膿毒癥的診斷與治療進(jìn)展

膿毒癥的診斷與治療進(jìn)展第一頁，共七十六頁，2022年，8月28日一、五次膿毒癥的重要會議1991芝加哥會議2001華盛頓會議2002巴塞羅那會議2004新奧爾良會議2008

sepsisguideline第二頁，共七十六頁，2022年，8月28日芝加哥會議1991年8月，美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重病醫(yī)學(xué)會(ACCP/SCCM)聯(lián)合會議委員在芝加哥商討達(dá)成共同共識對sepsis及其相關(guān)名詞術(shù)語作出明確定義推薦在今后臨床和基礎(chǔ)研究中應(yīng)用新的概念和標(biāo)準(zhǔn)第三頁，共七十六頁，2022年，8月28日膿毒癥和感染性休克指南2001年12月，美國華盛頓“國際膿毒癥”會議，在明確sepsis定義的基礎(chǔ)上，起草了《嚴(yán)重感染和感染性休克指南》第四頁，共七十六頁，2022年，8月28日拯救膿毒癥運(yùn)動(SSC)

開始2002年，《巴塞羅那宣言》

宏大目標(biāo)：在5年內(nèi)將膿毒癥的死亡率減少25%。

SSC（SurvivingSepsisCampaign）第五頁，共七十六頁，2022年，8月28日巴塞羅那宣言提出的五大挑戰(zhàn)對膿毒癥及其死亡率缺乏警惕性對膿毒癥的定義目前沒有被廣泛接受沒有確切的實(shí)驗室檢查用于確診膿毒癥迫切需要對膿毒癥進(jìn)行更早期的診治需要更多相關(guān)專業(yè)人員加入SSC并加強(qiáng)培訓(xùn)第六頁，共七十六頁，2022年，8月28日重新討論嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克治療指南指南強(qiáng)調(diào)病因治療,忽視整體治療于2004年發(fā)表在CareMed雜志上2004年新奧爾良會議第七頁，共七十六頁，2022年，8月28日2008年sepsisguideline由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過度激烈全身炎癥反應(yīng)，并對組織具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn)膿毒癥的發(fā)生與否及輕重程度取決于機(jī)體的反應(yīng)性機(jī)體反應(yīng)——失控的全身炎癥反應(yīng)(SIRS)第八頁，共七十六頁，2022年，8月28日失控的全身炎癥反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）混合性拮抗反應(yīng)綜合征（MARS）MARS=SIRS+CARS

近年來的研究表明，失控的全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致免疫失調(diào)是膿毒癥主要的病理生理機(jī)制第九頁，共七十六頁，2022年，8月28日膿毒癥的本質(zhì)認(rèn)識SIRS-SEPSIS-MODS-MOF是一個連續(xù)的過程，一旦啟動，即可按照自身規(guī)律發(fā)展并不斷放大，與引發(fā)膿毒癥的原發(fā)疾病無關(guān)第十頁，共七十六頁，2022年，8月28日

二、膿毒癥的相關(guān)定義

第十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日嚴(yán)重感染的定義：威脅生命的感染是嚴(yán)重感染。第十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日SIRS定義：由感染或非感染如創(chuàng)傷、心肺復(fù)蘇等因素引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(

Systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)

SIRSincludesthepresenceofmorethanoneofthefollowingmanifestations:Temperature>100.4°For<96.8°F(>38°Cor<36°C)Heartrate>90beats/minTachypnea,asmanifestedbyarespiratoryrate>20breaths/min.orhyperventilation,asindicatedbyaPaCO2<32mmHgAlterationofwhitebloodcellcount>12,000cells/mm3,<4,000cells/mm3,orthepresenceof>10%immatureneutrophils第十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日膿毒癥定義：感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征由感染（細(xì)菌、真菌、病毒或支原體）引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征SepsisisdefinedbytheAmericanCollegeofChestPhysicians/SocietyofCriticalCareMedicine(ACCP/SCCM)asSIRSresultingfrominfection(bacterial,viral,fungal,orparasitic).可能的生理學(xué)變化還包括血壓變化、精神障礙、少尿、皮膚改變及血小板減少等第十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日嚴(yán)重膿毒癥（Severesepsis）定義：膿毒癥伴發(fā)至少一個急性臟器功能障礙或組織低灌注或低血壓狀態(tài)（Severesepsisissepsisassociatedwithatleastoneacuteorgandysfunction,hypoperfusion,orhypotension.）

