2023年醫(yī)院醫(yī)保自查報(bào)告

第4頁共4頁2023年?醫(yī)院醫(yī)保自?查報(bào)告_?__醫(yī)療工?傷生育保險(xiǎn)?事業(yè)管理局?:___?年，我院在?醫(yī)保局的領(lǐng)?導(dǎo)下，根據(jù)?《___醫(yī)?療保險(xiǎn)定點(diǎn)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?療服務(wù)協(xié)議?書》與《_?__市城鎮(zhèn)?職工基本醫(yī)?療保險(xiǎn)管理?暫行規(guī)定》?的規(guī)定，認(rèn)?真開展工作?，落實(shí)了一?系列的醫(yī)保?監(jiān)管措施，?規(guī)范了用藥?、檢查、診?療行為，提?高了醫(yī)療質(zhì)?量，改善了?服務(wù)態(tài)度、?條件和環(huán)境?，取得了一?定的成效，?但也存在一?定的不足，?根據(jù)《定點(diǎn)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)年?度考核評分?標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行?自查，結(jié)果?匯報(bào)如下:?一、醫(yī)保?工作___?管理有健?全的醫(yī)保管?理___。?有一名業(yè)務(wù)?院長分管醫(yī)?保工作，有?專門的醫(yī)保?服務(wù)機(jī)構(gòu)，?醫(yī)院設(shè)有一?名專門的醫(yī)?保聯(lián)絡(luò)員。?制作了標(biāo)?準(zhǔn)的患者就?醫(yī)流程圖，?以方便廣大?患者清楚便?捷的進(jìn)行就?醫(yī)。將制作?的就醫(yī)流程?圖擺放于醫(yī)?院明顯的位?置，使廣大?患者明白自?己的就醫(yī)流?程。建立?和完善了醫(yī)?保病人、醫(yī)?保網(wǎng)絡(luò)管理?等制度，并?根據(jù)考核管?理細(xì)則定期?考核。設(shè)?有醫(yī)保政策?宣傳欄__?_期、發(fā)放?醫(yī)保政策宣?會計(jì)工作總?結(jié)傳單__?_余份，每?月在電子屏?幕上宣傳醫(yī)?保政策和醫(yī)?保服務(wù)信息?。設(shè)有意見?箱及投訴咨?詢電話?？?室及醫(yī)保部?門及時(shí)認(rèn)真?解答醫(yī)保工?作中病人及?家屬提出的?問題，及時(shí)?解決。以圖?板和電子屏?幕公布了我?院常用藥品?及診療項(xiàng)目?價(jià)格，及時(shí)?公布藥品及?醫(yī)療服務(wù)調(diào)?價(jià)信息。_?__全院專?門的醫(yī)保知?識培訓(xùn)__?_次，有記?錄、有考試?。二、門?診就醫(yī)管理?門診就診?時(shí)需提交醫(yī)?保證、醫(yī)保?卡，證、卡?與本人不符?者不予辦理?刷卡業(yè)務(wù)。?嚴(yán)禁為非醫(yī)?保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)?代刷卡，一?經(jīng)發(fā)現(xiàn)予以?停崗處理。?處方上加蓋?醫(yī)保專用章?，輔助檢查?單、治療單?加蓋醫(yī)保專?用章，處方?合格率__?_%。嚴(yán)格?監(jiān)管外配處?方，并做好?登記。特?殊檢查、特?殊治療執(zhí)行?相關(guān)規(guī)定，?填寫《特殊?檢查。特殊?治療申請單?》，經(jīng)主管?院長和醫(yī)保?科審批后方?可施行。?三、住院管?理接診醫(yī)?生嚴(yán)格掌握?住院指征，?配合住院處?、護(hù)理部、?醫(yī)?？茋?yán)格?核查患者身?份，做到人?與醫(yī)保證、?卡相符，并?留存證卡在?醫(yī)?？?，以?備隨時(shí)復(fù)核?和接受醫(yī)保?局抽查。認(rèn)?真甄別出外?傷、工傷等?醫(yī)保不予支?付人員__?_人，按有?關(guān)規(guī)定給予?相應(yīng)處理。?沒有發(fā)生冒?名頂替和掛?床現(xiàn)象。對?違反醫(yī)保規(guī)?定超范圍用?藥、濫用抗?生素、超范?圍檢查、過?度治療等造?成醫(yī)?？劭?，這些損失?就從當(dāng)月獎(jiǎng)?金中扣除，?對一些有多?次犯規(guī)行為?者進(jìn)行嚴(yán)肅?處理，直至?停止處方權(quán)?，每次醫(yī)保?檢查結(jié)果均?由醫(yī)院質(zhì)控?辦下發(fā)通報(bào)?，罰款由財(cái)?務(wù)科落實(shí)到?科室或責(zé)任?人。對達(dá)到?出院條件的?病人及時(shí)辦?理出院手續(xù)?，并實(shí)行了?住院費(fèi)用一?日清單制。?醫(yī)保患者轉(zhuǎn)?院由科室申?請，經(jīng)專家?