傳染病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染centralnervoussysteminfection2020/11/41

中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）包括腦和脊髓。引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病原體有細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體及原蟲(chóng)等，最常見(jiàn)的是細(xì)菌和病毒。細(xì)菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染絕大多數(shù)表現(xiàn)為腦膜炎；病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染既可表現(xiàn)為腦膜炎，也可表現(xiàn)為腦炎和脊髓炎。病原體進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起腦脊髓膜、腦實(shí)質(zhì)炎癥等病變。臨床出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦脊髓膜和腦實(shí)質(zhì)受損的表現(xiàn)：發(fā)熱、頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐；病理反射（腦膜刺激征，錐體束征）陽(yáng)性；腦脊液變化。不同的病原體引起的臨床表現(xiàn)可相似。2020/11/42腦脊液（CSF）檢查對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷和鑒別診斷非常重要。只要考慮有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能，就應(yīng)盡快腰穿，行腦脊液常規(guī)、生化和病原學(xué)檢查。正常腦脊液及化膿性、病毒性和結(jié)核（真菌）性改變的比較見(jiàn)表1。需要強(qiáng)調(diào)的是，病原學(xué)診斷非常重要，明確了病原體才能進(jìn)一步確診并進(jìn)行特效治療。2020/11/43表1腦脊液檢查鑒別表

項(xiàng)目正?；撔圆《拘越Y(jié)核（真菌）性壓力(mmH2O)70~180明顯升高升高明顯升高外觀無(wú)色透明混濁、米湯樣無(wú)色透明毛玻璃樣WBC(×106/L)0~8多數(shù)大于1000多數(shù)小于500多數(shù)小于500白細(xì)胞分類(lèi)多為淋巴細(xì)胞多核細(xì)胞占90%以上單核細(xì)胞占多數(shù)單核細(xì)胞占多數(shù)蛋白(g/L)0.15~0.45明顯增多輕度增多明顯增多糖(mmol/L)2.5~4.5明顯減少正常減少氯化物(mmol/L)111~128稍降低正常明顯減低2020/11/44

需要說(shuō)明的是，病毒性腦膜炎在病程第1～3天，CSF中白細(xì)胞分類(lèi)也是多核細(xì)胞占多數(shù)；化膿性腦膜炎早期，CSF中白細(xì)胞數(shù)未必超過(guò)0.5×109/L，另外經(jīng)過(guò)治療者，CSF可不典型。細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病最初幾小時(shí)，CSF尚未出現(xiàn)明顯變化，而細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性。結(jié)核性（包括真菌性）和病毒性腦膜炎，CSF均為非化膿性變化，外觀、白細(xì)胞數(shù)及其分類(lèi)相同，但前者壓力更高，蛋白更高，糖和氯化物減低（注意當(dāng)時(shí)血糖和血氯化物）。2020/11/45病原學(xué)診斷（一）細(xì)菌和真菌檢查

1、涂片最快。取CSF標(biāo)本，行革蘭氏染色（查腦膜炎球菌、鏈球菌、肺炎球菌等），抗酸染色（查結(jié)核桿菌），墨汁染色（查新型隱球菌）。流腦可從瘀斑處取材。2、培養(yǎng)取血和CSF標(biāo)本，爭(zhēng)取早做，以提高陽(yáng)性率。3、核酸檢查如CSF中結(jié)核桿菌的核酸（PCR）。2020/11/46（二）病毒檢查1、病毒特異性抗體和特異性抗原檢測(cè)。

2、病毒核酸檢查：取血或CSF標(biāo)本。3、用CSF行動(dòng)物接種或組織培養(yǎng)分離病毒。2020/11/47

（三）螺旋體檢查如鉤體病腦膜腦炎型，CSF培養(yǎng)鉤端螺旋體。

（四）原蟲(chóng)檢查如原發(fā)性阿米巴腦膜炎，CSF涂片查阿米巴滋養(yǎng)體；腦型瘧血涂片染色查瘧原蟲(chóng)。2020/11/48

多種細(xì)菌可引起化膿性腦膜炎，盡早盡快行病原學(xué)檢查非常重要，以便確診并予特效治療?；撔阅X膜炎2020/11/49

1、流行性腦脊髓膜炎

簡(jiǎn)稱(chēng)流腦，是腦膜炎奈瑟菌經(jīng)呼吸道傳播所致的一種最常見(jiàn)的原發(fā)性化膿性腦膜炎。多發(fā)于冬春季。兒童發(fā)病率高。臨床表現(xiàn)：突發(fā)高熱，頭痛，嘔吐，皮膚黏膜瘀點(diǎn)（此出血性皮疹為本病特點(diǎn)），腦膜刺激征陽(yáng)性，嚴(yán)重者可有敗血癥、休克及腦實(shí)質(zhì)損害。血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯升高；腰穿顱壓升高，CSF呈化膿性改變。細(xì)菌學(xué)檢查是確診的重要方法：（1）涂片刺破皮膚瘀點(diǎn)涂片；CSF離心沉淀涂片。2020/11/410（2）細(xì)菌培養(yǎng)取血、CSF標(biāo)本。本病原菌可產(chǎn)生自溶酶，在體外易自溶而死亡，故標(biāo)本采集后應(yīng)及時(shí)送檢。病原治療目前國(guó)內(nèi)外首選青霉素。對(duì)青霉素過(guò)敏者可選用氯霉素、頭孢菌素?；前奉?lèi)由于耐藥菌株增加已很少使用。2020/11/411

