遠(yuǎn)程無(wú)線網(wǎng)絡(luò)化術(shù)后鎮(zhèn)痛管理-馮藝

基于無(wú)線網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科馮藝手術(shù)后疼痛是每位手術(shù)患者都可能經(jīng)歷的，它不僅使患者身心理受到極大影響，研究已經(jīng)證實(shí)持續(xù)的中度以上疼痛會(huì)對(duì)患者各器官功能有顯著的負(fù)面影響，可很大程度上影響康復(fù)質(zhì)量。如為避免疼痛加劇患者常會(huì)采取被動(dòng)或制動(dòng)體位，患者不敢咳嗽，不能自主地翻身、坐起及下床活動(dòng)，由此延緩了胃腸、膀胱功能的恢復(fù)。還會(huì)使肺順應(yīng)性和膈肌功能降低，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加。另外，術(shù)后疼痛又是手術(shù)創(chuàng)傷引起機(jī)體的一種應(yīng)激反應(yīng)，適度的應(yīng)激是機(jī)體防御反應(yīng)的必然表現(xiàn)，但過(guò)度強(qiáng)烈的、持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體炎癥反應(yīng)失衡，誘發(fā)器官功能紊亂，甚至導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征使病人死亡。由于疼痛的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，影響因素眾多，致使目前的鎮(zhèn)痛治療效果仍不盡人意。文獻(xiàn)報(bào)道，即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，使用了較先進(jìn)的鎮(zhèn)痛技術(shù)，如病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)，術(shù)后經(jīng)歷各種程度疼痛的患者在1993-2003的10年間并沒(méi)有改善，曾經(jīng)經(jīng)歷中度以上的患者仍有高達(dá)70%。其中5-8%的患者對(duì)鎮(zhèn)痛治療效果不滿意。雖然產(chǎn)生這一后果因素是多樣的，但其中因?yàn)槿肆ο拗茖?dǎo)致的鎮(zhèn)痛的監(jiān)測(cè)和隨訪不及時(shí)是一個(gè)主要原因，比如我院每天需要處置30-40余例術(shù)后鎮(zhèn)痛患者，這些患者分布于病房樓的近20個(gè)病區(qū)，現(xiàn)有的人力只能滿足每日訪視每位患者1~2次，在疼痛最容易加重的手術(shù)當(dāng)夜不可能時(shí)時(shí)守護(hù)在每位患者旁。盡管采取了各種手段，如多模式鎮(zhèn)痛、醫(yī)護(hù)全員培訓(xùn)、調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物，在某些鎮(zhèn)痛要求較高的科室，手術(shù)當(dāng)晚NRS>5仍占10%，基于上述現(xiàn)象，我們和易飛華通公司一起研制開(kāi)發(fā)了以遠(yuǎn)程腦電功能、末梢灌注指數(shù)聯(lián)合PCA按壓次數(shù)、NRS評(píng)分指導(dǎo)的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)，并率先將PDA引入術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪管理系統(tǒng)，改變了以往鎮(zhèn)痛的管理模式。一、監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛效果的全新模式隨著科學(xué)的發(fā)展和人們對(duì)腦電的研究，發(fā)現(xiàn)腦電功能指標(biāo)與疼痛有很好的相關(guān)性。大腦是人體感知疼痛的中樞，也是對(duì)疼痛做出情感反應(yīng)的發(fā)源地。疼痛的感受、認(rèn)知和反應(yīng)之間的融合相當(dāng)復(fù)雜,疼痛的感知和進(jìn)展與大腦中網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)交互的作用有著必然的密切聯(lián)系。