婦科常見疾病的藥物治療

婦科常見疾病的藥物治療

子宮內(nèi)膜異位癥與

子宮腺肌病

概述正常情況下子宮內(nèi)膜的位置正常情況下，具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）被覆于子宮腔表面。生殖系統(tǒng)生理子宮內(nèi)膜異位癥——具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的部位。子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌病子宮腺肌病——具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮肌層中。子宮腺肌病子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病兩種不同的疾病共性：異位子宮內(nèi)膜所致不同:發(fā)病機(jī)制組織發(fā)生學(xué)臨床表現(xiàn)對激素的敏感性子宮內(nèi)膜異位癥

(Endometriosis,EMT)近年來，發(fā)病率有明顯增高趨勢發(fā)病年齡：生育年齡，25-45歲發(fā)病率：10%-15%盆腔疼痛發(fā)生率（20%-90%）不孕發(fā)生率（25%-35%）婦科手術(shù)率（5%-15%）流行病學(xué)全身任何部位：

絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)，也可出現(xiàn)在身體的其他部位，包括臍部、膀胱、輸尿管、腎、肺、胸膜、乳腺、淋巴結(jié)等最常見種植部位：

宮骶韌帶，子宮直腸陷凹及卵巢子宮內(nèi)膜異位癥——發(fā)生部位宮底韌帶子宮下部后壁子宮直腸陷凹乙狀結(jié)腸腹膜層陰道直腸隔肚臍腹壁手術(shù)瘢痕外陰、陰道卵巢宮頸子宮內(nèi)膜異位癥——發(fā)生部位1、激素依賴性疾病

自然或者人工絕經(jīng)后，異位內(nèi)膜病灶逐漸萎縮吸收妊娠或使用性激素抑制卵巢功能，可暫時阻礙疾病發(fā)展2、良性疾病，惡性行為

組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：良性；臨床行為學(xué)：類似惡性腫瘤3、臨床表現(xiàn)多樣性

持續(xù)加重的盆腔粘連、疼痛、不孕疾病特點

異位種植學(xué)說淋巴及靜脈播散學(xué)說體腔上皮化生學(xué)說誘導(dǎo)學(xué)說遺傳因素免疫及炎癥因素其他因素病因尚未闡明學(xué)說眾多紛紜病因

1921年，Sampson首先提出經(jīng)血逆流：經(jīng)期子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)隨經(jīng)血逆流，經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔，種植于卵巢和盆腔腹膜并繼續(xù)生長。

1、異位種植學(xué)說病因證據(jù)：1、異位種植學(xué)說不支持：經(jīng)血逆流的確存在

陰道閉鎖、宮頸狹窄者常并發(fā)EMT

醫(yī)源性內(nèi)膜種植剖宮產(chǎn)切口、會陰切口可發(fā)生EMT

動物實驗：內(nèi)膜細(xì)胞能通過輸卵管且存活90%婦女有經(jīng)血逆流，只有15%發(fā)病

不能解釋盆腔外病灶病因2、淋巴及靜脈播散學(xué)說證據(jù)：

盆腔淋巴系統(tǒng)和靜脈中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織

遠(yuǎn)離盆腔部位的器官發(fā)生EMT不支持：不能解釋內(nèi)膜組織如何進(jìn)入靜脈及淋巴系統(tǒng)

盆腔外EMT發(fā)病率極低病因3、體腔上皮化生學(xué)說Mayer提出化生：

在某些因素如炎癥、激素、毒素的刺激下，一種細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N細(xì)胞，并產(chǎn)生相應(yīng)的生理功能。尚無充分的臨床實驗證據(jù)病因3、體腔上皮化生學(xué)說

卵巢生發(fā)上皮盆腔腹膜

同源于胚胎期體腔上皮

經(jīng)血、炎癥卵巢激素刺激

衍化為子宮內(nèi)膜組織子宮內(nèi)膜異位癥病因4、誘導(dǎo)學(xué)說（“體腔上皮化生學(xué)說”的延伸）子宮內(nèi)膜組織子宮內(nèi)膜異位癥動物實驗證實，人類尚無證據(jù)

