2022年醫(yī)學(xué)專題-頭痛-陳興泳

頭痛(tóutòng)的診治策略福建省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

陳興泳第一頁，共五十六頁。目錄一、頭痛的概述二、頭痛的發(fā)生機(jī)制三、常見頭痛的分類(fēnlèi)與診治1.偏頭痛2.緊張性頭痛3.叢集性頭痛4.頸源性頭痛5.慢性顱腦外傷后頭痛6.藥源性頭痛7.顱內(nèi)壓相關(guān)性頭痛四、頭痛的診治思路五、頭痛病例實(shí)戰(zhàn)演練第二頁，共五十六頁。一、概述病人(bìngrén)頭痛,醫(yī)生也頭痛

--------------話說頭痛頭痛是門診及急診最常見的癥狀和多見的主訴(zhǔsù)是許多疾病或某些致死性疾病的主要癥狀之一第三頁，共五十六頁。概述頭痛是常見的疾病，也是許多疾病普遍存在的一種癥狀我國有近90％的男性和95％的女性一生中有過頭痛的體驗(yàn)頭痛不僅(bùjǐn)發(fā)生于成人，亦見于小兒第四頁，共五十六頁。頭痛(tóutòng)的分類2004年，國際頭痛學(xué)會（InternationalHeadacheSociety,IHS）將頭痛分為三部分：1.原發(fā)性頭痛多為功能障礙而無結(jié)構(gòu)損害，是最常見的疼痛類型

2.繼發(fā)性頭痛局部器質(zhì)性損害或全身性疾病的一種癥狀，包括感染、腫瘤、創(chuàng)傷、腦血管病等3.腦神經(jīng)痛、原發(fā)性顔面痛和其他(qítā)頭痛每類頭痛又可分為若干亞型，每一亞型仍可繼續(xù)細(xì)分，最多可達(dá)四級第五頁，共五十六頁。二、頭痛的發(fā)生(fāshēng)機(jī)制第六頁，共五十六頁。二、頭痛的發(fā)生(fāshēng)機(jī)制血管的收縮與擴(kuò)張，以及腦血流變化大腦功能障礙腦膜受到炎癥、出血和水腫的刺激和牽張顱周及頸項(xiàng)部肌肉收縮異常等腦神經(jīng)痛覺纖維的活化(huóhuà)神經(jīng)組織中致痛物質(zhì)增加，如5-羥色胺(5-HT)、內(nèi)啡肽等第七頁，共五十六頁。原發(fā)性頭痛的發(fā)生(fāshēng)機(jī)制1.血管(xuèguǎn)學(xué)理論腦血管在頭痛的產(chǎn)生過程中起著重要的作用。偏頭痛發(fā)作前顱內(nèi)動脈收縮，隨之頸外動脈系統(tǒng)擴(kuò)張

