心電圖核保判讀

心電圖核保判讀“MedicineisaScienceofUncertaintyandanArtofProbability”JohnsHopkins心電圖原理和正常心電圖常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核運動心電圖對心臟疾病評估的價值

案例分析目錄心電圖原理和正常心電圖心電圖原理和正常心電圖激動的起源和傳導竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)房室束右束支左束支心電圖原理和正常心電圖心電圖原理和正常心電圖心電圖原理和正常心電圖MeanVector心電圖原理和正常心電圖常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核P波P-R間期Q波心房收縮波，寬度＜0.1秒，高度＜2.5毫伏，P波高尖—右房肥大;P波切跡—左房肥大心房電活動到心室電活動的時間，延長—房室傳導阻滯心肌梗死的重要指標。寬度＜0.04秒，高度＜R波幅度的25%；（生理性改變—間隔收縮）QRS波心室收縮波，通常寬度＜0.12秒，異常的情況有增寬、增高、減低常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核QT間期ST段T波心室收縮（除極）到心室舒張（復極）的時間。特別是男性>0.46，女性>0.47秒，易導致致死性心律失常心室收縮結(jié)束到開始舒張的時間，抬高：急性缺血；壓低：心肌缺血損傷心室的舒張過程，非特異、易變異，心肌缺血標志（低平、雙向、高尖）。U波大U波，左室肥厚、藥物治療、低血鉀；負性U波，心肌缺血。常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核日常核保中常見的心電圖異常正常Q波和病理性Q波的差別ST-T改變左室高電壓電軸右偏和電軸左偏左束支、右束支傳導阻滯心律失常（房早、室早、預激綜合征）常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核正常Q波和病理性Q波的差別出現(xiàn)的導聯(lián)寬度深度測試人的年齡相關(guān)的臨床檢查發(fā)現(xiàn)肢導聯(lián)Q波的判斷——I,II,III,aVF和aVL正常Q波（通常時限<0.04s即一個小格，振幅<同導聯(lián)1/4R波）生理性Q波多出現(xiàn)在AVR、I、AVL（單個導聯(lián)多出現(xiàn)在III和V1—QS波）常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核異常Q波I,aVL,V1-V6側(cè)壁、廣泛前壁、前壁心梗II,III,avF根據(jù)年齡、性別等風險因素陳舊性下壁心梗非梗死性Q波肥厚性心肌病WPW綜合癥正常變異完全性左束支傳導阻滯常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核AB常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核

39歲男性無冠心病史

BMI

24血糖5.1（空腹）血壓130/80總膽固醇正常甘油三酯正常尿檢陰性常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核ST-T改變正常與等電位線幾乎重疊，可輕度上下偏移正常ST段心電圖特征方向向上，在肢體導聯(lián)和胸前導聯(lián)V4~V6不應超過0.1mV，胸前導聯(lián)V1~V3不應高于0.3mV向下各導聯(lián)均小于0.05mV，應在QRS終點后60-80ms，即全部心肌纖維去極化完成，基本處于膜電位水平時測量時間ST段正常時間為0.05~0.15s，心率越快，ST段越短常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核如何正確評價ST段和T波改變當ST段呈水平型和下斜型壓低≥0.05mv和/或T波上行和下行肢呈對稱性倒置、非對稱性、瀑布樣深度倒置或異常高聳時，往往被看作多數(shù)具有病理性意義，較多見于以心肌缺血為代表的冠心病，也可發(fā)生于心肌病、高血壓、洋地黃等藥物影響、電解質(zhì)紊亂、運動員心臟和各種器質(zhì)性心臟病患者。常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核當ST段呈水平型和下斜型壓低≤0.05mv及T波明顯倒置時被看作多數(shù)具有可疑病理性意義當ST段壓低<0.05mv和/或T波稍低時通常認為對于心臟本身無病理性意義，較多見于心臟神經(jīng)官能癥，植物神經(jīng)功能紊亂、甲狀腺機能亢進和其他情緒激動、心動過速等具有交感神經(jīng)興奮傾向的患者或正常人，尤其多見于正常年輕人（尤其年輕女性）和更年期婦女。常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核ST-T改變J-點的確定

