AMI早期再灌注治療

心肌梗(Geng)死的定義按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于長時間缺血導(dǎo)致的心肌細胞死亡。以下任何一項標準均可診斷急性、進展性心肌梗死:

1.心肌壞死生化標志物典型的升高和降低,至少伴有以下證據(jù)之一:

(1)心肌缺血癥狀;

(2)心電圖病理性Q波形成;

(3)心電圖新發(fā)ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)提示心肌缺血;

(4)影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運動異?；虼婊钚募G失.2.突發(fā)心源性死亡,伴心肌缺血癥狀或心電圖新發(fā)ST-T改變或LBBB3.病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2010.38(8).第一頁，共四十一頁。急性ST段抬高性心肌(Ji)梗死（STEMI）冠脈血管完全被血栓阻塞ST段抬高Davies,M.J.,Heart,2000.83(3):p.361-6.第二頁，共四十一頁。Hayat,S.A.andR.Senior,EurHeartJ,2008.29(3):p.299-314STEMI的流(Liu)行病學(xué)——美國冠狀動脈疾病是美國的首位死亡原因每年有將近800，000患者出現(xiàn)新發(fā)或復(fù)發(fā)的心肌梗死在美國，每年STEMI的發(fā)病人數(shù)為670，000例，占所有AMI患者的40%Yeter,E.andA.E.Denktas,FutureCardiol,2009.5(4):p.403-11.第三頁，共四十一頁。STEMI的流行(Xing)病學(xué)—中國每年新發(fā)心肌梗死至少50萬人現(xiàn)患心肌梗死至少200萬人2007年我國急性心肌梗死的住院總費用為19.46億元，次均住院費用為11601.7元，造成可觀的經(jīng)濟負擔(dān)中國心血管病報告2008～2009第四頁，共四十一頁。時間就是(Shi)心肌，就是(Shi)生命Cannon,C.P.,C.M.Gibson,C.T.Lambrew,etal.,JAMA,2000.283(22):p.2941-7.Newby,L.K.,W.R.Rutsch,R.M.Califf,etal.,JAmCollCardiol,1996.27(7):p.1646-55.宋莉,顏紅兵,楊進剛等中華心血管病雜志,2010.38(4):p.301-5.第五頁，共四十一頁。時間就是(Shi)心肌

動物實驗表明，隨著冠脈缺血時間的延長，可以存活的心肌面積越來越小

Reimer,K.A.,etal.,Circulation,1977.56(5):p.786-94.第六頁，共四十一頁。盡早開通冠脈，挽救更多心(Xin)肌Reimer,K.A.,R.S.VanderHeide,andV.J.Richard,AmJCardiol,1993.72(19):p.13G-21G.冠脈閉塞后15分鐘內(nèi)開通血管，可以完全不發(fā)生心肌壞死第七頁，共四十一頁。隨著治療時間的延遲(Chi)，死亡率增加發(fā)病至接受治療的時間溶栓更好對照/安慰劑更好治療時間延遲對35天死亡率的影響B(tài)oersma,E.,etal.,Lancet,1996.348(9030):p.771-5.第八頁，共四十一頁?！包S金時間”再(Zai)灌注，挽救更多患者生命

Boersma,E.,etal.,Lancet,1996.348(9030):p.771-5.“黃金時間”第九頁，共四十一頁。什么(Me)是理想的再灌注？第十頁，共四十一頁。ST段抬高心(Xin)肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABGSTEMI的血運重建方式第十一頁，共四十一頁。GibsonCM,BraunwaldHeartDiseases,2001.TIMI0:閉塞TIMI1:通過TIMI2:慢血流TIMI3:正常血流STEMI:TIMI血流與(Yu)死亡率第十二頁，共四十一頁。ACC/AHAGuidelines,2000&ClinCardiol,2001,24:577-84.溶栓治療的TIMI3級血流率(Lv)最多可達到63%STEMI:溶栓的TIMI3級血流率第十三頁，共四十一頁。AmJCardiol,1996,78(6):623-6.直接PCI的TIMI3級血流率達到90%以(Yi)上!STEMI:PCI的TIMI3級血流率第十四頁，共四十一頁。Topol,VandeWerf.TextbookCardiovascMed1998;p416薈(Hui)萃分析結(jié)果STEMI:直接PCI與溶栓治療第十五頁，共四十一頁。ESC,2002轉(zhuǎn)院PCI的(De)30日死亡率低于就地溶栓，發(fā)病3～12小時開始治療的患者轉(zhuǎn)院PCI能明顯降低30日死亡率PRAGUE-2研究:開始治療時間與30d死亡率STEMI:直接PCI與溶栓治療第十六頁，共四十一頁。STEMI處理(Li)流程2010年歐洲血運重建指南第十七頁，共四十一頁。

