永久性心臟起搏器

永久性心臟起搏器第一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

永久心臟起搏器是一種可植入體內(nèi)的電子治療儀，通過(guò)發(fā)放電脈沖，刺激心臟激動(dòng)和收縮達(dá)到治療目的。自1958年第一臺(tái)心臟起搏器植入人體以來(lái)，40多年間，起搏器制造技術(shù)和工藝快速發(fā)展，其功能日趨完善。目前永久心臟起搏器植入已成為一種常規(guī)治療技術(shù)，為臨床廣泛應(yīng)用。第二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

一.人工心臟起搏器的發(fā)展史第三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

二、起搏器基本概念第四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

起搏器系統(tǒng)由脈沖發(fā)生器及電極組成。脈沖發(fā)生器埋植在胸大肌上方的皮下組織中。脈沖發(fā)生器體積小，但其中有電池，還有幾萬(wàn)個(gè)元件組成的多種高集成電路，分別負(fù)責(zé)起搏器的各項(xiàng)功能。電極導(dǎo)線的頂部及體部有起搏和感知的金屬電極，負(fù)責(zé)起搏器的起搏和感知功能。電極導(dǎo)線經(jīng)周?chē)o脈植入，放置在相應(yīng)的心腔，緊貼心內(nèi)膜，其尾部與脈沖發(fā)生器的連孔相連。起搏電極有單極與雙極之分。單極電極導(dǎo)線的頂部電極（—）與脈沖發(fā)生器金屬殼（+）構(gòu)成單極起搏和感知，雙極電極導(dǎo)線的頂部電極（—）與體部的環(huán)狀電極（+）構(gòu)成雙極起搏和感知。

1.起搏器系統(tǒng)第五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日起搏器的組成部分與電路脈沖發(fā)生器：電路/電池電極導(dǎo)線陰極/人體組織陽(yáng)極其它傳感器脈沖發(fā)生器電極導(dǎo)線陽(yáng)極第六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日起搏器的特征

大小：如男式手表

重量：20-80克

外殼：鈦金屬

壽命：10年左右

控制：程控儀遙控第七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日脈沖發(fā)生器電池：為給心臟發(fā)送電脈沖提供能源電路：控制起搏器工作(微處理器)第八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日電極導(dǎo)線組成：導(dǎo)體連接器桿絕緣體電極作用：探測(cè)（感知）心腔內(nèi)電信號(hào)將電刺激傳到心肌層第九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日頻率適應(yīng)性起搏器壓電晶體壓電晶體體動(dòng)傳感器用一個(gè)壓電晶體檢測(cè)運(yùn)動(dòng)引起的機(jī)械信號(hào)晶體將機(jī)械信號(hào)變成電信號(hào)，電信號(hào)又接著加快起搏器的頻率

加速度計(jì)其它電晶體壓電晶體第十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日2.起搏器功能特點(diǎn)及分代自1958年10月在瑞典斯德哥爾摩植入人類(lèi)第一例永久性人工心臟起搏器至今已有40余年。40年來(lái)起搏器技術(shù)發(fā)展迅速，功能日趨完善。根據(jù)人工心臟起搏器功能和特點(diǎn)，可將其分為4代（表1）第十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日表1人工心臟起搏器的分代及功能

分代名稱(chēng)問(wèn)世時(shí)間基本功能缺點(diǎn)

第一代固律型1958年起搏起搏競(jìng)爭(zhēng)性心律失常

第二代按需型1967年起搏、感知起搏器綜合征

第三代生理型1978年起搏、感知、各種生理功能起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速

第四代

自動(dòng)化起搏器1992年起搏、感知、各種生理功能工作參數(shù)自動(dòng)化調(diào)整價(jià)格較貴第十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

