圍術(shù)期肺栓塞的處理及預防

圍術(shù)期肺栓塞的處理及預防第一頁，共七十頁，2022年，8月28日1、概述2、急性肺栓塞的病理生理3、臨床表現(xiàn)及診斷4、急性肺栓塞的治療5、急性肺栓塞的預防第二頁，共七十頁，2022年，8月28日

肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征其中，83%的栓子是血栓，故也稱肺血栓栓塞癥（PulmonaryThromboembolism,PTE）

第三頁，共七十頁，2022年，8月28日

栓子來源：靜脈血栓（83%）主要來源于下肢和腹腔深靜脈的血栓其它（17%）：脂肪栓塞—骨折、骨科手術(shù)（3%）羊水栓塞—分娩（<1%）氣栓—坐位頭顱手術(shù)（<1%）瘤栓—下腔靜脈瘤栓形成（13%）第四頁，共七十頁，2022年，8月28日發(fā)病率：美國：每年65萬名美國人發(fā)生PE（3.5‰）

6萬人死于PE(高血壓、心肌梗塞之后)歐洲：年發(fā)病率0.5‰-1‰國內(nèi)：缺乏詳盡的統(tǒng)計數(shù)據(jù)（發(fā)病率低？）歐美人種易發(fā)？飲食習慣不同？

發(fā)病相近，誤、漏診過多？第五頁，共七十頁，2022年，8月28日死亡率（極高）美國：10%的急性肺栓塞病人在1小時內(nèi)死亡日本：8%的急性肺栓塞病人2小時內(nèi)死亡第六頁，共七十頁，2022年，8月28日分類（按可診斷范圍）無臨床癥狀肺栓塞——臨床不能診斷伴輕微臨床癥狀肺栓塞——幾乎不能診斷有明顯臨床癥狀肺栓塞——臨床可診斷急性廣泛型肺栓塞（死亡率極高）急性亞廣泛型肺栓塞慢性肺栓塞（伴肺動脈高壓）第七頁，共七十頁，2022年，8月28日1、概述

2、急性肺栓塞的病理生理

3、臨床表現(xiàn)及診斷

4、急性肺栓塞的治療

5、急性肺栓塞的預防第八頁，共七十頁，2022年，8月28日正常右室右室擴張和衰竭巨大肺栓塞第九頁，共七十頁，2022年，8月28日

PE的病理生理學變化：肺血管床的橫截面積突然減少加上神經(jīng)體液因素，右心后負荷劇增，肺動脈高壓，導致右心衰機械性堵塞、神經(jīng)體液因素所致肺血管收縮及支氣管痙攣等，導致低氧血癥而左心前負荷降低，充盈不全，出現(xiàn)心源性休克第十頁，共七十頁，2022年，8月28日1、概述

2、急性肺栓塞的病理生理

3、臨床表現(xiàn)及診斷

4、急性肺栓塞的治療

5、急性肺栓塞的預防第十一頁，共七十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)：取決于栓子的大小和肺血循環(huán)狀態(tài),無特異性臨床表現(xiàn)癥狀:突發(fā)呼吸困難、胸痛、暈厥呼吸困難—多為靠近中心部的PE引起胸痛—遠端栓子刺激胸膜所致暈厥—腦動脈供血減少、心律失常、迷走反射第十二頁，共七十頁，2022年，8月28日體征:呼吸頻快(>16次/分)

心動過速(>100次/分)

低血壓肺動脈第二音亢進紫紺全身麻醉狀態(tài)下，主要表現(xiàn)為突發(fā)的無誘因的低氧血癥、循環(huán)衰竭第十三頁，共七十頁，2022年，8月28日

生化學檢查:

乳酸脫氫酶升高白細胞增加、血沉加快凝血及纖溶系統(tǒng)異常

血漿D-二聚體

第十四頁，共七十頁，2022年，8月28日

溶栓二聚體（D-Dimer,D-D）

D-D是血漿中交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，升高提示體內(nèi)血栓存在，正常參考值為<500μg/L；

D-D診斷PE敏感性高，特異性低，不能區(qū)分PE、深靜脈血栓，甚至感染、腫瘤等；可作為臨床初步篩查試驗，D-D陰性基本可排除PE。第十五頁，共七十頁，2022年，8月28日動脈血氣分析:

低氧血癥動脈血-呼末CO2差值增大肺泡-動脈氧分壓差增大第十六頁，共七十頁，2022年，8月28日

X線胸片肺血管征象改變-近端肺動脈擴張,擴張的肺動脈突然變細;肺血流減少、透光度增加患側(cè)膈肌抬高肺炎樣浸潤狀陰影和肺不張等肺實質(zhì)性改變有近20%患者X線胸片無異常發(fā)現(xiàn)第十七頁，共七十頁，2022年，8月28日心電圖既往認為僅有部分PE患者心電圖異?，F(xiàn)認為，幾乎所有患者心電圖均會有不同程度改變，故心電圖動態(tài)變化對肺栓塞有重要診斷價值肺栓塞最為常見的心電圖表現(xiàn)為SI加深，QⅢ出現(xiàn)及TⅢ倒置，胸前導聯(lián)V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支傳導阻滯，高尖P波等第十八頁，共七十頁，2022年，8月28日超聲心動圖（間接征象）右心擴大右室壁運動異常肺動脈擴張肺動脈內(nèi)血栓（經(jīng)食道超聲敏感性更高一些，但也僅限于葉肺動脈近端的血栓）第十九頁，共七十頁，2022年，8月28日CT檢查(螺旋CT)近些年肺栓塞診斷的新進展，可清晰顯示血管樹肺梗塞時，可表現(xiàn)為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損對主干、葉、段肺動脈的栓塞，診斷率高(100%）對細小肺動脈（亞段）的分支，診斷率稍低第二十頁，共七十頁，2022年，8月28日

放射性核素肺掃描肺灌注顯像:靜脈注射放射性核素標記微粒,顯像為局部的血流缺損(敏感性高、但特異性低)肺通氣顯像:吸入放射性惰性氣體,顯像為通氣無缺損兩者相結(jié)合,提高診斷率第二十一頁，共七十頁，2022年，8月28日

磁共振（MR）造影增強磁共振血管成像（MRA）可較清楚地顯示肺動脈小分支內(nèi)的栓子部分學者認為MRA+CTA將共同取代X線肺動脈造影而成為PE的“金標準”第二十二頁，共七十頁，2022年，8月28日肺血管造影（PE診斷的金標準）多經(jīng)股靜脈穿刺,也可選擇頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈表現(xiàn)為肺動脈的完全阻塞和充盈缺損在行導管溶栓、導管吸栓和導管碎栓等介入治療時,也必須先行肺動脈造影以確定血栓的位置和大小第二十三頁，共七十頁，2022年，8月28日

臨床懷疑肺栓塞（癥狀、體征）心電圖異常血氣異常鑒別診斷考慮肺栓塞D-dimer肺栓塞診斷流程第二十四頁，共七十頁，2022年，8月28日D-dimer<500g/L除外急性肺栓塞>500g/L1、下肢靜脈檢查--評價深靜脈

2、超聲心動----評價心功能核素肺通氣-灌注或者sCT不能確定陰性陽性肺動脈造影第二十五頁，共七十頁，2022年，8月28日1、概述

2、急性肺栓塞的病理生理

3、臨床表現(xiàn)及診斷

4、急性肺栓塞的治療

5、急性肺栓塞的預防第二十六頁，共七十頁，2022年，8月28日目的和原則

目的:維護生命體征的穩(wěn)定；使肺血流再通；并防止其進一步發(fā)展成慢性肺栓塞原則:糾正右心功能不全、糾正低氧血癥、治療低血壓同時進行抗凝或溶栓治療當藥物治療難以奏效時,選擇介入治療或外科治療第二十七頁，共七十頁，2022年，8月28日

急救治療

循環(huán)支持容量補充!!多巴胺：5-10μg/kg/min多巴酚丁胺3-10μg/kg/min去甲腎上腺素0.2-2μg/kg/min

MAP80mmHg,CI2.5L/m2,尿量50ml/h第二十八頁，共七十頁，2022年，8月28日

急救治療

呼吸支持鼻導管吸氧解除支氣管痙攣:β2受體激動劑、氨茶堿等需機械通氣的病人,應注意正壓通氣對循環(huán)功能的影響第二十九頁，共七十頁，2022年，8月28日

