎn)診尿酮體陽性有/無誘因無法查尿酮體，高度懷疑本癥第十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日治療原則大量補(bǔ)液，是搶救糖尿病酮癥酸中毒的重要措施用胰島素控制血糖，70年代以后，國(guó)內(nèi)外都開展了小劑量胰島素靜脈點(diǎn)滴糾正糖尿病酮癥酸中毒的療法。小劑量胰島素治療要較以前的大劑量胰島素治療降血糖更穩(wěn)定，更安全。糾正酸中毒，糾正電解質(zhì)紊亂對(duì)癥處理。以及處理誘發(fā)因素監(jiān)測(cè)注意：酮癥酸中毒的救治通常在上級(jí)醫(yī)院完成社區(qū)醫(yī)療中心需要迅速建立靜脈補(bǔ)液通道第十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日提高對(duì)糖尿病患者的教育不能隨意停、減胰島素治療糖尿病患者應(yīng)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)并記錄血糖、尿酮體、胰島素用量、生命體征及體重積極控制感染應(yīng)激情況下及時(shí)調(diào)整降糖治療DKA預(yù)防KitabchiAE,etal.Managementofhyperglycemiccrisesinpatientswithdiabetes.DiabetesCare.2001Jan;24(1):131-53第十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日高滲性非酮癥糖尿病昏迷（NonketoticHyperosmolarDiabeticComa，NHDC）本癥特征為：嚴(yán)重高血糖脫水和血漿滲透壓增高無明顯的酮癥酸中毒患者常有意識(shí)障礙或昏迷多見于老年人NHDC意識(shí)障礙與血漿滲透壓增高明顯相關(guān)劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1400第十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日NHDC誘因應(yīng)激和感染：外傷、手術(shù)等應(yīng)激；感染主要是上呼吸道和泌尿道感染最常見攝水不足：老年人口渴中樞敏感性下降，幼兒不能主動(dòng)攝水失水過多和脫水：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，大面積燒傷，透析治療高糖攝入和輸入：攝入大量含糖飲料、高糖食物，診斷不明或漏診時(shí)靜脈輸入大量葡萄糖液藥物：大量使用糖皮質(zhì)激素、利尿藥等其他：急、慢性腎功衰竭劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1400第十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日NHDC病理生理胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足高血糖滲透性利尿，脫水重度失水伴失鈉失鉀血漿滲透壓升高神經(jīng)系統(tǒng)癥狀應(yīng)激水?dāng)z入不足水丟失增加糖負(fù)荷藥物史軼蘩主編.協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué).科學(xué)出版社，P1385第十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日NHDC臨床表現(xiàn)常持續(xù)數(shù)天老年人肥胖的T2DM患者多見煩渴、多尿、體重下降、惡心、嘔吐、脫水（更嚴(yán)重）、疲乏無力心動(dòng)過速，低血壓精神混亂、嗜睡、昏迷（更多見）第十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日NHDC診斷要點(diǎn)中、老年人有進(jìn)行性意識(shí)障礙和嚴(yán)重脫水而無明顯Kussmaul呼吸有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征血糖及血漿滲透壓明顯升高（血糖常在33.3mmol/L以上，血漿滲透壓330～460mOsm/kg·H2O,一般在350mOsm/kg·H2O以上）無酸中毒尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體弱陽性或陰性劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1404第十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日NHDC治療原則補(bǔ)液：是首要的極其關(guān)鍵的措施胰島素治療糾正電解質(zhì)紊亂：補(bǔ)鉀等NHDC一般無嚴(yán)重的酸中毒，輕度酸中毒隨著補(bǔ)液可以得到糾正，無需補(bǔ)堿去除誘因其它：防治并發(fā)癥、護(hù)理注意：高滲性非酮癥糖尿病昏迷的救治通常在上級(jí)醫(yī)院完成社區(qū)醫(yī)療中心需要迅速建立靜脈補(bǔ)液通道第十八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日進(jìn)行血糖、血滲透壓等檢查中、老年人有進(jìn)行性意識(shí)障礙和嚴(yán)重脫水

建立靜脈通道后轉(zhuǎn)診血滲透壓升高有/無糖尿病史無法查血滲透壓，高度懷疑本癥或血糖大于33.3mmol/L第十九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日提高對(duì)糖尿病患者的教育不能隨意停、減胰島素治療糖尿病患者應(yīng)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)并記錄血糖、尿酮體、胰島素用量、生命體征及體重老年人保證足夠飲水不用或慎用容易引起血糖和滲透壓增高的藥物、治療積極控制感染應(yīng)激情況下及時(shí)調(diào)整降糖治療NHDC的預(yù)防KitabchiAE,etal.Managementofhyperglycemiccrisesinpatientswithdiabetes.DiabetesCare.2001Jan;24(1):131-53第二十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日糖尿病乳酸性酸中毒