未分化的腹膜組織

內(nèi)源性生物化學(xué)因素誘導(dǎo)病因病因?qū)W新進(jìn)展北京協(xié)和醫(yī)院郎景和教授等研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)血逆流很普遍（70%-90%），為何僅其中的10%-15%女性發(fā)病？關(guān)鍵在于在位子宮內(nèi)膜的特性“在位內(nèi)膜決定論”1生育：少育晚育、不育月經(jīng)：月經(jīng)周期短、經(jīng)期長、經(jīng)量多2宮腔操作3遺傳因素炎癥免疫因素發(fā)病相關(guān)因素

異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，造成周圍組織增生并形成粘連，這種異位內(nèi)膜缺乏自然引流的通路，因此在局部形成以經(jīng)血為內(nèi)容物的大小不等的紫藍(lán)色斑點和囊性腫物。病理實質(zhì)性結(jié)節(jié)、包塊異位子宮內(nèi)膜周期性出血周圍纖維組織增生、粘連紫褐色斑點、小泡卵巢激素病理變化卵巢異位癥宮骶韌帶,子宮直腸陷凹子宮后壁下段異位癥輸卵管及宮頸異位癥盆腔腹膜異位癥巨檢

大體病理卵巢子宮內(nèi)膜異位癥：最多見紫褐色斑點、小泡巧克力囊腫反復(fù)破裂粘連病理卵巢異位病灶

卵巢巧克力囊腫破裂病理直腸子宮陷凹和子宮后壁下段異位病灶宮骶韌帶內(nèi)膜異位病灶病理腹膜異位病灶病理子宮內(nèi)膜上皮、腺體子宮內(nèi)膜間質(zhì)纖維素出血病理

病理怎樣確診EMT？鏡檢時找到少量間質(zhì)細(xì)胞臨床表現(xiàn)和手術(shù)肉眼所見十分典型，但鏡檢僅能在卵巢囊壁中找到出血證據(jù)無色素早期病灶鏡檢一般可見典型異位內(nèi)膜組織，但多表現(xiàn)為增生期變化病理癥狀與月經(jīng)周期相關(guān)因人和病變部位不同而多樣25%患者無任何癥狀一二三臨床表現(xiàn)癥狀疼痛:下腹痛和痛經(jīng)不孕:發(fā)生率40%月經(jīng)失調(diào):發(fā)生率15%-30%性交不適:深部性交痛其它特殊癥狀：

盆腔以外異位癥的臨床表現(xiàn)

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂臨床表現(xiàn)

痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛繼發(fā)性，進(jìn)行性加重特點：經(jīng)期第一日最劇，逐漸減輕至經(jīng)后消失。部位：下腹正中及腰骶部，放射至?xí)?、肛門、大腿。程度：與病灶大小不成正比。臨床表現(xiàn)疼痛：臨床表現(xiàn)不孕：發(fā)生率40%卵巢功能異常：排卵障礙、黃體功能不足盆腔結(jié)構(gòu)異常：輸卵管粘連影響卵子、受精卵運輸盆腔內(nèi)微環(huán)境改變：炎性因子對胚胎有毒害作用自身免疫反應(yīng):抗子宮內(nèi)膜抗體增加深部性交痛月經(jīng)前明顯子宮直腸陷凹病灶及子宮后傾固定臨床表現(xiàn)性交不適：發(fā)生率30%經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、月經(jīng)紊亂臨床表現(xiàn)月經(jīng)異常：發(fā)生率15%-30%可能原因：卵巢實質(zhì)病變，無排卵或黃體功能不足合并子宮腺肌病或子宮肌瘤急腹癥：突然劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐、肛門墜脹多發(fā)生在月經(jīng)前后或經(jīng)期常有性生活、下腹碰撞或擠壓史臨床表現(xiàn)原因：病灶出血，囊內(nèi)壓力增加，囊腫破裂盆腔外內(nèi)異癥腫塊

經(jīng)期出血、腫大、疼痛泌尿道內(nèi)異癥經(jīng)期尿頻、尿痛、尿血

其它癥狀腸道內(nèi)異癥腹痛、腹瀉、便秘

周期性便血

嚴(yán)重者腸梗阻呼吸道內(nèi)異癥經(jīng)期咯血

臨床表現(xiàn)盆腔檢查子宮：后傾固定觸痛性結(jié)節(jié)（三合診）腫塊：不活動，輕壓痛臨床表現(xiàn)觸痛性結(jié)節(jié)、包塊痛經(jīng)、不孕育齡期體征癥狀年齡初步診斷診斷B超CA125輕度升高（一般不超過200u/ml）腹腔鏡檢查輔助檢查B超囊壁厚而粗糙

