作用于造血系統(tǒng)藥物

關(guān)于作用于造血系統(tǒng)藥物2/27/20231第1頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二常見血液造血系統(tǒng)疾病凝血功能障礙性疾病血栓栓塞性疾病貧血白血病第2頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物促凝血藥抗凝血藥抗血小板藥促纖維蛋白溶解藥抗貧血藥促白細(xì)胞增生藥血容量擴(kuò)充藥第3頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二

前言

機(jī)體的止血功能是由血小板、凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)和血管內(nèi)皮系統(tǒng)共同作用而完成。凝血與纖溶處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)：血液呈流體狀態(tài)而循環(huán)于周身。當(dāng)這種平衡失調(diào)時(shí)：出血不止或形成栓塞，即止血與凝血障礙。第4頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二ⅫⅫa膠原激肽釋放酶ⅪⅪaⅨⅨaⅩⅩaⅡⅡaⅩ纖維蛋白原纖維蛋白內(nèi)源性凝血途徑Bloodvesselinjury外源性凝血途徑TissueinjuryCa2++Ca2++PF3+Ⅴ+Ⅷ+Ca2++PF3凝血酶Tissuefactor(Ⅲ)+ⅦCa2+第5頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二

抗血液凝固機(jī)制

抗血液凝固物質(zhì):如抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)、肝素輔因子Ⅱ，以及十余種抗凝血蛋白（如組織型纖溶酶原激活劑和內(nèi)源性組織因子通路抑制物等）。第6頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二

內(nèi)源性外源性XXaCa++，V，PL

凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白（小分子量）

聚合

纖維蛋白凝塊溶解ATⅢ纖溶酶原纖溶酶

纖溶酶原激活劑

HCⅡ第7頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二第1節(jié)促凝血藥和抗凝血藥

一、促凝血藥

血液凝固是一系列凝血因子經(jīng)蛋白酶水解活化的級(jí)聯(lián)反應(yīng)過程，促凝血藥是用于治療因凝血因子缺乏、血小板減少或纖溶功能過強(qiáng)等所致凝血功能障礙的一類藥物。第8頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二維生素Kvitk1：來源于綠色植物vitk2：人體腸道細(xì)菌合成vitk3、vitk4均為人工合成（一）促進(jìn)凝血因子活性的藥物第9頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二

維生素K作為羧化酶的輔酶參與凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。這些因子上的谷氨酸殘基必須在肝微粒體酶系統(tǒng)羧化酶的作用下形成9～12個(gè)γ-羧谷氨酸，才能使這些因子具有與Ca2+結(jié)合的能力，并連接磷脂表面和調(diào)節(jié)蛋白，從而使這些因子具有凝血活性。在羧化反應(yīng)中，氨醌型維生素K被轉(zhuǎn)為環(huán)氧型維生素K，后者在NADH作用下還原為氫醌型，繼續(xù)參與羧化反應(yīng)。維生素K缺乏或環(huán)氧化物還原反應(yīng)受阻（被香豆素類），因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成停留于前體狀態(tài)，凝血酶原時(shí)間延長，引起出血?！舅幚碜饔谩康?0頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二維生素K作用示意圖

氫醌型Vk環(huán)氧型Vk第11頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二1.維生素K缺乏所致的出血：吸收障礙：如梗阻性黃疸、膽瘺、肝病及慢性腹瀉病。合成障礙：新生兒、早產(chǎn)兒及長期服用廣譜抗生素患者。缺乏產(chǎn)維生素K的大腸埃希菌。2.某些抗凝藥過量時(shí)引起的出血：雙香豆素、水楊酸類。3.其他:維生素K1

或K3肌注可有解痙、止痛作用，故可用于膽石癥、膽道蛔蟲病所致的膽絞痛?！九R床應(yīng)用】第12頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二【不良反應(yīng)】胃腸反應(yīng):維生素K3、K4口服引起惡心、嘔吐溶血性貧血:較大劑量維生素K3、K4可致新生兒和早產(chǎn)兒誘發(fā)高膽紅素血癥、黃疸和溶血性貧血。G6PD缺乏的病人也可誘發(fā)溶血性貧血。其他:維生素K1迅速靜注可產(chǎn)生潮紅、呼吸困難、胸痛、虛脫等癥，一般以肌注為宜，如須靜注給藥則緩慢注入。第13頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二（二）凝血因子制劑