（DiabeticLacticacidosis,DLA）糖尿病患者一般血乳酸>5mmol/L、血pH<7.35，稱為糖尿病乳酸酸中毒。該并發(fā)癥較少見，但死亡率高起病較急，有原因不明的深大呼吸、缺氧伴有紫紺，和/或有應(yīng)用雙胍類藥物史，肝、腎、心、肺功能不全者易發(fā)時(shí)伴惡心、腹痛，偶有腹瀉、血壓低及脫水等表現(xiàn)劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1410第二十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日DLA誘發(fā)因素不適當(dāng)?shù)氖褂秒p胍類降糖藥物，尤其是降糖靈（苯乙雙胍）糖尿病的病情控制不良其他糖尿病急性并發(fā)癥其他重要臟器的疾病其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水楊酸鹽類、兒茶酚胺、乳糖過量等劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1410第二十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日糖尿病易發(fā)生DLA的機(jī)理糖代謝障礙糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時(shí)，可造成乳酸堆積，誘發(fā)酸中毒糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥時(shí)，造成組織器官缺氧，可引起乳酸生成增加;此外，肝腎功能障礙又可影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化和排泄，進(jìn)而導(dǎo)致乳酸性酸中毒劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1410第二十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日乳酸性酸中毒的診斷要點(diǎn)糖尿病患者多數(shù)血糖不甚高，沒有顯著的酮癥酸中毒酸中毒的證據(jù)pH＜7.35[HCO3-]＜20mmol/L陰離子間隙＞18mmol/L血乳酸水平顯著升高，多≥5mmol/L劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1411第二十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日乳酸性酸中毒治療原則輸液擴(kuò)容補(bǔ)堿糾酸胰島素治療透析治療其他：吸氧、監(jiān)測(cè)血PH、乳酸和電解質(zhì)等去除誘因：控制感染、給氧、糾正休克、停用可能引起乳酸中毒的藥物劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1411-12第二十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日進(jìn)行血乳酸、PH值等檢查原因不明的酸中毒大呼吸、缺氧伴有紫紺，和（或）有應(yīng)用雙胍類藥物史

立即轉(zhuǎn)診確診無條件檢查，高度懷疑本癥第二十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日乳酸性酸中毒預(yù)防1、嚴(yán)格掌握雙胍類藥物的適應(yīng)癥，原則上不用苯乙雙胍2、對(duì)有嚴(yán)重肝功能、腎功能損害的患者，心功能、肺功能不全的患者，忌用雙胍類藥物；3、積極治療各種可誘發(fā)乳酸酸中毒的疾病4、糖尿病患者應(yīng)戒酒胡紹文主編,實(shí)用糖尿病學(xué)（第二版）,人民軍醫(yī)出版社.P250第二十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日糖尿病急性并發(fā)癥鑒別診斷（1）DKANHDCDLADM病史有/無有/無有起病慢(2～3日)慢(數(shù)日)較急癥狀

體征呼吸深大(有酮味)正常深大皮膚干燥干燥可失水反射遲鈍亢進(jìn)或消失遲鈍劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1395惡心、嘔吐、口渴、多尿、神經(jīng)癥狀、昏睡神志障礙、躁動(dòng)、抽搐、癱瘓、昏迷惡心、氣短、乏力、昏睡、眩暈第二十八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日糖尿病急性并發(fā)癥鑒別診斷（2）

實(shí)驗(yàn)室檢查DKANHDCDLA

尿糖++～+++++～++++-～+++

尿酮+～+++-～+-～+

血糖升高升高正?；蛏哐狽a+降低或正常正?；蛏呓档突蛘Ｑ猵H降低正?；蚪档徒档蜐B透壓正?；蛏愿呱哒Ｈ樗嵘愿哒Ｉ邉⑿旅裰骶?實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1395第二十九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日糖尿病昏迷的鑒別診斷（1）鑒別要點(diǎn)