2.神經(jīng)學(xué)理論

大腦本身(běnshēn)功能障礙所致。閾值降低、疼痛感受區(qū)域擴(kuò)大等，出現(xiàn)痛覺過敏、痛覺超敏第八頁，共五十六頁。三、常見(chánɡjiàn)頭痛的分類與診治1.偏頭痛2.緊張性頭痛3.叢集性頭痛4.頸源性頭痛5.慢性顱腦(lúnǎo)外傷后頭痛6.藥源性頭痛7.顱內(nèi)壓相關(guān)性頭痛第九頁，共五十六頁。1.偏頭痛（Migraine）以發(fā)作性血管-神經(jīng)功能障礙伴反復(fù)發(fā)生的一側(cè)或雙側(cè)頭痛，而間歇期完全正常為臨床(línchuánɡ)特征臨床最常見的特發(fā)性頭痛發(fā)病率約15%，女>男第十頁，共五十六頁。臨床表現(xiàn)典型(diǎnxíng)偏頭痛（占15~18%）先兆表現(xiàn)(biǎoxiàn)：視覺表現(xiàn)(biǎoxiàn)為亮光、暗點(diǎn)、異彩、黑朦、偏盲等（多于頭痛前1h發(fā)生，持續(xù)5-60min)頭痛性質(zhì)：劇烈頭痛，呈搏動性或鉆痛，常伴惡心、嘔吐、畏食；病人面色蒼白、精神萎靡、畏光、畏聲持續(xù)時(shí)間：數(shù)小時(shí)至十余小時(shí)，睡眠后消失第十一頁，共五十六頁。普通型偏頭痛（占80%）1)先兆表現(xiàn)：不明顯，可有胃腸不適和情緒改變2)頭痛性質(zhì)：左右不定，亦可雙側(cè)同時(shí)(tóngshí)發(fā)生3)持續(xù)時(shí)間：持續(xù)1~3日第十二頁，共五十六頁。特殊類型偏頭痛（占2~5%）1)眼肌癱瘓型偏頭痛：同側(cè)眼肌癱瘓，持續(xù)數(shù)日至數(shù)周恢復(fù)，多次發(fā)作后，癱瘓可持久不愈2)偏癱型偏頭痛：先出現(xiàn)偏癱和/或偏身感覺減退，后出現(xiàn)同側(cè)或?qū)?cè)頭痛，頭痛消退后數(shù)日偏癱癥狀方能恢復(fù)，也可部分殘留3)基底動脈(dòngmài)型偏頭痛：兒童及青春期女性多見，先兆癥狀包括視覺癥狀和腦干癥狀，持續(xù)半小時(shí)后出現(xiàn)枕部頭痛，數(shù)小時(shí)至數(shù)日后消失4)偏頭痛等位發(fā)作：周期性發(fā)生某些癥狀而無頭痛，或與頭痛交替出現(xiàn)。如閃光暗點(diǎn)、腹型、偏癱偏麻、復(fù)發(fā)性眩暈和精神型第十三頁，共五十六頁。診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)據(jù)長期反復(fù)發(fā)作(fāzuò)史及家族史，一般診斷不難但需注意與叢集性頭痛、其他血管性頭痛及癲癇鑒別麥角胺治療有效則有助于明確診斷第十四頁，共五十六頁。第十五頁，共五十六頁。普通型偏頭痛的診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)1、頭痛(tóutòng)持續(xù)4-72小時(shí)2、至少有下列四條中的兩條（1）單側(cè)（2）博動性頭痛

（3）中-重度頭痛，限制了其日?；顒?/p>

（4）上下樓梯或類似的活動可加劇頭痛3、至少有以下之一：惡心嘔吐、怕光怕聲4、至少發(fā)作5次以上體檢無異常，如有異常也與偏頭痛無關(guān)第十六頁，共五十六頁。典型(diǎnxíng)偏頭痛與特殊類型偏頭痛1至少發(fā)作2次以上2至少有以下中的3條：（1）1次以上可逆性大腦皮質(zhì)或腦干癥狀（2）至少有一次先兆超過4分鐘或二種以上先兆連續(xù)出現(xiàn)（3）先兆不超過60分鐘，如有一種以上先兆則時(shí)間順次延長（4）頭痛在先兆后出現(xiàn)，但兩者之間可有一個(gè)超過60分鐘的無癥狀期。3至少有下列一條：（1）體檢(tǐjiǎn)無異常（2）有異常但與偏頭痛無關(guān)第十七頁，共五十六頁。治療(zhìliáo)要點(diǎn)發(fā)作時(shí)的治療

1）輕癥：非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥——阿司匹林(āsīpǐlín)、布洛芬、吲哚美辛等

2）重癥：

首選麥角衍生物類——二氫麥角胺0.25~1.0mgim麥角胺2~3mg,鼻腔內(nèi)給藥

5-羥色胺受體激動劑——舒馬普坦、佐米格等第十八頁，共五十六頁。預(yù)防(yùfáng)發(fā)作發(fā)作頻繁(pínfán)者可選用以下藥物預(yù)防：

1）苯噻啶從0.5mg/d開始，逐漸加至2mg/d2）β受體阻滯劑：普萘洛爾10~40mgp.obid3）鈣通道阻滯劑：氟桂利嗪5mgp.oQn第十九頁，共五十六頁。2.緊張(jǐnzhāng)型頭痛