溶(Rong)栓立即PCI

延遲PCI血管開通血管未開通挽救性PCI

輔助性PCI易化PCI溶栓后PCI的類型第十八頁，共四十一頁。溶栓成功患者血(Xue)運重建時機

——早期PCI？指證初次醫(yī)學(xué)接觸FMC后的時間classlevel直接PCI胸痛/不適＜12h+持續(xù)ST段抬高或新出現(xiàn)的LBBB盡快，＜FMC后2hIA進行性胸痛/不適＞12h+持續(xù)ST段抬高或新出現(xiàn)的LBBB應(yīng)考慮盡快IIaC有胸痛/不適病史＞12h并且＜24h+持續(xù)ST段抬高或新出現(xiàn)的LBBB可能要考慮盡快IIbB溶栓后PCI成功溶栓后（胸痛/不適和ST段抬高緩解）常規(guī)緊急PCI有指證24h內(nèi)IA失敗的溶栓后補救PCI應(yīng)考慮盡快IIaA擇期PCI/CABG對于心絞痛/陽性激發(fā)試驗有指證出院前評價IB對于充分發(fā)展的Q波MI并且沒有進一步的缺血癥狀/體征或梗死相關(guān)區(qū)域存活心肌的證據(jù)，不推薦＞24hIIIB第十九頁，共四十一頁。以往研究認為：溶栓+早期(Qi)PCI不可行ASSENT-4PCI:randomisedtrial.Lancet,2006.367(9510):p.569-78.——ASSENT-4研究結(jié)果關(guān)于易化PCI——以往指南不常規(guī)推薦第二十頁，共四十一頁。有研究表明，有37%的STEMI患者行PCI術(shù)后，心肌(Ji)聲學(xué)造影提示出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象無復(fù)流現(xiàn)象嚴重影響患者的預(yù)后Ito,H.,A.Maruyama,K.Iwakura,etal.,Circulation,1996.93(2):p.223-8.關(guān)于易化PCI——以往指南不常規(guī)推薦但是有證據(jù)表明：可能能改善早期TIMI血流第二十一頁，共四十一頁。P=0.001P=0.001P=0.005發(fā)生(Sheng)率(%)無復(fù)流現(xiàn)象導(dǎo)致并發(fā)癥顯著增加Ito,H.,A.Maruyama,K.Iwakura,etal.,Circulation,1996.93(2):p.223-8.01020304050心包積液早期CHF再灌注心律失常無復(fù)流組復(fù)流組01020304050心包積液早期CHF再灌注心律失常無復(fù)流組復(fù)流組關(guān)于易化PCI——以往指南不常規(guī)推薦但是有證據(jù)表明：可能能改善早期TIMI血流第二十二頁，共四十一頁。Ito,H.,A.Maruyama,K.Iwakura,etal.,Circulation,1996.93(2):p.223-8.無復(fù)流現(xiàn)象(Xiang)顯著影響LVEF改善，增加LVEDV早期晚期早期晚期關(guān)于易化PCI——以往指南不常規(guī)推薦但是有證據(jù)表明：可能能改善早期TIMI血流第二十三頁，共四十一頁。PCI術(shù)前冠脈血流分(Fen)級影響術(shù)后冠脈血流Stone,G.W.,D.Cox,E.Garcia,etal.,Circulation,2001.104(6):p.636-41.P<0.0001關(guān)于易化PCI——以往指南不常規(guī)推薦但是有證據(jù)表明：可能能改善早期TIMI血流第二十四頁，共四十一頁。PCI術(shù)前冠(Guan)脈血流達到TIMI3級是影響STEMI患者生存的獨立因素Stone,G.W.,D.Cox,E.Garcia,etal.,Circulation,2001.104(6):p.636-41.隨訪時間生存率關(guān)于易化PCI——以往指南不常規(guī)推薦但是有證據(jù)表明：可能能改善早期TIMI血流第二十五頁，共四十一頁。溶栓成功(Gong)患者血運重建時機

——早期PCI？指證初次醫(yī)學(xué)接觸FMC后的時間classlevel直接PCI胸痛/不適＜12h+持續(xù)ST段抬高或新出現(xiàn)的LBBB盡快，＜FMC后2hIA進行性胸痛/不適＞12h+持續(xù)ST段抬高或新出現(xiàn)的LBBB應(yīng)考慮盡快IIaC有胸痛/不適病史＞12h并且＜24h+持續(xù)ST段抬高或新出現(xiàn)的LBBB可能要考慮盡快IIbB溶栓后PCI成功溶栓后（胸痛/不適和ST段抬高緩解）常規(guī)緊急PCI有指證24h內(nèi)IA失敗的溶栓后補救PCI應(yīng)考慮盡快IIaA擇期PCI/CABG對于心絞痛/陽性激發(fā)試驗有指證出院前評價IB對于充分發(fā)展的Q波MI并且沒有進一步的缺血癥狀/體征或梗死相關(guān)區(qū)域存活心肌的證據(jù)，不推薦＞24hIIIB第二十六頁，共四十一頁。2009STEMI溶栓治療(Liao)中國專家共識溶栓成功患者血運重建時機