低血糖癥DKANHDCDLA發(fā)病急驟，數(shù)分鐘內(nèi)數(shù)天數(shù)天至數(shù)周24h內(nèi)主要誘因胰島素、磺脲類藥物過量，進(jìn)食少，運(yùn)動(dòng)過度胰島素停用或用量不足，感染或其他應(yīng)激感染等應(yīng)激，糖攝入過多，應(yīng)用了利尿劑、糖皮質(zhì)激素雙胍類藥，肝腎功能不全，休克、缺氧，酗酒癥狀昏迷前饑餓、軟弱、心悸、出汗、行為異常多飲、多尿加重，惡心、嘔吐、腹痛多飲、多尿、煩躁、抽搐、意識(shí)障礙呼吸加深，嗜睡，木僵，惡心、嘔吐胡紹文，實(shí)用糖尿病學(xué)，人民軍醫(yī)出版社：P247第三十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日鑒別要點(diǎn)低血糖癥DKANHDCDLA體征呼吸平穩(wěn)心動(dòng)過速汗溢瞳孔散大血壓偏高呼吸深快有酮味中度脫水腹部壓痛低血壓重度脫水低血壓偏癱病理反射陽性呼吸深快無酮味血管擴(kuò)張皮膚溫暖血壓正常或下降實(shí)驗(yàn)室檢查血糖＜2.8mmol/L血尿酮體陰性血PH正常血糖、血酮高尿酮強(qiáng)陽性血PH低滲透壓輕度高血糖很高＞33.9mmol/L酮體、PH變化不大滲透壓明顯增高血糖正?；蚱哐桓逷H≤7.35滲透壓基本正常血乳酸高≥5mmol/L糖尿病昏迷的鑒別診斷（2）胡紹文，實(shí)用糖尿病學(xué)，人民軍醫(yī)出版社：P247第三十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日低血糖癥(Hypoglycemia)

非糖尿病患者的低血糖是指多種原因所致血糖低于2.8mmol/L。糖尿病患者低血糖是以血糖低于3.9mmol/L。中國(guó)2型糖尿病防治指南，2007年版，P28第三十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日低血糖癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血糖水平及血糖下降的速度有關(guān)交感神經(jīng)興奮癥狀：如心悸、出汗、饑餓感等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：神志改變、行為異常、昏迷等注意：夜間低血糖常常難以發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理。有些病人屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷第三十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖多見于2型糖尿病患者早期，細(xì)胞早期分泌反應(yīng)遲鈍，引起高血糖后又進(jìn)一步刺激B細(xì)胞，引起高胰島素血癥，多在進(jìn)食4－5小時(shí)后出現(xiàn)低血糖癥狀患者多超重或肥胖治療上限制熱量、減輕體重實(shí)用內(nèi)科學(xué)第十版P867第三十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日低血糖反應(yīng)的處理原則

如懷疑低血糖，應(yīng)立即測(cè)定血糖以明確診斷注意：1、如果無血糖檢測(cè)條件時(shí)，所有懷疑為低血糖昏迷患者應(yīng)先按低血糖處理2、應(yīng)用長(zhǎng)效磺脲類藥物（如格列苯脲）或長(zhǎng)效胰島素引起的低血糖可能會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間（須至少監(jiān)測(cè)24—48小時(shí)），應(yīng)給予緊急處理后及時(shí)轉(zhuǎn)診第三十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日低血糖的治療流程圖口服15-20g糖類食品（葡萄糖最佳）意識(shí)清楚者給予50%葡萄糖液20ml靜推或胰高血糖素0.5mg-1mg肌注意識(shí)障礙者每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖一次靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素血糖未恢復(fù)了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥，可使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)注意低血糖誘發(fā)的心。腦血管疾病，監(jiān)測(cè)生命體征建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，以避免低血糖再次發(fā)生對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)低血糖恢復(fù)血糖≤3.9mmol/L再給予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距下一次就餐時(shí)間在一個(gè)小時(shí)以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍≤3.0mmol/L繼續(xù)給予50%葡萄糖液60ml中國(guó)2型糖尿病防治指南，2007年版，P28服用α-糖苷酶抑制劑出現(xiàn)低血糖者，應(yīng)直接采用葡萄糖解救第三十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日低血糖預(yù)防教育患者正確應(yīng)用口服降糖藥尤其是胰島素促泌劑和胰島素，不要自行加量教育患者熟悉低血糖的臨床表現(xiàn)及自我處理方法，外出時(shí)攜帶含糖食品和求助卡開始降糖治療時(shí)，從小劑量開始，逐漸增加。降糖達(dá)標(biāo)目標(biāo)個(gè)體化。第三十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日糖尿病慢性并發(fā)癥及篩查第三十八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日糖尿病的慢性并發(fā)癥大血管病變心血管病變?nèi)毖阅X血管病下肢動(dòng)脈閉塞癥微血管病變糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變第三十九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日2001年美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃(NationalCholesterolEducationProgram,NCEP)專家組關(guān)于成人高膽固醇血癥第三次報(bào)告(AdultTreat-mentPanelⅢ,ATPⅢ)中指出2型糖尿病