J點后的60-80毫秒上斜型60毫秒下斜型80毫秒常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核ST段壓低–缺血性壓低超過0.05mm出現(xiàn)在至少兩個心動間期出現(xiàn)在至少兩個導聯(lián)水平型或下斜型壓低伴有/不伴有T波改變常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核ST段抬高–心肌損傷常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核ST段抬高–正常變異25歲男性,體檢發(fā)現(xiàn).常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核導致II、III、AVF出現(xiàn)J點抬高的風險因素：男性、吸煙、平均靜息心率較低、BP較低、BMI較低、ECG上較長的QRS期間和較短的QT期間常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核方向：與QRS波群一致

振幅：大于同導聯(lián)1/10R，小于2/3R，且大于0.1mv形態(tài)：較QRS波群低、寬、圓鈍。Ｔ波后支較前支短而稍顯陡直時間：在0.15~0.50s之間正常T波的ECG特征T波改變常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核53歲女性,超重。-最近一周心前區(qū)疼痛，與勞力有關(guān)。-糖尿病史5年，血糖控制不良。T波倒置–心肌缺血常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核左室高電壓

左心室高電壓即左心導聯(lián)中（V5、V6）只有電壓的增高，而無QRS時間加寬、VAT延遲、S-T壓低、T波倒置以及電軸偏左等改變。常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核左室肥厚波幅的改變；QRS時間可稍延長達0.10~0.11s；一般多為電軸左偏；室壁激動時間，即VATv5>0.05s；繼發(fā)ST-T改變。臨床有高血壓病史。ECG特征：RV5高達3.2mV；ST段V5、V6斜上型壓低（近似缺血型壓低）0.1mv,ST段V1~V3上抬0.25mV；TⅠ、Ⅱ，aVL、V6低平<1/10R。QRS時間0.10sECG診斷：竇性心律，左心室肥厚。左心室肥厚記分診斷標準

條件

記分1、QRS振幅達到下列任何一項者：

①肢體導聯(lián)中最大的R+S≥2.0mV②Sv1~v3≥2.5mV③Rv5、v6≥2.5mV

32、ST-T改變：①未用洋地黃②用洋地黃

213、QRS電軸左偏-15~-30°

14、左房擴大:PtfV1≤-0.04s

15、

QRS時間≥0.09s

16、左室壁激動時間≥0.04s

1累積記分達到5分，診斷為左心室肥厚。累積記分達到4分，有左心室肥厚可能。注：就記分達到5分，仍有5%的假陽性，其中最多是因嚴重消瘦造成。胸水、心包積液、心肌梗死等可以假陰性的結(jié)果。左心室肥大并勞損