凝血因子制劑是從健康人或動(dòng)物血液中提取、分離、純化、凍干而制得的含有各種凝血因子的制劑，主要用于凝血因子缺乏時(shí)的替代或補(bǔ)充療法。第14頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二凝血酶原復(fù)合物

由健康人靜脈血分離和濃縮制得的含有凝血因子Ⅱ、凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅸ、凝血因子Ⅹ等凝血因子的混合制劑。

臨床上主要用于治療乙型血友病（先天性凝血因子Ⅸ缺乏）、嚴(yán)重肝臟疾病、口服香豆素類抗凝劑過量和維生素K依賴性凝血因子缺乏等引起的出血，也可用于預(yù)防。第15頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二抗血友病球蛋白

由新鮮冰凍健康人血漿或新鮮血漿制得，主要成分為凝血因子Ⅷ。臨床主要用于甲型血友病的治療，也可用于嚴(yán)重肝病、DIC和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等引起的獲得性凝血因子Ⅷ缺乏癥。第16頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二氨甲環(huán)酸

競(jìng)爭性阻斷纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，防止纖溶酶原被纖溶酶原激活物激活；高濃度時(shí)直接抑制纖溶酶活性。用于纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)引起的各種出血：如肺、肝、腎上腺等臟器外傷或手術(shù)時(shí)的出血

某些抗凝藥過量時(shí)引起的出血：鏈激酶、尿激酶（三）抗纖維蛋白溶解藥第17頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二

內(nèi)源性外源性XXaCa++，V，PL

凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白（小分子量）

聚合

纖維蛋白凝塊溶解ATⅢ纖溶酶原纖溶酶

纖溶酶原激活劑

HCⅡ氨甲環(huán)酸小劑量氨甲環(huán)酸大劑量第18頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二酚磺乙胺(止血敏)促進(jìn)血小板增生,增強(qiáng)其粘附性和聚集性促進(jìn)血小板釋放凝血活性物質(zhì)降低血管通透性

防治手術(shù)出血、內(nèi)臟出血、血小板減少性紫癜及過敏性紫癜.垂體后葉素:直接收縮血管,作用迅速強(qiáng)大.（四）作用于血管的促凝藥第19頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二（五）局部止血藥

凝血酶直接作用于血液中纖維蛋白原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，加速血液凝固而迅速發(fā)揮止血作用。此外，還能促進(jìn)上皮細(xì)胞的有絲分裂，加速創(chuàng)傷愈合。局部用2-3分鐘即可產(chǎn)生止血效果。結(jié)扎困難的小血管出血、毛細(xì)血管以及實(shí)質(zhì)性臟器出血。外傷國、手術(shù)、口腔、消化道及泌尿道等部位止血。第20頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二第2節(jié)抗凝血藥概念

抗凝血藥是一類通過干擾機(jī)體生理性凝血過程而阻止血液凝固的藥物。臨床主要用于防止血栓形成和阻止已經(jīng)形成的血栓進(jìn)一步發(fā)展。第21頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二抗凝血藥的分類一、體內(nèi)外抗凝血藥：肝素、低分子肝素二、體內(nèi)抗凝血藥：香豆素類（雙香豆素、華法林、新抗凝）三、用于體外抗凝血藥：枸櫞酸鈉第22頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二強(qiáng)酸性，帶有大量負(fù)電荷且與其抗凝作用有關(guān)。

肝素（Ｈeparin）葡糖醛酸和N-乙酰葡糖胺殘基交替排列形成的硫酸化的糖胺聚糖的混合物.分子量為5—30kDa，平均12kDa藥用肝素由豬小腸粘膜和牛肺提取第23頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二1.抗凝血作用:

體內(nèi)、體外均有強(qiáng)大的抗凝血作用，作用發(fā)揮迅速。①防止凝血酶原變?yōu)槟涪谝种颇?，妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白③阻止血小板凝聚和粘附。2.降低血脂降低CM和VLDL?！舅幚碜饔谩康?4頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二

1.與ATⅢ結(jié)合，增強(qiáng)ATⅢ與凝血酶的親和力,加速其滅活。

肝素+ATⅢ肝素-ATⅢ復(fù)合物

ATⅢ暴露精氨酸活性位點(diǎn)滅活絲氨酸蛋白酶

【作用機(jī)制】第25頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二ⅫⅫa膠原激肽釋放酶ⅪⅪaⅨⅨaⅩⅩaⅡⅡaⅩ纖維蛋白原纖維蛋白內(nèi)源性凝血途徑Bloodvesselinjury外源性凝血途徑TissueinjuryCa2++Ca2++PF3+Ⅴ+Ⅷ+Ca2++PF3凝血酶Tissuefactor(Ⅲ)+Ⅶ肝素Ca2+第26頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二2.高濃度時(shí)與HCⅡ結(jié)合，增強(qiáng)HCⅡ的抗凝作用。HCⅡ＋凝血酶(1:1)滅活凝血酶3.促血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）和內(nèi)源性組織因子通路抑制物（TFPI）。第27頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二１、口服給藥均無效,皮下注射吸收差.２、肌內(nèi)注射可發(fā)生局部血腫。常靜脈給藥３、t1/21~2h，可隨劑量增加而延長。

【體內(nèi)過程】第28頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二1.血栓栓塞性疾病:主要利用肝素的體內(nèi)抗凝作用防止血栓的形成和擴(kuò)展。2.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC):早期應(yīng)用肝素能防止纖維蛋白原和凝血因子的耗竭，作為急救措施。3.手術(shù)中抗凝:心血管手術(shù)、心導(dǎo)管、血液透析等。4.體外抗凝:輸血時(shí)預(yù)防血液凝固及血庫保存鮮血等。【臨床應(yīng)用】第29頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二自發(fā)性出血防治：適當(dāng)控制劑量及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的凝血時(shí)間或活化的部分凝血激酶時(shí)間(APTT)。治療：輕度過量，停藥即可。出血嚴(yán)重，靜脈注射血小板減少癥過敏反應(yīng):皮疹,哮喘發(fā)熱等.其他:長期使用可發(fā)生暫時(shí)性禿發(fā)、孕婦發(fā)生骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折【不良反應(yīng)】硫酸魚精蛋白第30頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二魚精蛋白(protamin)是從雄性魚類的生殖細(xì)胞內(nèi)提出的，呈強(qiáng)堿性，在體內(nèi)能與帶強(qiáng)酸性的肝素結(jié)合，使其失去抗凝能力。第31頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二

低相對(duì)分子質(zhì)量肝素(lowmolecularweightheparinsLMWH)

LMWH是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來的一種新型抗凝血藥物。目前臨床常用的LMWH制劑有：依諾肝素（enoxaparm），替地肝素（tedelparin）弗希肝素（fraxiparin），洛吉肝素（logiparin）洛莫肝素（lomoparin）等。

第32頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二◆分子質(zhì)量小于7000?！粢鸪鲅奈ｋU(xiǎn)性相對(duì)減少：因其抗因子Ⅹa與Ⅱa活性比值明顯增加，抗血栓作用增強(qiáng)，而對(duì)APTT僅輕度延長，出血危險(xiǎn)減少。

◆生物利用度高，半衰期長，體內(nèi)不易清除?！魧?duì)血小板影響?。河捎诜肿恿啃。^少受PF4的抑制，不易引起血小板減少。

逐漸取代普通肝素用于臨床【作用特點(diǎn)】第33頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二香豆素類（Coumarin)華法林（warfarin，芐丙酮香豆素）雙香豆素（dicoumarol）醋硝香豆素（acenocoumarol，新抗凝）均具有4-羥基香豆素的基本結(jié)構(gòu)，口服有效，故又稱口服抗凝血藥。第34頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩVitK(環(huán)氧型）VitK(氫醌型）環(huán)氧還原酶無活性有活性羧化酶香豆素類