第3代起搏器在起搏和感知基本功能的基礎(chǔ)上又增加了很多生理性功能。例如頻率適應(yīng)性起搏功能，這一功能使其起搏功能更加接近人體正常竇房結(jié)。竇房結(jié)不僅是人體心臟的最高級(jí)頻率的起搏點(diǎn)，而且還有良好的變時(shí)性。在機(jī)體代謝率不同時(shí)，竇性心率則有相應(yīng)變化，睡眠時(shí)竇性心率慢，活動(dòng)時(shí)竇性心率快，這種特性稱(chēng)為竇房結(jié)的變時(shí)性。具有頻率適應(yīng)性起搏功能的生理性起搏器也有這種變時(shí)性，通過(guò)脈沖發(fā)生器內(nèi)置的感知器可以感知和了解佩帶者的活動(dòng)狀態(tài)，隨之自動(dòng)調(diào)整起搏頻率。第十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日三、起搏器功能及類(lèi)型

第十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

隨著起搏器工作方式或類(lèi)型的不斷增加，其各種功能日趨復(fù)雜。為便于醫(yī)生、技術(shù)人員與病人間的各種交流，1987年國(guó)際心電圖會(huì)議和心臟起搏會(huì)議制訂了起搏器的代碼（表2）。

第十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日表2起搏器代碼序號(hào)和字母含義

I起搏的心腔II感知心腔III對(duì)感知的反應(yīng)IV程控功能頻率適應(yīng)V抗快速心律失常功能V:心室V:心室T:觸發(fā)P:頻率和/或輸出程控P:起搏A:心房A:心房I:抑制M:頻率、輸出、

靈敏度、方式

等多項(xiàng)程控S:電擊（轉(zhuǎn)復(fù)/除顫）D:雙腔(A+V)D:雙腔(A+V)D:雙重(T+I)C:通訊遙測(cè)D:雙(P+S)O:無(wú)O:無(wú)O:無(wú)R:頻率調(diào)整O:無(wú)S:單腔(A或V)S:單腔(A或V)O:無(wú)第十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

了解和記憶起搏器代碼的含義十分重要，例如VVI起搏器代表該起搏器起搏是心室，感知的是自身心室信號(hào)，自身心室信號(hào)被感知后抑制起搏器發(fā)放一次脈沖。DDD起搏器起搏的是心房及心室，感知的是自身心房及心室信號(hào)，自身心房及心室信號(hào)被感知后抑制或觸發(fā)起搏器發(fā)放一次脈沖。AAIR起搏器起搏的是心房，感知的是自身心房信號(hào)，自身心房信號(hào)被感知后抑制起搏器發(fā)放一次脈沖。此外，該起搏器尚有頻率適應(yīng)性起搏功能（第4位R表示)。第十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日1.普通起搏器分類(lèi)可根據(jù)電極導(dǎo)線植入部位進(jìn)行分類(lèi)：?jiǎn)吻黄鸩?。分為VVI起搏器（電極導(dǎo)線放置在右室心尖部)和AAI起搏器（電極導(dǎo)線放置在右心耳）。雙腔起搏器。植入兩支電極導(dǎo)線，常分別放在右心耳（心房）和右室心尖部（心室），進(jìn)行房室順序起搏。其中自身心房P波被感知，經(jīng)DDD起搏器傳導(dǎo)后引起心室起搏。VAT則是其常見(jiàn)的一種工作模式，即佩帶DDD起搏器的患者自身心房率（竇性心律）正常，而房室結(jié)傳導(dǎo)功能較差時(shí)的工作模式。臨床目前應(yīng)用的起搏器99%以上都是單腔或雙腔起搏器。第十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日三腔起搏器左心房+右心房+右心室的三腔起搏（治療和預(yù)防心房顫動(dòng)）右心房+右心室+左心室的三腔起搏（治療頑固性心力衰竭）。四腔起搏器雙心房+雙心室（治療心力衰竭伴陣發(fā)性心房顫動(dòng)）第十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日四、永久起搏的適應(yīng)證(參考：中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志2003年第5期埋置心臟起搏器及抗心律失常器指南)

