重癥醫(yī)學(xué)-心肺腦復(fù)蘇

心肺腦復(fù)蘇(CPCR)cardiopulmonarycerebralresuscitation思考題一位50多歲的男性病人，在路旁突然倒地，你剛好經(jīng)過發(fā)現(xiàn)此情況，當(dāng)你檢查他時，發(fā)現(xiàn)神志不清，你接著做什么？？心搏驟停心臟突然喪失其排血功能而導(dǎo)致周身血液循環(huán)停止和組織缺血、缺氧的狀態(tài)。ECG：心搏停止

心室顫動

無脈性心電活動

心電機(jī)械分離心搏驟停的原因心跳驟停的判斷意識喪失大動脈搏動消失(頸動脈，股動脈)自主呼吸消失皮膚蒼白或發(fā)紺聽診心音消失瞳孔放大在循環(huán)完全停止后才出現(xiàn)，不應(yīng)等其出現(xiàn)后再確診。心肺腦復(fù)蘇CPCR心肺復(fù)蘇：指針對呼吸循環(huán)驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸代替病人自主呼吸，以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)，并通過各種手段誘發(fā)心臟自主搏動。重點(diǎn)是恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。從心搏驟停到細(xì)胞壞死的時間以腦細(xì)胞最短，應(yīng)維持適當(dāng)?shù)哪X組織灌流，積極防治腦細(xì)胞損傷，力爭腦功能的恢復(fù)。各臟器對無氧缺血的耐受能力大腦-----4-6分鐘小腦-----10-15分鐘延髓-----20-25分鐘心肌和腎小管細(xì)胞----30分鐘肝細(xì)胞-----1-2小時

大腦對缺氧的耐受時間為4-6min心臟停搏后:腦組織對缺氧最敏感心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計算5~10秒產(chǎn)生黑蒙、暈厥，意識喪失20~30秒呼吸淺慢、停止1~2分鐘瞳孔散大固定4~6分鐘以上,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害……盡早開始復(fù)蘇是CPCR成功的關(guān)鍵心搏停止的時間：從心搏驟停起算，致有效的心肺復(fù)蘇開始為止。心跳停止后4min內(nèi)開始BLS，8min內(nèi)開始ALS，復(fù)蘇成功率最高。CPCR的階段劃分及主要步驟基本生命支持(BasicLifeSupport，BLS)高級生命支持(AdvancedLifeSupport，ALS)復(fù)蘇后治療(PostResuscitationTreatment，PRT)現(xiàn)場急救醫(yī)院&ICU急救CirculationAirwayCirculationdefibrillationEKGdrugs&fluidsintensivecarecerebralresuscitationAirwayBreathingBreathingfibrillationtreatmentBLSALSPRT三個復(fù)蘇階段的主要內(nèi)容基本生命支持BLS又稱初期復(fù)蘇或心肺復(fù)蘇是呼吸、循環(huán)驟停時的現(xiàn)場急救措施主要任務(wù)是迅速有效地恢復(fù)生命器官（特別是心

和腦）的血液灌流和供氧。

開始復(fù)蘇步驟

發(fā)現(xiàn)病人失去知覺后：輕搖并大聲呼叫，判斷神志狀態(tài)（小于10秒）迅速呼叫他人協(xié)助，撥打急救中心電話將病人置于仰臥位（外傷病人注意保護(hù)脊柱、頸、腰部），背部襯托硬物跪或站在病人一側(cè)，開始復(fù)蘇盡早識別并啟動緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(EMS）C

(circulation)人工循環(huán)A

(airway)開放氣道B

(breathing)人工呼吸

(defibrillation)

電除顫

2010年美國心臟學(xué)會，將順序調(diào)整為

CAB基本生命支持BLS的主要任務(wù)Circulation建立有效的人工循環(huán)心臟按壓是通過間接或直接按壓心臟，以形成暫時人工循環(huán)的方法心泵機(jī)制胸泵機(jī)制維持心臟的充盈和搏出誘發(fā)心臟的自律性搏動預(yù)防重要器官（腦）因較長時間缺血缺氧導(dǎo)致的不可逆性改變分為：胸外心臟按壓開胸心臟按壓體位：平臥于硬質(zhì)平面部位：胸骨下1/2處或劍突以上4-5cm處按壓：掌根部，手指向上方蹺起，兩臂伸直，上