（Tension-typeheadache）是頸部和頭面部肌肉(jīròu)持續(xù)性收縮而產(chǎn)生的頭部壓迫感、沉重感和緊箍感。分為偶發(fā)性、頻發(fā)性和慢性緊張型頭痛三亞型第二十頁，共五十六頁。病因與病理(bìnglǐ)生理

(一)肌肉因素骨骼肌持續(xù)性收縮，發(fā)生繼發(fā)性缺血，致痛物質(zhì)(wùzhì)產(chǎn)生增多，從而引起疼痛(二)血管因素小動脈受壓、收縮，導(dǎo)致肌肉缺血和疼痛，說明血管運(yùn)動調(diào)節(jié)異常是產(chǎn)生頭痛的原因之一。血管擴(kuò)張劑，能明顯減輕部分病人的癥狀；但有40％病人癥狀加重。

(三)精神因素幾乎所有病人都有明顯的焦慮，74％的病人顯著情緒緊張，35％表現(xiàn)為憂郁，說明精神因素占重要的地位第二十一頁，共五十六頁。臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)好發(fā)于青年人，女性(nǚxìng)發(fā)病率顯著高于男性起病方式：緩慢起病逐漸加重頭痛部位：多在兩顳、后枕部及頭頂部頭痛性質(zhì)(xìngzhì)：鈍痛和束帶樣緊箍感持續(xù)時(shí)間：30分鐘-7天頭痛程度：輕-中度，不影響病人的日常生活伴隨癥狀：失眠、焦慮、憂郁、就醫(yī)積極第二十二頁，共五十六頁。診斷(zhěnduàn)依據(jù)A頭痛發(fā)作至少有10次符合下述B～D標(biāo)準(zhǔn)B．頭痛持續(xù)30分鐘到7天C．至少有下列兩項(xiàng)疼痛特點(diǎn)

1.壓迫或緊箍感(非搏動性)2.中度疼痛，不影響日常生活

3.雙側(cè)性

4.不因爬樓梯或日?；顒佣又靥弁碊.具有以下兩項(xiàng)

1．無惡心或嘔吐

2．不存在畏光和聲響恐怖，或僅有一項(xiàng)E．不歸因于其他(qítā)疾患發(fā)作性緊張型頭痛的診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)第二十三頁，共五十六頁。慢性緊張型頭痛的診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)A.頭痛平均每個(gè)月為15日以上(yǐshàng)，持續(xù)3個(gè)月以上（180日/年），且符合B~D各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)

B．頭痛可能持續(xù)數(shù)小時(shí)

C．至少符合下列疼痛特點(diǎn)中的兩項(xiàng)

1．疼痛位于兩側(cè)

2．疼痛性質(zhì)為壓迫性或緊箍性

3．疼痛程度為輕度或中度。

4．頭痛不因上樓梯或類似日常軀體活動而加重。

D．具有下列兩項(xiàng)

1．僅有下列癥狀之一：惡心、畏光、怕聲。

2．無嘔吐。

E．不歸因于其他疾患。第二十四頁，共五十六頁。治療(zhìliáo)

(一)藥物治療急性頭痛發(fā)作用鎮(zhèn)痛藥物和NSAIDs有效(yǒuxiào)

慢性緊張型頭痛常用三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林作為首選

可選用鎮(zhèn)靜藥、肌松藥，但應(yīng)避免頻繁使用含咖啡因藥物，以免停藥后反跳

(二)神經(jīng)阻滯療法：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、痛點(diǎn)阻滯或枕大小神經(jīng)阻滯(三)物理療法能松弛緊張的骨骼肌，緩解緊張型頭痛，效果肯定。可選用按摩、經(jīng)皮電刺激、離子導(dǎo)入治療等。