囊內(nèi)可見細(xì)小絮狀光點輔助檢查B超可確定異位囊腫的位置、大小和形狀診斷的敏感性和特異性達(dá)96%以上腹腔鏡檢查最佳診斷方法

確診盆腔內(nèi)異癥的標(biāo)準(zhǔn)方法

確診、確定分期

可同時行手術(shù)治療輔助檢查下列情況應(yīng)首選腹腔鏡檢查：疑為內(nèi)異癥的不孕癥患者

婦科檢查和B超檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的慢性腹痛及痛經(jīng)進(jìn)行性加重者

有癥狀特別是血清CA125水平增高者輔助檢查二三一卵巢惡性腫瘤.盆腔炎性包塊子宮腺肌病鑒別診斷子宮內(nèi)膜異位癥卵巢惡性腫瘤盆腔炎性包塊子宮腺肌病病史病程長進(jìn)行性加重痛經(jīng)早期無癥狀病情發(fā)展快多有急慢性盆腔感染史病程長進(jìn)行性加重痛經(jīng)婦檢子宮后位有觸痛性結(jié)節(jié)囊性包塊邊界清包塊為實性或囊實性多伴有腹水包塊邊界不清子宮均勻性增大質(zhì)硬B超包塊囊性邊界清血供不豐富包塊實性或囊性多伴有腹水血供豐富包塊多為混合性邊界不清子宮彌漫性增大邊界不清實驗室檢查CA125正常或輕度升高CA125明顯升高白細(xì)胞升高CA125正?；蜉p度升高鑒別診斷AFS1985I期(微型)1–5分II期(輕型)6–15分III期(中型)16–40分IV期(重型)>40分臨床分期記錄：異位病灶的部位、數(shù)目、大小、粘連程度意義：評估疾病，選擇及比較治療方法ASRM修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法縮減和去除病灶減輕和控制疼痛治療和促進(jìn)生育預(yù)防和減少復(fù)發(fā)根本目的治療治療方法期待手術(shù)與藥物藥物手術(shù)治療年齡癥狀程度既往治療史病變部位和范圍生育要求患者的意愿個體化治療治療期待治療：無癥狀或癥狀輕微者藥物治療：診斷較為明確，有生育要求的輕

度患者手術(shù)治療：有包塊、疼痛劇烈及不孕者治療原則治療期待治療：定期隨訪、對癥治療、促進(jìn)受孕治療方法無癥狀或癥狀輕微者治療藥物治療

對癥治療：前列腺素合成酶抑制劑——吲哚美辛、萘普生、布洛芬激素抑制治療：假孕或假絕經(jīng)療法——抑制雌激素合成，造成體內(nèi)低雌激素狀態(tài)，使異位內(nèi)膜萎縮、退化、壞死。診斷較為明確，有生育要求的輕度患者治療方法治療孕激素

PremenstrualSyndrome避孕藥

孕三烯酮Positiveeffectsonskinandhair

對癥治療

達(dá)那唑

孕激素受體拮抗劑GnRH-a藥物治療治療特點：緩解痛經(jīng)，病灶縮小、萎縮

停藥后可能復(fù)發(fā)

藥物不良反應(yīng)

不能長期用藥，特別是治療不孕時藥物治療激素抑制

閉經(jīng)痛經(jīng)消失經(jīng)血逆流停止異位內(nèi)膜萎縮治療適應(yīng)癥：

痛經(jīng)、暫無生育要求的輕度EMT，對大病灶無效方法：

每日一粒，長期連續(xù)應(yīng)用6-9月造成閉經(jīng)（假孕療

法）。也可周期性應(yīng)用。原理：抑制垂體促性腺激素釋放，

使子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜萎縮藥物治療——短效口服避孕藥

治療藥物治療——高效孕酮方法：甲羥孕酮30mg/d副反應(yīng)：陰道點滴出血、體重增加、乳房脹痛

原理：抑制垂體促性腺激素釋放，直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜誘導(dǎo)萎縮（假孕療法）治療藥物治療——激素抑制治療假絕經(jīng)治療：類似絕經(jīng)的低雌激素狀態(tài)

1）促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）

人工合成十肽

藥物：達(dá)必佳、達(dá)菲林

用法：月經(jīng)第一天開始，每28天注射一次副作用：絕經(jīng)癥狀、骨質(zhì)疏松——“反向添加”治療GnRH-aGnRH受體卵巢激素↓抑制垂體FSH↓LH↓治療藥物治療——激素抑制治療