會診同意，?主管院長審?批，醫(yī)保科?蓋章確認(rèn)登?記備案后方?可轉(zhuǎn)院。?CT、彩超?等大型檢查?嚴(yán)格___?適應(yīng)癥，檢?查陽性率達(dá)?___%以?上。特殊檢?查、特殊治?療嚴(yán)格執(zhí)行?審批制度，?對超后勤工?作總結(jié)出醫(yī)?保范圍藥品?及診療項(xiàng)目?的自費(fèi)費(fèi)用?，經(jīng)審批后?由家屬或病?人簽字同意?方可使用。?轉(zhuǎn)院執(zhí)行科?室、全院會?診和主管院?長把關(guān)，醫(yī)?保科最后核?實(shí)、登記蓋?章程序。?四、藥品管?理及合理收?費(fèi)按照_?__年新出?臺的___?基本醫(yī)療保?險(xiǎn)藥品目錄?，及時(shí)更新?了藥品信息?，補(bǔ)充了部?分調(diào)整的醫(yī)?療服務(wù)收費(fèi)?標(biāo)準(zhǔn)。我院?藥品品種總?計(jì)為___?種，其中醫(yī)?保品種__?_種，基本?滿足基本醫(yī)?療保險(xiǎn)用藥?需求。有?醫(yī)保專用處?方，病歷和?結(jié)算單，藥?品使用統(tǒng)一?名稱。嚴(yán)?格按協(xié)議規(guī)?定存放處方?及病歷，病?歷及時(shí)歸檔?保存，門診?處方按德育?工作計(jì)劃照?醫(yī)保要求妥?善保管。?對達(dá)到出院?條件的病人?及時(shí)辦理出?院手續(xù)，杜?絕未達(dá)到出?院標(biāo)準(zhǔn)讓患?者出院以降?低平均住院?費(fèi)的行為。?住院病歷?甲級率__?_%以上。?五、門診?慢性病管理?今年為_?__名慢性?病申請者進(jìn)?行了體檢，?嚴(yán)格按照慢?性病認(rèn)定標(biāo)?準(zhǔn)，初步認(rèn)?定合格__?_人。慢性?病手冊僅允?許開具慢性?病規(guī)定范圍?內(nèi)的用藥和?檢查治療項(xiàng)?目，超出范?圍的診治，?由患者同意?并簽字，自?費(fèi)支付，并?嚴(yán)禁納入或?變相納入慢?性病規(guī)定范?圍內(nèi)。及時(shí)?書寫慢性病?處方及治療?記錄，用藥?準(zhǔn)確杜絕超?劑量及無適?應(yīng)癥使用，?處方工整無?漏項(xiàng)，病史?、治療記錄?完整連續(xù)。?六、財(cái)務(wù)?及計(jì)算機(jī)管?理按要求?每天做好數(shù)?據(jù)備份、傳?輸和防病毒?工作。按月?、季度上報(bào)?各種統(tǒng)計(jì)報(bào)?表。系統(tǒng)運(yùn)?行安全，未?發(fā)現(xiàn)病毒感?染及錯(cuò)帳、?亂帳情況的?發(fā)生，診療?項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫?及時(shí)維護(hù)、?對照。醫(yī)保?科與藥劑科?、財(cái)務(wù)科、?醫(yī)務(wù)科配合?對___個(gè)?目錄庫的信?息進(jìn)行及時(shí)?維護(hù)和修正?，為臨床準(zhǔn)?確使用藥品?、診療項(xiàng)目?奠定基礎(chǔ)。?醫(yī)保收費(fèi)單?獨(dú)賬目管理?，賬目清晰?。計(jì)算機(jī)?信息錄入經(jīng)?醫(yī)心得體會?保局系統(tǒng)專?業(yè)培訓(xùn)后上?崗，信息錄?入、傳輸準(zhǔn)?確、及時(shí)，?錄入信息與?醫(yī)囑及醫(yī)保?支付條目相?符，無隔日?沖賬和對價(jià)?變通錄入。?網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管?理到位，沒?有數(shù)據(jù)丟失?，造成損失?情況的發(fā)生?。七、基?金管理嚴(yán)?格執(zhí)行物價(jià)?政策，無超?標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，?分解收費(fèi)和?重復(fù)收費(fèi)現(xiàn)?象。無掛床?、冒名頂替?就醫(yī)、住院?、轉(zhuǎn)院、開?具虛假醫(yī)療?費(fèi)用票據(jù)和?虛假醫(yī)學(xué)證?明等騙取醫(yī)?療保險(xiǎn)基金?行為或?qū)⒎?醫(yī)療保險(xiǎn)支?付條目按醫(yī)?保支付條目?錄入套取醫(yī)?療保險(xiǎn)基金?行為。醫(yī)?保科做到了?一查病人，?核實(shí)是否有?假冒現(xiàn)象;?二查病情，?核實(shí)是否符?合入院指征?;三查病歷?，核實(shí)是否?有編造;四?查處方，核?實(shí)用藥是否?規(guī)范;五查?清單，核實(shí)?收費(fèi)是否標(biāo)?準(zhǔn);六查賬?目，核實(shí)報(bào)?銷是否單獨(dú)?立賬。一年?來沒有違規(guī)