(四)心理療法心理治療應(yīng)采取不同的方法，讓病人知道本病的長期性和可逆性，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心。行為療法和認(rèn)知療法均很有用第二十五頁，共五十六頁。3.叢集(cóngjí)性頭痛第二十六頁，共五十六頁。3.叢集(cóngjí)性頭痛叢集性頭痛（clusterheadache）常常固定于頭部一側(cè)，局限于眼后方，發(fā)作時(shí)呈爆炸樣痛病因尚不清楚，一般認(rèn)為與生物鐘調(diào)節(jié)失控和組胺釋放(shìfàng)有關(guān)第二十七頁，共五十六頁。叢集性頭痛的病因不清楚1、生物鐘學(xué)說：認(rèn)為是體內(nèi)生物鐘紊亂(wěnluàn)引起頭痛的發(fā)生2、組織胺代謝障礙學(xué)說3、肥大細(xì)胞功能障礙學(xué)說4、前列腺素學(xué)說第二十八頁，共五十六頁。臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)1.頭痛發(fā)作呈密集性、間歇性，一般持續(xù)2周至3個(gè)月，兩次發(fā)作的間歇至少14天，但一般為幾個(gè)(jǐɡè)月2.大多為單側(cè)，少數(shù)病人下一個(gè)叢集期可轉(zhuǎn)移到另一側(cè)3.發(fā)作時(shí)有劇烈頭痛，難以忍受4.每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，疼痛最劇烈的時(shí)間為10~15分鐘，但可維持?jǐn)?shù)小時(shí)(15~180分鐘)5.伴有明顯自主神經(jīng)癥狀而無胃腸道癥狀第二十九頁，共五十六頁。第三十頁，共五十六頁。診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)A至少有5次符合B～D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛發(fā)作B劇烈的單側(cè)眼眶、眶上和(或)顳部疼痛(téngtòng)，未經(jīng)治療持續(xù)15～180分鐘C頭痛伴有疼痛側(cè)的至少下列一項(xiàng)體征

1.同側(cè)結(jié)膜充血和(或)流淚

2.同側(cè)鼻塞和(或)流涕3.同側(cè)眼瞼水腫

4.同側(cè)前額和面部出汗

5.同側(cè)瞳孔縮小及／或眼瞼下垂

6.躁動或不安寧D發(fā)作頻率：從每隔1天1次到每天8次第三十一頁，共五十六頁。治療(zhìliáo)

(一)氧氣療法以面罩吸入100％氧氣，10~15分鐘后，60％～70％的病人癥狀可緩解吸氧能使腦血管產(chǎn)生明顯的收縮，對抗叢集性頭痛發(fā)作時(shí)的血管擴(kuò)張

(二)藥物治療1.舒馬曲坦用于急性發(fā)作期。2.碳酸鋰每日600~900mg，連服兩周(liǎnɡzhōu)為一個(gè)療程。3.美西麥角每日3~4mg，連服5～6個(gè)月，間歇1個(gè)月。用于慢性叢集性頭痛和預(yù)防治療。4.維拉帕米40mg，每日4次，連服4周為一個(gè)療程。5.潑尼松60mg，早晨頓服，連服3天后減量。苯噻啶，丙戊酸鈉、NSAIDs對部分叢集性頭痛病人有效第三十二頁，共五十六頁。

（三)神經(jīng)阻滯療法在叢集(cóngjí)性頭痛發(fā)作期，神經(jīng)阻滯對緩解劇烈頭痛有較好療效常采用糖皮質(zhì)激素潑尼松龍12.5~50mg，或地塞米松5~10mg，加局麻藥，行枕下注射，或枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、眶上神經(jīng)阻滯，顳淺動脈旁阻滯，痛點(diǎn)阻滯和星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等。第三十三頁，共五十六頁。4.頸源性頭痛(tóutòng)由于高位頸部(jǐnɡbù)脊神經(jīng)（C1~C3）所支配結(jié)構(gòu)的病損所引起的以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的綜合征第三十四頁，共五十六頁。病因(bìngyīn)及病理生理

1.解剖學(xué)機(jī)制頸部或枕部的一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)，如神經(jīng)（根）、鉤椎關(guān)節(jié)、椎間盤、骨、骨膜、肌肉、韌帶、血管等的異常變化，使C1~C3后支、枕大、小神經(jīng)受到卡壓或刺激引起(yǐnqǐ)頭痛