冠心病=上海醫(yī)藥，2006；27（6）：253第四十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日流行病學(xué)情況冠心?。–HD）是糖尿病的主要大血管并發(fā)癥，是造成糖尿病患者死亡的主要原因糖尿病并發(fā)CHD者高達(dá)72.3％，約50％的2型糖尿病患者在診斷時(shí)已患有CHD冠心病人群中糖代謝異?；疾÷蕿?0%，且負(fù)荷后高血糖的比例更高，單純檢測(cè)空腹血糖會(huì)漏診75%的IGT和糖尿病約80％的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，其中75％死于CHD，為非糖尿病患者的2～4倍*楊璽主編，專家解答糖尿病并發(fā)癥，2005：57中國(guó)2型糖尿病防治指南2007*中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2001年組織對(duì)京、津、滬、渝4城市10家醫(yī)院住院糖尿病患者并發(fā)癥患病率調(diào)查第四十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日臨床特點(diǎn)（一）臨床癥狀常不典型無癥狀性心肌缺血廣泛存在無痛性心肌梗死的發(fā)生率高達(dá)24％～42％，患者可僅有疲乏、惡心、嘔吐或心律不齊等癥狀，易漏診與誤診心肌梗死的發(fā)生率和死亡率增高

心臟驟停、休克、心力衰竭等并發(fā)癥明顯高于非糖尿病患者，心律失常也更多見，患者預(yù)后較差，且易再次發(fā)生梗塞死亡率高，主要表現(xiàn)在出院后猝死增加蔡永敏主編，糖尿病臨床診療學(xué)，2006：254

第四十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日臨床特點(diǎn)（二）糖尿病心率變異性改變病史較長(zhǎng)的糖尿病患者有40%～60％心率變異性降低表現(xiàn)為靜息時(shí)心率增快，活動(dòng)時(shí)變化不大，深呼吸時(shí)心率變異減少，從臥位快速起立時(shí)心率的加速反射減弱冠狀動(dòng)脈造影提示彌漫性多支病變，近心端、遠(yuǎn)心端均受累胡紹文，郭瑞林主編，實(shí)用糖尿病學(xué)，1998：189

第四十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查心電圖檢查在伴有冠心病者，可呈心肌缺血或心肌梗死的心電圖形；房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯也很常見24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)無癥狀心肌缺血的診斷會(huì)有一定幫助心率變異性檢查心率變異性降低是心血管自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂的表現(xiàn)超聲心動(dòng)圖檢查并發(fā)冠心病時(shí)表現(xiàn)為室間隔和（或）左室后壁增厚，左心房擴(kuò)大，左室舒張功能減弱冠狀動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)各支冠狀動(dòng)脈狹窄病變的部位并估計(jì)其程度，是最精確的診斷冠心病的手段胡紹文，郭瑞林主編，實(shí)用糖尿病學(xué)，1998：190

第四十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日慢性穩(wěn)定型心絞痛預(yù)防和治療的原則生活干預(yù)、擴(kuò)冠、抗凝、降糖、降壓、調(diào)脂等嚴(yán)格控制所有可治療的危險(xiǎn)因素，以最大限度地降低大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。目的為預(yù)防心肌梗死及猝死；減輕癥狀性心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。血糖要使用各種方法控制在理想水平。什么情況下要轉(zhuǎn)診一旦發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征或急性腦血管病，需立即轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院處理。轉(zhuǎn)診前的初步處理給予對(duì)癥治療、查心電圖、如有條件可查心肌酶等第四十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日糖尿病腦血管病第四十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日流行病學(xué)情況腦血管病變是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的第二位原因糖尿病人發(fā)生腦血管病的危險(xiǎn)是非糖尿病人的4～10倍，其中88％為缺血性腦卒中，而腦出血的發(fā)生率與非糖尿病人相似；急性腦卒中病人中約43％伴有高血糖現(xiàn)象在腔隙性腦梗死中2％～34％為糖尿病人王姮,楊永年主編，糖尿病現(xiàn)代治療學(xué)，2005：356

第四十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)腦出血性疾患

－多發(fā)生在劇烈運(yùn)動(dòng)、酗酒、情緒激動(dòng)后。－發(fā)病突然、急劇、經(jīng)常有頭痛，出現(xiàn)中樞和周圍神經(jīng)損傷癥狀，意識(shí)障礙的發(fā)生率較高。－發(fā)病后2～3天內(nèi)可能逐漸穩(wěn)定，如進(jìn)行性加重，則預(yù)后較差。缺血性腦血管疾患

－多發(fā)生于上午4:00時(shí)～9:00時(shí)之間－初發(fā)癥狀多較局限，所以癥狀較輕，或沒有明顯的自覺癥狀。－首發(fā)癥狀多為起床時(shí)某一肢體乏力，自主活動(dòng)受限，肌力下降，可能在較短的時(shí)間內(nèi)有明顯緩解。由于顱內(nèi)壓多無明顯升高，故頭痛多不嚴(yán)重或不明顯。－發(fā)病多見于較長(zhǎng)時(shí)間安靜少動(dòng)，尤其是長(zhǎng)期臥床的老年糖尿病患者，起病突然。胡紹文，郭瑞林主編，實(shí)用糖尿病學(xué)第二版，2003：315

