骨科危急值的處理

骨科危急值的處理第1頁/共17頁骨科危急值的處理第2頁/共17頁頸椎損傷/手術患者危急值：R<10次/分，SPO2<90% 主要臨床表現(xiàn)：口唇顏色紫紺或蒼白危險性：缺氧、呼吸抑制

護理措施指引：1.吸氧、吸痰、保持頭頸胸成一直線，制動頸部2.報告醫(yī)生第3頁/共17頁四肢骨折患者危急值：皮溫低于健側3℃，動脈搏動消失，毛細血管充盈消失、腫脹Ⅲ度（水泡）主要臨床表現(xiàn):皮溫冰涼或濕冷、顏色紫色或蒼白主觀感覺麻痹，被動運動時疼痛明顯（劇烈）危險性:骨筋膜室綜合癥護理措施指引：1、肢體放置于心臟水平2、解除外固定及敷料報告醫(yī)生3、禁止按摩熱敷4、手術探查、切開減壓，術前準備第4頁/共17頁髖關節(jié)置換術后危急值:1、雙下肢不等長>2cm2、Homan's征陽性主要臨床表現(xiàn):1、突然出現(xiàn)彈響2、劇烈疼痛危險性:1、假體脫位2、下肢深靜脈血栓形成護理措施指引:1、制動，肢體放于心臟水平2、報告醫(yī)生第5頁/共17頁骨盆骨折危急值：出血量1000以上BP：90/60mmHg以下主要臨床表現(xiàn)：1、出現(xiàn)血尿2、腹部疼痛（壓痛、反跳痛、劇痛）3、血壓下降，脈搏細速、面色蒼白4、表情淡漠、大汗危險性：休克護理措施指引:1、報告醫(yī)生2、吸氧、建立雙管補液、停留尿管3、密切觀察生命體征、尿量、疼痛情況4、遵醫(yī)囑配血，術前準備第6頁/共17頁斷肢再植危急值：毛細血管充盈、動脈搏動消失組織腫脹、黑色主要臨床表現(xiàn)：1、皮膚顏色蒼白干癟2、皮溫下降、指端側方切口出血活躍淡紫色或鮮血危險性:1、動脈供血不足2、靜脈回流受阻護理措施指引:1、保暖、報告醫(yī)生2、抬高患肢于心臟水平第7頁/共17頁術后傷口引流量危急值:1小時≥200-300ml24小時≥500ml主要臨床表現(xiàn):血壓進行性下降危險性：貧血護理措施指引：1、去除負壓2、報告醫(yī)生3、密切觀察血壓、脈搏呼吸、尿量第8頁/共17頁大手術后患者危急值：1、煩躁、呼吸急促、發(fā)紺2、脈率＞120次/分主要臨床表現(xiàn)：1、嗜睡、咳嗽、胸痛2、血壓下降危險性:肺栓塞護理措施指引:1、絕對臥床、吸氧、心電監(jiān)護、報告醫(yī)生2、避免搬動患者、備急救車第9頁/共17頁嚴重創(chuàng)傷危急值：1、血壓下降、脈壓縮小20-30mmHg2、每小時尿量＜30ml主要臨床表現(xiàn)：病人煩躁不安、唇色蒼白、皮膚發(fā)涼、脈搏增快、四肢厥冷、脈搏細速或摸不清、口渴厥冷、脈搏細速或摸不清、口渴危險性：創(chuàng)傷性休克護理措施指引：1、報告醫(yī)生、2、建立靜脈通道3、予休克臥位（頭抬高20°，雙下肢30°）第10頁/共17頁血紅蛋白危急值：Hb＜60主要臨床表現(xiàn)：頭暈、心悸、氣促、時有暈厥危險性：貧血、缺氧缺血器官功能衰竭

護理措施指引：1、臥床休息2、報告醫(yī)生3、遵醫(yī)囑配血、輸血4、實行防跌倒護理5、觀察記錄第11頁/共17頁血鉀危急值:≥7.0mmol/L主要臨床表現(xiàn):1心電圖早期T波高尖，Q-T間期延長2、早期四肢及口周麻木、肌肉酸痛危險性:高鉀血癥護理措施指引:1、臥床休息、報告醫(yī)生2、建立靜脈通道、遵囑處理、必要時透析治療3、觀察記錄第12頁/共17頁血鉀危急值:≤2.9mmol/L主要臨床表現(xiàn):乏力、腹脹及肢體麻木心電圖T波地平或倒置，U波增高危險性:低鉀血癥護理措施指引:1、臥床休息、報告醫(yī)生2、口服補鉀3、建立靜脈通道、遵醫(yī)囑處理4、觀察記錄第13頁/共17頁血糖危急值；≤3.9mmol/L主要臨床表現(xiàn)：心慌、出汗、饑餓、無力、手抖視力模糊、面色蒼白危險性低：血糖護理措施指引:1、坐下或臥位2、報告醫(yī)生3、補充葡萄糖：口服糖果汁、糖水4、口服阿卡波糖者予靜推50%葡萄糖20ml5、觀察血糖、意識、生命體征并記錄第14頁/共17頁血糖危急值:＜2.8mmol/L主要臨床表現(xiàn):頭暈頭痛、脈搏細速定向力下降、意識障礙危險性：低血糖、暈厥護理措施指引:1、臥床休息、報告醫(yī)生2、清醒者口服糖類、意識障礙給予50%葡萄糖

40ml靜推3、實施防跌倒護理4、觀察血糖、意識、生命體征并記錄第15頁/共17頁酮癥酸