目前用于腦功能監(jiān)測(cè)的指標(biāo)很多，包括雙頻譜指數(shù)（BIS）、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、WLI、122、135等，其中122及135作為腦認(rèn)知功能的初步定量標(biāo)識(shí)具有積極的一面。兩個(gè)指標(biāo)的集合對(duì)于指示大腦的不同狀態(tài)（特別是清醒時(shí)）有明確的指導(dǎo)意義。交感神經(jīng)的興奮性增高在許多慢性疼痛中也起到重要作用。末梢灌注指數(shù)是一項(xiàng)新的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，它是將指脈搏血氧飽和度容積波形轉(zhuǎn)化成數(shù)字為0-100的指數(shù),即數(shù)量化的容積波。指端動(dòng)脈的血容量越大，指容波的波幅越高，容積波峰下面積B越大，指數(shù)值越大。所以TPI以數(shù)字的形式反映了指端動(dòng)脈血容量的相對(duì)大小，是量化的容積波。TPI無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、靈敏地反映了應(yīng)激引起的交感張力變化，研究顯示，末梢灌注指數(shù)與疼痛應(yīng)激有明確的相關(guān)性，此技術(shù)為臨床增添了一項(xiàng)有效的監(jiān)測(cè)交感神經(jīng)功能狀態(tài)的手段。通過(guò)對(duì)交感興奮性的監(jiān)測(cè)了解疼痛發(fā)生的可能原因，為臨床治療提供了理論依據(jù)。通過(guò)以上的疼痛基礎(chǔ)和研究進(jìn)展，我們借助實(shí)景醫(yī)學(xué)的平臺(tái)，將無(wú)線腦電功能和交感神經(jīng)功能參數(shù)作為疼痛的客觀指標(biāo)進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療，建立一個(gè)全新的實(shí)景疼痛醫(yī)學(xué)診療新模式。首次將無(wú)線遠(yuǎn)程腦電功能、末梢灌注指數(shù)用于疼痛的監(jiān)控與療效反饋以腦電活動(dòng)、交感神經(jīng)功能、NRS評(píng)分為指導(dǎo)，聯(lián)合PCA鎮(zhèn)痛泵的個(gè)體化鎮(zhèn)痛管理體系。進(jìn)一步改善鎮(zhèn)痛質(zhì)量、降低鎮(zhèn)痛相關(guān)副作用、提高鎮(zhèn)痛滿意度。二、現(xiàn)代化遠(yuǎn)程無(wú)線網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)在術(shù)后鎮(zhèn)痛管理中的應(yīng)用1．信息的實(shí)時(shí)無(wú)線傳輸：以醫(yī)院中的無(wú)線網(wǎng)絡(luò)信息為平臺(tái)，開(kāi)發(fā)了基于無(wú)線網(wǎng)絡(luò)的腦電、末梢灌注指數(shù)、PCA鎮(zhèn)痛泵工作狀態(tài)、NRS評(píng)分等信息的無(wú)線傳送。讓麻醉醫(yī)師、巡泵護(hù)士在手術(shù)室內(nèi)或辦公室內(nèi)即可瀏覽患者鎮(zhèn)痛效果，并對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)處理。通過(guò)實(shí)時(shí)分析NRS評(píng)分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)與腦電功能的關(guān)系，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的個(gè)體化鎮(zhèn)痛。2.應(yīng)用PDA進(jìn)行鎮(zhèn)痛隨訪：隨著多年來(lái)醫(yī)院信息化建設(shè)的高速發(fā)展，加上無(wú)線局域網(wǎng)在醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，固定的信息工作站已不能滿足臨床的需要，便攜式移動(dòng)信息終端的概念已被多次提出。PDA（PersonalDigitalAssistant）的出現(xiàn)正滿足了這種需求，它是一種無(wú)鍵盤(pán)全手寫(xiě)輸入的個(gè)人移動(dòng)計(jì)算機(jī)，具有以下優(yōu)勢(shì):（1）提高工作效率，增加患者滿意度現(xiàn)在我科有四名麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)全院術(shù)后鎮(zhèn)痛患者的隨訪工作，每年完成鎮(zhèn)痛隨訪上萬(wàn)余人次，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，患者對(duì)舒適度要求的增加，術(shù)后攜帶鎮(zhèn)痛泵的患者與日俱增，這無(wú)疑加重了隨訪人員的工作負(fù)擔(dān)。