2022年醫(yī)學(xué)專題-外科急腹癥-闌尾炎

外科(wàikē)急腹癥外科急腹癥是一組以急性腹痛為主要表現(xiàn)，絕大多數(shù)需要緊急外科手術(shù)處理的急性炎癥、出血、梗阻、穿孔及血運(yùn)障礙性疾病的總稱。急性腹痛是臨床上最常見的癥狀之一，病因很多，涉及病種廣泛(guǎngfàn)，包括了內(nèi)、外、婦、兒等多門學(xué)科，臨床鑒別診斷困難、復(fù)雜，極易誤診，延誤治療。因而對(duì)急性腹痛必須盡快作出定位、定性及病因診斷，以防誤診、漏診及誤治。第一頁(yè)，共四十九頁(yè)。

臨床(línchuánɡ)典型病例分析--1患者女，28歲，孕7月，因進(jìn)食不潔而出現(xiàn)腹痛腹瀉，位置在上腹部，呈陣發(fā)性，自行口服氟派酸后腹瀉停止，發(fā)病后10小時(shí)腹痛漸加重，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，伴惡心嘔吐、乏力、高熱。查體：T:38.6°CP:98次/分R:22次/分BP:110/60mmHg,胎心音正常，陰道無流血，右上腹有壓痛、反跳痛、肌緊張，墨菲氏征陰性，結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性(yángxìng)，腸鳴音5—8次/分,白細(xì)胞18x109/L萬,中性82%,并見核左移，其余未見陽(yáng)性結(jié)果。1.此患者可能為何病？2.應(yīng)與哪些疾病鑒別？第二頁(yè)，共四十九頁(yè)。

臨床典型病例(bìnglì)分析---2患者男，38歲，晚飯后出現(xiàn)上腹部不適及隱痛，尚可忍受，半小時(shí)后突然出現(xiàn)上腹部刀割樣劇痛，伴惡心嘔吐，后疼痛漸轉(zhuǎn)移至右下腹，并迅速波散至全腹。既往有上腹部隱痛史。查體：急性病痛苦面容(miànróng)，面色蒼白，被動(dòng)體位，腹式呼吸減弱，全腹有壓痛、反跳痛、肌緊張，尤以上腹部為著，肝濁音界縮小，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音消失。1.診斷及依據(jù)？2.鑒別診斷？3.治療方案？第三頁(yè)，共四十九頁(yè)。臨床(línchuánɡ)典型病例分析--3患者男，27歲，被車撞傷后感左季肋部疼痛，呈持續(xù)性并逐漸(zhújiàn)擴(kuò)大至全腹，伴頭暈、惡心、心悸，不能行走，被他人急送醫(yī)院，傷后無嘔血及血便，無明顯呼吸困難，未排尿。查體：脈搏110次/分，血壓90/60mmHg,急性病痛苦面容，面色蒼白，貧血貌，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，左季肋部皮膚有淤血，腹稍脹，腹式呼吸減弱，全腹壓痛陽(yáng)性，輕度肌緊張及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱。1.本病的診斷及依據(jù)？2.為確診還需做哪些檢查？3.本病有無手術(shù)指征？第四頁(yè)，共四十九頁(yè)。典型(diǎnxíng)病例分析----4病例摘要：女性，45歲，吃油膩食物后突然出現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼痛，并向右肩及右腰放射，惡心嘔吐一天，上腹有壓痛、有肌緊張。WBC：11×109/L，N：80%，血清淀粉酶256單位，尿淀粉酶132單位，黃疸指數(shù)(zhǐshù)12單位，X線檢查：胃腸充氣擴(kuò)張，未見液平面。1.該患者可能為何病？2.為進(jìn)一步確診應(yīng)做何檢查？3.治療措施？第五頁(yè)，共四十九頁(yè)。典型病例(bìnglì)分析----5患者男性(nánxìng)，50歲，于入院前1天無明顯誘因出現(xiàn)劍突下陣發(fā)性脹痛，后腹痛波及全腹轉(zhuǎn)成持續(xù)性劇烈疼痛，并向左腰背部放射，伴煩燥、發(fā)熱、惡心、嘔吐，吐出物為胃內(nèi)容物。發(fā)病以來肛門未曾排便排氣，不敢翻身,腹部拒壓。三年前發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，無癥狀，未予治療，既往無潰瘍病史。

