脊髓損傷的康復進修生

脊髓損傷的康復進修生第一頁，共二十八頁，2022年，8月28日脊髓損傷康復治療康復治療的目的是使患者最大程度地恢復獨立生活能力，由于患者的損傷節(jié)段，程度不同，其治療訓練方法亦有別?？祻椭委煼椒ò▊鹘y(tǒng)療法、運動療法、作業(yè)治療、物理療法、心理治療、支具矯形器的裝配等。又因疾病的各個時期有著各自的主要問題，故康復治療根據(jù)各期的特點進行治療。目前將脊髓損傷大致分為四期，分別為急性期，大約病后8周內(nèi)；恢復早期，約病后8周至3個月；恢復中期，約3-6個月；恢復后期，約6個月以上；針對各期的主要問題，分別采取積極有效的治療措施。第二頁，共二十八頁，2022年，8月28日急性期康復時機：生命體征穩(wěn)定病情基本穩(wěn)定脊柱穩(wěn)定（可以床邊進行）目的：預防并發(fā)癥防止廢用綜合征第三頁，共二十八頁，2022年，8月28日急性期康復訓練內(nèi)容：良肢位訓練體位變換胸廓治療關節(jié)被動運動血管調(diào)節(jié)性訓練主動運動大小便的處理第四頁，共二十八頁，2022年，8月28日早期康復

良肢位訓練和體位變換：體位:平臥位或側(cè)臥位平臥位-半臥位-坐位體位擺放床和床墊翻身:每2h一次,軸線滾翻，避免脊柱的扭轉(zhuǎn)第五頁，共二十八頁，2022年，8月28日體位的擺放目的：保持骨折對位防止攣縮防止局部受壓防止/控制痙攣第六頁，共二十八頁，2022年，8月28日體位的擺放目的：保持骨折對位防止攣縮防止局部受壓防止/控制痙攣第七頁，共二十八頁，2022年，8月28日

患者仰臥位時髖關節(jié)伸展并輕度外展。膝伸展，但不能過伸。踝關節(jié)背屈，腳趾伸展。在兩腿之間可放一枕頭，可保持髖關節(jié)輕度外展。肩應內(nèi)收，中立位或前伸，勿后縮。肘關節(jié)伸展，腕背屈約45。手指輕度屈曲，拇指對掌?；颊唠p上肢放在身體兩側(cè)的枕頭上，肩下墊的枕頭要足夠高，確保兩肩不后縮，亦可將兩枕頭墊在前壁或手下，使手的位置高于肩部，可以預防重力性腫脹。1.仰臥位良肢位訓練第八頁，共二十八頁，2022年，8月28日良肢位訓練

髖膝關節(jié)屈曲，兩腿之間墊上雙枕，使上面的腿輕輕壓在下面的枕頭上。踝背屈，腳趾伸展。下面的肩呈屈曲位，上肢放于墊在頭下和胸背部的兩個枕頭之間，以減少肩部受壓。肘伸展，前臂旋后。上面的上肢也是旋后位，胸壁和上肢之間墊一枕頭。2.側(cè)臥位

第九頁，共二十八頁，2022年，8月28日胸廓治療

脊髓損傷尤其是頸髓，其受損平面以下所支配的呼吸肌發(fā)生麻痹，影響其余呼吸肌的力量和協(xié)同作用，明顯地降低胸廓活動能力，肺不能有效擴張，肺活量下降，痰不能咳出，容易發(fā)生墜積性肺炎，所有急性損傷者都需要做預防性胸廓治療。目的在于增加肺容量，清除道分泌物。第十頁，共二十八頁，2022年，8月28日胸廓治療

