繼發(fā)性高血壓和原發(fā)性鑒別點

繼發(fā)性高血壓和原發(fā)性鑒別點第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日一、概述高血壓患病率高、致殘率高、致死率高、是當今人類健康的最大的敵人。繼發(fā)性高血壓是高血壓疾病譜內重要組成部分，是一類通過糾正其病因可以控制或治療的高血壓；一旦被明確病因,部分患者可治愈,即使不能治愈,通過針對病因進行正確合理的治療,可減少繼發(fā)性高血壓的并發(fā)癥、致殘率、病死率。近年來,隨著診斷技術的不斷提高,對繼發(fā)性高血壓的檢出率較前明顯增加,遠遠超過以往認為的10%，如30%繼發(fā)性高血壓可能繼發(fā)于OSAS，原醛不再是罕見病，可能占到繼發(fā)性高血壓10%以上。第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日二、繼發(fā)性高血壓的常見病因阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征腎性高血壓：①腎的實質性病變：各類型腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎、巨大腎積水、腎臟腫瘤、腎結石、腎結核等；②腎血管性疾?。捍髣用}炎、腎動脈纖維性結構不良、腎動脈粥樣硬化、腎動脈血栓多種內分泌疾?。孩倌I上腺疾病：原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤；②甲亢、橋本氏甲狀腺炎；③垂體瘤；④腎素分泌瘤心血管疾病：主動脈瓣關閉不全、主動脈縮窄全身性疾?。篠LE、硬皮病、風濕?。惶悄虿?、痛風等神經系統(tǒng)疾?。猴B壓增高、間腦綜合征第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日三、繼發(fā)性高血壓的常見臨床特點發(fā)病年齡<30歲，血壓水平呈中、重度升高老年患者原來血壓正?；蛘咚幬锟刂破椒€(wěn)，突然出現(xiàn)血壓控制不佳特殊癥狀、體征、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查：①肌無力、周期性四肢麻痹；②明顯怕熱、多汗、消瘦；③陣發(fā)性高血壓伴頭痛、心悸、皮膚蒼白、多汗；④肢體脈搏不對稱，雙側上肢血壓相差>20mmHg、下肢血壓明顯低于上肢、股動脈等搏動減弱或不能觸及；⑤頸部或腹部聞及粗糙的血管雜音；⑥血尿、蛋白尿；⑦嚴重低血鉀；⑧睡眠呼吸暫停綜合癥降壓藥物療效差、血壓難于控制急進性和惡性高血壓：病程進展迅速、靶器官損害嚴重第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日四、臨床檢查：實驗室檢查血常規(guī)：紅細胞增多？腎性貧血？尿常規(guī)：蛋白、管型、尿比重、紅細胞形態(tài)尿蛋白：24小時尿蛋白定量血漿電解質：血鉀（補鉀治療后血鉀變化情況）尿電解質：尿鉀排泄情況（大于25-40mmol/24H高度懷疑原醛）血糖和血脂：糖尿病、糖尿病腎病肌酐：評估腎功能血漿腎素、血管緊張素、醛固酮、風濕、自身抗體

對于高血壓患者，上述基本實驗室檢查可以為我們提示絕大多數(shù)繼發(fā)性高血壓的線索、同時反應靶器官受損的狀況第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日四、臨床檢查：器械檢查心電圖腎上腺增強CT腎動脈CTA或腎動脈造影主動脈CTA心臟B超眼底檢查24小時動態(tài)血壓上述相關檢查對于明確病因、定位、明確靶器官損害程度、病情評估、治療方案制定有重要意義。第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日五、繼發(fā)性高血壓的治療針對病因的治療：手術、介入等基礎病的治療：糖尿病、卒中、冠心病并發(fā)癥治療：腎功能不全、動脈粥樣硬化高血壓本身的治療：藥物的選擇第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日七、病例報告：病例一：患者男性，70歲，退休工程師。主訴：“反復頭暈30余年，加重伴胸悶氣促1周”。于2010年2月16號入院。既往史及現(xiàn)病史：有高血壓病史30余年，起初間斷服用“復發(fā)降壓片、珍菊降壓片”等，自訴血壓控制尚可。近5年來血壓升高明顯，波動于160-210/100-130mmHg，服用拜新同、安博諾、利喜定等多種降壓藥物血壓控制不佳。1周前頭暈加重，漸出現(xiàn)胸悶氣促，2天來夜間不能平臥，稍活動即胸悶氣促發(fā)作。1.臨床資料：第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日入院查體：入院后血壓為210/110mmHg，頸靜脈充盈，雙肺散在濕羅音，心界向左側擴大明顯，肝脾肋下未及，上腹部聽診可聞及收縮期雜音，雙下肢足背動脈波動減弱。測雙側肱動脈血壓：190-210/100-130mmHg、雙側腘動脈血壓：110-80/60-50mmHg、踝肱指數(shù)：0.67?；灆z查：