2、流感嗜血桿菌腦膜炎

多見(jiàn)于嬰幼兒。冬季多見(jiàn)。患兒常有前囟隆起，腦膜刺激征不明顯。

3、肺炎鏈球菌腦膜炎

成人多見(jiàn)，常繼發(fā)于中耳炎、肺炎、顱腦外傷及手術(shù)病人。易復(fù)發(fā)。

4、金黃色葡萄球菌腦膜炎多繼發(fā)于皮膚感染或敗血癥。

5、其他

李斯特菌、鏈球菌、大腸桿菌、布氏桿菌、炭疽桿菌等亦可引起化膿性腦膜炎。2020/11/412

1、流行性乙型腦炎

簡(jiǎn)稱(chēng)乙腦，國(guó)際上稱(chēng)為日本腦炎。是乙型腦炎病毒引起的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的急性傳染病。經(jīng)蚊蟲(chóng)傳播。主要分布在亞洲地區(qū)，夏秋季流行。10歲以下兒童多見(jiàn)。臨床特征為突發(fā)高熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征陽(yáng)性。重者出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，病死率高達(dá)20%~50%，可有后遺癥。病毒性腦膜炎和腦炎2020/11/413

此病是我國(guó)最常見(jiàn)的一種腦炎。有嚴(yán)格的流行季節(jié)，北方地區(qū)只發(fā)生于7、8、9三個(gè)月，南方地區(qū)提早1個(gè)月。與其他病毒感染不同的是血白細(xì)胞增高，可達(dá)（10~20）×109/L。CSF壓力增高，呈病毒性變化。根據(jù)血清中乙腦病毒特異性IgM抗體陽(yáng)性可確診。目前無(wú)特效抗病毒藥物，以對(duì)癥治療為主，重點(diǎn)把好“三關(guān)”：高熱、抽搐和呼吸衰竭。

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2、單純皰疹病毒性腦炎（HSVE）在西方國(guó)家是致死性腦炎中最常見(jiàn)的一種，在美國(guó)居散發(fā)性腦炎首位。在日本僅次于流行性乙型腦炎。常年散發(fā)，病情嚴(yán)重，病死率高，后遺癥多。2020/11/415

單純皰疹病毒（HSV）分兩型：Ⅰ型是唇皰疹和較大兒童及成人HSVE主要病原；Ⅱ型主要引起生殖道皰疹和新生兒全身播散性感染，亦可引起腦炎和腦膜炎，且與宮頸癌的發(fā)病有關(guān)。95%以上的HSVE病例由Ⅰ型病毒引起。病變可遍及腦實(shí)質(zhì)，特別是顳葉及額葉，呈廣泛嚴(yán)重壞死伴彌漫性軟化出血（出血性壞死），故患者多有癲癇、精神異常、失語(yǔ)偏癱等表現(xiàn)。如果患者病前5周內(nèi)或者病程中伴有皮膚黏膜（如唇、角膜、生殖道黏膜等部位）皰疹有助于診斷。2020/11/416

CSF變化同其他病毒性腦炎，但腦實(shí)質(zhì)壞死出血明顯時(shí)，可呈紅色或黃色。CSF中測(cè)到特異性HSV-IgM抗體或雙份血清或CSF特異性IgG抗體效價(jià)升高4倍以上者診斷意義較大，亦可檢測(cè)CSF中病毒DNA（PCR）。治療以綜合性措施為主，抗病毒藥物可選用Ara-Amp、ACV、干擾素等。2020/11/417

3、森林腦炎又稱(chēng)蜱傳腦炎，是黃病毒科蜱傳腦炎病毒所引起的CNS急性傳染病。野生動(dòng)物，尤其是野鼠為傳染源，蜱為傳播媒介。主要臨床特征為突起高熱，頭痛，意識(shí)障礙，腦膜刺激征，癱瘓。常有后遺癥，病死率高。本病是森林地區(qū)自然疫源性疾病，流行于我國(guó)東北，俄羅斯遠(yuǎn)東地區(qū)及朝鮮北部林區(qū)，多發(fā)于春夏季。2020/11/418

與大多數(shù)病毒感染不同的是，血白細(xì)胞增高達(dá)（10~20）×109/L。CSF壓力增高，蛋白輕度增加，細(xì)胞數(shù)在1000×106/L以下，以淋巴細(xì)胞為主。確診依靠發(fā)熱早期從血液中分離到病毒或檢測(cè)到血清和CSF中特異性IgM抗體、IgG抗體，后者雙份血清（恢復(fù)期和發(fā)病初期）效價(jià)升高4倍以上有診斷意義。治療以對(duì)癥治療為主，急性期可試用干擾素、病毒唑抗病毒治療。2020/11/419