第二十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日支持當(dāng)前的建議的證據(jù)可分為

A、B、C三級(jí)級(jí)別A:

從含有大數(shù)量個(gè)體的多次隨機(jī)臨床試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù)級(jí)別B:從含有較少量病人的有限次試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù)或從設(shè)計(jì)較好的非隨機(jī)的研究中分析得出的數(shù)據(jù)或登記的觀察數(shù)據(jù)級(jí)別C:

專(zhuān)家的意見(jiàn)一致是建議的主要來(lái)源第二十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日依據(jù)ACC/AHA的標(biāo)準(zhǔn)，將器械治療的適應(yīng)證分為三類(lèi)。第I類(lèi)

--有證據(jù)和/或一致認(rèn)為需要植入永久性起搏器(一致認(rèn)為必須做)第II類(lèi)

--經(jīng)常使用永久性起搏器但對(duì)是否有必要植入尚有意見(jiàn)分歧第IIa類(lèi)：證據(jù)/意見(jiàn)的偏向有用/有效（應(yīng)當(dāng)做）第IIb類(lèi)：還不能由證據(jù)/意見(jiàn)明確說(shuō)明有用/有效（可以做）第III類(lèi)

--一致認(rèn)為不需要起搏器(一致認(rèn)為不能做)第二十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日1.人獲得性房室阻滯的起搏治療

Ⅰ類(lèi)

第二十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日（1）任何解剖水平的Ⅲ度和高Ⅱ度房室阻滯，伴有任一下列情況者：

?由于房室阻滯所致的有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩(包括心力衰竭)。(證據(jù)級(jí)別：C)

b由于心律失常及其它醫(yī)療情況需用藥物治療，而這些藥物又能導(dǎo)致癥狀性心動(dòng)過(guò)緩。(證據(jù)級(jí)別：C)

c證明心搏停頓≥3s，或清醒時(shí)逸搏心率慢于40bpm，無(wú)證狀者。(證據(jù)級(jí)別：B，C)

d房室結(jié)經(jīng)導(dǎo)管消融后。(證據(jù)級(jí)別：B，C)對(duì)此沒(méi)有試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)不予起搏的后果，事實(shí)上這種情況總是給予起搏的，除非施行的是房室交界區(qū)改良術(shù)。

e心臟手術(shù)后房室阻滯已無(wú)恢復(fù)希望。(證據(jù)級(jí)別：C)

f神經(jīng)肌肉疾患伴有房室阻滯，例如肌緊張性肌萎縮，Kearns-Sayre綜合征，Erb氏肌萎縮(肢－帶)，腓骨肌萎縮等，不論有無(wú)證狀，因?yàn)檫@些疾病具有不可預(yù)測(cè)的房室傳導(dǎo)疾病的進(jìn)展。(證據(jù)級(jí)別：B)(2)Ⅱ度房室阻滯，不論其類(lèi)型與阻滯位置，有心動(dòng)過(guò)緩的癥狀。(證據(jù)級(jí)別：B)

第二十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日1.人獲得性房室阻滯的起搏治療Ⅱ?類(lèi)第二十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日（1）任何解剖水平的Ⅲ度房室阻滯，無(wú)證狀，便清醒時(shí)平均心室率為40bpm或稍快，特別是伴有心臟擴(kuò)大或左心功能障礙。(證據(jù)級(jí)別：B，C)（2）無(wú)證狀的Ⅱ度Ⅱ型房室阻滯伴以窄QRS波。當(dāng)Ⅱ度Ⅱ型房室阻滯伴以寬QRS波，則成為起搏的Ⅰ級(jí)適應(yīng)證(請(qǐng)參閱下節(jié)關(guān)于慢性雙分支和三分支阻滯的起搏)。(證據(jù)級(jí)別：B)

（3）無(wú)證狀的位于His束內(nèi)或His束下的Ⅱ度Ⅰ型房室阻滯，恰好在為其他原因而作的電生理檢查中發(fā)現(xiàn)。(證據(jù)級(jí)別：B)