第十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日感染性休克Septicshock定義:膿毒癥伴發(fā)經(jīng)早期液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓（Septicshockoccurswhensepsis-inducedhypotensionpersistsdespiteadequatefluidresuscitation.）第十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日Multipleorgandysfunctionsyndrome(MODS)定義：機(jī)體在遭受嚴(yán)重感染等急性應(yīng)激性損害24小時后，同時或序貫出現(xiàn)兩個或兩個以上臟器功能障礙甚至衰竭的臨床綜合征。MODSischaracterizedbythepresenceofalteredfunctionoftwoormoreorgansinanacutelyillpatient,suchthathomeostasiscannotbemaintainedwithoutintervention.MODSischaracterizedbythepresenceofalteredfunctionoftwoormoreorgansinanacutelyillpatient,suchthathomeostasiscannotbemaintainedwithoutintervention.原發(fā)性MODS

由某種明確的生理損傷直接作用的結(jié)果繼發(fā)性MODS

非由原始損傷直接引起，而是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果第十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日三、膿毒癥的常見

致病微生物第十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日近年上海市發(fā)生在急診與社區(qū)的嚴(yán)重感染以肺炎雙球菌、葡萄球菌和病毒較為常見ICU中嚴(yán)重感染的常見病原菌以肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、變形桿菌、銅綠假單孢菌等革蘭氏陰性桿菌和白色念珠菌最常見第十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日美國CDC國家院內(nèi)感染監(jiān)視(NNIS)的統(tǒng)計資料顯示院內(nèi)血源性感染最常見的致病菌主要是凝固酶陰性的葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌及真菌第二十頁，共七十六頁，2022年，8月28日

長征醫(yī)院GICU近五年收治嚴(yán)重感染患者374例，常見病原菌為：銅綠假單胞菌14.00%大腸埃希菌13.13%肺炎克雷伯菌10.70%鮑曼不動桿菌7.91%泛耐藥↑金黃色葡萄球菌5.93%白色念珠菌4.45%第二十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日真菌感染主要致病菌為：念珠菌（白色念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌、克柔氏念菌）曲霉菌隱球菌組織胞漿菌第二十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日膿毒癥的診斷并不一定需要陽性的病原菌培養(yǎng)結(jié)果第二十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日

