(7.2.1)-7.2小兒腹瀉（包括幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)）

腹瀉病

2主要內(nèi)容

概述、定義、分類(lèi)、病因發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)

常見(jiàn)腸炎的臨床特點(diǎn)診斷治療、預(yù)防?熟悉：除輪狀病毒外幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)小兒腹瀉的鑒別診斷?了解：小兒腹瀉的預(yù)防?掌握：小兒腹瀉病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與治療②輪狀病毒腸炎的臨床特點(diǎn)第三節(jié)目的要求

腹瀉病是“一組由多病原、多因素引起”的“以大便次數(shù)增多及大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)”的“消化道綜合癥”，嚴(yán)重者可引起脫水及電解質(zhì)紊亂。

?多見(jiàn)于６個(gè)月～２歲嬰幼兒。?夏秋季發(fā)病率高。?我國(guó)嬰幼兒最常見(jiàn)疾病之一

腹瀉定義病因：感染性、非感染性病程：急性：＜2周

遷延性：2周～2個(gè)月

慢性：＞2個(gè)月病情：

輕型：僅有大便改變，無(wú)脫水及電解質(zhì)改變或全身癥狀

重型：腹瀉伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身感染中毒癥狀腹瀉分類(lèi)1.消化系統(tǒng)特點(diǎn)

①消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌較少，酶活力偏低；②生長(zhǎng)發(fā)育快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)相對(duì)較多，胃腸道負(fù)擔(dān)重，易發(fā)生消化功能紊亂2.機(jī)體防御功能差：①胃酸偏低，胃排空較快，對(duì)進(jìn)入胃的細(xì)菌殺滅能力較弱；②血清免疫球蛋白和胃腸道SIgA均較低；③腸道菌群失調(diào)，易患腸道感染3.人工喂養(yǎng)：

①家畜乳中體液因子被破壞；②食物、食具極易污染；③不能從母乳中獲得SIgA腹瀉易感因素腹瀉飲食因素氣候因素腸內(nèi)感染腸外感染感染因素非感染因素發(fā)育因素易感因素（一）感染性腹瀉1.腸道內(nèi)感染病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)2.腸道外感染癥狀性腹瀉3.腸道菌群紊亂抗生素相關(guān)性腹瀉（二）非感染性腹瀉1.飲食因素喂養(yǎng)不當(dāng)、過(guò)敏、雙糖酶缺陷2.氣候因素氣候過(guò)冷或過(guò)熱?關(guān)于腸道內(nèi)感染腹瀉

秋冬季腹瀉以“病毒感染多見(jiàn)”，以“輪狀病毒最多見(jiàn)”

夏季腹瀉以“細(xì)菌感染多見(jiàn)”，以“大腸桿菌最多見(jiàn)”。滲透性腹瀉雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少水樣腹瀉雙糖（乳糖）分解障礙

1分子乳糖6分子乳酸

葡萄糖鈉轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙

糖、脂肪吸收減少

黏膜受累，絨毛被破壞

絨毛縮短

微絨毛腫脹，紊亂并脫落病毒在小腸黏膜絨毛上皮細(xì)胞上復(fù)制滲透壓增加目前認(rèn)為：輪狀病毒除破壞腸黏膜外，其非結(jié)構(gòu)蛋白4具有促進(jìn)細(xì)胞分泌的作用；改變上皮細(xì)胞的完整性，影響其通透性；。。。。。最常見(jiàn)的是---

輪狀病毒病毒性腸炎脫水癥狀重腸毒素耐熱腸毒素ST不耐熱腸毒素LT抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收Na+、Cl-和水，并促進(jìn)Cl-分泌腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過(guò)結(jié)腸吸收限度大量水樣腹瀉產(chǎn)毒性細(xì)菌附著在上皮細(xì)胞上進(jìn)行繁殖

激活

激活

腺苷酸環(huán)化酶

鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶

ATP

cAMP↑

GTPcGMP↑

cAMP↑

cAMP↑

腸毒素性腸炎炎癥改變（充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出和潰瘍）腹瀉便中大量紅、白細(xì)胞嚴(yán)重中毒癥狀侵襲性細(xì)菌

水和電解質(zhì)不能完全吸收侵襲入腸壁粘膜侵襲性腸炎滲出性腹瀉分泌性腹瀉脫水癥狀重腸蠕動(dòng)增強(qiáng)中毒癥狀腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂腸道下部細(xì)菌上移并繁殖----內(nèi)源性感染短鏈有機(jī)酸↑胺類(lèi)腸腔內(nèi)滲透壓增高