PDA的應(yīng)用大大提高了巡診效率，縮短了巡診時(shí)間。（2）便于資料的統(tǒng)計(jì)和保管以前我科使用紙制鎮(zhèn)痛隨訪記錄單，麻醉護(hù)士每天需要花費(fèi)大量的時(shí)間去整理隨訪單并記錄，大量紙制記錄單和統(tǒng)計(jì)資料保存又需要一定的空間存放。使用PDA后，使麻醉護(hù)士從繁重的資料書(shū)寫(xiě)整理工作中解脫出來(lái)，節(jié)省了人力。使用PDA隨訪的同時(shí)已將鎮(zhèn)痛信息保存入AIMS數(shù)據(jù)庫(kù)，節(jié)省了空間，并為以后的檢索、統(tǒng)計(jì)工作積累了大量而豐富的臨床一線資料。在隨訪過(guò)程中遇到的特殊問(wèn)題也可以做出特殊標(biāo)記，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量控制管理。（3）擺脫了紙張的束縛以前我科使用的紙制鎮(zhèn)痛單因?yàn)槭芗垙埓笮〉南拗疲瑫?shū)寫(xiě)內(nèi)容空間有限。應(yīng)用PDA后，不再有書(shū)寫(xiě)空間的限制，患者的各種麻醉資料可隨時(shí)隨地查看，當(dāng)有一些情況需要記錄時(shí)可以在備注欄里加以記錄，并在患者列表中以特殊標(biāo)志加以提醒。（4）防止遺漏患者，防止遺漏費(fèi)用，減少醫(yī)療糾紛每臺(tái)手術(shù)結(jié)束前，麻醉醫(yī)生都會(huì)將患者的信息輸入計(jì)算機(jī)，如患者的基本資料、麻醉醫(yī)生姓名、麻醉方法、鎮(zhèn)痛泵型號(hào)、鎮(zhèn)痛方法、鎮(zhèn)痛泵配方及設(shè)置、鎮(zhèn)痛開(kāi)始時(shí)間、患者去向等內(nèi)容，而且還包括了患者的特殊病史、疼痛評(píng)分方法、惡心嘔吐和皮膚搔癢的評(píng)分方法等內(nèi)容。麻醉護(hù)士通過(guò)已安裝麻醉信息系統(tǒng)（AIMS）的臺(tái)式計(jì)算機(jī)的USB口下載（或通過(guò)無(wú)線網(wǎng)絡(luò)下載）鎮(zhèn)痛信息到PDA上，應(yīng)用PDA的科室分類功能，隨訪自己負(fù)責(zé)的科室的患者并記錄鎮(zhèn)痛情況，記錄保存后再做同步上傳，更新AIMS的數(shù)據(jù)庫(kù)。以往因忘記書(shū)寫(xiě)或丟失鎮(zhèn)痛隨訪記錄單，而延誤患者的鎮(zhèn)痛隨訪導(dǎo)致患者投訴或遺漏費(fèi)用的情況屢見(jiàn)不鮮，使用PDA進(jìn)行鎮(zhèn)痛隨訪可以完全避免這些問(wèn)題的發(fā)生，提高了患者對(duì)麻醉醫(yī)生的醫(yī)療滿意度。當(dāng)有特殊病例需要科主任處理時(shí)，科主任也可以通過(guò)任意一臺(tái)裝有AIMS系統(tǒng)的計(jì)算機(jī)了解患者的手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)痛等信息，在不用去患者床旁的情況下快速的通知現(xiàn)場(chǎng)麻醉護(hù)士給出處理方法。（5）滿足醫(yī)院數(shù)字化的要求應(yīng)用PDA,可以彌補(bǔ)臺(tái)式計(jì)算機(jī)受電源和網(wǎng)線限制沒(méi)有真正延伸到病人床旁的不足，可以滿足醫(yī)療質(zhì)量控制、患者信息采集的實(shí)時(shí)性，從而滿足醫(yī)院數(shù)字化的要求。PDA是現(xiàn)代科技發(fā)展下的高技術(shù)產(chǎn)品,在數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的進(jìn)程中將扮演越來(lái)越重要的角色。應(yīng)用PDA進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪,正逐漸顯示出它的優(yōu)勢(shì)和魅力,將越來(lái)越受到人們的重視。腦功能監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)手段,能夠很好地反應(yīng)患者