R波：2.7常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核

電軸右偏和電軸左偏正常的額面平均心電軸角度為+120o-30o。-30o-45o稱為“電軸左偏”（LAD）。LAD增加可能是因為年齡增加，這是一種正?，F(xiàn)象，或者由于心臟上移（腹水，妊娠）、左束支傳導阻滯、WPW綜合征（預激癥候群）、前側(cè)壁心肌梗死或左心室肥大等造成LAD增加。若LAD超過-45o,則通常是由于左前束支阻滯而致。見左前分支阻滯。這種情況通常伴發(fā)右束支阻滯。常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核＋110o-180o稱為“電軸右偏”（RAD）。若電軸超過180o，則稱為極度右偏。RAD可能由肺氣腫、右心室肥大、下壁心肌梗死或右位心引起。若RAD超過＋120o,則通常是由于左后分支阻滯而致。常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核左束支傳導阻滯（LBBB）常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核右束支傳導阻滯（RBBB）常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核常見的心律失常常見的異常心電圖和相關(guān)風險審核預激綜合征（WPW綜合征）運動心電圖對心臟疾病評估的價值運動心電圖對心臟疾病評估的價值最大運動量MET單位（metabolicequivalent代謝等量）MET=3.5ml﹒kg-1﹒min–1oxygenuptake即每分鐘每公斤體重的氧攝入量運動時，MET＜5，提示左心功能不全＜4，提示嚴重左心功能不全，通常預后不好=10，基本正常，類似冠脈搭橋術(shù)后心臟能正常工作=13，良好的儲備功能，可耐受各類運動=18，運動員的心臟=20，世界級運動員水平每增加1個MET的運動耐量能減少8-14%的死亡率（所有原因）！運動心電圖對心臟疾病評估的價值運動心電圖對心臟疾病評估的價值運動時，收縮壓（SBP）的增加應至少＞8—10mmHg。低于此數(shù)值，通常考慮左心功能低下（多由冠心病所致）運動時，舒張壓（DBP）的增加＞15mmHg。通常提示冠心病。高血壓患者對運動試驗的反應是運動時收縮壓的下降超過10mmHg。血壓心率運動持續(xù)時，極量：220-年齡；亞極量：195-年齡預期心率應該達到最高心率的80%以上。如果最低心率增加在20次/分以內(nèi)，提示心臟貯備能力差。運動試驗每3分鐘運動時間為一級，完成9分鐘為三級，再加2分鐘為四級。運動試驗少于6分鐘或在二級以下時，提示心功能欠佳。冠脈病變嚴重者最大心率明顯低于預期值。運動心電圖對心臟疾病評估的價值運動試驗的診斷標準陽性標準ST段水平樣或下斜型壓低至少連續(xù)3個心搏J點后80ms處壓低≥0.1mV(1mm),下壁導聯(lián)≥0.15mV(1.5mm)。ST段凸面向上型抬高至少連續(xù)3次搏動J點后80ms處抬高≥0.1mV(1mm)。可疑陽性標準1.ST段水平或下斜型壓低J點后80ms處壓低在0.05-0.1mV之間，持續(xù)≥1分鐘。2.ST段上斜型壓低J點后60ms處壓低≥0.15mV(1.5mm),持續(xù)至少1分鐘。3.孤立性u波倒置。4.運動時收縮壓較安靜時或前一級運動時下降10mmHg。5.運動期間出現(xiàn)心絞痛。TreadmillTest68%77%73%ThalliumScan85%85%85%ExerciseEcho84%75%80%CardiacCT>90%>92%>90%(>50%stenosis)SensitivitySpecificityPredictiveaccuracy運動心電圖對心臟疾病評估的價值運動心電圖對心臟疾病評估的價值對冠心病的診斷持續(xù)時間最高心率＞9分鐘（Ⅲ級）＞160/分冠心病的死亡率＜1%試驗時間＜3分鐘55%的患者有3個血管病變或嚴重左心疾病，兩年生存率＜60%運動心電圖對心臟疾病評估的價值ST段壓低＞1.5mmST段壓低＞2mm90%患有冠心病46%的人在未來4年內(nèi)死于心絞痛或心肌梗塞76%的人在未來8年內(nèi)死于心絞痛或心肌梗塞ST段壓低的恢復時間在1分鐘內(nèi)恢復正常，40%人無心臟病超過9分鐘恢復正常，90%人有冠心病運動心電圖對心臟疾病評估的價值運動心電圖對心臟疾病評估的價值最高收縮壓≤140mmlg與最高收縮壓值＞200mmlg組比較，猝死率增加15倍；與最高收縮壓值140—190mmlg組比，增加4倍?55歲男性，吸煙者。?V4導聯(lián)，水平樣ST段壓低出現(xiàn)在運動后2分鐘，最高達到0.3mV(3mm).?心導管造影顯示2支病變70%和90%。

運動心電圖對心臟疾病評估的價值案例分析案例分析案例一男性，55歲，吸煙者。BMI

30，BP

155/95mmHg,空腹血糖6.6，總膽固醇6.8，甘油三酯2.1，高密度脂蛋白0.8。案例二案例分析59歲男性，5年前心臟病住院史。糖尿病15年。案例分析案例三女性，25歲，非吸煙者，無既往病史。BMI

21，BP

110/60

mmHg,實驗室檢查正常案例分析案例四男性，24歲，無心臟病病史。其他檢查正常。PATIENTAPATIENTB(50Male)(50Male)Duration(mi