毒素進(jìn)入血循環(huán)

食物發(fā)酵腐敗食物質(zhì)和量不當(dāng)消化功能障礙食物消化吸收障礙積滯于上消化道胃酸度下降肝解毒功能不全大便性狀：稀糊狀大便或蛋花湯樣便，含有不消化顆粒、伴酸臭味大便常規(guī)：正常臨床表現(xiàn)：輕型腹瀉，無(wú)脫水、電解質(zhì)紊亂及全身中毒癥狀等，嚴(yán)重腹瀉發(fā)生脫水、電質(zhì)紊亂、及全身中毒癥狀滲透性腹瀉抗生素相關(guān)性腹瀉發(fā)病機(jī)制難辨梭狀芽孢桿菌（占33%）金葡菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、真菌。。腹瀉常有多種機(jī)制共同作用!!1.腸腔內(nèi)大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)------------

“滲透性腹瀉”2.腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過(guò)多-------------

“分泌性腹瀉”3.炎癥所致的液體大量滲出-----------“滲出性腹瀉”4.腸道運(yùn)動(dòng)功能異常----------“腸道功能異常性腹瀉”

-------發(fā)病機(jī)制結(jié)論（一）急性“輕型”腹瀉：

關(guān)鍵：腸腔內(nèi)無(wú)病原體感染，

以消化道癥狀為主病因：一般由飲食因素或腸道外感染所致消化道癥狀：

食欲不振、溢乳或嘔吐；

大便次數(shù)增多，一般少于10次/天；每次量不多，稀便或水樣，黃色或黃綠色全身中毒癥狀：無(wú)/腸道外感染中毒癥狀脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：無(wú)精神較好，數(shù)日痊愈一、急性腹瀉共同臨床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】（二）急性“重型”腹瀉：?關(guān)鍵：腸道內(nèi)有病原體感染；消化道癥狀+全身中毒癥狀+水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂病因：多由腸道內(nèi)感染所致①消化道癥狀

食欲下降、嘔吐；

大便次數(shù)增多，大于10次/天，大便多為水樣瀉，有粘液，少數(shù)有粘液膿血便②全身中毒癥狀：發(fā)熱，煩躁或萎靡、嗜睡，昏迷，休克③水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥狀脫水+代謝性酸中毒+低鉀血癥+低鈣低鎂血癥【臨床表現(xiàn)】（一）輪狀病毒腸炎--水樣瀉二、幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)發(fā)病季節(jié)：秋冬季節(jié)多見(jiàn)發(fā)病年齡：6個(gè)月～2歲多見(jiàn)癥狀：起病急，常伴發(fā)熱和上感癥狀；先吐后瀉；全身感染中毒癥狀較輕大便性狀：“三多”：量多、水多、次數(shù)多，黃色或淡黃色水樣便或蛋花湯樣便，無(wú)腥臭味，無(wú)膿血；大便鏡檢：偶有少量白細(xì)胞自限性疾?。鹤匀徊〕碳s3～8天大便性狀：水樣便、無(wú)膿血大便常規(guī)：白細(xì)胞無(wú)或少許臨床表現(xiàn)：容易發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂(二）產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎---水樣瀉發(fā)病季節(jié)：夏季多見(jiàn)癥狀：起病急，嘔吐、腹瀉；感染中毒癥狀較輕大便性狀：水樣或蛋花樣，無(wú)粘液膿血大便鏡檢：無(wú)白細(xì)胞自限性疾病：病程約3～7天大便性狀：水樣便、無(wú)膿血大便常規(guī)：白細(xì)胞無(wú)臨床表現(xiàn)：容易發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂【臨床表現(xiàn)】（三）侵襲性細(xì)菌腸炎發(fā)病季節(jié)：夏季多見(jiàn)癥狀：急性起病，嚴(yán)重的全身中毒癥狀，高熱、煩躁、甚至昏迷和驚厥等；腹瀉頻繁，嘔吐、腹痛和里急后重大便性狀：粘液樣或膿血便，有腥臭味大便鏡檢：大量白細(xì)胞和紅細(xì)胞糞便培養(yǎng)：相應(yīng)的致病菌（+）