2.機(jī)械刺激學(xué)說頭部過伸、過屈或突然旋轉(zhuǎn)過度可致寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位、脫位、小關(guān)節(jié)變形、關(guān)節(jié)囊受損、C1、C2、C3和枕大、小神經(jīng)受壓或刺激引起頭痛。3.炎癥水腫學(xué)說椎間盤突出癥引起的疼痛與局部炎癥、水腫有關(guān)；在上段頸椎的損傷、肌肉、韌帶等軟組織的慢性勞損可產(chǎn)生炎癥水腫反應(yīng)，使C1、C2、C3神經(jīng)受壓或刺激引起頭痛第三十五頁，共五十六頁。臨床表現(xiàn)1.單側(cè)頭痛，疼痛首先發(fā)生于頸部或后枕部，隨之?dāng)U散至病變側(cè)的額、顳、頂部及眶部；2.疼痛呈刺痛，陣發(fā)性，無搏動性疼痛；3.頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間不定，但常持續(xù)數(shù)小時(shí)；4.頸部活動受限，可伴有同側(cè)肩部及上肢痛；5.可伴有耳鳴(ěrmíng)、頭暈、惡心、嘔吐等第三十六頁，共五十六頁。診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)A.頸部癥狀和體征

1.頸部活動和(或)頭部維持不適當(dāng)體位時(shí),頭痛癥狀加重；

2.在患側(cè)上頸段或枕部壓迫(yāpò)時(shí)，頭痛癥狀加重；

3.頸部活動受限；

4.患側(cè)頸、肩或上肢呈非根性疼痛，或偶有上臂根性痛癥狀。B.神經(jīng)阻滯有顯著效果注：根據(jù)A1、A2和B即可確診，A3、A4進(jìn)一步支持診斷第三十七頁，共五十六頁。C.頭痛特點(diǎn)

1.中度痛，無跳痛及撕裂性疼痛；

2.頭痛通常起于頸部，然后擴(kuò)散至枕頂部甚至額部；

3.頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間不等，一般數(shù)小時(shí)至數(shù)周，轉(zhuǎn)為慢性時(shí)呈持續(xù)性、波動性痛；D.其他重要特點(diǎn)

1.吲哚美辛、麥角胺類治療無效；

2.女性多發(fā)；

3.有嚴(yán)重頸部間接創(chuàng)傷史；E.其他的一般特點(diǎn)可伴有耳鳴、頭暈(tóuyūn)、惡心、嘔吐等第三十八頁，共五十六頁。治療(zhìliáo)采取綜合治療方法藥物療法第一線藥物為NSAIDs神經(jīng)阻滯療法物理療法(wùlǐliáofǎ)經(jīng)皮電刺激、超激光、磁療、熱療均可用于頸源性頭痛的治療按摩牽引第三十九頁，共五十六頁。5.慢性(mànxìng)顱腦外傷后頭痛顱腦外傷后頭痛持續(xù)8周以上者由于慢性(mànxìng)顱腦外傷后頭痛存在器質(zhì)性和心理性因素的復(fù)雜關(guān)系，治療常常困難每天和長期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥也可能導(dǎo)致慢性藥物性頭痛對慢性顱腦外傷后頭痛治療，應(yīng)重視心理治療第四十頁，共五十六頁。6.藥源性頭痛(tóutòng)定義：由藥物所引起，對藥物有依賴性的慢性(mànxìng)頭痛病因：1非那西汀及各種合劑：