2）達(dá)那唑為合成的17α-乙炔睪酮衍生物抑制FSH/LH峰及卵巢激素合成；與子宮內(nèi)膜E2、P受體結(jié)合，抑制內(nèi)膜細(xì)胞增生

用法：月經(jīng)第一天開始，200mg/次，2-3次/日

副作用：多毛，痤瘡，體重增加等

用藥前及用藥中需監(jiān)測肝功能

治療3）孕三烯酮

19-去甲睪酮甾體類

抗孕激素，中度抗雌激素和抗性腺效應(yīng)用法：月經(jīng)第一天開始服藥，每次2.5mg，

每周2次，6個月為1療程療效與達(dá)那唑相近

副作用：副作用較達(dá)那唑低藥物治療——激素抑制治療治療4）米非司酮

與子宮孕酮受體的親和力高，具有強(qiáng)抗孕激素作用用法：每日口服25-100mg，造成閉經(jīng)使病

灶萎縮

長期療效有待證實副作用：較輕，無雌激素樣影響，也無骨

質(zhì)丟失危險

藥物治療——激素抑制治療治療明確診斷，進(jìn)行分期清除病灶恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)治療不孕緩解疼痛

手術(shù)目的：治療手術(shù)治療保留生育功能的手術(shù)保留卵巢功能的手術(shù)根治性手術(shù)附件包塊盆腔疼痛不孕治療手術(shù)治療★保留生育功能手術(shù)：復(fù)發(fā)率40%★保留卵巢功能手術(shù)：復(fù)發(fā)率5%（45歲以下）★根治性手術(shù)：幾乎不復(fù)發(fā)（45歲以上，重度）治療手術(shù)預(yù)后腹腔鏡手術(shù)：首選剖腹手術(shù)：腹腔鏡手術(shù)條件不具備或病情復(fù)雜治療手術(shù)方法治療腹腔鏡手術(shù)

藥物手術(shù)藥物腹腔鏡確診+手術(shù)+藥物金標(biāo)準(zhǔn)治療治療手術(shù)+藥物聯(lián)合單純的手術(shù)或者藥物治療有局限性，術(shù)前或者術(shù)后予以藥物治療3-6月。1.術(shù)前用藥：縮小、軟化病灶，縮小手術(shù)范圍，降低手術(shù)風(fēng)險和難度。2.術(shù)后用藥：用于保守性手術(shù)，手術(shù)不徹底，術(shù)后疼痛不緩解等，可推遲復(fù)發(fā)。治療1、腹腔鏡手術(shù)子宮內(nèi)膜異位癥所致不孕的治療2、藥物治療3、助孕治療（促排卵、輔助生殖助孕）治療小結(jié)1.病變常見于盆腔臟器和腹膜，以卵巢、宮骶韌帶多見。2.主要癥狀：下腹痛、痛經(jīng)，不孕，性交不適。3.腹腔鏡檢查是診斷盆腔內(nèi)異癥的標(biāo)準(zhǔn)方法，病理檢查陰性不能排除內(nèi)異癥診斷。4.分為藥物治療和手術(shù)治療，強(qiáng)調(diào)個體化規(guī)范治療。

子宮腺肌病

(Adenomyosis)當(dāng)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時，稱為

子宮腺肌病多發(fā)生在30-50歲經(jīng)產(chǎn)婦15%合并子宮內(nèi)膜異位癥，50%合并子宮肌瘤子宮腺肌病與子宮內(nèi)膜異位癥病因不同，但均受雌激素的影響概述

子宮內(nèi)膜基底層損傷

子宮肌層中的內(nèi)膜病灶與宮腔內(nèi)膜直接相連，認(rèn)為子宮腺肌病是由基底層子宮內(nèi)膜侵入肌層生長所致。多次妊娠及分娩、人工流產(chǎn)、慢性子宮內(nèi)膜炎等造成子宮內(nèi)膜基底層損傷，與子宮腺肌病的發(fā)生密切相關(guān)。

高水平雌激素刺激

子宮腺肌病常合并子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜增生病因子宮均勻性球形增大，一般不超過12周妊娠子宮大小剖面：子宮肌層顯著增厚，無旋渦狀結(jié)構(gòu)，病灶與周圍組織無明顯界限少數(shù)腺肌病病灶呈局限性生長形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，似肌壁間肌瘤，稱為子宮腺肌瘤