（4）Ⅰ度或Ⅱ度房室阻滯，伴有類(lèi)似起搏器綜合征的癥狀，經(jīng)臨時(shí)性房室順序起搏證明可以消除該證狀。(證據(jù)級(jí)別：B)

第二十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日（1）顯著的Ⅰ度房室阻滯(>0.03s)伴有左心功能障礙及充血性心力衰竭證狀，縮短AV間期可改善其血液動(dòng)力學(xué)，可能是通過(guò)降低其左心房充盈壓之故。(證據(jù)能別：C)（2）神經(jīng)肌肉疾患伴有房室阻滯，例如肌緊張性肌萎縮，Kearns-Sayre綜合證，Ere氏肌萎縮(肢－帶)，腓骨肌萎縮等，有任何程度的房室阻滯(包括Ⅰ度房室阻滯)，不論有無(wú)證狀，因?yàn)檫@些疾病具有不可預(yù)測(cè)的房室傳導(dǎo)疾病的進(jìn)展。(證據(jù)級(jí)別：B)1.人獲得性房室阻滯的起搏治療Ⅱb類(lèi)第二十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日(1)

無(wú)證狀的Ⅰ度房室阻滯。(證據(jù)級(jí)別B)(2)

無(wú)證狀的Ⅱ度Ⅰ型房室阻滯，位于His束以上(房室結(jié))或已知不在His束以?xún)?nèi)或以下。(證據(jù)級(jí)別：B，C)(3)

房室阻滯可望恢復(fù)或不大可能復(fù)發(fā)(例如藥物中毒、雷姆“Lyme”氏病、或發(fā)生于睡眠呼吸暫停綜合征低氧時(shí)而無(wú)證狀)。（證據(jù)級(jí)別：B）1.人獲得性房室阻滯的起搏治療Ⅲ類(lèi)

第二十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日（1）間歇性Ⅲ度房室阻滯。

（證據(jù)級(jí)別：B）

（2）Ⅱ度Ⅱ型房室阻滯。（證據(jù)級(jí)別：B）

（3）交替性束支阻滯。

（證據(jù)級(jí)別：C）

2.慢性雙支和三分支阻滯的起搏治療Ⅰ類(lèi)

第二十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

（1）不能證明暈厥系由于房室阻滯，而其它可能原因，特別是室性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱(chēng)室速），已被排除。（證據(jù)級(jí)別：B）

（2）無(wú)癥狀患者，恰好于電生理檢查中發(fā)現(xiàn)HV間期顯著延長(zhǎng)（≥100ms）（證據(jù)級(jí)別：B）

（3）恰好于電生理檢查中發(fā)現(xiàn)在調(diào)搏誘發(fā)的非生理性His束下阻滯。（證據(jù)級(jí)別：B）

2.慢性雙支和三分支阻滯的起搏治療Ⅱ?類(lèi)第三十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

神經(jīng)肌肉疾患伴有任何程度的分支阻滯，例如肌緊張性肌萎縮，Kearns-Sayre綜合癥，Ere氏肌萎縮（肢－帶），腓骨肌萎縮等，不論有無(wú)癥狀，因?yàn)檫@些疾病具有不可預(yù)測(cè)的房室傳導(dǎo)疾病的進(jìn)展。（證據(jù)級(jí)別：C）2.慢性雙支和三分支阻滯的起搏治療Ⅱb類(lèi)第三十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

（1）分支阻滯不伴有房室阻滯，也無(wú)癥狀（證據(jù)級(jí)別：B）

（2）分支阻滯伴有Ⅰ度房室阻滯，沒(méi)有癥狀（證據(jù)級(jí)別：B）

2.慢性雙支和三分支阻滯的起搏治療Ⅲ類(lèi)第三十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日3.伴隨急性心肌梗死的房室阻滯的起搏治療第三十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日Ⅰ類(lèi)（1）急性心肌梗死后，持續(xù)性Ⅱ度房室阻滯呈希－浦系內(nèi)雙側(cè)束支阻滯；或希－浦系內(nèi)或下的Ⅲ度房室阻滯。（證據(jù)級(jí)別：B）

