房顫的護(hù)理-護(hù)理查房-王天智2014-1-23

房顫的護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科王天智2014-1-23查房?jī)?nèi)容1.房顫的相關(guān)學(xué)問(wèn)2.病例介紹3.護(hù)理問(wèn)題及措施4.房顫血栓栓塞預(yù)防定義心房抖動(dòng)(atrialfibrillation，Af)簡(jiǎn)稱(chēng)房顫，是最常見(jiàn)的心律失常之一，是由心房主導(dǎo)折返環(huán)引起很多小折返環(huán)導(dǎo)致的房律紊亂。它幾乎見(jiàn)于全部的器質(zhì)性心臟病，在非器質(zhì)性心臟病也可發(fā)生。臨床上依據(jù)房顫的發(fā)作特點(diǎn)可分為:陣發(fā)性心房抖動(dòng)(發(fā)生時(shí)間小于7h，常小于24h,可自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律);持續(xù)性心房抖動(dòng)(發(fā)生時(shí)間大于2天，多需電轉(zhuǎn)復(fù)或藥物轉(zhuǎn)復(fù));永久性心房抖動(dòng)(不行能轉(zhuǎn)為竇性心律)。房顫的臨床表現(xiàn)房顫可有癥狀，也可無(wú)癥狀，即使對(duì)于同一患者亦是如此。大多數(shù)患者有心悸、呼吸困難、胸痛、疲乏、頭暈和黑矇等癥狀，由于心房利鈉肽的分泌增多還可引起多尿。部分房顫患者無(wú)任何癥狀,偶然的機(jī)會(huì)或者出現(xiàn)房顫的嚴(yán)峻并發(fā)癥如卒中、栓塞或心力衰竭時(shí)才被發(fā)覺(jué)。有些患者有左心室功能不全的癥狀,可能繼發(fā)于房顫時(shí)持續(xù)的快速心室率。暈厥并不常見(jiàn)，但卻是一種嚴(yán)峻的并發(fā)癥，常提示存在竇房結(jié)障礙及房室傳導(dǎo)功能異樣、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、腦血管疾病或存在房室旁道等。房顫的心電圖特征①P波消逝，代之以大小不等、形態(tài)不同的f波，以V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)為明顯。f波的振幅多在0.1～0.5毫伏之間，遠(yuǎn)較F波為小，通常把大于0.1毫伏者稱(chēng)粗顫，把小于0.1毫伏者稱(chēng)細(xì)顫。②心房頻率在350～600次/分之間，f波越纖細(xì)頻率越快，f波粗大則頻率較慢。故可以低于350次/分或高于600次/分。f波之間無(wú)等電位線。③P-P間期確定不齊，在f波不顯或由于心室率過(guò)快f波視察不清時(shí)，可結(jié)合P波消逝而作出此診斷。房顫的心電圖特征④心室率依心室率的快慢一般把心房抖動(dòng)分為三種類(lèi)型：慢速型為心室率≤100次/分，一般在60～100次/分之間?？焖傩蜑樾氖衣试?00～180次/分之間。特快型為心室率在180次/分以上。⑤QRS波群形態(tài)多數(shù)正常。但如合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯則呈相應(yīng)的變更。房顫的心電圖特征⑥心房抖動(dòng)多數(shù)持續(xù)存在，稱(chēng)持續(xù)性或稱(chēng)慢性心房抖動(dòng)，亦可短暫發(fā)作。⑦猶如時(shí)伴有F波，則稱(chēng)之為不純性心房抖動(dòng)或心房撲動(dòng)抖動(dòng)。病例介紹患者，孟x(chóng)x，女，57歲，主因“左側(cè)肢體無(wú)力伴意識(shí)障礙4天”于2013年12月27日入院。既往史：高血壓4-5年，最高160/100mmHg,平素口服藥物不詳，2011年發(fā)覺(jué)風(fēng)心病，房顫，平素口服“地高辛”，平素有活動(dòng)后心慌，否認(rèn)有冠心病、糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史、否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。入院查體T36.8℃，P86次/分，R16次/分，BP143/88mmHg?；颊呋杷?，言語(yǔ)尚流利，雙眼略向右側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)均靈敏，無(wú)眼震和復(fù)視，雙側(cè)額紋及鼻唇溝對(duì)稱(chēng)存在，伸舌居中。左上肢肌力1級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力適中，腱反射（++），左側(cè)巴氏征（+）。幫助檢查12月27日在我院行頭顱核磁示右側(cè)額、頂、顳、島葉及基底節(jié)大面積急性梗塞，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈（近顱段及顱內(nèi)段）及大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈A1段未顯影，右側(cè)頸椎動(dòng)脈纖細(xì)，心臟彩超示：二尖瓣狹窄（中度）并關(guān)閉不全（輕度），主動(dòng)脈瓣狹窄（中度）并關(guān)閉不全（輕-中度），三尖瓣關(guān)閉不全（輕度），左房、右房擴(kuò)大，左室壁肥厚，肺動(dòng)脈高壓（PASP=50mmHg）臨床診斷：腦梗塞風(fēng)心病心房抖動(dòng)肺動(dòng)脈高壓同時(shí)考慮腦栓塞治療賜予抗凝、抗血小板聚集、改善循環(huán)、腦疼惜、降脂穩(wěn)斑、養(yǎng)分支持等對(duì)癥治療?