抗凝治療

目的:預防肺動脈血栓出現(xiàn)血栓延伸抑制血栓行成中引起的神經(jīng)、體液因子釋放（重要）阻止靜脈血栓的發(fā)展第三十頁，共七十頁，2022年，8月28日抗凝藥物

普通肝素:首次5000單位靜脈注射，此后500-1000單位/小時持續(xù)靜滴，將APTT延長致對照值的1.5-2倍使用時間為7-10天可明顯提高PE的生存率第三十一頁，共七十頁，2022年，8月28日肝素使用的禁忌癥腦出血消化道出血的急性期顱內(nèi)動靜脈畸形相對禁忌癥既往有出血性疾病產(chǎn)后大手術(shù)后另外，肝腎功能不全者減量使用第三十二頁，共七十頁，2022年，8月28日抗凝藥物

低分子肝素4000-8000單位，皮下注射，2次/日對血小板功能影響小出血傾向發(fā)生少個體差異小第三十三頁，共七十頁，2022年，8月28日抗凝藥物

華法令主要目的在于預防PE復發(fā)、預防靜脈血栓的延伸起效慢,2-3天副作用也是出血,另外對妊娠初期胎兒發(fā)育有影響第三十四頁，共七十頁，2022年，8月28日溶栓治療

適應癥:廣泛型急性肺栓塞（兩支以上肺葉動脈或相當范圍）非廣泛型急性肺栓塞伴較嚴重循環(huán)呼吸功能異常，抗凝治療無效

第三十五頁，共七十頁，2022年，8月28日

溶栓治療

禁忌癥消化道潰瘍伴出血近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血腦血管疾病或脊髓疾病術(shù)后其他活動性內(nèi)出血第三十六頁，共七十頁，2022年，8月28日溶栓治療的禁忌證

相對禁忌證

控制不好的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)10天內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史、胃腸道出血、嚴重外傷史等1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)2月內(nèi)出血性中風

第三十七頁，共七十頁，2022年，8月28日溶栓藥物組織纖溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小時內(nèi)靜脈滴注鏈激酶:負荷量25萬單位,30分靜脈注射,然后10萬單位/h,連續(xù)24h靜脈給藥尿激酶:負荷量4400單位/kg,10分靜脈注射,然后4400單位/kg/h,連續(xù)12-24h靜脈給藥第三十八頁，共七十頁，2022年，8月28日PE介入治療的適應癥急性廣泛型肺栓塞伴血流動力學不穩(wěn)定,特別是有心源性休克或右心功能不全患者藥物溶栓療法失敗或具有禁忌前提條件是具有實施介入治療的專業(yè)隊伍.第三十九頁，共七十頁，2022年，8月28日PE的介入治療導管溶栓術(shù)導管吸栓術(shù)局部機械消散術(shù)導管、導絲碎栓術(shù)第四十頁，共七十頁，2022年，8月28日1、概述

2、急性肺栓塞的病理生理

3、臨床表現(xiàn)及診斷

4、急性肺栓塞的治療

5、急性肺栓塞的預防第四十一頁，共七十頁，2022年，8月28日

肺栓塞特點(三高)

發(fā)病率高、死亡率高、治療費用高但具有很好的可預防性,被稱為

最可預防的致命性心血管疾病第四十二頁，共七十頁，2022年，8月28日深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞,是一種疾病的不同發(fā)展時期故:PE的預防=

深靜脈血栓的預防和治療第四十三頁，共七十頁，2022年，8月28日靜脈血栓病因分析第四十四頁，共七十頁，2022年，8月28日ChangeinthevesselwallActivatedcoagulationfactorsandplateletsDVT發(fā)病機制:Virchow’s三元學說(靜脈瓣區(qū)血液淤滯)(2)血流緩慢血管璧受損(3)凝血系統(tǒng)和血小板激活*

深靜脈血栓形成第四十五頁，共七十頁，2022年，8月28日

圍手術(shù)期DVT的易發(fā)因素:

活動減少、麻醉及術(shù)中的靜止、圍術(shù)期臥床和制動

血流緩慢(降低35%左右)

局部操作、藥物和其他化學物質(zhì)、止血帶等

血管壁損傷創(chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活等

凝血系統(tǒng)激活(相對高凝狀態(tài))第四十六頁，共七十頁，2022年，8月28日深靜脈血栓形成(DVT)

腫脹（10.3%）疼痛（18.2%）麻木（5.3%）第四十七頁，共七十頁，2022年，8月28日深靜脈血栓預防的方法第四十八頁，共七十頁，2022年，8月28日

物理方法藥物方法聯(lián)合預防第四十九頁，共七十頁，2022年，8月28日物理（機械）方法方便，無副作用早期活動，抬高下肢梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣壓力泵（IPS）第五十頁，共七十頁，2022年，8月28日大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度壓力彈力襪對腿部提供有效壓力模式第五十一頁，共七十頁，2022年，8月28日使靜脈回流速度提高至240%第五十二頁，共七十頁，2022年，8月28日

彈力襪和壓力泵的應用

降低血栓發(fā)生對照組（49.4％）彈力襪組（30.0％）彈力襪＋壓力泵術(shù)后（23.3％）彈力襪＋壓力泵全程（15.0％）第五十三頁，共七十頁，2022年，8月28日

關(guān)于藥物預防

用藥種類小分子肝素（LMWH）Xa拮抗劑-利伐沙班、阿哌沙班低劑量普通肝素（LDH）口服抗凝劑—華法令第五十四頁，共七十頁，2022年，8月28日

小分子肝素（優(yōu)點）激活抗凝血酶、阻止促凝血酶原激酶釋放、不影響血小板功能術(shù)前2-12小時皮下，術(shù)后4千單位,每日1次皮下注射抗凝血反應與單位體重藥量呈很好的相關(guān)性，無需實驗室監(jiān)測（非住院病人）更少發(fā)生創(chuàng)傷處血腫第五十五頁，共七十頁，2022年，8月28日

小分子肝素（注意事項）

1.老年人

2.慢性腎功能不全者（肌酐清除率低于30ml/min）

3.魚精蛋白只能部分拮抗其作用第五十六頁，共七十頁，2022年，8月28日

Xa拮抗劑—利伐沙班、阿哌沙班利伐沙班（Rivaroxaban）—拜耳公司生產(chǎn)、國內(nèi)已上市，10mg，口服，1次/日;

高選擇性抑制游離和結(jié)合的Xa因子以及凝血酶原活性，以劑量-依賴方式延長PT和aPTT;阿哌沙班（Apixaban）—輝瑞公司生產(chǎn)、國內(nèi)尚未上市，2.5mg，口服，2次/日

第五十七頁，共七十頁，2022年，8月28日XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa

內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

外源性凝血系統(tǒng)XIIa第五十八頁，共七十頁，2022年，8月28日

低劑量普通肝素抗凝效果明確半衰期短，出現(xiàn)問題停藥多可緩解可被魚精蛋白拮抗個體差異，需反復檢測凝血指標（院外使用不便）對血小板產(chǎn)生影響第五十九頁，共七十頁，2022年，8月28日口服抗凝藥---華法令使用方便，可以口服抗凝效果明確起效慢，需與肝素重疊使用數(shù)日半衰期長需測定凝血指標監(jiān)測抗凝效果在安全范圍第六十頁，共七十頁，2022年，8月28日

圍術(shù)期各預防措施的有效性比較Geertset.al.Chest2001*壓力泵肝素低分子肝素第六十一頁，共七十頁，2022年，8月28日

需要強調(diào)：

高風險病人更應采用

物理-藥物的聯(lián)合

措施！第六十二頁，共七十頁，2022年，8月28日

不同風險患者的DVT預防第六十三頁，共七十頁，2022年，8月28日外科病人VET風險分級低度風險

<

60歲，小手術(shù)

(1)，無其他冒險因素*<

40歲，大手術(shù)

(不復雜)，無其他冒險因素

（1）小手術(shù)

:短于45min*肥胖,靜脈曲張