大體病理特征：肌層內(nèi)見呈島狀分布的異位內(nèi)膜的腺體及間質(zhì)異位內(nèi)膜為不成熟的內(nèi)膜，屬基底層內(nèi)膜異位內(nèi)膜對雌激素有反應(yīng)性改變，對孕激素?zé)o反應(yīng)性或不敏感

病理——鏡檢癥狀月經(jīng)量多，經(jīng)期延長進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)體征子宮：均勻性或局限性增大，結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)硬壓痛B超子宮增大，子宮肌層不規(guī)則回聲增強(qiáng)

臨床表現(xiàn)根據(jù)癥狀進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)月經(jīng)量多，經(jīng)期長根據(jù)婦科檢查子宮：均勻性或局限性增大，質(zhì)硬壓痛

臨床診斷子宮鈍圓，飽滿，呈球形，宮腔線偏移輔助檢查——B超病理癥狀

確診B超婦科檢查確診取決于術(shù)后的病理學(xué)檢查子宮切除：癥狀嚴(yán)重，無生育要求，藥物治療無效病灶挖除：病灶局限，年輕或有生育要求藥物：癥狀輕，有生育要求或近絕經(jīng)期達(dá)那唑，孕三烯酮GnRH-a（無根治性藥物）

治療根據(jù)癥狀、年齡和有無生育要求來決定治療方法放置曼月樂介入治療：子宮動脈栓塞高強(qiáng)度聚焦超聲（highintensityfocusultrasound,HIFU)治療——新方法多發(fā)生于生育年齡的經(jīng)產(chǎn)婦主要癥狀：月經(jīng)改變，進(jìn)行性痛經(jīng)無根治性藥物，手術(shù)是主要的治療手段小結(jié)絕經(jīng)綜合征（menopausesyndrome）女性的一生與卵巢功能快速生長少量女性激素女性功能發(fā)育出現(xiàn)月經(jīng)女性激素開始主導(dǎo)生育能力成熟孕育生命

周期性排卵女性激素穩(wěn)定旺盛女性功能開始衰退女性激素波動下降全面老化女性激素低落兒童期4－12歲青春期12-18歲性成熟（生育）期18歲開始，歷時30年左右圍絕經(jīng)期可始于40歲歷時10余年老年期60歲以后絕經(jīng)絕經(jīng)本身不是疾病可能有嚴(yán)重的癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和健康是一個在進(jìn)化中被忽略的問題是一個需要解決也可以解決的醫(yī)療問題絕經(jīng)：包括自然絕經(jīng)和人工絕經(jīng)

自然絕經(jīng)：卵巢內(nèi)卵泡生理性耗竭所致絕經(jīng)；

人工絕經(jīng)：雙側(cè)卵巢經(jīng)手術(shù)或放射性照射所致絕經(jīng)。絕經(jīng)綜合征：婦女絕經(jīng)前后由于性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀。人工絕經(jīng)更易發(fā)生絕經(jīng)綜合征概述血管舒縮癥狀睡眠障礙月經(jīng)紊亂心境變化陰道萎縮性欲減退皮膚皺縮骨質(zhì)疏松癥動脈粥樣硬化冠心病腦血管疾病40歲50歲絕經(jīng)60歲絕經(jīng)相關(guān)的癥狀和疾病病理生理變化該圖反映女性圍絕經(jīng)期激素水平的相對變化趨勢。遠(yuǎn)期危害骨質(zhì)疏松心腦血管疾病骨腦眼睛牙齒血管舒縮心臟乳房結(jié)腸泌尿生殖道近期癥狀月經(jīng)紊亂血管舒縮癥狀自主神經(jīng)失調(diào)癥狀精神神經(jīng)癥狀泌尿生殖道癥狀阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)近期癥狀月經(jīng)紊亂

主要表現(xiàn)月經(jīng)周期不規(guī)則持續(xù)時間長月經(jīng)量增加發(fā)生率較圍絕經(jīng)期前女性明顯增加血管舒縮癥狀

主要表現(xiàn)潮熱盜汗失眠心悸血管舒縮癥狀是最常見的絕經(jīng)相關(guān)癥狀近期癥狀自主神經(jīng)失調(diào)癥狀：常出現(xiàn)如心悸、眩暈、頭痛、失眠、耳鳴等自主神經(jīng)失調(diào)癥狀。精神神經(jīng)癥狀：注意力不易集中，情緒波動大，如激動易怒、焦慮不安或情緒低落、抑郁、不能自我控制等情緒癥狀。記憶力減退也較常見。近期癥狀泌尿生殖道癥狀：