第六頁(yè)，共四十九頁(yè)。查體：體溫38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R30次/分。急性病痛苦病容，右側(cè)屈曲位，鞏膜輕度黃染，心肺(-)，腹部膨隆，有壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音弱。輔助檢查：Hb110g/L,WBC18.9×109/L,血鈣1.75mmol/L。腹平片示腸管充氣擴(kuò)張。B超：膽囊8×4cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，膽總管直徑0.9cm，胰周有液性暗區(qū)，腹穿抽出咖啡色液體。血清淀粉酶1200蘇氏單位。1.此患者有哪些診斷(zhěnduàn)？2.有何依據(jù)？第七頁(yè)，共四十九頁(yè)。外科(wàikē)急腹癥之

----急性闌尾炎第八頁(yè)，共四十九頁(yè)。

闌尾是位于盲腸下端后內(nèi)側(cè)的一條蚓狀盲管，長(zhǎng)約5~10CM直徑0.5~0.7CM。闌尾系膜呈三角形，沿升結(jié)腸縱行走行的結(jié)腸帶在回盲部交匯處即可尋到闌尾根部，其壁腹投影(tóuyǐng)相當(dāng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)，即右髂前上棘至臍連線中外1／3交點(diǎn)處，但闌尾尖端可因移動(dòng)而指向各個(gè)方位，以盲腸內(nèi)側(cè)位、下位、外側(cè)位及后位較多見；闌尾可退化缺如或過長(zhǎng)，少數(shù)闌尾可部分或全部位于腹膜外，個(gè)別可隨盲腸異位到右肋緣下、左上腹、甚至反位到左下腹。闌尾(lánwěi)的解剖第九頁(yè)，共四十九頁(yè)。闌尾(lánwěi)的解剖圖第十頁(yè)，共四十九頁(yè)。第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。

第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。闌尾(lánwěi)的動(dòng)脈血供闌尾的血運(yùn)由闌尾動(dòng)脈供給，屬腸系膜上動(dòng)脈的回腸動(dòng)脈的分支，是一條缺乏側(cè)支的終末動(dòng)脈，故易因血供障礙發(fā)生闌尾壞死。闌尾靜脈經(jīng)回結(jié)腸靜脈和腸系膜上靜脈回流入門靜脈，因此闌尾炎癥時(shí)，可以導(dǎo)致門靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫。闌尾的感覺(gǎnjué)沖動(dòng)，由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入。其傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，故闌尾炎癥初始時(shí)，表現(xiàn)為內(nèi)臟痛，常有臍周及上腹部痛。當(dāng)炎癥侵及闌尾漿膜時(shí)，出現(xiàn)固定的右下腹疼痛。第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。第一節(jié)急性(jíxìng)闌尾炎

急性闌尾炎為外科常見急腹癥，好發(fā)于青少年，早期診治，恢復(fù)(huīfù)順利，死亡率已降至0.1%以下。少數(shù)患者因病情變化多端可延誤診治，致使并發(fā)癥多而嚴(yán)重。少數(shù)急性闌尾炎，盡管保守治療可以緩解，但仍會(huì)反復(fù)發(fā)作，最終都需要手術(shù)切除。因此，急性闌尾炎一旦診斷確立均應(yīng)手術(shù)治療。第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。急性(jíxìng)闌尾炎是由什么原因引起的?

由多種革蘭氏陰性(yīnxìng)需氧菌和厭氧菌所致混合性化膿感染。除全身抵抗力下降外與下列因素有關(guān)：1.闌尾管腔阻塞因全身性炎癥或胃腸道炎癥致使闌尾壁的淋巴小結(jié)增生腫大而阻塞了原本就細(xì)小的闌尾腔，闌尾位置異常造成扭曲、扭轉(zhuǎn)，糞石、異物、寄生蟲所造成的阻塞。2.細(xì)菌入侵闌尾腔阻塞和炎癥，粘膜損傷，使細(xì)菌入侵，繁殖生長(zhǎng)而加劇感染發(fā)生。3.胃腸道疾病影響如急性腸炎、血吸蟲病等，引起闌尾壁肌肉痙攣，發(fā)生血供障礙而致炎癥。第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。1.單純性闌尾炎病變?cè)缙?，感染局限于粘膜及粘?/p>

下層，闌尾輕度腫脹(zhǒngzhàng)，表面充血，漿膜失去光澤，少量纖維素性滲出物，腔內(nèi)有少量滲液。

切除(qiēchú)的闌尾

病理類型第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。2.

化膿性闌尾炎

病變擴(kuò)展到肌層和漿膜層，闌尾明顯腫脹(zhǒngzhàng)、充血，表面覆蓋膿性分泌物，腔內(nèi)有大量積膿。腹腔內(nèi)有稀薄膿液，可形成局限性腹膜炎。第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。3.