X香豆素類抗凝血機(jī)制Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa第35頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二【作用特點(diǎn)】1.口服有效，作用時(shí)間較長。2.顯效慢，作用過于持久，不易控制。3.對(duì)需快速抗凝者則應(yīng)先用heparin發(fā)揮治療作用后再用香豆素類藥物維持療效。第36頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二1.過量易致自發(fā)性出血，可累及機(jī)體的所有臟器，最嚴(yán)重者為顱內(nèi)出血。2.胃腸道反應(yīng)、粒細(xì)胞增多等?！静涣挤磻?yīng)】預(yù)防1.輕度出血者減量或停藥可以緩解。2.注意調(diào)整劑量，如用量過大引起出血時(shí)，應(yīng)立即停藥和緩慢靜脈注射大量維生素K或輸新鮮血。

第37頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二枸櫞酸鈉（sodiumcitrate）為體外抗凝藥，其酸根與Ca2+可形成難解離的可溶性絡(luò)合物，導(dǎo)致血中Ca2+濃度降低。僅用于體外抗凝。主要用于貯存和輸血時(shí)的抗凝，是庫血保養(yǎng)液的主要成分之一。第38頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二第3節(jié)抗血小板藥和纖維蛋白溶解藥抑制血小板代謝的藥物阻礙ADP介導(dǎo)的血小板活化的藥物血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體阻斷藥

抗血小板藥是能抑制血小板粘附、聚集以及釋放等功能，防止血栓的形成，用于防治心臟或腦缺血性疾病、外周血栓栓塞性疾病的藥物。

一、抗血小板藥第39頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二1.環(huán)氧化酶抑制藥阿司匹林2.TXA2合成酶抑制藥和TXA2受體阻斷藥利多格雷3.前列腺素類依前列醇4.磷酸二酯酶抑制藥雙嘧達(dá)莫（一）抑制血小板代謝的藥物第40頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二血小板膜磷脂磷脂酶A2花生四烯酸PGG2+PGH2環(huán)氧酶TXA2TXA2合成酶血小板聚集cAMP

PGI2第41頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二花生四烯酸血小板環(huán)氧化酶內(nèi)皮細(xì)胞環(huán)氧化酶

PG環(huán)過氧化物血栓素A2合成酶前列環(huán)素合成酶

TXA2P血小板聚集阿司匹林第42頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二阿司匹林抑制環(huán)氧化酶,可同時(shí)抑制前列環(huán)素（PGI2）和血栓素A2(TXA2)的生成

，但兩者對(duì)血小板功能的影響卻相反。為什么臨床研究結(jié)果會(huì)是阿司匹林可 防治血栓栓塞性疾病而不是促血栓形成?第43頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二花生四烯酸血小板環(huán)氧化酶內(nèi)皮細(xì)胞環(huán)氧化酶

PG環(huán)過氧化物

血栓素A2合成酶

前列環(huán)素合成酶

TXA2PGI2

cAMP

血小板聚集小劑量阿司匹林(-)大劑量阿司匹林(-)第44頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二阿司匹林

小劑量的阿司匹林僅抑制血小板中環(huán)氧化酶活性，抑制TXA2的形成，而對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞環(huán)氧化酶活性抑制作用弱,對(duì)PGI2的形成影響小

故臨床常采用小劑量的阿司匹林防治血栓栓塞性疾病,如心肌梗死、腦梗死、深靜脈血形成、肺梗死等。及溶栓療法的輔助用藥第45頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二其他抗血小板藥利多格雷ridogrel

直接干擾TXA2的合成急性心梗死、心絞痛、缺血性腦卒中

依前列醇epoprostanolPGI2

活性最強(qiáng)的血小板聚集抑制藥半衰期短，不穩(wěn)定，引起明顯的低血壓。雙嘧達(dá)莫dipyridamole潘生丁抑制磷酸二酯酶，抑制腺苷再攝取，抑制血小板環(huán)加氧酶，TXA2生成減少，并能增強(qiáng)內(nèi)源性PGI2活性。第46頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二血小板膜磷脂磷脂酶A2花生四烯酸PGG2+PGH2環(huán)氧酶TXA2TXA2合成酶Ridogrel血小板聚集cAMP