2咖啡因制品：

3阿斯匹林和撲熱息痛

4消炎痛：

5可待因：6巴比妥：超過500mg/d就可能引起慢性頭痛

7抗憂郁劑：阿米替林等

8麥角胺咖啡因第四十一頁，共五十六頁。藥物(yàowù)與頭痛的關(guān)系1、與藥劑量與時(shí)間比較，長期用藥(yònɡyào)更易發(fā)生藥源性頭痛2、單藥與聯(lián)合用藥比較，聯(lián)合應(yīng)用，尤其是固定搭配的藥物聯(lián)合應(yīng)用更易發(fā)生頭痛3、偏頭痛、肌緊張性頭痛、外傷性頭痛、更易發(fā)生藥源性頭痛第四十二頁，共五十六頁。臨床表現(xiàn)慢性持續(xù)性頭痛，整天都痛，頭痛可出現(xiàn)在頭部的任何部位，但以頭頂部為多，也可出現(xiàn)在額葉、枕葉、顳葉。性質(zhì)難治述說，服藥無效、停藥加重伴有心煩、疲乏每天都有頭痛，持續(xù)(chíxù)20天以上每日都有頭痛，持續(xù)10小時(shí)以上每天使用可能引起頭痛的藥物20天以上用藥無效，停藥加重頭痛的性質(zhì)不能述說用鎮(zhèn)靜劑的量與頭痛的頻率呈正比第四十三頁，共五十六頁。治療1停藥：停藥能使40-100%的病人頭痛(tóutòng)緩解，其注意事項(xiàng)如下：（1）3-5天之內(nèi)逐漸停藥（2）要加強(qiáng)支持2逐步替代：心得安、西比林3治療反跳性頭痛：小劑量阿米替林4密切觀察，處理原發(fā)性頭痛第四十四頁，共五十六頁。7.低顱壓綜合征任何原因引起腦脊液的產(chǎn)生不足或回流過多都可引起低顱壓頭痛的發(fā)生原發(fā)性低顱壓綜合征可能與非特異性炎癥引起腦脊液產(chǎn)生不足有關(guān)，繼發(fā)性低顱壓綜合征則與腦脊液漏有關(guān)臨床表現(xiàn)為與體位有關(guān)的頭痛、惡心嘔吐、直立性脈緩腰穿檢測可發(fā)現(xiàn)腦脊液壓力低于70mmH2O治療(zhìliáo)以增加腦脊液的量、促進(jìn)腦脊液分沁為主第四十五頁，共五十六頁。8.顱內(nèi)高壓(gāoyā)性頭痛側(cè)臥位腦池腦脊液壓力高于200mmHO稱為顱內(nèi)高壓由于顱內(nèi)壓力增高引起的頭痛稱為顱內(nèi)高壓性頭痛頭痛多數(shù)是非特異性的輕-中度頭痛，持續(xù)性，也可為間歇性，前額為主任何增加顱內(nèi)壓力的動作或姿勢，如咳嗽、打噴嚏、用力等都能使頭痛加重，頭痛在清晨醒來時(shí)最明顯常伴有惡心嘔吐和眼底(yǎndǐ)水腫第四十六頁，共五十六頁。四、頭痛的診治(zhěnzhì)思路第四十七頁，共五十六頁。頭痛診斷(zhěnduàn)的步驟詳細(xì)詢問病史和患者的配合是診斷的關(guān)鍵關(guān)注頭痛的程度、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和頻次有無伴隨癥狀。如：惡心、嘔吐、意識喪失、視力障礙等誘發(fā)及加重因素緩解因素/精神狀態(tài)診療經(jīng)過及服藥情況(qíngkuàng)家族史/職業(yè)史體格檢查完全無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征第四十八頁，共五十六頁。頭痛(tóutòng)的診斷思路是否為單一的頭痛？是何種頭痛？導(dǎo)致頭痛的病因是什么？判斷患者頭痛背后是否存在危及生命的癥狀和體征（SAH、腦炎、卒中、夾層A瘤、靜脈竇血栓形成等）準(zhǔn)確把握頭痛的演變過程既往有無類似的發(fā)作和（或）用藥史有無基礎(chǔ)(jīchǔ)疾病鑒別診斷的必要性第四十九頁，共五十六頁。有下列(xiàliè)情況之一要考慮繼發(fā)性頭痛,應(yīng)行MRI檢查與既往不同的頭痛迄今未經(jīng)歷過的頭痛突發(fā)頭痛神經(jīng)系統(tǒng)檢查有異常發(fā)現(xiàn)40歲后首發(fā)的典型偏頭痛頭痛的頻率(pínlǜ)和程度持續(xù)加重發(fā)作的伴隨癥狀改變新出現(xiàn)與發(fā)作有關(guān)