四、膿毒癥的臨床常見病癥

第二十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日膿毒癥（sepsis）感染性休克（septicshock）化膿性腦膜炎支氣管肺炎肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染性心內(nèi)膜炎化膿性膽管炎壞死性胰腺炎彌漫性腹膜炎蜂窩織炎、多發(fā)性膿腫（軟組織、腦、肺、肝、胸腔、腹腔等）第二十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日五、膿毒癥的病理生理第二十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日病原菌細(xì)菌、真菌和病毒等是引起嚴(yán)重感染的主要病原菌病原菌可以直接破壞組織細(xì)胞，干擾細(xì)胞代謝，引起感染灶局部細(xì)胞浸潤病原菌還可侵入血液造成血培養(yǎng)陽性，在感染灶生長并釋放代謝產(chǎn)物和毒素，這些代謝產(chǎn)物和毒素能刺激單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、和中性粒細(xì)胞釋放出大量內(nèi)源性介質(zhì)第二十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日內(nèi)毒素是革蘭氏陰性病原菌細(xì)胞表面上的脂多糖它能啟動級聯(lián)放大效應(yīng)，引起高熱、心動過速、血管阻力下降、射血分?jǐn)?shù)低降和乳酸升高第二十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日細(xì)胞因子與炎癥反應(yīng)機(jī)體受到感染刺激發(fā)生炎癥過度反應(yīng)，促炎-抗炎失衡，刺激物、炎癥細(xì)胞、炎性介質(zhì)、靶細(xì)胞和效應(yīng)器等參與了炎癥失控反應(yīng)過程嚴(yán)重感染促炎癥細(xì)胞因子過度生成占優(yōu)勢引起SIRS抗炎癥細(xì)胞因子過度生成占優(yōu)勢引起代償性抗炎癥綜合征(CARS)感染激活炎癥細(xì)胞，炎癥和應(yīng)激反應(yīng)劇烈，形成“瀑布效應(yīng)”，細(xì)胞損傷和功能障礙突現(xiàn)其中蛋白C水平升高似乎起著關(guān)鍵作用，因為蛋白C水平與膿毒癥的預(yù)后密切相關(guān)第二十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日腸道細(xì)菌、毒素移位感染、休克應(yīng)激源破壞腸粘膜屏障功能，腸道內(nèi)的細(xì)菌和毒素通過血路、淋巴路和通透性升高的腸壁移位到肝臟、血液和腹膜腔，炎癥反應(yīng)持續(xù)發(fā)展，導(dǎo)致多臟器細(xì)胞損傷和功能障礙預(yù)防腸道屏障破壞并不能防止所有炎癥反應(yīng)和MODS的發(fā)生腸道是不是MODS始動器官還有待于證明第三十頁，共七十六頁，2022年，8月28日微循環(huán)障礙感染灶中病原菌釋放多種物質(zhì)入血，如葡萄球菌磷壁酸質(zhì)抗原、革蘭氏陰性菌的內(nèi)毒素等刺激宿主或多種細(xì)胞釋放大量內(nèi)源性介質(zhì)這些內(nèi)源性介質(zhì)對血管和臟器產(chǎn)生很大影響早期小動脈和毛細(xì)血管收縮，微循環(huán)缺血，晚期小動脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血功能異常、微循環(huán)淤血，微血栓形成DIC與炎癥級聯(lián)反應(yīng)在膿毒癥的病程中密不可分第三十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日缺血－再灌注損傷感染性休克時組織器官缺血缺氧，組織氧代謝障礙，細(xì)胞線粒體氧債增加休克糾正后再灌注過程中氧自由基損傷、內(nèi)皮細(xì)胞損傷等是嚴(yán)重感染造成組織細(xì)胞損害的重要環(huán)節(jié)第三十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日免疫失控晚近免疫方面的研究表明，嚴(yán)重感染病程中免疫失控、炎癥網(wǎng)絡(luò)及病原菌的直接細(xì)胞毒性作用，共同構(gòu)成嚴(yán)重膿毒癥復(fù)雜的病理生理過程免疫失控是嚴(yán)重感染未完全闡明的病理學(xué)變化患者免疫反應(yīng)受到抑制，陷入無變應(yīng)性(anergic)狀態(tài)，對入侵的病原菌更呈易感性機(jī)體對嚴(yán)重感染的反應(yīng)通過兩條不同途徑：特異性免疫系統(tǒng)抑制和非特異性炎癥反應(yīng)亢進(jìn)第三十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日六、膿毒癥的臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)第三十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日及時識別嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)并及時進(jìn)行早期診斷是降低嚴(yán)重感染死亡率的基礎(chǔ)嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)主要有以下五個方面：第三十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日㈠感染灶

長征醫(yī)院GICU2008年統(tǒng)計的436例嚴(yán)重感染患者感染灶的部位構(gòu)成比：第三十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日感染灶的部位例數(shù)強(qiáng)度相對數(shù)％構(gòu)成比％下呼吸道、肺23663.1054.12泌尿道8021.2918.35腹腔4612.2910.55胸腔215.614.82血液133.472.96傷口123.202.96腸道112.942.52導(dǎo)管82.131.86上呼吸道61.601.37顱內(nèi)1……咽1……總計436…100第三十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日㈡全身炎癥反應(yīng)SIRS的臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)：①體溫＞38℃或＜36℃②心率＞90次／分③呼吸頻率＞20次/分或過度通氣PaCO2＜32mmHg④白細(xì)胞總數(shù)＞12，000／L或＜4，000／L或桿狀核細(xì)胞＞10%具備以上四條中的兩條以上即可診斷第三十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日㈢組織低灌注與休克組織低灌注與休克時的主要臨床表現(xiàn)：血壓和血流動力學(xué)變化、精神障礙、皮膚改變、少尿和代謝性酸中毒等第三十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日㈣臟器功能障礙或衰竭目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一，引用較多的有1995年全國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議標(biāo)準(zhǔn)，主要內(nèi)容有：第四十頁，共七十六頁，2022年，8月28日急性呼吸衰竭：R>28/min、PaO2<50mmHg、PCO2>45mmHg、PaO2/FiO2≤200、胸片顯示肺泡實(shí)變≥1/2肺野急性循環(huán)功能衰竭：收縮壓<80mmHg持續(xù)1h上、CI<2.6L/min·m2、室性心動過速、高度房室傳導(dǎo)阻滯、心搏驟停復(fù)蘇后急性肝功能衰竭：總膽紅素>34μmol/L、肝臟酶較正常升高2倍以上、凝血酶原時間>20s急性腎功能衰竭：少尿或無尿，血清肌酐增高超出正常值1倍以上DIC：血小板＜100萬/L、凝血酶原時間和部分凝血酶原時間延長1.5倍以上且纖維蛋白降解產(chǎn)物增加、全身出血表現(xiàn)急性腦功能衰竭：Glasgow評分低于8分為昏迷，3分為腦死亡第四十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日㈤嚴(yán)重感染標(biāo)志物1．病原菌與白細(xì)胞