空腹血糖：4.8mmol/L、餐后2h：10.23mmol/L

血脂：總膽固醇5.16mmol/L、低密度脂蛋白3.76mmol/L、高密度脂蛋白：1.34mmol/L

腎功能：BUN15.98mmol/L、Ccr186.4umol/L 甲狀腺功能：正常

肌鈣蛋白：0.01ng/ml Pro-BNP：2894pg/ml 風濕及自身抗體：均陰性

心電圖：左室高電壓、繼發(fā)性ST-T改變。心臟B超：左室舒張功能減退，LVEF62%，室間隔13mm、左室后壁12mm。上腹部B超：肝光細密、余未見異常。第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日2.入院診斷高血壓?。?級極高危組）高血壓心臟病慢性心功能不全心功能Ⅲ級（NYHA分級）慢性腎功能不全2型糖尿病？第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日3.治療患者入院后給予靜脈微泵注射硝普鈉3-5μg/kg·min，血壓漸降至160-140/80-90mmHg；同時間斷靜脈應用利尿劑，減輕心臟負荷。患者癥狀緩解。48小時后停用硝普鈉，患者血壓仍有較大波動，血壓波動于160-200/100-120mmHg?？诜幬铮?/p>

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血壓仍控制不佳第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日多種藥物聯(lián)合應用，患者血壓仍不能控制，該患者為頑固性高血壓或是繼發(fā)性高血壓？頑固性高血壓的定義：①除外近期診斷的高血壓和未治療的高血壓。②至少三種降壓藥物（包括1種利尿劑）足量治療4周以上，血壓仍高于140/90mmHg。包括三種類型：收縮壓顯著升高、舒張壓顯著升高、收縮壓/舒張壓均升高。患病率：估計頑固性高血壓的患病率為20-30%（目前缺乏確切的數(shù)據(jù)）。頑固性高血壓的診斷：首先排除假性頑固性高血壓。

應從多個因素考慮：尋找造成頑固性高血壓的生活因素、排除繼發(fā)原因、

第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日頑固性高血壓的原因：1.確立是否真正的耐藥：血壓測量方法準確性降壓藥物依從性、劑量、服藥時間除外繼發(fā)性高血壓2.找出頑固性高血壓高危因素（可糾正的）3.確立靶器官損害的程度4.聯(lián)合治療：觀察預后第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日查找有無影響頑固性高血壓的危險因素女性黑人高齡肥胖攝鹽過多（大于6g）飲酒（過量每日超過100mg酒精）LVH合并糖尿病、腎臟病合并冠心病合并OSA其它藥物因素（與降壓藥物相互作用）第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日根據(jù)上述頑固性高血壓診斷相關內容分析：該患者有30余年的高血壓病史，之前血壓控制尚可，進5年來血壓控制不佳，本次因血壓顯著升高、心功能不全、腎功能不全入院，入院后靜脈藥物降壓，停用靜脈藥物后，聯(lián)合多種藥物降壓治療，血壓仍波較大、控制不佳。入院后查體發(fā)現(xiàn)，雙側上下肢血壓差距較大、踝肱指數(shù)顯著降低、心臟擴大明顯、腹部可聞及收縮期雜音等，考慮該患者為頑固性高血壓，高血壓原因既有原發(fā)性因素同時又合并繼發(fā)性原因，且根據(jù)現(xiàn)有線索，主動脈狹（縮窄）窄可能性較大。在積極藥物控制血壓同時，完善胸部CT、主動脈CTA、腎動脈CTA、腎上腺增強CT、冠狀動脈造影等檢查。第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日檢查結果：胸部CT平掃：未見異常腎動脈CTA、腎上腺增強CT：未見明顯異常冠狀動脈造影：前降支中段見長段70%左右狹窄病變，右冠、回旋支多發(fā)斑塊，未行支架治療，建議強化藥物治療。主動脈CTA：胸主動脈重度狹窄。第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日主動脈CTA：提示胸主動脈嚴重狹窄第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日修正診斷：1.高血壓?。?級極高危組）高血壓心臟病慢性心功能不全心功能Ⅲ級（NYHA分級）繼發(fā)性高血壓