第四十八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日臨床特點(diǎn)患病率女性多于男性，糖尿病患者比非糖尿病患者升高2～4倍多為缺血性腦血管病，腔隙性梗死尤為多見，很少發(fā)生腦出血腦血管病的病情、預(yù)后與血糖水平顯著相關(guān)糖尿病自主神經(jīng)病變預(yù)示腦卒中的發(fā)展反復(fù)發(fā)作，易出現(xiàn)高滲昏迷、進(jìn)展性腦卒中，常合并假性球麻痹、癡呆、帕金森病胡紹文，郭瑞林主編，實(shí)用糖尿病學(xué)第二版，2003：315

第四十九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日有關(guān)影像學(xué)檢查經(jīng)顱彩色多普勒超聲

－可檢測(cè)顱內(nèi)外血管血流動(dòng)力學(xué)情況CT和MRI

－可以確定病灶部位、大小、性質(zhì)介入放射學(xué)

－數(shù)字減影血管造影可以發(fā)現(xiàn)阻塞血管的部位、范圍、程度和側(cè)支循環(huán)情況其他胡紹文，郭瑞林主編，實(shí)用糖尿病學(xué)第二版，2003：316

第五十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日大血管病變的總治療原則控制高血壓改善血脂異常阿司匹林治療ACEI糖尿病病人在急性心梗接受溶栓是安全的，β受體阻滯劑在心梗后的糖尿病人群中的有效性等同于普通人群戒煙和減少酒精攝入嚴(yán)格控制所有的可治療的危險(xiǎn)因素始終保持對(duì)心血管病變的警惕。當(dāng)存在自主神經(jīng)病變時(shí)，發(fā)生心絞痛或心梗時(shí)常常是無痛的，體格檢查難以檢出缺血性心臟病中國(guó)2型糖尿病防治指南2007糖尿病患者如發(fā)生急性大血管病需立即轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院住院治療第五十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日大血管病變的篩查糖尿病確診后至少每年評(píng)估心血管病變的危險(xiǎn)性評(píng)估內(nèi)容：當(dāng)前或以前心血管病病史年齡腹型肥胖常規(guī)的心血管危險(xiǎn)因素（吸煙、血脂異常和家族史）血脂譜和腎臟損害（低HDL-C、高TG和尿白蛋白排泄率增高）對(duì)有罹患大血管疾病可能性的患者（如家族史、吸煙、高血壓和血脂異常），應(yīng)作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來評(píng)估心臟情況中國(guó)2型糖尿病防治指南2007第五十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日糖尿病的慢性并發(fā)癥大血管病變心血管病變?nèi)毖阅X血管病下肢動(dòng)脈硬化微血管病變糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變第五十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日糖尿病腎病糖尿病腎病是微血管病變中的一種，是常見的糖尿病并發(fā)癥之一腎病的發(fā)展階段：腎小球?yàn)V過率增加－－微量白蛋白尿－－臨床蛋白尿－－腎功能減退、高血壓、血尿素氮和肌酐升高等－－腎功能衰竭合并腎病的患者往往有其他嚴(yán)重的并發(fā)癥或其他問題第五十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日糖尿病腎病流行病學(xué)1型和2型糖尿病的主要微血管并發(fā)癥之一起病的20～25年內(nèi)，25%～40%的1型糖尿病或2型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病20%～40%的糖尿病患者隨著病程的延長(zhǎng)出現(xiàn)糖尿病腎病終末期腎病(ESRD)是糖尿病患者致死原因之一K.Fukami，et，al.Endocrine，Metabolic&ImmuneDisorders-DrugTargets,2007,7,83-92許曼音，糖尿病學(xué):246第五十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日流行病學(xué)資料全球研究發(fā)現(xiàn)：

2型糖尿病患者白蛋白尿患病率約50％國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)：腎臟損害在糖代謝異常早期已經(jīng)出現(xiàn)20.70%新診斷2型糖尿病13.10%糖耐量低減合并空腹血糖受損11.70%單純糖耐量低減微量蛋白尿患病率組別H-HParving,JBLewis.etal.KidneyInternational2006;69:2057–63.第五十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日糖尿病腎病分為五期：I期：腎小球?yàn)V過率增加II期：運(yùn)動(dòng)后可出現(xiàn)微量白蛋白尿III期：微量白蛋白尿期IV期：臨床蛋白尿期V期：終末期腎病第五十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日糖尿病腎病的診斷臨床診斷微量白蛋白尿——目前優(yōu)選的早期診斷指標(biāo)出現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)，平均病程已超過5年若伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變，診斷確定能排除其他原因引起的腎損害，出現(xiàn)持續(xù)性或間斷性蛋白尿、腎功能不全，就要考慮糖尿病腎病。病理診斷：彌漫性腎小球硬化、結(jié)節(jié)性腎小球硬化其他：GFR、高（低）分子血漿蛋白尿檢測(cè)、細(xì)胞外基質(zhì)代謝異常檢測(cè)、細(xì)胞因子測(cè)定、腎小管蛋白尿檢測(cè)、糖尿病腎病易感性檢測(cè)等許曼音，糖尿病學(xué):425-427第五十八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日白蛋白尿的定義