（2）一過(guò)性高度（Ⅱ度或Ⅲ度）位于房室結(jié)以下的房室阻滯，并伴有束支阻滯。如果阻滯位置不能肯定，可能需行電生理檢查。（證據(jù)級(jí)別：B）

（3）持續(xù)存在和有證狀的Ⅱ度或Ⅲ度房室阻滯。（證據(jù)級(jí)別C）

第三十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日Ⅱb持續(xù)性Ⅱ度或Ⅲ度房室阻滯位于房室結(jié)水平。（證據(jù)級(jí)別：B）

第三十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日Ⅲ類(lèi)（1）一過(guò)性房室阻滯而無(wú)心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙。（證據(jù)級(jí)別：B）

（2）一過(guò)性房室阻滯伴有單純性左前分支阻滯。（證據(jù)級(jí)別：B）

（3）獲得性左前分支阻滯而無(wú)房室阻滯。（證據(jù)級(jí)別：B）

（4）持續(xù)性Ⅰ度房室阻滯伴有束支阻滯，此束支阻滯是陳舊的或者不知它已存在多久。（證據(jù)級(jí)別：B）第三十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日3.竇房結(jié)功能障礙的起搏治療第三十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日Ⅰ類(lèi)（1）竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致有證狀的心動(dòng)過(guò)緩，包括頻繁的有癥狀的竇性停搏；必須使用某種類(lèi)型和劑量的藥物進(jìn)行治療，這些藥物引起或加重心動(dòng)過(guò)緩并產(chǎn)生癥狀者。（證據(jù)級(jí)別：C）（2）竇房結(jié)變時(shí)功能不佳而引起證狀者。（證據(jù)級(jí)別：C）第三十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日Ⅱa類(lèi)（1）自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能低下心率＜40bpm，雖有心動(dòng)過(guò)緩的證狀，但未證實(shí)癥狀與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)

（2）無(wú)法解釋原因的暈厥，存在竇房結(jié)功能導(dǎo)?；螂娚頇z查誘發(fā)者。（證據(jù)級(jí)別：C）第三十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日Ⅲ類(lèi)（1）無(wú)癥狀的患者，包括長(zhǎng)期應(yīng)用藥物所致的竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率＜

40bpm

（2）雖有類(lèi)似心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，但證實(shí)該癥狀并非竇性心動(dòng)過(guò)緩引起。

（3）非必須應(yīng)用的藥物引起的有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩。第四十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日4.快速性心律失常的起搏終止和預(yù)防第四十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日4.1自動(dòng)檢測(cè)和起搏終止心動(dòng)過(guò)速永久性起搏的建議Ⅰ類(lèi)

無(wú)

Ⅱa類(lèi)

有癥狀的反復(fù)發(fā)作的室上速，導(dǎo)管消融和/或藥物不能控制發(fā)作或產(chǎn)生不能耐受的不良反應(yīng)，起搏可重復(fù)終止者。（證據(jù)級(jí)別C）第四十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日Ⅱb類(lèi)

起搏刺激可重復(fù)終止的反復(fù)發(fā)作的室上速或房撲，起搏治療可作為藥物或?qū)Ч芟诘奶娲椒?。（證據(jù)級(jí)別C）Ⅲ類(lèi)

（1）起搏使心動(dòng)過(guò)速的頻率加快或轉(zhuǎn)為顫動(dòng)者。

（2）存在具有快速前傳功能的房室旁道，無(wú)論房室旁道是否參與心動(dòng)過(guò)速。

第四十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日4.2起搏預(yù)防心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的建議Ⅰ類(lèi)

伴或不伴長(zhǎng)QT間期的間歇依賴(lài)型持續(xù)性室速患者，業(yè)已證實(shí)起搏治療有效。（證據(jù)級(jí)別C）Ⅱa類(lèi)