類(lèi)似細(xì)菌性痢疾的癥狀---粘液膿血便大便性狀：粘液膿血便大便常規(guī)：大量白細(xì)胞、膿細(xì)胞、紅細(xì)胞臨床表現(xiàn)：不容易發(fā)生脫水和電解質(zhì)紊亂但中毒癥狀重【臨床表現(xiàn)】1.金黃色葡萄球菌腸炎發(fā)?。菏褂么罅靠股睾蟀Y狀：發(fā)熱、吐瀉、不同程度全身中毒癥狀、脫水、電解質(zhì)紊亂（四）抗生素相關(guān)性腹瀉2.難辨梭狀芽胞桿菌性腸炎（假膜性小腸結(jié)腸炎）發(fā)?。菏褂么罅靠股睾笾虏【弘y辨梭狀芽胞桿菌癥狀：腹瀉，腹痛，全身中毒癥狀，不同程度的脫水和電解質(zhì)紊亂大便性狀：暗綠似海水色，量多帶粘液，有腥臭味大便鏡檢：大量膿細(xì)胞和G+球菌糞便培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌（+）大便性狀：黃色或黃綠色水樣便，有偽膜排出大便鏡檢：大量膿細(xì)胞和G+球菌糞便培養(yǎng)：厭氧菌（+）3.真菌性腸炎發(fā)?。菏褂么罅靠股睾笾虏【憾酁榘咨钪榫Y狀：腹瀉，常伴鵝口瘡大便性狀：黃色稀便，泡沫較多，有豆腐渣樣塊大便鏡檢：可見(jiàn)真菌孢子和假菌絲真菌培養(yǎng)：（+）（四）抗生素相關(guān)性腹瀉22三、遷延性和慢性腹瀉①腹瀉持續(xù)時(shí)間：2周至2月、2月以上；②伴慢性營(yíng)養(yǎng)紊亂、體重不增、消瘦、蒼白、貧血及維生素缺乏②易繼發(fā)細(xì)菌感染，消化酶缺乏，菌群失調(diào)；營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)發(fā)生腹瀉的機(jī)制胃黏膜萎縮，胃液分泌少，胃殺菌屏障作用減弱腸絨毛萎縮、變性，吸收面積減少，雙糖酶缺乏免疫功能缺陷，增加了對(duì)病原的易感性【臨床表現(xiàn)】1.臨床診斷發(fā)病季節(jié)+病程+臨床表現(xiàn)+大便性狀2.病情診斷有無(wú)脫水（程度和性質(zhì)）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡3.病因診斷感染（腸道內(nèi)、外？病原體？）非感染（飲食因素、氣候因素？）【診斷】1.大便常規(guī)：大便性狀如外觀、顏色、黏液膿血等；大便鏡檢有無(wú)脂肪球、白細(xì)胞、紅細(xì)胞等。2.病原學(xué)檢查：大便培養(yǎng)、大便鏡檢、病毒分離等檢查。3.血液生化：血鈉、血鉀、碳酸氫鹽測(cè)定?！驹\斷】關(guān)于生理性腹瀉－－－－年齡特點(diǎn)：生后6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)特點(diǎn)：虛胖、過(guò)敏體質(zhì)表現(xiàn)特點(diǎn)：大便次數(shù)增多，余正常！轉(zhuǎn)歸特點(diǎn):添加輔食后好轉(zhuǎn)！1.調(diào)整飲食、減輕胃腸道負(fù)擔(dān)

＠2.控制感染、合理用藥：抗生素、微生態(tài)制劑、

腸黏膜保護(hù)劑。

①控制感染病毒所致的腸炎，一般用支持療法細(xì)菌所致的腸炎，--------抗生素②微生態(tài)療法----------調(diào)整和恢復(fù)腸道正常菌群③黏膜保護(hù)劑---------增強(qiáng)黏膜屏障作用。3.對(duì)癥治療

糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡（略）②腹脹－--補(bǔ)鉀、肛管排氣等③止吐－---VitB6、氯丙嗪④止瀉－---前3天避免用止瀉藥

4.皮膚護(hù)理＠5.預(yù)防指導(dǎo)＠【治療要點(diǎn)】腹瀉病的治療各有側(cè)重：?急性腹瀉---------

糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；?遷延性腹瀉及慢性腹瀉---------

糾正腸道菌群失調(diào)及飲食

嚴(yán)重吐瀉者禁食4～6小時(shí)（不禁水）合理安排飲食，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，恢復(fù)消化功能。給予流質(zhì)或半流質(zhì)如粥、面條少量多餐，隨著病情穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)，逐步過(guò)渡到正常飲食。