病原菌培養(yǎng)陽性有利于嚴(yán)重感染的診斷、且可鑒別病毒與細(xì)菌急性發(fā)作者在寒顫或開始發(fā)熱時立即采集三套血培養(yǎng)，血培養(yǎng)一般在72h內(nèi)有陽性結(jié)果，感染性休克患者的血培養(yǎng)也只有50％～60％陽性病原菌培養(yǎng)陰性不能排除嚴(yán)重感染已知感染病灶者收集適當(dāng)?shù)牟≡钐帢?biāo)本送檢若培養(yǎng)出皮膚菌叢，僅一次陽性結(jié)果無法區(qū)分出操作時的污染菌或真正的病原菌感染病灶的尋找需采取適當(dāng)?shù)臉?biāo)本，如尿液、膿液、皮膚病灶切片及深靜脈導(dǎo)管等白細(xì)胞的變化可視為SIRS變化指標(biāo)第四十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日2．C反應(yīng)蛋白和細(xì)胞因子

C反應(yīng)蛋白和細(xì)胞因子如TNF-α、白介素-6、白介素-8、血小板黏附因子等，嚴(yán)重感染時這些物質(zhì)多升高，但無特異性3．降鈣素原（PCT）

正常值＜0.5ng/ml輕度感染0.5～2ng/ml中度感染2～5ng/ml嚴(yán)重感染＞5ng/ml是評價嚴(yán)重感染預(yù)后的指標(biāo)對感染具有高度特異性和敏感性第四十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日4．腎上腺髓質(zhì)素原（腎上腺髓質(zhì)素前體）

MidregionalPro-Adrenomedullin(MR-roADM)，Sevadi5．心房利鈉肽原（心房利鈉肽前體）

MidregionalPro-AtrialNatriureticPeptide(MR-proANP)，Seristra6．內(nèi)皮素原（內(nèi)皮素前體）C-terminalPro-Endothelin-1(CT-proET-1)，Sevacon7．銅鋅超氧化物岐化酶Copper-ZincSuperoxideDismutase(Cu/ZnSOD)8．精氨酸加壓素原

C-terminalPro-Arginin-Vasopressin(CT-proAVP第四十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日七、膿毒癥的治療第四十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日