先天性長(zhǎng)QT綜合征的高危病人。（證據(jù)級(jí)別C）第四十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日Ⅱb類(lèi)

（1）房室折返或房室結(jié)折返性室上速，藥物或射頻消融治療無(wú)效。（證據(jù)級(jí)別C）

（2）藥物治療無(wú)效的反復(fù)發(fā)作的有癥狀的房顫，伴有竇房結(jié)功能減低。（證據(jù)級(jí)別B）Ⅲ類(lèi)

（1）頻發(fā)或復(fù)雜室性異位激動(dòng)，不伴持續(xù)性室速，無(wú)長(zhǎng)QT綜合征。

（2）可逆轉(zhuǎn)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速。

第四十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日5．動(dòng)脈竇超敏和神經(jīng)心源性暈厥的起搏治療第四十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日Ⅰ類(lèi)

頸動(dòng)脈竇刺激引起的反復(fù)暈厥；在未使用任何抑制竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)藥物的情況下，輕微壓迫頸動(dòng)脈竇可導(dǎo)致室性停搏超過(guò)3s。（證據(jù)級(jí)別：C）Ⅱa類(lèi)

（1）反復(fù)暈厥，無(wú)明確刺激因素，有心臟過(guò)度抑制反應(yīng)。（證據(jù)級(jí)別：C）

（2）有明顯癥狀和反復(fù)神經(jīng)心源性暈厥，與自發(fā)性或傾斜試驗(yàn)中心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)。（證據(jù)級(jí)別：B）第四十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日Ⅲ類(lèi)

對(duì)于頸動(dòng)脈竇刺激的過(guò)度強(qiáng)烈的心臟抑制反應(yīng)（證據(jù)級(jí)別：C）

（1）反復(fù)暈厥、眩暈或頭暈，而不伴隨過(guò)度心臟抑制反應(yīng)（證據(jù)級(jí)別：C）

（2）條件性血管迷走性暈厥，消除條件通常有效。（證據(jù)級(jí)別：C）

第四十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日6．特殊情況下起搏

第四十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日6.1肥厚型梗阻性心肌?、耦?lèi)

與竇房結(jié)功能障礙及房室阻滯的Ⅰ類(lèi)指征相同。（證據(jù)級(jí)別：C）Ⅱb類(lèi)

藥物難以控制的癥狀性肥厚型心肌病，靜息或激動(dòng)時(shí)均伴有顯著流出道梗阻。（證據(jù)級(jí)別：A）Ⅲ類(lèi)

（1）無(wú)癥狀或藥物治療可以控制。

（2）雖有癥狀，但無(wú)流出道梗阻的證據(jù)第五十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日6.2特發(fā)性擴(kuò)張性心肌?、耦?lèi)

與竇房結(jié)功能障礙或房室阻滯的Ⅰ類(lèi)指征相同。（證據(jù)級(jí)別：C）Ⅱa類(lèi)

NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ級(jí)、QRS波時(shí)限延長(zhǎng)（≥130ms）、左室舒張末直徑≥55mm、EF≤0.35、伴有癥狀的、藥物難以控制的擴(kuò)張性心肌病或缺血性心肌病患者可考慮雙室起搏治療。（證據(jù)級(jí)別：A）Ⅲ類(lèi)

（1）無(wú)癥狀的擴(kuò)張性心肌病。

（2）伴有癥狀的擴(kuò)張性心肌病患者藥物可以控制。

（3）有癥狀的缺血性心肌病，但可行介入治療者。第五十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日7．心臟移殖Ⅰ類(lèi)

癥狀性緩慢性心律失常/變時(shí)功能不良，預(yù)期不可能恢復(fù)以及其他永久性起搏的Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證。（證據(jù)級(jí)別：C）Ⅱb

癥狀性緩慢性心律失常/變時(shí)功能不良，盡管是暫時(shí)的，但可能持續(xù)數(shù)月并需要干預(yù)。（證據(jù)級(jí)別：C）Ⅲ類(lèi)