尿白蛋白/肌酐

mg/g

男女微量白蛋白尿22-22031220大量白蛋白尿＞220＞220ADA，DIABETESCARE,VOLUME27,SUPPLEMENT1,JANUARY2004:S79-S83第五十九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日糖尿病腎病的篩查病程大于5年的1型糖尿病患者所有的2型糖尿病患者

每年測(cè)一次微量白蛋白尿所有的糖尿病患者每年至少測(cè)一次血肌酐衡量GFR及CKD的水平分期ADA糖尿病防治指南，2007第六十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日微量白蛋白尿的篩查測(cè)定尿微量白蛋白尿微量白蛋白陽性是否存在影響因素是影響因素消除后，重復(fù)測(cè)試尿微量白蛋白陽性是否3-6個(gè)月內(nèi)重復(fù)兩次測(cè)定微量白蛋白尿3次中有兩次陽性？一年內(nèi)重新篩查是否否否微量白蛋白尿，開始治療ADA，DIABETESCARE,VOLUME27,SUPPLEMENT1,JANUARY2004:S79-S83第六十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日預(yù)防措施早期診斷，早期控制DN系統(tǒng)教育、系統(tǒng)監(jiān)測(cè)、系統(tǒng)治療糖尿病持久而良好的控制血糖達(dá)標(biāo)定期監(jiān)測(cè)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿控制血壓的晝夜節(jié)律異常和高血壓透析及腎或胰腎聯(lián)合移植治療可以減少DN早逝和延續(xù)生命實(shí)用糖尿病學(xué)第二版P344第六十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日糖尿病腎病的治療積極控制血糖和其他心血管疾病的危險(xiǎn)因素，特別是血脂異?？刂蒲獕耗繕?biāo)130/80mmHg以下，大量蛋白尿者應(yīng)控制在125/75mmHg以下ACEI或ARB，即使血壓正常也應(yīng)該使用，使用前1-2周監(jiān)測(cè)肌酐和血鉀濃度多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用中國(guó)2型糖尿病防治指南2007第六十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日口服降糖藥1）促胰島素分泌劑磺脲類禁用長(zhǎng)效類，引起嚴(yán)重持續(xù)性低血糖GFR<30ml/min，禁用磺脲類；腎功能不全（GFR<30ml/min）時(shí)，不宜用作用時(shí)間長(zhǎng)、降糖作用強(qiáng)的磺脲類藥物，如格列苯脲；可選用主要不經(jīng)腎臟排出的磺脲類藥物如格列喹酮首選半衰期短，不經(jīng)腎臟代謝藥物；GFR>30ml/min時(shí)，可慎用格列喹酮，該藥95％是不經(jīng)過腎臟排出的；GFR>60ml/min；口服格列喹酮是安全的非磺脲類瑞格列奈為新型的短效口服促胰島素分泌降糖藥，基本不經(jīng)腎臟排泄。輕至中度腎功能不全時(shí)可慎用。胡紹文，郭瑞林.實(shí)用糖尿病學(xué)SFDA產(chǎn)品說明書第六十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日2）雙胍類腎功能正常時(shí)，推薦使用輕度腎功能不全時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格禁止使用該類藥可引起乳酸性酸中毒3）α糖酐酶抑制劑DN腎功能正常和輕度腎功能不全時(shí)可應(yīng)用阿卡波糖明顯腎功能減退常伴有胃腸道癥狀4）胰島素增敏劑——噻唑烷二酮（TZD）輕中度腎功能不全可應(yīng)用胡紹文，郭瑞林.實(shí)用糖尿病學(xué)口服降糖藥第六十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日胰島素應(yīng)用單純飲食和口服降糖藥控制不佳并已有腎功能不全患者，盡早使用胰島素。腎衰時(shí)胰島素應(yīng)用劑量應(yīng)相應(yīng)減少腎小管對(duì)胰島素的降解明顯減少血漿胰島素半衰期延長(zhǎng)原則:首選短效其次為中效禁止使用長(zhǎng)效胡紹文，郭瑞林.實(shí)用糖尿病學(xué)易產(chǎn)生蓄積作用發(fā)生低血糖第六十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腎功能不全的糖尿病患者的降壓治療血壓超過目標(biāo)值＞15/10mmHg血清肌酐＜1.8mg/dl血壓超過目標(biāo)值＞15/10mmHg血清肌酐＞1.8mg/dlACE抑制劑/噻嗪類利尿劑ACE抑制劑+袢利尿劑加長(zhǎng)效鈣阻滯劑（調(diào)整至中等劑量）基礎(chǔ)脈率≥84基礎(chǔ)脈率＜84加小劑量β阻滯劑或α/β阻滯劑加其他的CCB未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)轉(zhuǎn)換為固定劑量的聯(lián)合藥物治療（ACE抑制劑/CCB或ACE抑制劑/利尿劑達(dá)標(biāo)可以夜間加用長(zhǎng)效α阻滯劑或轉(zhuǎn)診給心血管科未達(dá)標(biāo)Joslin糖尿病學(xué)，第14版:966第六十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日終末期糖尿病腎病的治療透析：分長(zhǎng)期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析。時(shí)機(jī)的選擇在終末期糖尿病腎病患者需要更早開始，血透一般每周2-3次，每次4～6小時(shí)腎或胰腎聯(lián)合移植：?jiǎn)渭兡I移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能使其他糖尿病并發(fā)癥改善，現(xiàn)主張可能的條件下盡量進(jìn)行胰腎雙器官聯(lián)合移植終末期糖尿病腎病患者不宜在社區(qū)醫(yī)療中心治療，應(yīng)該在有腎病?？频木C合性醫(yī)院治療許曼音，糖尿病學(xué):433joslin糖尿病學(xué)，第14版:979第六十八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日糖尿病視網(wǎng)膜病變按眼底改變可分為六期：非增殖性視網(wǎng)膜病變Ⅰ期：有微動(dòng)脈瘤或小出血點(diǎn)Ⅱ期：有硬性滲出或并有出血斑Ⅲ期：有軟性滲出或并有出血斑增殖性視網(wǎng)膜病變Ⅳ期：眼底有新生血管或并有玻璃體出血Ⅴ期：眼底有新生血管和纖維增殖Ⅵ期：眼底有新生血管和纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離第六十九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)癥狀：糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期可以沒有癥狀隨病變逐漸進(jìn)展，表現(xiàn)為視力減退或閃光感當(dāng)視網(wǎng)膜上有新生血管的形成，新生血管出血時(shí)，可能出現(xiàn)失明陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)12版.1033第七十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日病理表現(xiàn)非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變：最常見類型眼底出現(xiàn)微血管瘤、出血斑、硬性滲出、棉絮斑、視網(wǎng)膜血管病變、視網(wǎng)膜和黃斑水腫等。增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變：視網(wǎng)膜有新生血管形成黃斑病變：黃斑水腫、滲出、缺血等

陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)12版.1033第七十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日眼底檢查眼底鏡檢查裂隙燈檢查第七十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日視野視盤血管正常視網(wǎng)膜

眼底表現(xiàn)

眼底檢查第七十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日輕度非增殖性DR視網(wǎng)膜微動(dòng)脈瘤眼底表現(xiàn)第七十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日中度非增殖性DR微動(dòng)脈瘤片狀出血硬性滲出眼底表現(xiàn)第七十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日重度非增殖期DR－早期片狀出血火焰狀出血棉絮狀斑眼底表現(xiàn)第七十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日增殖期DR——新生血管形成視盤眼底表現(xiàn)第七十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日嚴(yán)重的DR眼底表現(xiàn)第七十八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日糖尿病黃斑水腫硬性滲出及黃斑水腫眼球內(nèi)激素注射以減輕水腫眼底表現(xiàn)第七十九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日糖尿病性視網(wǎng)膜病變治療積極控制高血糖、高血壓和血脂異?？梢苑乐够驕p慢視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，如果出現(xiàn)下列情況，應(yīng)轉(zhuǎn)診至眼科，由專科醫(yī)師處理：增殖型或增殖前期視網(wǎng)膜病變黃斑水腫或視網(wǎng)膜中心凹的一個(gè)視盤直徑出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變無法看清視網(wǎng)膜（如白內(nèi)障）中國(guó)2型糖尿病防治指南2007第八十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日預(yù)防1、嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓，并戒煙預(yù)防發(fā)生DR2、在DR早期采用合理及時(shí)的視網(wǎng)膜激光光凝治療，可以有效控制DR的發(fā)展，降低晚期DR發(fā)生的可能，從而減少嚴(yán)重視力損傷的危險(xiǎn)。3、DR防盲工作的關(guān)鍵就在于早期就進(jìn)行視網(wǎng)膜病變的篩查以及定期隨訪廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1561－62.第八十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日篩查所有糖尿病患者從確診之日起，應(yīng)每年由具有眼科專業(yè)水準(zhǔn)人員做全面的散瞳眼底檢查及視力評(píng)估如果已發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，應(yīng)增加檢查頻率（如輕度每6-12月檢查一次，重度每3-6月檢查一次）中國(guó)2型糖尿病防治指南2007第八十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日糖尿病神經(jīng)病變根據(jù)累及的神經(jīng)系統(tǒng)分為：糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病自主神經(jīng)病變糖尿病性脊髓病糖尿病性腦病患病率高:5%-10%患病率呈上升趨勢(shì)：初診斷的糖尿病患者神經(jīng)病變發(fā)生率10%，病程超過5年的患者神經(jīng)病變發(fā)生率大于50%