胸主動脈狹窄慢性腎功能不全2型糖尿病（行糖耐量試驗確診）患者頑固性高血壓為胸主動脈狹窄所致，建議患者行經皮主動脈血管成形術，對癥治療。但患者要求繼續(xù)藥物治療。第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日出院前相關指標：復查Pro-BNP：326pg/ml腎功能：BUN8.21mmol/l、Ccr126umol/l電解質：正常血糖血脂：均大致正常出院帶藥物：

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二甲雙胍片 0.5 tid第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日患者出院后血壓仍控制不佳，波動較大。3個月后（號）患者因胸悶氣促伴雙下肢無力再次入院。入院前行走約100m左右即出現(xiàn)雙下肢酸困，經長時間休息后方能緩解。入院后血壓仍偏高，170-210/100-120（雙上肢）?；颊邲Q定接受主動脈成形術治療胸主動脈狹窄及繼發(fā)性高血壓。術前再次閱片，結合之前化驗檢查等，再次確診患者主動脈狹窄為動脈粥樣硬化所致，并非主動脈縮窄或多發(fā)性動脈炎等所致。決定給患者主動脈支架植入術。第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日手術過程：①術前造影與測壓：手術前狹窄病變近端壓力分別為：190/70mmHg，病變遠端壓力為：70/50mmHg，收縮壓壓差為：120mmHg。第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日雙球囊擴張雙球囊擴張后狹窄病變近端壓力為150/90mmHg；病變遠端壓力90/70mmHg；收縮壓壓差降至60mmHg。第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日

球囊擴張后造影支架定位第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日支架釋放后高壓擴張支架釋放后效果第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日圖8.支架植入后造影支架釋放后狹窄病變近端壓力為120/90mmHg；病變遠端壓力為110/80mmHg；收縮壓壓差為10mmHg。（根據(jù)壓差變化判斷該手術成功）第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日術后血壓及有關臨床指標變化術后血壓測量顯示：雙上臂血壓：130-140/80-90mmHg雙下肢腘動脈血壓：120-130/70-80mmHg

踝肱指數(shù)：雙側均為0.94術后間斷服用氨氯地平降壓，血壓控制良好，其余降糖、調脂、抗血小板等藥物繼續(xù)。第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日病例二：患者女性、24歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高2月，頭痛1天”入院。入院查體：BP210/120mmHg，HR110次/分，雙側上肢血壓大致相同、心肺查體無異常、腹部無異常、未聞及血管雜音、雙下肢無水腫。入院后給予泵注硝酸甘油（NS50ml＋硝酸甘油10mg），血壓漸降至160/90mmHg，患者頭痛明顯，給予甘露醇125ml降顱壓，晨起后血壓150/90mmHg。臨床資料：第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日入院后相關化驗檢查：肝、腎功能、電解質：均正常尿常規(guī)：蛋白+、病理管型陰性血常規(guī)、糞常規(guī)：均正常甲狀腺功能：均正常風濕全套：均正常腫瘤全套：均正常尿四聯(lián)蛋白：

微量白蛋白：3.74mg/dl、

尿轉鐵蛋白：0.23mg/dl、

尿免疫球蛋白：1.18mg/dl

尿α微球蛋白：1.18mg胸片、上腹部B超、婦科B超均正常范圍第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日輔助檢查：心臟B超第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日臥位立位參考值腎素2.15ug/ml/h2.84ug/ml/h（0.05-0.79）（0.93-6.56）血管緊張素II