身前傾，兩臂與前胸壁垂直；幅度：至少5cm或胸部前后徑的1/3頻次：至少100次/分按壓、放松時間比1：1按壓與人工呼吸比30：2成人胸外心臟按壓要點(diǎn)胸外心臟按壓對于胸廓嚴(yán)重畸形，胸外傷，多發(fā)性肋骨骨折，心包填塞等病人，應(yīng)首選開胸心臟按壓。胸外按壓效果不佳并超過10min，如具備開胸條件，應(yīng)采用開胸心臟按壓。在手術(shù)室內(nèi)，應(yīng)于胸外心臟按壓的同時，積極準(zhǔn)備開胸心臟按壓。開胸心臟按壓

（openchestcompression）Airway：開放氣道呼吸道梗阻的常見原因：舌后墜，分泌物、嘔吐物、異物堵塞盡量清除堵塞解除舌后墜的方法：

仰頭舉頦法托下頜法開放氣道：仰頭舉頦法一手掌壓前額，另一手食指中指向上向前抬高下頜，兩手合力頭后仰頭后仰程度為：下頜、耳廓的聯(lián)線與地面垂直抬頦時，防止用力過大壓迫氣道有頸椎損傷者慎用開放氣道：托下頜法雙手在患者頭部兩側(cè)、握緊下頜角用力向上托下頜、拇指分開口唇不伴頭頸后仰，可用于頭頸部外傷患者放置口咽通氣道有條件的病人可以放置口咽、鼻咽通氣道或氣管插管以維持呼吸道通暢。

開放氣道徒手人工呼吸口對口口對鼻口對口鼻（用于孩童）簡易人工呼吸器

面罩—呼吸囊人工呼吸器機(jī)械通氣

Breathing：人工呼吸口對口人工呼吸

開放氣道、口張開、捏鼻翼吹氣方法：深吸氣、口包口密閉吹氣吹氣時間：大于1秒，見胸廓起伏吹入氣量：500—600ml（成人）有效標(biāo)準(zhǔn)：胸廓抬起口對鼻人工呼吸

仰頭抬頦，封閉口腔、口包鼻指征：口腔外傷、牙關(guān)緊閉吹氣方法：深吸氣、口包鼻密閉吹氣吹氣時間：大于1秒，見胸廓起伏有效標(biāo)準(zhǔn)：胸廓抬起口對口鼻人工呼吸

主要適用于嬰兒、兒童操作方法：一只手保持氣道通暢，并固定面罩與病人面部緊密接觸，另一只手?jǐn)D壓氣囊。每次通氣量：500-800ml

面罩—呼吸囊人工呼吸器人工呼吸頻率胸外按壓與人工呼吸的比例為30∶2；人工氣道建立后可每6-8秒進(jìn)行一次人工呼吸或8~10次/分，而不中斷心臟按壓。有效的人工呼吸每次人工呼吸均可見到胸廓起伏口唇及皮膚顏色由暗轉(zhuǎn)紅應(yīng)能保持病人的PaO2、PaCO2接近正常心搏驟停的最常見原因是心室顫動。室顫是心室不同區(qū)域的心肌不能同時除極和復(fù)極，造成心肌不能協(xié)調(diào)一致地收縮和舒張。電除顫是以一定能量的電流沖擊心臟使室顫終止的方法。電除顫是治療室顫和無脈室速的有效方法。電除顫

Defibrillation提倡早期除顫

如果在室顫后4分鐘內(nèi)、CPR8分鐘內(nèi)除顫可使其預(yù)后明顯改善。施行電除顫的速度是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵，盡早啟動EMSs的目的之一，是盡早得到并應(yīng)用自動除顫器(AED)。胸內(nèi)除顫胸外除顫電極位置1:胸骨右緣第2肋間2:左胸壁心尖部AB電除顫步驟：選電能/充電/放電成人小兒胸外除顫單相雙相

≤200J→200-300J→360J≤200J2J/kg→4J/kg胸外電除顫電能選擇自主心跳恢復(fù)，觸及大動脈(頸、股動脈)搏動，可測得血壓。出現(xiàn)交界區(qū)、房性或竇性心律。紫紺消失，皮膚、黏膜轉(zhuǎn)紅。瞳孔由大變小。腦功能恢復(fù)跡象：意識、自主呼吸、吞咽動作。基本生命支持BLS有效指征心跳驟停時規(guī)范BLS的操作順序評估意識反應(yīng)打電話給“120”（或其他緊急求救電話號碼）如果沒有循環(huán)征象，給予胸外按壓（按壓與通氣比例30：2）開放呼吸道給予二次人工呼吸2分鐘（人工胸外按壓及呼吸5個循環(huán)）后再評估，以后每數(shù)分鐘再評估直到除顫……高級生命支持advancedlifesupportALS后期復(fù)蘇高級生命支持

advancedlifesupportALS是初期復(fù)蘇的延續(xù)，是以高質(zhì)量的復(fù)蘇技術(shù)，復(fù)蘇器械、設(shè)備和藥物治療，以爭取最佳療效和預(yù)后的復(fù)蘇階段主要內(nèi)容：建立和維持有效的肺泡通氣和循環(huán)功能，監(jiān)測生命體征，建立和維持靜脈輸液，藥物治療等。建立人工氣道目的：①保證CPR的通氣（F8-10次/分）和氧供。②防治誤吸③避免中斷心臟按壓④監(jiān)測PETCO2