，F(xiàn)患者竇性心律與房顫心律交替出現(xiàn)，房顫心率較快，竇性心率較慢。護(hù)理診斷心輸出量削減：與心律失常有關(guān)自理實(shí)力受限：與心律失常、腦栓塞臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、血栓、猝死皮膚完整性受損的緊急：與長(zhǎng)期臥床、消瘦有關(guān)有窒息的緊急：與進(jìn)食困難、痰液粘稠有關(guān)焦慮：與療效欠佳，缺少支持有關(guān)護(hù)理措施心輸出量削減親密視察生命體征，尤其是血壓、呼吸、心率/律的變更削減或解除增加心臟負(fù)荷的緣由或誘因，如保持大便通暢，避開(kāi)用力大便；賜予吸氧保持環(huán)境安靜、舒適，保證足夠的休息和睡眠精確記錄出入量，保持出入量平衡。備好急救藥品和物品，保持靜脈通道暢通護(hù)理措施自理實(shí)力受限嚴(yán)格臥床休息，做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單元清潔干燥，房間痛風(fēng)加強(qiáng)巡察，幫助患者日?；顒?dòng)（如進(jìn)餐、排便等）做好心理護(hù)理，滿足患者合理需求護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：出血、血栓形成視察皮膚黏膜有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑、牙齦出血，鼻出血等；視察尿、便、痰的顏色、性狀各種治療、護(hù)理操作要和順，延長(zhǎng)針眼按壓時(shí)間做好肢體被動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)備好止血藥物，定期檢測(cè)凝血指標(biāo)護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：猝死持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密視察心電圖的波形，剛好發(fā)覺(jué)異樣心電圖并報(bào)告加強(qiáng)巡察；定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，視察面色、精神狀態(tài)，如神志、感覺(jué)、心情等備好急救藥品和物品護(hù)理措施皮膚完整性受損的緊急保持床單位平整、干燥、無(wú)渣按時(shí)翻身Q2h一次，必要時(shí)增加次數(shù)翻身時(shí)動(dòng)作和順，防止皮膚擦傷檢查骨突出皮膚有無(wú)壓紅、破損，賜予氣墊床防止壓瘡發(fā)生護(hù)理措施有窒息的緊急幫助患者緩慢進(jìn)餐，搖高床頭定時(shí)翻身、叩背，激勵(lì)患者自行咳痰，必要時(shí)賜予吸痰遵醫(yī)囑賜予氧化霧化吸入治療，促進(jìn)排痰房顫致血栓栓塞腦栓塞房顫伴發(fā)左心房附壁血栓易引起動(dòng)脈栓塞，尤其腦栓塞最為常見(jiàn)，是致死和致殘的重要緣由房顫持續(xù)48h以上及可發(fā)生左心房附壁血栓腦栓塞的臨床表現(xiàn)可在睡眠或休息中發(fā)病可表現(xiàn)為程度不同的意識(shí)障礙，肢體活動(dòng)障礙，失語(yǔ)、頭暈、頭痛，肢體抽搐，語(yǔ)言欠流利等緊急因素高齡以往有過(guò)腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作左心房擴(kuò)大高血壓糖尿病預(yù)防腦血栓形成1.預(yù)防性治療對(duì)有明確的缺血性卒中緊急因素，如高血壓、糖尿病、心房纖顫和頸動(dòng)脈狹窄等應(yīng)盡早進(jìn)行預(yù)防性治療。2.針對(duì)可能的病因主動(dòng)預(yù)防(1)對(duì)于高血壓患者，應(yīng)將血壓限制在一個(gè)合理水平。因?yàn)檠獕哼^(guò)高，易使腦內(nèi)微血管瘤及粥樣硬化的小動(dòng)脈裂開(kāi)出血;而血壓過(guò)低，腦供血不全，微循環(huán)淤滯時(shí)，易形成腦梗死。

預(yù)防腦血栓形成(2)主動(dòng)治療短暫性腦缺血發(fā)作。(3)講究精神心理衛(wèi)生，很多腦梗死的發(fā)作，都與心情激烈有關(guān)。(4)留意變更不良生活習(xí)慣，適度的體育活動(dòng)有益健康。避開(kāi)不良嗜好如吸煙、酗酒、暴飲、暴食。要以低脂肪低熱量，低鹽飲食為主，并要有足夠優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)、維生素、纖維素及微量元素。飲食過(guò)飽不利于健康，霉變的食品、咸魚(yú)、冷食品，均不符合食品衛(wèi)生的要求，要禁食。預(yù)防腦血栓形成(5)當(dāng)氣溫驟變，氣壓、溫度明顯變更時(shí)，由于中老年人特殊是體弱多病者，多半不適