231.62pg/ml342.77pg/ml（28-52）（55-115）醛固酮216.61pg/ml271pg/ml（59-173）（65-295）腎素血管緊張素系統(tǒng)化驗第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日治療經過：根據(jù)病史、臨床特點等，考慮患者為繼發(fā)性高血壓可能性極大。入院后診斷：高血壓3級極高危組、高血壓急癥、高血壓腦病。入院后患者血壓高、心率快，交感激活為特點。入院后硝酸甘油泵注控制血壓，待有關高血壓化驗標本采集后，給予比索洛爾控制室率、降壓。3后患者血壓穩(wěn)定于110-140/70-90mmHg，心室率漸降至70-80次/分。第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日腎動脈CTA第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日修正診斷：腎動脈狹窄、繼發(fā)性高血壓、高血壓急癥、高血壓腦病腎動脈狹窄介入治療。術后：術后血壓恢復至正常，比索洛爾逐漸減量至2.5mg（出院后可漸停用），阿司匹林、氯吡格雷服用1月。第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日腎動脈介入手術過程腎動脈造影腎動脈球囊擴張球囊擴張后造影為什么未植入支架？第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日腎動脈狹窄：一側或雙側腎動脈主干或主要分支狹窄≥50%，引起高血壓和或腎功能不全的一種臨床病癥。原因：動脈粥樣硬化、多發(fā)性大動脈炎、纖維肌性發(fā)育不良等。臨床表現(xiàn)：腎血管性高血壓、缺血性腎病、反復發(fā)作性肺水腫及心血管事件升高腎動脈狹窄診斷可能的線索：30歲前發(fā)生高血壓、55歲后重度高血壓、頑固性高血壓、腎臟大小不一、反復肺水腫、ARB/ACEI降壓治療后腎功能惡化。治療：藥物治療、介入治療。纖維肌性發(fā)育不良：為一種特發(fā)性、節(jié)段性、非炎性、非粥樣硬化性血管疾病主要影響中小動脈導致動脈狹窄和動脈瘤。10-50歲女性多見（為男性4倍），在高血壓人群中患病率為0.4%。腎動脈PTA為首選治療方法。第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日病例三：老年男性，65歲。因“反復胸悶、頭暈2月”入院。病史：發(fā)現(xiàn)血壓升高2月余，最高血壓180/110mmHg。20余天前突發(fā)胸悶、頭暈到北侖區(qū)開發(fā)區(qū)醫(yī)院就診，后住院治療，住院期間發(fā)現(xiàn)血壓顯著升高180/100mmHg，經降壓治療后血壓控制可（倍他樂克、科素亞），住院期間胸悶、頭暈反復發(fā)作，轉至我院。出院診斷：高血壓?。ǜ哐獕?級極高危組）、高血壓心臟病、心功能不全、頸動脈硬化、慢性氣管炎、高尿酸血癥。第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日入院后治療過程入院后因血壓未顯著升高（科素亞、倍他樂克降壓治療），同時給予營養(yǎng)心肌、擴張冠脈等治療（調脂、控制室率）化驗檢查：肝、腎功能：大致正常，白蛋白32g/l，BNP1254pg/ml，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)：大致正常，甲狀腺功能：均正常。冠脈造影：右冠近段30-40%偏心狹窄病變，前降支、回旋支管腔光滑，未見狹窄。入院診斷：高血壓?。ǜ哐獕?級極高危組）高血壓心臟病心功能II級（NYHA分級）、冠狀動脈粥樣硬化、慢性氣管炎、動脈硬化、高尿酸血癥。第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日心臟B超檢查第三十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日入院第7天患者出現(xiàn)血壓顯著升高（170/100mmHg），加用氨氯地平5mg降壓。第8天出現(xiàn)房顫伴快室率（110-150次/分）、頻發(fā)室早，泵注可達龍300mg后心率減慢（70-100次/分，血壓140/70mmHg）。晚間17時30左右，監(jiān)護顯示血壓230/120mmHg，患者頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗明顯，立即給予硝普鈉降壓治療，數(shù)分鐘后血壓降至60/40mmHg，患者頭暈、大汗淋漓，立即停用，數(shù)分鐘后血壓再次升至230/130mmHg（1小時內血壓反復波動），改為硝酸甘油5mg泵注（血壓波動仍十分顯著），后請示王主任后，給予適量補液同時、根據(jù)血壓調整硝酸甘油速度，給予安定鎮(zhèn)靜后患者睡眠3小時（血壓大致正常），凌晨5時左右血壓再次大幅波動，給予嚴密觀察血壓，根據(jù)病情考慮嗜鉻細胞瘤，急診行腎上腺增強CT。結果提示左側腎上腺腫瘤，給予轉