1.呼吸鍛煉吸氣：為保證通氣良好，所有患者都要進行深呼吸鍛煉。T1以上損傷時，膈肌是唯一有神經(jīng)支配呼吸肌，為鼓勵患者充分利用膈肌吸氣，治療師可用手掌輕壓其緊靠胸骨下面的部位，以幫患者全神貫注于膈肌吸氣動作。呼氣：在患者進行有效呼氣期間，治療師應用兩手在患者胸壁上施加壓力，并且要將兩手盡量分開，每次呼吸之后，治療師應變換手的位置，以盡量可能多地覆蓋患者胸壁。第十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日胸廓治療2.輔助咳嗽腹肌部分或完全麻痹者，不能做咳嗽動作，治療師要用雙手在其膈肌下面施加壓力，以代替其腹肌的功能，協(xié)助完成咳嗽動作。單人輔助法：治療師兩手張開，放在患者的胸前下部和上腹部。在患者咳嗽時，治療師借助軀體力量均勻有力地向內(nèi)向上擠壓胸廓，所需要的壓力酌情而定，以不使骨折處疼痛，但又要把痰排出。兩人輔助法：如果患者肺部感染，痰液粘稠，或患者胸部較寬，一名治療師不足以達到患者咳嗽所需的壓力，需兩名治療師同時操作。兩者治療師分別站在患者兩側(cè)，將前臂錯開橫壓在患者胸壁上，或張開雙手放在患者靠近自己一側(cè)的胸壁上部和下部，手指胸骨，待患者咳嗽時同時擠壓胸壁。最初的兩周內(nèi)，每天要進行3-4次治療，以后每天可做一次。第十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日胸廓治療3.體位引流在沒有禁忌癥的情況下，任何患者都可以做體位引流，促進肺內(nèi)分泌物排出。若有感染，要針對感染的部位確定引流姿式。在正確的引流姿式下，以空心掌手法振動，叩擊患者胸背部，振動叩擊應在患者最大限度呼氣時間內(nèi)連續(xù)進行，以幫助把粘在支氣管壁上的痰液排出。在沒有禁忌癥的情況下，每次體位引流可持續(xù)進行20分鐘。如痰多有必要每小時一次，24小時不間斷。高位損傷者每次翻射前后都必須作體位引流。隨著病情好轉(zhuǎn)，引流次數(shù)隨之減少。第十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日關節(jié)被動運動癱瘓肢體的被動運動，可以促進血液循環(huán)，保持關節(jié)和組織的最大活動范圍。在患者受傷入院的第一天就要開始進行這種訓練。在患者處于脊髓休克期內(nèi)，每天要進行兩次被動運動，以后每天可做一次，一直持續(xù)到患者能夠進行主動運動，并且能夠靠自己的力量保證充分的關節(jié)活動范圍為止。進行被動運動，每個肢體大約進行5分鐘，以促進血液循環(huán)，每個關節(jié)都要進行數(shù)次的全范圍的活動。第十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日血管調(diào)節(jié)性訓練頸髓或上段胸髓損傷患者，經(jīng)常出現(xiàn)體位性低血壓，這主要是由于內(nèi)臟血管運動調(diào)節(jié)功能喪失所致。當身體由水平位變?yōu)橹绷⑽粫r，內(nèi)臟血管能相應地收縮。喪失的血管運動調(diào)節(jié)是不能恢復的，但可以通過訓練建立其它血管反射。方法包括循序漸進的坐位訓練，或斜板站立訓練，從傾斜30角開始，逐漸增大角度，直至90而無不適感為止。坐位訓練時同時進行支撐動作練習，可支撐在床上或木塊上，幫助建立血管反射，同時可增加肌力，減輕臀部的壓力。部分患者，經(jīng)過訓練，較快建立了血管反射?？砷_始進行坐位和輪椅方面的訓練。有些患者，訓練過程中可出現(xiàn)頭暈、視物模糊、面色蒼白、出汗等癥狀，要立即抬高下肢，或使輪椅向后傾斜，以防止暈厥的發(fā)生。

第十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日主動運動傷后第一天就要對有神經(jīng)支配的肌肉進行輕柔的助力運動，并逐漸過度到主動運動，并盡早進行獨立的功能性上肢運動。如肱三頭肌無功能時的伸肘動作：通過肩外旋、前伸，放松肱二頭肌，靠重力使肘關節(jié)伸展；手指不能活動時的抓握動作；首先借助重力使腕關節(jié)屈曲，此時五個手指呈伸展位，把雙手或單手食指和拇指放在要抓的物體上，靠橈側(cè)腕伸肌的收縮使腕關節(jié)伸展，這樣屈指肌腱受到被動牽張，就可以抓起一個較輕的物體。胸段損傷者要對上肢進行抗阻運動，以增強肌力和耐力。第十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日早期康復大小便處理尿潴留:持續(xù)導尿---定期排放(300-400ml),進水量2500-3000ml/日清潔自主間歇導尿------嚴格遵守出入水量要求便秘:直腸潤滑劑和緩瀉劑