泌尿生殖道萎縮癥狀，出現(xiàn)陰道干燥、性交困難、反復(fù)陰道感染，以及排尿困難、尿痛、尿急等尿路感染的表現(xiàn)。遠(yuǎn)期癥狀骨質(zhì)疏松：

雌激素缺乏使骨質(zhì)吸收增加，導(dǎo)致骨量快速丟失而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。50歲以上婦女半數(shù)以上會發(fā)生絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，一般發(fā)生在絕經(jīng)后5～10年內(nèi)，最常發(fā)生在椎體。遠(yuǎn)期癥狀50歲60歲 70歲據(jù)有關(guān)資料估計，每5名50歲以上的婦女中，約有1位患骨質(zhì)疏松癥，每2名中有1位有骨量減少。田秦杰，絕經(jīng)后婦女的激素替代療法，2009.

骨質(zhì)疏松癥是一個嚴(yán)重被忽略的疾??！發(fā)病率高愈后差

髖部骨折后約20％在1年內(nèi)死亡55%將遺留不同程度功能障礙

25％患者能恢復(fù)到傷前生活質(zhì)量花費高

根據(jù)瑞金醫(yī)院報告的數(shù)字：

骨折的年平均手術(shù)費用為12160元骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果

（以椎骨、髖骨骨折為例）年齡段（歲）椎骨骨折發(fā)生率（%）95%CI50-594.90.7—9.160-6916.29.1—23.270-791911.3—26.7阿爾茨海默?。ˋlzheimer'sdisease）：絕經(jīng)后期婦女比老年男性患病風(fēng)險高，可能與絕經(jīng)后內(nèi)源性雌激素水平降低有關(guān)。心血管病變：絕經(jīng)后婦女糖脂代謝異常增加，動脈硬化、冠心病的發(fā)病風(fēng)險較絕經(jīng)前明顯增加，可能與雌激素低下和雄激素活性增強(qiáng)有關(guān)。遠(yuǎn)期癥狀心血管疾病——

女性絕經(jīng)后最常見的死亡原因！絕經(jīng)后,動脈粥樣硬化損傷加速進(jìn)行,心血管疾病的發(fā)病率較絕經(jīng)前顯著增加！與未絕經(jīng)同年齡段的女性相比，絕經(jīng)后婦女的心血管疾病發(fā)病率為前者的2-6倍根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)不難診斷。需注意除外相關(guān)癥狀的器質(zhì)性病變及精神疾病，卵巢功能評價等實驗室檢查有助于診斷。閉經(jīng)、FSH＞40U/L且E2<10～20pg/ml，提示卵巢功能衰竭。氯米芬興奮試驗月經(jīng)第5日起口服氯米芬，每日50mg，共5日。停藥第1日測血清FSH＞12U/L，提示卵巢儲備功能降低。診斷治療目標(biāo)：

緩解近期癥狀，有效預(yù)防骨質(zhì)疏松癥、動脈硬化等心腦血管疾病。一般治療：心理疏導(dǎo)、健康飲食、適當(dāng)運動、鎮(zhèn)靜安神絕經(jīng)激素治療（menopausehormonetherapy，MHT）：有適應(yīng)證且無禁忌證時選用治療絕經(jīng)綜合征處理策略接診病史采集絕經(jīng)癥狀的判斷處理前的基本檢查處理判斷適應(yīng)證、禁忌證及慎用情況健康指導(dǎo)MHT其他治療隨診用藥1月用藥3月用藥6月用藥1年及以后至少每年1次MHT的“窗口期”適合進(jìn)行MHT的時間段：絕經(jīng)10年之內(nèi)或60歲以前。（注：對于僅以預(yù)防骨折為目的，不推薦使用HRT。）MHT應(yīng)在有適應(yīng)證、無禁忌證的前提下，在治療窗口期盡早開始啟動。MHT的適應(yīng)證絕經(jīng)相關(guān)癥狀：血管舒縮功能不穩(wěn)定，如潮熱、出汗等；出現(xiàn)神經(jīng)及精神癥狀，如煩躁、焦慮、緊張、易激動或情緒低落等。泌尿生殖道萎縮相關(guān)癥狀：陰道干澀、疼痛、性交痛、反復(fù)發(fā)作的陰道炎、反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染等。低骨量及骨質(zhì)疏松癥：有骨質(zhì)疏松的危險因素（如低骨量），絕經(jīng)后期骨質(zhì)疏松癥。MHT的禁忌證已知或可疑妊娠；