4、其他病毒腸道病毒（Coxsackie病毒、ECHO病毒、新腸道病毒71型、脊髓灰質(zhì)炎病毒），流行性腮腺炎，淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎病毒，蟲(chóng)媒病毒，皰疹病毒（單純皰疹病毒、人類(lèi)皰疹病毒6型、EB病毒、巨細(xì)胞病毒），人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV），Nipah病毒均可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。如臨床表現(xiàn)為腦膜炎，則多為腸道病毒、流行性腮腺炎病毒引起；如表現(xiàn)為腦炎，則多為單純皰疹病毒Ⅰ型、乙型腦炎病毒、森林腦炎病毒引起。各種病毒的鑒別診斷主要靠病原學(xué)檢查，特異性抗原或特異性IgM抗體及病毒核酸檢測(cè)，流行病學(xué)資料和臨床特點(diǎn)亦有助于鑒別。2020/11/420

病毒性腦膜炎以發(fā)熱、頭痛和腦膜刺激征為主要臨床表現(xiàn)，病程呈自限性，預(yù)后大多良好。2020/11/421

腸道病毒是急性無(wú)菌性腦膜炎的主要病因，占分離鑒定病原的80%以上。經(jīng)糞-口途徑傳播，好發(fā)于嬰兒和年幼兒童，14歲以下的兒童多見(jiàn)。夏秋季多發(fā)。腸道病毒性腦膜炎的病原學(xué)診斷有賴(lài)于CSF組織培養(yǎng)分離病毒，陽(yáng)性率65%～75%，亦可檢測(cè)腸道病毒RNA、特異性IgM抗體。2020/11/422

流行腮腺炎病毒性腦膜炎常發(fā)生在腮腺炎發(fā)作后第5天左右，亦可發(fā)生在腮腺腫大之前。伴腮腺腫大者僅占50%，有的病人始終無(wú)腮腺腫大，單憑臨床表現(xiàn)難與其他病毒性腦膜炎鑒別。多發(fā)生于冬春季。2020/11/423

淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎時(shí)，除腦膜炎癥病變外，脈絡(luò)叢炎癥反應(yīng)也很明顯。主要傳染源是家鼠和野鼠，鼠的糞、尿液污染食物或塵埃，通過(guò)消化道或呼吸道傳播給人。好發(fā)季節(jié)為夏秋。流感樣前驅(qū)癥狀明顯，CSF淋巴細(xì)胞顯著增多。2020/11/424

蟲(chóng)媒病毒通過(guò)節(jié)肢動(dòng)物傳播，主要導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)炎癥，單純表現(xiàn)為腦膜炎者少，如St.Louise腦炎病毒（發(fā)病地區(qū)在美洲），California腦炎病毒群。2020/11/425

皰疹病毒常引起致死性腦炎，較少表現(xiàn)為自限性腦膜炎。2020/11/426

HIV早期可感染腦膜，引起腦膜炎，由于免疫缺陷，炎癥反應(yīng)大多輕微，但病毒侵犯多，且易形成CNS持續(xù)性感染。2020/11/427

Nipah病毒是近幾年新發(fā)現(xiàn)的一種病毒，電鏡觀察具有副粘病毒特征，可引起病毒性腦炎。1998年10月至1999年4月馬來(lái)西亞報(bào)告200多例，患者病情嚴(yán)重，至少有80例死亡，病死率高達(dá)40%。2020/11/428

結(jié)核性腦膜炎患者常有結(jié)核病史，發(fā)病無(wú)季節(jié)性。起病緩慢，臨床表現(xiàn)也是發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙及腦膜刺激征，但體溫逐漸增高，頭痛逐漸加重，意識(shí)障礙出現(xiàn)在1周之后，腦膜刺激征更明顯，顱內(nèi)壓更高，常大于300mmH2O，CSF中蛋白含量更高，可達(dá)2g/L，糖和氯化物同時(shí)下降，病程呈慢性經(jīng)過(guò)。若治療不及時(shí)，可因纖維蛋白滲出增多致局部粘連而引起截癱。

結(jié)核性腦膜炎2020/11/429

結(jié)核性腦膜炎確診有賴(lài)于病原學(xué)檢查：CSF涂片找結(jié)核桿菌或用PCR技術(shù)檢查結(jié)核桿菌2020/11/430真菌性腦膜炎常由新型隱球菌引起，多見(jiàn)于免疫功能低下者，特別是應(yīng)用免疫抑制劑治療的病人。臨床表現(xiàn)與結(jié)核性腦膜炎相似。但病情更緩慢，發(fā)熱、頭痛緩慢加重。有些患者腦內(nèi)可形成肉芽腫出現(xiàn)占位表現(xiàn)。CSF變化與結(jié)腦相同。確診依靠CSF涂片和培養(yǎng)找到病原。真菌性腦膜炎2020/11/431