PGI2

dipyridamole磷酸二酯酶Aspirin第47頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二噻氯匹定ticlopidine

抑制ADP誘導(dǎo)血小板GPⅡb/Ⅲa上纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn)的暴露抑制ADP誘導(dǎo)的顆粒分泌，抑制血管壁損傷的粘附反應(yīng)拮抗ADP對(duì)血小板腺苷酸環(huán)化酶的抑制作用

用于血栓栓塞性疾病，外周血管閉塞性疾病等用藥三個(gè)月內(nèi)有抑制骨髓的可能，注意血象的變化?。ǘ┳璧KADP介導(dǎo)的血小板活化的藥物第48頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二（三）血小板膜糖蛋白(GPⅡb/Ⅲa)受體阻斷藥阿伯西馬abciximab

競(jìng)爭性、特異性阻斷纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa結(jié)合，抗血小板聚集第49頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二二、纖維蛋白溶解藥

纖維蛋白溶解藥可使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶，后者迅速水解纖維蛋白和纖維蛋白原，導(dǎo)致血栓溶解，故又稱血栓溶解藥。常用的藥物有鏈激酶、尿激酶和組織型纖溶酶原激活劑。

第50頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二鏈激酶(streptokinase,SK)由β-溶血性鏈球菌培養(yǎng)液提出的一種蛋白質(zhì)，有一定的抗原性

滲透入血栓內(nèi)部SK-纖溶酶原復(fù)合物復(fù)合物中纖溶酶原構(gòu)象改變具有活性的SK-纖溶酶復(fù)合物激活游離的纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白凝塊溶解第51頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二尿激酶(urokinase,UK)

直接激活纖溶酶原，需大劑量才發(fā)揮溶栓作用由人腎細(xì)胞合成，可從尿中或腎細(xì)胞組織培養(yǎng)液中分離獲得無抗原性，不引起過敏反應(yīng)。但價(jià)格昂貴，主要用于對(duì)SK過敏者。第52頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二第一代溶栓藥鏈激酶尿激酶來源

β溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提取人尿或腎細(xì)胞培養(yǎng)液中提取溶栓機(jī)制間接激活纖溶酶原直接激活纖溶酶原抗原性有無臨床應(yīng)用

急性血栓栓塞性疾病，如急性心肌梗死、腦梗死等，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用，溶栓效果最佳不良反應(yīng)自發(fā)性出血自發(fā)性出血過敏反應(yīng)第53頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二【禁忌證】

活動(dòng)性出血三個(gè)月內(nèi)，有腦出血史，新近手術(shù)史（≤3天）。有出血傾向，胃、十二指腸潰瘍，分娩未滿四周，嚴(yán)重高血壓患者。第54頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）為選擇性纖維蛋白溶栓藥:

對(duì)血栓中的纖溶酶原激活作用＞＞對(duì)血漿中纖溶酶原激活作用。因此低纖維蛋白原狀態(tài)和出血危險(xiǎn)性相對(duì)較低。t-PA是人體正常成份，不引起過敏反應(yīng)；溶栓速度較快，是目前較理想的溶栓藥。

第55頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二常用抗凝血藥比較

藥物

阿司匹林肝素雙香豆素鏈/尿激酶作用機(jī)理抑制環(huán)氧酶

TXA2減少

增敏ATⅢ

滅活因子干擾ⅡⅦⅨⅩ活化加速纖維蛋白溶解作用特點(diǎn)體外無抗凝作用強(qiáng)大體內(nèi)外抗凝血口服生效慢

維持時(shí)間長

生效快

臨床應(yīng)用防止冠脈及腦血栓形成

血管栓塞DIC早期體外抗凝防治血栓栓塞性疾病急性肺栓塞和深部靜脈血栓

過量解藥輸入血小板

維生素Ｋ

魚精蛋白

維生素Ｋ輸新鮮血

氨甲苯酸新鮮血漿第56頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二

貧血是一個(gè)癥狀，臨床常見的有：缺鐵性貧血補(bǔ)充鐵劑治療巨幼紅細(xì)胞性貧血分別選用葉酸和維生素B12治療再生障礙性貧血采用同化激素和中西醫(yī)結(jié)合療法第3節(jié)抗貧血藥第57頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二一、鐵制劑