第十七頁，共二十八頁，2022年，8月28日恢復早期

本期繼續(xù)進行急性期的某些訓練，如血管調(diào)節(jié)訓練，增加肌力訓練，患肢的被動運動等。此期將強調(diào)進行坐位平衡訓練墊上運動、輪椅訓練、生活自理訓練、轉(zhuǎn)移訓練，達到最大程度的適應獨立生活能力以及平衡和控制能力。第十八頁，共二十八頁，2022年，8月28日恢復早期

(一)坐位平衡訓練脊髓完全性損害者，受損平面以下的姿式覺和運動覺也將喪失，以致出現(xiàn)平衡功能障礙，坐位平等訓練是讓患者坐在一鏡子前面，通過視覺反饋來建立新的姿式感覺。首先進行自我支撐的坐位訓練，即用雙手在身體兩側(cè)支撐著訓練椅，盡可能保持身體直立位。然后訓練抬起一側(cè)上肢，只用一側(cè)支撐。再訓練抬起雙側(cè)上肢，不需支撐。最后訓練不用鏡子的雙上肢抬起訓練。開始訓練5-10分鐘，以后可延長到半小時。下胸段脊髓損傷，要進行1-2周的訓練，上段胸髓損傷者要進行6周以上的訓練，而頸髓損傷者則需要3-8周或更長的時間訓練。第十九頁，共二十八頁，2022年，8月28日恢復早期(二)生活自理能力訓練除了損傷部位極高者之外，所有患者都應學習穿衣動作，而且四肢癱患者還必須學習進食飲水、梳頭、刷牙、洗臉和剃須等日常生活自理動作。部分患者須配備一些支具。如C4損傷者須借助一帶口柄的口棒學習翻書、打字、作畫等，或采用環(huán)境控制系統(tǒng)。C5損傷者可用背屈支具固定其腕關節(jié)，支具上可固定一些簡單的用具，進行進食、打字、翻書等練習。C6損傷者可用固定帶把持叉或勺，使用帶擋邊的盤子，有助于完成進食動作。多數(shù)患者最終者能完成床上和輪椅上的更衣動作，但早期訓練，須具備一定的坐位平衡能力，并注意用寬松的服裝，使用拉鏈或尼龍搭扣和橡皮筋褲帶。第二十頁，共二十八頁，2022年，8月28日恢復早期(三)墊上運動墊上運動主要進行軀干四肢的靈活性和力量訓練及功能性動作的訓練。為了使患者軀干在各個方向都能靈活活動，對其進行靈活性訓練和牽伸縮短肌群?；颊叩能|干、肩關節(jié)、肩胛帶和頭部要適時地進行各種肌力運動、主動運動和抗阻運動。頭和肩胛的屈曲、旋轉(zhuǎn)，對許多功能性活動動作都必不可少。但骨折剛愈合者，訓練要非常小心。墊上功能性動作包括墊上支撐；即雙手放在患臀下支撐使臀部充分抬起，是日常生活動作的基礎，有效的支撐動作取決于力量支撐手的位置和平衡能力。訓練時為保持坐位平衡，頭、肩軀干要前屈，以使重心保持在髖關節(jié)前面，雙上肢靠近身體側(cè)面，手在髖關節(jié)稍前一點置于墊上，盡可能使手掌平展，手指伸展。身體前傾，頭超過膝關節(jié)。雙側(cè)肘關節(jié)伸直，雙手向下支撐。雙肩下降，把臀部從墊子上抬起；墊上移動，包括側(cè)方支撐移動，前方支撐移動和癱瘓肢體的移動。利用吊環(huán)進行坐起和躺下的訓練。這些訓練對改善患者的ADL能力十分重要。第二十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日恢復早期(四)輪椅訓練除少數(shù)低位截癱者外，輪椅將是大多數(shù)患者的代步工具，且多數(shù)人得終身坐輪椅，因此對截癱患者進行輪椅訓練亦是十分必要的。輪椅訓練首先是輪椅上的平衡訓練，其次訓練基本操作，如手閘的操作，卸下扶手，從地板上拾起物品，用手向下觸摸腳踏板，及在輪椅上使臀部前移的支撐動作等。簡單的輪椅驅(qū)動包括平坦地在上的驅(qū)動和上下坡的訓練。復雜的包括后輪平衡、輪椅側(cè)方跳躍等。第二十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日恢復早期