原因不明的陰道流血；

已知或可疑患有雌激素依賴性腫瘤，如乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等；嚴(yán)重肝腎功能障礙；

近6個月內(nèi)患有血栓栓塞性疾病；

耳硬化癥；

血卟啉癥；

腦膜瘤患者禁用孕激素。MHT的慎用情況

子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜增生史嚴(yán)重的高血壓及未控制的糖尿病有血栓栓塞史及血栓形成傾向者乳腺良性疾病乳腺癌家族史者膽囊疾病、偏頭痛、癲癇、哮喘高泌乳素血癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡

慎用情況并非禁忌證，是可以應(yīng)用MHT的。注意在應(yīng)用前和應(yīng)用過程中，咨詢相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師，共同確定應(yīng)用MHT的時機(jī)和方式，同時采取比常規(guī)隨診更為嚴(yán)密的措施，監(jiān)測病情的進(jìn)展。MHT的慎用情況MHT應(yīng)用總原則1.藥物劑量應(yīng)用MHT時，應(yīng)個體化用藥；應(yīng)在綜合考慮絕經(jīng)期具體癥狀、治療目的和危險性的前提下，選擇能達(dá)到治療目的的最低有效劑量；可考慮應(yīng)用較現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)用法更低的劑量；對于POF婦女，MHT所用藥物的劑量應(yīng)大于正常年齡絕經(jīng)的婦女。2．用藥時間在卵巢功能開始減退并出現(xiàn)相關(guān)絕經(jīng)癥狀后即開始給予MHT，可達(dá)到最大的治療益處。MHT期間應(yīng)至少每年進(jìn)行1次個體化受益／危險評估，根據(jù)評估情況決定療程長短，并決定是否繼續(xù)應(yīng)用。60歲前開始使用MHT治療的健康女性，至少在使用5年內(nèi)是安全的。根據(jù)女性的個人風(fēng)險狀況，持續(xù)使用5年以上的治療窗可能是適當(dāng)?shù)?。對于提前絕經(jīng)者，推薦MHT應(yīng)至少用至正常絕經(jīng)年齡，之后按照正常年齡絕經(jīng)婦女對待。MHT應(yīng)用總原則MHT應(yīng)用總原則3.僅有陰道干澀或性交不適的婦女首選局部應(yīng)用低劑量雌激素治療。4.MHT必須根據(jù)癥狀和預(yù)防的需要，以及個人和家族病史、相關(guān)的檢查結(jié)果，女性個人偏好和期望等進(jìn)行個性化治療。MHT用藥方案單純孕激素補(bǔ)充治療：適用于：絕經(jīng)過渡期，調(diào)整卵巢功能衰退過程中

出現(xiàn)的月經(jīng)問題。用法：地屈孕酮10～20mg／d或微?；S體酮膠丸或膠囊200—300mg／d

或醋酸甲羥孕酮4～6mg／d

每個月經(jīng)周期使用10～14d。

MHT用藥方案2.單純雌激素補(bǔ)充治療：適用于：已切除子宮的婦女。推薦應(yīng)用天然雌激素。用法：戊酸雌二醇或17

β-雌二醇

0.5～2mg／d。

MHT用藥方案3.雌、孕激素序貫用藥：適用于：有完整子宮、圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后期仍希望有月經(jīng)樣出

血的婦女。用法：在用雌激素的基礎(chǔ)上，每月加用孕激素10-14d。雌激素多采用戊酸雌二醇l-2mg／d或結(jié)合雌激素0.3-0.625mg／d，也可采用半水合雌二醇帖(1／2～1)帖／7d或雌二醇凝膠1．25g／d經(jīng)皮涂抹。孕激素多采用地屈孕酮10mg／d或微?；S體酮膠丸100～300mg／d或醋酸甲羥孕酮4～6mg／d。復(fù)方制劑，在周期序貫方案中，可采用戊酸雌二醇片／雌二醇環(huán)丙孕酮片復(fù)合包裝，按1片／d，用完1盒后停藥7d，再開始下1個周期的治療；連續(xù)序貫方案可采用雌二醇／雌二醇地屈孕酮片(1／10或2／10劑量)，