致殘率高：是非創(chuàng)傷截肢的主要原因Joslin糖尿病學(xué).2007.56:987-988.NationalInstituteofDiabetes。U.S.DEPARTMENTOFHEALTHANDHUMANSERVICES.2002AnnALittle,etal.DiabeticNeuropathies.PractNeurol,2007;7:82-92史軼蘩主編《協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)》科學(xué)出版社P1357第八十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日常見癥狀包括肢體麻木、發(fā)涼或灼熱刺痛等有些患者無陽性體征，僅見神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，表現(xiàn)為針刺樣或刀割樣痛有時(shí)表現(xiàn)痛覺減退，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性手套或襪套型感覺障礙對(duì)稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病變史軼蘩主編《協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)》科學(xué)出版社P1359第八十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日顱神經(jīng)損害：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹最常見，外展神經(jīng)次之，出現(xiàn)眼瞼下垂，復(fù)視、斜視孤立的周圍神經(jīng)損害：上肢臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)最常受累。其次有胸長(zhǎng)神經(jīng)、尺神經(jīng)；下肢以閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)較多見，腓神經(jīng)也可受累。表現(xiàn)為受累的神經(jīng)所支配的皮膚疼痛、感覺麻木、感覺減退甚至感覺消失非對(duì)稱性神經(jīng)病變史軼蘩主編《協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)》科學(xué)出版社P1359第八十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)血管舒縮功能瞳孔、汗腺等自主神經(jīng)病變第八十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日心血管系統(tǒng)靜息時(shí)心動(dòng)過速，而運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不能加快體位性低血壓無痛性心肌梗死、猝死消化系統(tǒng)食管反流征：腹脹、燒心胃輕癱、胃麻痹、腸麻痹、麻痹性腸梗阻腸激惹：腹瀉甚至大便失禁，腹瀉與便秘交替出現(xiàn)史軼蘩主編《協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)》科學(xué)出版社P1359第八十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日泌尿生殖系統(tǒng)膀胱功能功能紊亂：尿潴留、尿失禁男性骶神經(jīng)自主神經(jīng)病變：陽萎與早泄體溫調(diào)節(jié)和出汗改變肢體過冷、半身出汗混合性感覺運(yùn)動(dòng)性植物神經(jīng)病變感覺、運(yùn)動(dòng)和植物神經(jīng)功能障礙同時(shí)受累最常見史軼蘩主編《協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)》科學(xué)出版社P1359-1360第八十八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日診斷糖尿病病史臨床癥狀體格檢查電生理檢查

1.肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度

2.體感誘發(fā)電位、視覺和聽覺誘發(fā)電位神經(jīng)肌肉活組織檢查X線、CT、MRI、CET等檢查第八十九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日感覺神經(jīng)功能檢查體格檢查用128HZ的音叉敲打后置放于患者踝關(guān)節(jié)處，檢查患者對(duì)音叉振動(dòng)的感覺棉花捻成細(xì)長(zhǎng)形狀輕輕劃過患者皮膚（特別是足底）檢查患者的輕觸覺10g單尼龍絲進(jìn)行觸覺半定檢查患者平臥閉目，回答自己哪一個(gè)足趾被拔動(dòng)或是否感到足趾被拔動(dòng)，檢查患者的本體感覺第九十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日感覺神經(jīng)功能檢查體格檢查用冷或溫?zé)岬奈矬w比如金屬塊或溫?zé)岬拿?，放在皮膚上檢查患者對(duì)冷、熱的感覺用大頭針鈍端接觸皮膚檢查患者對(duì)針刺感覺肌電圖檢查第九十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日感覺和振動(dòng)覺測(cè)定第九十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能檢查體格檢查檢查患者四肢活動(dòng)的靈活性、協(xié)調(diào)性、步態(tài)查看有無肌肉萎縮檢查膝腱跟鍵反射是否存在電生理檢查行