膿毒癥治療的十二項原則措施：

1、消滅致病微生物（抗生素合理應(yīng)用）

2、清除感染病灶（外科手術(shù)切除、清創(chuàng)或引流）

3、清除毒素、炎性介質(zhì)和細(xì)菌代謝產(chǎn)物（血液凈化）

4、緩解炎癥反應(yīng)（糖皮質(zhì)激素、烏斯他丁、血必凈）

5、免疫調(diào)理（胸腺肽、干擾素、綠慕安、人血?球蛋白）

6、改善微循環(huán)、防治微血栓（普通肝素）

7、保證組織灌注（液體復(fù)蘇、增加心泵功能、調(diào)整血管阻力）

8、控制血糖（胰島素）

9、改善細(xì)胞代謝（營養(yǎng)、能量合劑、多種輔酶）

10、加強(qiáng)損傷細(xì)胞修復(fù)（生長激素+氨基酸）

11、臟器功能支持（機(jī)械通氣、人工肝、CRRT等）

12、其他如中藥等

第四十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日㈠消滅致病微生物⒈早期經(jīng)驗性治療

抗生素的選擇應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料覆蓋可能致病微生物的廣譜抗生素在感染組織具有良好組織穿透力的抗生素經(jīng)驗性抗生素的選擇是否合適，是影響嚴(yán)重感染和感染性休克患者預(yù)后的關(guān)鍵第四十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日⒉應(yīng)了解抗生素的藥效動力學(xué)和藥代動力學(xué)根據(jù)藥代動力學(xué)選擇感染部位組織濃度較高的抗生素采用適當(dāng)?shù)目股貏┝亢陀梅ǎＷC血藥濃度和組織濃度不但高于最低抑菌濃度(MIC)，而且要高于最低防突變濃度(MPC)，以達(dá)到抗菌治療有效和防止選擇突變耐藥株的目的第四十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日⒊個體化嚴(yán)重感染和感染性休克的患者往往伴有肝腎功能異常，同時大量液體復(fù)蘇導(dǎo)致異常容積分布，因此，抗生素選擇應(yīng)根據(jù)患者病情調(diào)整用藥劑量和用法，以確保最高療效和最低毒副作用第四十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日⒋經(jīng)驗性治療應(yīng)盡快轉(zhuǎn)為針對性治療嚴(yán)重感染患者，在確定致病菌及藥物敏感性之前，應(yīng)給予廣譜抗生素根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗，明確致病菌及藥敏后，應(yīng)限制抗生素應(yīng)用的種類，并盡可能使用窄譜抗生素，有利于減少耐藥菌的產(chǎn)生及限制抗感染費(fèi)用臨床療效觀察更全面準(zhǔn)確地判斷抗感染療效，更好的指導(dǎo)抗生素治療方案調(diào)整第五十頁，共七十六頁，2022年，8月28日⒌抗生素治療的療程嚴(yán)重感染患者抗生素的療程一直存住在爭議停藥早可降低耐藥性的發(fā)生，但感染易復(fù)發(fā)療程過長，易產(chǎn)生耐藥菌株抗生素療程一般為7～10天對于銅綠假單孢菌、不動桿菌等多重耐藥致病菌引起的嚴(yán)重感染，療程應(yīng)適當(dāng)延長第五十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日⒍抗生素聯(lián)合應(yīng)用目前認(rèn)為銅綠假單孢菌等多重耐藥菌引起的重癥肺炎，聯(lián)合應(yīng)用抗生素有可能降低病死率近年來，我國ICU中銅綠假單孢菌對三代，四代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素的耐藥率逐年升高聯(lián)合用藥是遏制銅綠假單孢菌耐藥、提高臨床療效的重要手段對于粒細(xì)胞減少的嚴(yán)重感染和感染性休克患者，抗生素也應(yīng)聯(lián)合治療，而且療程應(yīng)適當(dāng)延長第五十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日抗生素經(jīng)驗用藥頭胞菌素類：

1.羅氏芬（頭孢曲松，羅氏)2.舒普深（頭孢哌酮/舒巴坦，輝瑞）

3.頭孢他定（凱復(fù)定，復(fù)達(dá)欣，葛蘭素史克）

4.馬斯平(頭孢吡肟，施貴寶）碳青酶類：

1.亞安培南（泰能，默沙東）

2.美羅培南（美平，住友)3.帕尼培南（克貝寧，第一三共）第五十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日抗生素經(jīng)驗用藥大環(huán)內(nèi)酯類：希舒美（阿齊霉素，輝瑞制藥）喹諾酮類：可樂必妥（左氧氟沙星，第一制藥）其他類抗生素

克林霉素(蘇州六藥)

第五十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日抗陽性菌藥物

來可信（鹽酸萬古霉素，新昌制藥）穩(wěn)可信（萬古霉素鹽酸鹽，禮來）力思?。ǚ蛭鞯厮徕c，利奧制藥）他格適（替可拉寧）斯沃（利奈唑胺輝瑞）０.６／３００ml/次／bid第五十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日