(五)轉(zhuǎn)移動作脊髓損傷患者的轉(zhuǎn)移動作大致分為三種形式，即為：兩肢離地的軀干水平移動；兩腳不離地的軀干水平移動；兩腳不離地的軀干垂直移動。前者的動作平穩(wěn)，后者的動作則需要很強的肌力。訓練動作有從輪椅到訓練臺、輪椅到床、輪椅到廁所、輪椅到汽車等。訓練方法分為由治療師幫助轉(zhuǎn)移和獨立轉(zhuǎn)移。治療師幫助轉(zhuǎn)移用于患者從輪輪椅與訓練臺、床、地板及兩輪椅間的轉(zhuǎn)移?？捎蓛晌恢委煄煄椭M行雙足離地軀干水平移動，或由一位治療師幫助進行雙足不離地的軀干垂直轉(zhuǎn)移動作。進行此項轉(zhuǎn)移時，治療師雙腳和雙膝抵住患者的雙腳和雙膝的外面，髖關節(jié)屈曲、背挺直，雙手抱住患者臀下或提起患者的腰帶。站立時鎖住患者的雙腳和雙膝。轉(zhuǎn)身時背挺直，用軀干支持患者的體重。坐下則髖關節(jié)屈曲、雙手由臀部滑向肩胛，讓患者屈髖，臀部坐到位置上。患者的獨立轉(zhuǎn)移動作，包括臀部在輪椅上向前挪動，將下肢抬到訓練床上，軀干的移動等三部分。軀干的移動技巧同墊上側(cè)方移動。雙上肢完好的低位截癱、轉(zhuǎn)移亦較容易完成。第二十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日恢復中期

進入此期的患者，約經(jīng)過了3月的訓練，其運動、平衡、轉(zhuǎn)移及ADL都有了一定的改善。由于痙攣的出現(xiàn)，隨意運動仍很困難，除對痙攣進行治療外，仍要進行站立和步行訓練，這對低位不全損害者尤為重要。第二十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日恢復中期

(一)站立訓練站立和步行是截癱患者最大的愿望，對于截癱患者的站立訓練在早期就進行，其目的主要是訓練血管的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能。此階段的站立可在平行杠內(nèi)進行，由于損傷平面以下喪失了姿式感覺和平衡反應能力，故必須重建站立位的姿式感覺，可用訓練鏡增加視覺代償。四肢癱可由治療師幫助進行，首先在輪椅上支撐移動，到足跟觸地為止，雙臂抱住治療師的頸部，必要時身體前傾，下頜鉤住治療師的肩部以保持穩(wěn)定。治療師和面對患者，兩腿分開跨過患者雙下肢，并雙手置于患者臀下協(xié)助患者站立并保持平衡。而截癱站立則雙手抓住平行杠，并向下支撐，身體向上伸展，雙腳承重后伸髖。站立訓練時間，開始短，可為5-10分鐘，后逐漸延長，只要患者無不適感。在訓練站立時亦應加強站立平衡訓練，先以一只手抬高離開平行杠保持平衡，后練習手臂在各方運動的站立平衡，為步行訓練的基礎。第二十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日恢復中期(二)步行訓練在條件允許時，要鼓勵所有患者站立、步行。站立步行可以防止下肢關節(jié)攣縮，減少骨質(zhì)疏松，促進血液循環(huán)。不是所有節(jié)段損傷患者均能步行，C2－C4損傷是不能步行，C5－C7損傷只能在平行杠內(nèi)站，而C8－T5損傷可在平行杠步行，T6－T9損傷可用拐杖步行，T10及以下?lián)p傷具有功能行步行能力。功能性步行訓練的目的，在于使患者學會使用輪椅和拐杖的方法，以使在不同的場合應用?？抗照炔叫心軘U大患者獨立活動的范圍，大大地改善其日常生活活動能力。進行功能性步行訓練，多數(shù)患者需用矯形器，如用Calipers式長下肢矯形器.，固定膝關節(jié)，并使雙足保持在背屈位，此種矯形器可使下肢承受體重，是大多數(shù)患者唯一不可缺少的器械。步行訓練最初在平行杠內(nèi)進行，訓練分為①擺至步法，是簡單、安全的一種步法，T10以上損傷患者，應先掌握這一步法，行身體