血紅蛋白（Hb）由珠蛋白（globin)和亞鐵血紅素（heme)組成．珠蛋白是由兩個(gè)α亞基和兩個(gè)β亞基構(gòu)成的四聚體，每個(gè)亞基含一分子亞鐵血紅素。長期病理性失血，吸收不良，機(jī)體需鐵量增加和紅細(xì)胞大量破壞等會(huì)造成缺鐵而貧血，應(yīng)補(bǔ)充鐵劑。

口服劑：硫酸亞鐵

枸櫞酸鐵銨富馬酸亞鐵

注射劑：右旋糖酐鐵山梨醇鐵第58頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二【體內(nèi)過程】吸收

口服鐵劑主要以亞鐵形式在十二指腸和空腸上段吸收，受多種因素的影響：胃酸、維生素C及食物中的還原物質(zhì)（果糖、半胱氨酸等）促進(jìn)鐵的吸收；胃酸缺乏或缺銅等妨礙鐵的吸收。轉(zhuǎn)運(yùn)

亞鐵吸收入血后，氧化為高鐵，并與血漿中轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合成鐵蛋白，輸送到各儲(chǔ)鐵組織。在骨髓，鐵進(jìn)入幼紅細(xì)胞內(nèi)，形成血紅蛋白。第59頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵結(jié)合位點(diǎn)轉(zhuǎn)鐵蛋白受體轉(zhuǎn)鐵蛋白Fe++易于吸收，F(xiàn)e+++在酸性環(huán)境中可被還原為Fe++，合用VitC可促進(jìn)其吸收影響吸收：胃酸缺乏，磷酸鹽，草酸鹽，鞣酸等物資減少吸收抗酸藥，四環(huán)素合用不利其吸收第60頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二分布與貯存

血紅蛋白中的鐵占總鐵的60~70%。肝、脾、骨髓為機(jī)體的貯鐵組織。排泄

腸道、皮膚等含鐵細(xì)胞的脫落是鐵的主要排泄途徑，少量也可由膽汁、尿、汗中排出。第61頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二【藥理作用】

口服鐵劑后5~10天網(wǎng)織紅細(xì)胞開始上升，10~14天達(dá)高峰，2周后血紅蛋白開始上升，平均2個(gè)月恢復(fù)。為了預(yù)防復(fù)發(fā)，必須補(bǔ)足貯存鐵，即血紅蛋白正常后減半繼續(xù)服藥2~3月，6個(gè)月時(shí)可復(fù)治3~4周。第62頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二【臨床應(yīng)用】治療缺鐵性貧血：※口服鐵劑中，硫酸亞鐵吸收最好，不良反應(yīng)少，價(jià)格便宜，是首選鐵劑?！蹤此徼F銨為三價(jià)鐵劑，吸收慢，但可制成糖漿劑供兒童和不能吞服片劑的成人用?！⑸滂F劑是右旋糖酐鐵。連續(xù)用藥４～８周Ｈb接近正常，但體內(nèi)貯鐵量的恢復(fù)需較長時(shí)間。第63頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二【不良反應(yīng)】1、胃腸反應(yīng)。便秘，糞便呈褐黑色。2、過敏反應(yīng)，注射鐵劑可引起局部疼痛3、急性中毒：小兒誤服1克以上鐵劑可引起，表現(xiàn)為壞死性胃腸炎，惡心，嘔吐，腹痛，血性腹瀉，昏迷，休克，驚厥，死亡等。