心臟移植后緩慢性心律失常不伴有癥狀。第五十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日心臟起搏的適應(yīng)癥主要是：

癥狀性心動(dòng)過(guò)緩所謂癥狀性心動(dòng)過(guò)緩是指由于心率過(guò)于緩慢，導(dǎo)致心排出量不足及重要器官和組織灌注不足而引起的一系列癥狀，特別是腦供血不足引起的癥狀，如暈厥發(fā)作、黑朦等以及慢性充血性心力衰竭，疲乏、活動(dòng)耐量下降等。第五十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日起搏器適應(yīng)癥的進(jìn)展1、從治療心電衰竭發(fā)展到糾正心電紊亂從SSS、三度房室阻滯到預(yù)防陣發(fā)性房顫、治療長(zhǎng)QT綜合征預(yù)防室顫發(fā)生。2、從治療心電疾病發(fā)展到治療非心電疾病

(1)血管迷走性暈厥的預(yù)防和治療

(2)頑固性心力衰竭的治療

(3)肥厚性梗阻型心肌病的治療第五十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日五、起搏器的選擇第五十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日病人對(duì)模式的優(yōu)先選擇DDIR13%任何雙腔模式9%無(wú)首選9%VVIR5%DDD5%DDDR59%第五十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

在確定適應(yīng)證之后，為獲得良好的血液動(dòng)力學(xué)效果及療效，選擇最佳的起搏方式至關(guān)重要，在選擇最佳起搏方式時(shí)應(yīng)考慮以下幾方面：1．心房功能狀態(tài)

接受永久性心臟起搏的患者可能伴有持續(xù)性心房顫動(dòng)，心房高度擴(kuò)大或心房靜止，這組患者不能應(yīng)用以心房為基礎(chǔ)的起搏方式（AAI、VDD、DDD等）。對(duì)發(fā)作較少的心房顫動(dòng)及心房撲動(dòng)根據(jù)具體情況（如心房顫動(dòng)發(fā)作的病史長(zhǎng)短，發(fā)作的頻度，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短等）在考慮全面情況的基礎(chǔ)上，不排除應(yīng)用以心房為基礎(chǔ)的起搏方式，起搏器最好具有工作方式自動(dòng)轉(zhuǎn)換功能（automaticmodeswich）。第五十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日2房室結(jié)狀態(tài)

房室結(jié)的功能是決定選用起搏方式的重要因素，如對(duì)竇房結(jié)功能障礙者，若在植入起搏器時(shí)不存在房室結(jié)的病變，可應(yīng)用心房起搏，而日后發(fā)生完全性房室阻滯者為數(shù)極少。3運(yùn)動(dòng)時(shí)心率反應(yīng)

竇房結(jié)對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)稱(chēng)為變時(shí)性反應(yīng)（chronotropicresponse）,也是選擇起搏方式的一個(gè)重要因素。變時(shí)性反應(yīng)不良者可選用具有頻率適應(yīng)性起搏（rate-adaptivepacing），如VVIRAAIRDDDR等。第五十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日4左心功能狀態(tài)房室同步功能對(duì)左心的收縮及舒張功能至關(guān)重要，當(dāng)心功能不會(huì)，心肌病、老齡患者盡量選用生理性心臟起搏方式，以便保持心房的作用及房室順序的功能，并可預(yù)防起搏器綜合征的發(fā)生。

第五十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日根據(jù)上述原則對(duì)不同類(lèi)型的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩建議選用如下的最佳起搏方式：①竇房功能正常的完全性或高度房室阻滯者：VDD

DDD；變時(shí)性反應(yīng)不良者：DDDR

VDDR。②房室傳導(dǎo)功能正常的，表現(xiàn)為單純的竇性心動(dòng)過(guò)緩者：AAI；變時(shí)性反應(yīng)不良者：AAIR。③表現(xiàn)在頻發(fā)的