壞疽性及穿孔性闌尾炎

炎癥進(jìn)一步加劇(jiājù)，闌尾管壁壞死或部分壞死，呈紫色或紫黑色。穿孔后膿液流入腹腔形成彌漫性腹膜炎。4.

闌尾周圍膿腫

化膿性闌尾炎及壞疽性闌尾炎穿孔后。被大網(wǎng)膜和周圍腸管包裹粘連，則可形成闌尾周圍膿腫。第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)。第二十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)一.癥狀1.腹痛

多起始于臍周或上腹部，位置不固定，呈陣發(fā)性，然后逐漸加重。80%的患者表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。

2.胃腸道癥狀惡心、嘔吐常出現(xiàn)在早期，有的病例可有便秘和腹瀉，食欲不振。盆腔位闌尾可出現(xiàn)里急后重和尿頻尿痛。

3.全身癥狀早期有頭痛、乏力等，如炎癥加重則可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱(fārè)、口干、出汗等全身感染中毒癥狀。常提示闌尾已有化膿壞疽。并發(fā)門靜脈炎時(shí)有寒戰(zhàn)，高熱，輕度黃疸。第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。二.體征1.

腹部體征

右下腹固定的壓痛點(diǎn)是診斷闌尾炎的重要體征,該壓痛點(diǎn)在臍至右髂前上棘連線中外1∕3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)。但因闌尾位置不同而略有偏移。2.腹膜刺激征

早期或單純闌尾炎可無腹膜刺激征。當(dāng)闌尾炎發(fā)展到化膿(huànóng)壞疽或穿孔時(shí)可因壁腹膜受炎癥刺激而出現(xiàn)腹肌緊張、反跳痛，甚至有腸鳴音減弱或消失等。腹膜刺激征可因炎癥擴(kuò)散而擴(kuò)大,但仍以闌尾部最明顯。第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。

3.其他體征

（1）結(jié)腸充氣試驗(yàn)

檢查著者先用一手壓降結(jié)腸，再以另一手壓近側(cè)結(jié)腸并逐步向近側(cè)移動(dòng)，將近側(cè)內(nèi)氣體趕向盲腸和闌尾，引起右下腹痛(fùtònɡ)為陽(yáng)性。第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。（2）腰大肌試驗(yàn)左側(cè)(zuǒcè)臥將右下肢向后過伸，引起右下腹痛為陽(yáng)性。表明闌尾位置深在盲腸后近腰大肌處。第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。（3）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)仰臥位，右髖、右大腿(dàtuǐ)及膝關(guān)節(jié)前屈90度并內(nèi)旋誘發(fā)右下腹痛為陽(yáng)性，表明闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。（4）右下腹腫塊壞疽性闌尾炎被大網(wǎng)膜(wǎngmó)或周圍腸管包裹后再穿孔，常形成右下腹疼痛性固定腫塊。（5）直腸指檢盆腔位闌尾炎，直腸右前方有觸痛。

第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。三、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)：四、B超、CT檢查：五、診斷性腹穿第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。闌尾炎CT圖片(túpiàn)第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)。急性(jíxìng)闌尾炎并糞石圖1～4闌尾(lánwěi)化膿CT片（偏右上外

）糞石闌尾(lánwěi)增粗第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。急性(jíxìng)闌尾炎的并發(fā)癥1.腹腔膿腫是闌尾炎未經(jīng)及時(shí)治療的后果。2.內(nèi)、外瘺形成闌尾周圍膿腫如未及時(shí)引流少數(shù)病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺，此時(shí)膿液可經(jīng)瘺管排出。3.門靜脈炎急性闌尾炎時(shí)闌尾靜脈中的感染性血栓(xuèshuān)，沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致門靜脈炎。4.細(xì)菌性肝膿腫寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、肝區(qū)疼痛、肝功能受損、休克。第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。

闌尾炎如何(rúhé)診斷？第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。

鑒別(jiànbié)診斷1.內(nèi)科疾?。?）右側(cè)肺炎(fèiyán)

（2）急性心肌梗死（3）急性胃腸炎（4）急性腸系膜淋巴結(jié)炎第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。

鑒別(jiànbié)診斷

2.婦科疾病

（1）急性輸卵管炎和急性盆腔炎（2）右側(cè)輸卵管妊娠破裂(pòl(fā)iè)（3）卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。