救治：去鐵胺（絡(luò)合劑）、導(dǎo)瀉、洗胃對(duì)癥處理。

第64頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二二、維生素類葉酸類葉酸（folicacid）是由喋啶核、對(duì)氨苯甲酸及谷氨酸三部分組成。廣泛存在于動(dòng)、植物性食品中。第65頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二葉酸化構(gòu)第66頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二【體內(nèi)過程】

正常機(jī)體每日最低需要葉酸50μg，食物中每天有50～200μg葉酸在十二指腸和空腸上段吸收，妊娠婦女可增至300～400μg。食物中葉酸多為聚谷氨酸形式，吸收前必須在腸粘膜經(jīng)α-L-谷胺酰轉(zhuǎn)移酶（α-L-glutamyltransferase）水解成單谷氨酸形式，并經(jīng)還原和移甲基作用形成5-甲基四氫葉酸（5-CH3H4PteGlu）后才吸收入肝及血液，廣泛分布于體內(nèi)。經(jīng)尿和膽汁排出。第67頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二

食物中葉酸和葉酸制劑進(jìn)入體內(nèi)被還原和甲基化為具有活性的5-甲基四氫葉酸（5-CH3H4PteGlu）。進(jìn)入細(xì)胞后5-CH3H4PteGlu作為甲基供給體使維生素B12轉(zhuǎn)成甲基B12，而自身變?yōu)樗臍淙~酸（H4PteGlu），后者能與多種一碳單位結(jié)合成四氫葉酸類輔酶，傳遞一碳單位，參與體內(nèi)多種生化代謝，包括①嘌呤核苷酸的從頭合成；②從尿嘧啶脫氧核苷酸（dUMP）合成胸嘧啶脫氧核苷酸（dTMP）；③促進(jìn)某些氨基酸的互變。當(dāng)葉酸缺乏時(shí)，上述代謝障礙，其中最為明顯的是dTMP合成受阻，導(dǎo)致DNA合成障礙，細(xì)胞有絲分裂減少。由于對(duì)RNA和蛋白質(zhì)合成影響較少，使血細(xì)胞RNA：DNA比率增高，出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞性貧血。消化道上皮增殖受抑制，出現(xiàn)舌炎、腹瀉。

【藥理作用】第68頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二

第69頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二葉酸和維生素B12作用機(jī)制葉酸5-甲基四氫葉酸還原甲基化四氫葉酸輔酶F傳遞一碳基團(tuán)dUMPdTMPB12CH3B12一碳基團(tuán)葉酸缺乏B12缺乏DNA合成障礙巨幼紅細(xì)胞性貧血第70頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二【臨床應(yīng)用】

作為補(bǔ)充治療用于各種原因所致巨幼紅細(xì)胞性貧血。與維生素B12合用效果更好。（1）甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧芐氨嘧啶等所致巨幼紅細(xì)胞性貧血，由于二氫葉酸還原酶抑制，應(yīng)用葉酸無效，需用甲酰四氫葉酸鈣（calciumleucovorin）治療。（2）對(duì)維生素B12缺乏所致“惡性貧血”，大劑量葉酸治療可糾正血象，但不能改善神經(jīng)癥狀。第71頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二維生素B12（vitaminB12）

為含鈷復(fù)合物，廣泛存在于動(dòng)物內(nèi)臟、牛奶、蛋黃中。鈷原子帶有各種配體如-CN，-OH，-CH3和5′-脫氧腺苷基，因而有氰鈷胺、羥鈷胺、甲鈷胺和5′-脫氧腺苷鈷胺等維生素B12同類物。藥用維生素B12為氰鈷胺、羥鈷胺，性質(zhì)穩(wěn)定。體內(nèi)具有輔酶活性的維生素B12為甲鈷胺和5′-脫氧腺苷鈷胺。第72頁，共81頁，2023年，2月20日，星期二【體內(nèi)過程】

維生素B12必須與胃壁細(xì)胞分泌的糖蛋白即“內(nèi)因子”結(jié)合才能免受胃液消化而進(jìn)入空腸吸收。胃粘膜萎縮致“內(nèi)因子”缺乏可影響維生素B12吸收，引起“惡性貧血”。吸收后有9