——早期PCI？第二十七頁，共四十一頁。Kaplan–MeierCurvesforthePrimaryEndPointat30Days

溶(Rong)栓成功患者血運重建時機

——早期PCI？第二十八頁，共四十一頁。30天轉(zhuǎn)運PCI組和保守治療(Liao)組復(fù)合終點比較溶栓成功患者血運重建時機

——早期PCI？第二十九頁，共四十一頁。Lancet.2008;371(9612):559-68.30d轉(zhuǎn)運PCI組和保守治療組復(fù)合(He)終點比較第三十頁，共四十一頁?，F(xiàn)有研究及臨床證據(jù)顯示：盡早開通血管對AMI預(yù)后改善起至關(guān)重要的作用如何優(yōu)化臨床流程，縮短首次(Ci)醫(yī)學(xué)接觸至血管開通是AMI救治中最為突出的問題雖然已經(jīng)有較大的改觀，但理想與現(xiàn)實的差距第三十一頁，共四十一頁。癥狀出入院首(Shou)份心電圖溶栓球囊擴張各指南對再灌注開始時間的推薦ACC／AHA指南2009ESC指南2010中國指南201090分鐘2小時90分鐘10分鐘30分鐘第三十二頁，共四十一頁。令(Ling)人擔(dān)憂的現(xiàn)狀美國僅有35％的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者入院-球囊擴張時間能夠達到指南要求患者百分比（%）年份McNamara,R.L.,J.Herrin,E.H.Bradley,etal.,JAmCollCardiol,2006.47(1):p.45-51.<90min90-120min>120min第三十三頁，共四十一頁。我國北京市的一項調(diào)查研究顯示：入院-球囊擴張時間達標比(Bi)例僅19%令人擔(dān)憂的現(xiàn)狀宋莉,顏紅兵,楊進剛等.

中華心血管病雜志,2010.38(4):p.301-5.STEMI再灌注時間82135第三十四頁，共四十一頁。Pinto,D.S.,etal.,AmHeartJ,2006.151(6Suppl):p.S24-9Peters,S.,M.Truemmel,andB.Koehler,IntJCardiol,2008.130(2):p.235-40.優(yōu)化早期再(Zai)灌注——溶栓+早期PCI

再灌注的獲益程度取決于時間，無論采取的方式是PCI或者溶栓快速、持續(xù)、盡早地恢復(fù)梗死區(qū)域的動脈血供對于減少心肌損傷、改善臨床預(yù)后是非常必要的溶栓本身即可以提高再灌注率，同時又可以補償PCI相關(guān)的時間延誤，為患者贏得持續(xù)再灌注的時間第三十五頁，共四十一頁。優(yōu)化早期再灌注——溶栓+早期PCI優(yōu)于(Yu)單純?nèi)芩˙orgia,F.,S.G.Goodman,S.Halvorsen,etal.,EuropeanHeartJ,2010.31(17):p.2156-69

一項綜合了7項隨機對照研究，納入2961例STEMI患者的meta分析比較溶栓+早期PCIvs.溶栓后常規(guī)處理第三十六頁，共四十一頁。Borgia,F.,S.G.Goodman,S.Halvorsen,etal.,EuropeanHeartJ,2010.31(17):p.2156-6930天死(Si)亡率30天死亡-再梗死復(fù)合終點30天再梗死率30天復(fù)發(fā)缺血發(fā)生率支持早期PCI

支持常規(guī)治療支持早期PCI

支持常規(guī)治療支持早期PCI

支持常規(guī)治療支持早期PCI

支持常規(guī)治療優(yōu)化早期再灌注——溶栓+早期PCI優(yōu)于單純?nèi)芩ǖ谌唔摚菜氖豁?。CAPTIM研(Yan)究

研究方法：Bonnefoy,E.,F.Lapostolle,A.Leizorovicz,etal.,Lancet,2002.360(9336):p.825-9.Bonnefoy,E.,etal.,(CAPTIM)trial:a5-yearfollow-up.EurHeartJ,2009.30(13):p.1598-606.STEMI患者(N=840)阿替普酶院前溶栓后早期PCI(n=419)直接PCI(n=421)30天死亡-再梗死-休克復(fù)合終點5年死亡率提早再灌注時間改善遠期預(yù)后優(yōu)化早期再灌注——院前溶栓+早期PCI優(yōu)于直接PCI第三十八頁，共四十一頁。

溶栓+早期PCI，顯著(Zhu)提早再灌注時間Bonnefoy,E.,etal.,(CAPTIM)trial:a5-yea