抗真菌藥物氟康唑（大扶康－輝瑞）二性霉素B氟立康唑（威凡－輝瑞，匯德立康－國產(chǎn)）伊曲康唑（斯皮仁諾－楊森）卡泊芬凈（科賽斯－默沙東）米卡芬凈（米開民－日本高岡）第五十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日㈡早期目標(biāo)治療——保證組織有效灌注嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克時，常表現(xiàn)為血容量不足、外周血管擴(kuò)張、心肌抑制和高代謝狀態(tài)Rivers提出如果在早期治療中使患者的心臟前后負(fù)荷及收縮力達(dá)到最優(yōu)化，則生存機(jī)會提高容量復(fù)蘇和應(yīng)用血管活性藥物是感染性休克重要的循環(huán)支持手段，目的是改善血流動力學(xué)，逆轉(zhuǎn)器官功能損害，預(yù)防MODS的發(fā)生第五十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日⒈液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇對于恢復(fù)和維持組織氧供非常重要一旦臨床診斷嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克，應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇越早越充分，休克持續(xù)時間就越短，器臟功能衰竭的發(fā)生率就越低．病人預(yù)后也就越好第五十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日Rivers提出了早期目標(biāo)性復(fù)蘇治療(earlygoal—directedtherapy，EGDT)的概念，6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目的：中心靜脈壓(CVP)達(dá)到8～12mmHg平均動脈血壓≥65mmHg尿量≥0．5mL/kg·h中心靜脈或混和靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)≥70%第五十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日首先可進(jìn)行快速補(bǔ)液試驗，即在30min內(nèi)輸入500～l000mL晶體液或300～500mL膠體液觀察血壓、心率、尿量及肢體溫度等指標(biāo)，注意肺水腫的征象到底應(yīng)用晶體液還是膠體液能夠更好地維持血漿膠體滲透壓和血容量仍有爭論第六十頁，共七十六頁，2022年，8月28日Choi等研究提示，應(yīng)用晶體液和膠體液的感染性休克患者在死亡率、ICU治療時間以及肺水腫的發(fā)生率之間并無顯著性差異液體復(fù)蘇的目的是保證組織灌注有充足的氧供第六十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日評價氧供的指標(biāo)是：混合靜脈氧飽和度、乳酸鹽濃度、堿缺失(BE)和酸堿度(pH)不管補(bǔ)充何種液體，關(guān)鍵是保證能夠迅速補(bǔ)充足夠的液體入量如果液體復(fù)蘇CVP已經(jīng)為8～12mmHg，而ScvO2仍<70%，則需要輸注濃縮紅細(xì)胞懸液，使紅細(xì)胞壓積>30%，或輸注多巴酚丁胺以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)第六十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日⒉改善心泵功能西地蘭多巴胺通過增加每搏排出量和心率來提高平均動脈壓和心排血量，初始劑量通常在2～3ug/kg·min，最大劑量>10ug/kg·min參附注射液第六十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日⒊調(diào)整血管阻力血管收縮藥物的應(yīng)用。在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，如果不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注，需要應(yīng)用阿拉明、去甲腎上腺素等血管活性藥物多巴胺一直作為提高血壓的首選藥物。目前研究建議小劑量多巴胺不作為治療感染癥性休克的一線用藥納絡(luò)酮第六十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日去甲腎上腺素常用劑量為1～20ug/kg·min是治療感染癥性休克的一線用藥通過收縮血管來提高血壓、增加心排血量增加內(nèi)臟血流量作用優(yōu)于多巴胺與多巴胺相比并不增加心率和每搏排出量逆轉(zhuǎn)頑固性低血壓比多巴胺更有效研究表明,去甲腎上腺素治療膿毒癥性休克病死率較多巴胺和腎上腺素低多巴酚丁胺2．5～l0ug/kg·min

時主要增強(qiáng)心臟收縮力、增加心排出量，并可降低肺毛細(xì)血管楔壓第六十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日⒋改善血液流變學(xué)肝素低分子右旋糖酐復(fù)方丹參注射液第六十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日㈢清除感染病灶通過x線胸片、CT掃描、B超、超聲心動圖等診斷手段尋找可疑的感染灶及時進(jìn)行膿腫和局灶性感染的引流必要時運(yùn)用外科手術(shù)清除感染壞死組織，去除可疑感染的植入物第六十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日㈤改善細(xì)胞代謝、保護(hù)臟器功能能量合劑多種維生素多種輔酶第六十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日㈦調(diào)理免疫內(nèi)分泌功能免疫調(diào)理治療策略：免疫刺激和抗炎治療同時并舉——前者針對特異性免疫抑制；后者針對非特異性炎癥反應(yīng)亢進(jìn)在此原則下，應(yīng)對具體藥物作慎重選擇，避免相互間對實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的干擾第六十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日㈧其他治療⒈糖皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素在膿毒癥中的應(yīng)用一直是爭論不休的問題膿毒性休克時不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)醇類藥物，因患者感染發(fā)生率提高皮質(zhì)醇類藥物可提高兒茶酚胺對肌肉的收縮和血管的舒縮反應(yīng)，預(yù)防腎上腺素能受體密度增加時的β受體脫敏，并可改善5天病死率第七十