3.外科(wàikē)疾病

（1）胃十二指腸(shíèrzhǐcháng)潰瘍急性穿孔（2）急性膽囊炎（3）右側(cè)輸尿管結(jié)石（4）腸梗阻（5）急性胰腺炎第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。治療(zhìliáo)一.非手術(shù)治療

1、適應(yīng)癥：①急性單純性闌尾炎伴有其他(qítā)嚴(yán)重器質(zhì)性病變者。②急性闌尾炎發(fā)病已超過72小時(shí)，已形成闌尾周圍膿腫并有局限趨勢(shì)者。2、治療措施：禁食或進(jìn)流質(zhì)飲食，靜脈補(bǔ)液，全身應(yīng)用抗生素。如為闌尾周圍膿腫，經(jīng)非手術(shù)治療炎癥消退三個(gè)月后可擇期行闌尾切除，以防復(fù)發(fā)。第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。二.手術(shù)療法可行闌尾切除術(shù)，如形成膿腫無法解剖(jiěpōu)闌尾時(shí)可行闌尾膿腫引流術(shù)。三.中醫(yī)中藥治療治則主要是通里攻下、清熱解毒、行氣活血等。第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。闌尾(lánwěi)切除術(shù)后并發(fā)癥

1.出血2.切口感染3.粘連(zhānlián)性腸梗阻4.闌尾殘株炎5.糞瘺第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)。第四十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。第四十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。第四十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。特殊(tèshū)病人的急性闌尾炎1.小兒急性闌尾炎：不能清楚提供病史，查體欠合作，癥狀重而體征輕，病情發(fā)展快，穿孔率高。一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)。2.妊娠期急性闌尾炎：約80%發(fā)生在妊娠中晚期，因增大的子宮將闌尾推向右上腹，使壓痛點(diǎn)隨之升高，腹膜(fùmó)刺激征不明顯，難以診斷。易致流產(chǎn)，早產(chǎn)，一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)。3.老年人急性闌尾炎：第四十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。闌尾是多余(duōyú)的器官嗎？

傳統(tǒng)的觀念：認(rèn)為闌尾是人類進(jìn)化過程中退化的器官，無重要生理功能。切除闌尾對(duì)機(jī)體(jītǐ)無不良影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究對(duì)闌尾免疫學(xué)和移植外科的發(fā)展，給臨床外科醫(yī)生提示：應(yīng)嚴(yán)格掌握闌尾切除術(shù)的適應(yīng)癥，對(duì)附帶的闌尾切除更要持慎重態(tài)度。因闌尾具有豐富的淋巴組織，參于機(jī)體的免疫功能。擔(dān)負(fù)著機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫兩大特異功能。據(jù)最新研究成果證實(shí)，闌尾還具有分泌細(xì)胞，能分泌多種物質(zhì)和各處消化酶，促使腸管蠕動(dòng)亢進(jìn)的激素和與生長(zhǎng)有關(guān)的激素等。另外，闌尾具有完整的內(nèi)環(huán)肌及外縱肌，有一定的長(zhǎng)度和管徑，隨著顯微外科的發(fā)展，利用自體闌尾移植替代某些管道如輸尿管、尿道的缺損和狹窄的手術(shù)日益廣泛。第四十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。第二節(jié)慢性(mànxìng)闌尾炎慢性闌尾炎多由于急性闌尾炎時(shí)，炎癥刺激引起闌尾纖維組織增生，管壁變厚，甚至管腔狹窄、彎曲或閉塞，導(dǎo)致急性期后闌尾腔梗阻；也可能因闌尾腔內(nèi)存在糞石、異物、蟲卵等，使闌尾炎癥反復(fù)發(fā)作。臨床表現(xiàn)常有典型的急性闌尾炎發(fā)作史,此后常有右下腹持續(xù)或陣發(fā)性疼痛(téngtòng)，多由于飲食不慎、劇烈運(yùn)動(dòng)或行走過久后激發(fā)、加劇。呈現(xiàn)不規(guī)則右下腹隱痛或消化不良癥狀。重要體征：經(jīng)常存在右下腹固定的局限性壓痛，非急性發(fā)作時(shí)一般無肌緊張和反跳痛。部分病人左側(cè)臥位時(shí)，可觸到索條狀闌尾。第四十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。慢性(mànxìng)闌尾炎的X線檢查

X線鋇灌腸透視檢查，如見闌尾不顯影，或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則，有狹窄，72小時(shí)后透視復(fù)查闌尾腔內(nèi)仍有鋇劑殘留，充盈的闌尾走行僵硬，位置(wèi