呼吸支持口咽通氣道為了獲得最佳肺泡通氣和供氧，或需要行機(jī)械通氣治療者，應(yīng)施行氣管內(nèi)插管。而對于不適宜氣管內(nèi)插管者，可施行氣管切開術(shù)以保持呼吸道的通暢。插管喉鏡氣管導(dǎo)管Airway建立人工氣道氣管插管

Airway建立人工氣道氣管切開Airway建立人工氣道

呼吸機(jī)

有效的機(jī)械通氣恢復(fù)和維持自主循環(huán)采取高質(zhì)量的復(fù)蘇技術(shù)和藥物治療以迅速恢復(fù)并維持自主循環(huán)，以免再次心搏驟停。室顫或無脈室速（VF/PVT）復(fù)蘇步驟：CPR開始、迅速除顫并CPR2分鐘….腎上腺素（可每3-5分鐘重復(fù)給）、（盡早建立人工氣道）….再次除顫并CPR2分鐘、腎上腺素….CPR期間的監(jiān)測①心電圖監(jiān)測：識別心律失常。②呼氣末CO2（PETCO2）：當(dāng)心排出量和肺灌注量很低時，PETCO2則很低。當(dāng)心排出量增加，肺灌注改善時PETCO2則升高。③冠狀動脈灌注壓（CPP）和動脈血壓：過低時不利于自主循環(huán)恢復(fù)。④中心靜脈血氧飽和度（SCVO2）：反映組織氧平衡。SCVO2在40%-72%之間，自主循環(huán)恢復(fù)的幾率增大。藥物治療用藥目的：激發(fā)心臟恢復(fù)自主搏動并增強(qiáng)心肌收縮力提高重要器官的灌注有利于除顫防治心律失常糾正代謝紊亂

給藥途徑：靜脈給藥－優(yōu)選（外周靜脈或中心靜脈）氣管給藥心內(nèi)給藥－不主張骨內(nèi)給藥

常用藥物藥物藥理作用適應(yīng)證成人劑量腎上腺素（首選）α及β受體的興奮作用利于自主心律恢復(fù)，增加心腦灌注壓,增強(qiáng)心肌收縮力，細(xì)顫轉(zhuǎn)粗顫AsystoleVf/VTPEA0.5-1.0mg或0.01~0.02mg/kg，i.v.可3~5min重復(fù)

可氣管內(nèi)給藥胺碘酮鈉鉀鈣離子通道阻滯，α和β阻滯室性、房性心律失常300mg

i.v.利多卡因抑制室性異位節(jié)律提高心室纖顫閾值室早，室速，反復(fù)纖顫需反復(fù)除顫者1~1.5mg/kgi.v.，5-10min可重復(fù)2~4mg/kg持續(xù)靜滴碳酸氫鈉糾正代酸心跳驟停>10min，嚴(yán)重代酸、高鉀50-100ml

復(fù)蘇后治療PRT

PostResuscitationTreatment

Treatment

PRT

主要內(nèi)容：防治缺氧性腦損傷及多器官功能衰竭

復(fù)蘇后治療

PostResuscitation

Treatment

PRT

維持良好的呼吸功能確保循環(huán)功能穩(wěn)定

防治多器官功能衰竭

腦復(fù)蘇腦復(fù)蘇cerebralresuscitation

為了防治心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施目的：

防止腦再灌注性損傷防治腦水腫和顱高壓保護(hù)腦細(xì)胞功能適應(yīng)證：

估計心肺復(fù)蘇不夠及時，心臟停搏時間超過4分鐘，且呈現(xiàn)明顯的腦缺氧性損傷體征者。主要措施：

脫水、降溫、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素防治急性腦水腫的措施（一）脫水：目的：減少細(xì)胞內(nèi)液。腦水腫高峰期：3-4天滲透性利尿(甘露醇)高滲鹽強(qiáng)效利尿藥(速尿)（二）降溫體溫每降低1℃，腦代謝率下降5-6%，顱內(nèi)壓下降5.5%；及早降溫：腦缺血缺氧最初10min內(nèi)是降溫的關(guān)鍵時刻。降至32-34℃(淺低溫)，至少持續(xù)12-24h。體外低溫（降溫毯、冰帽）和體內(nèi)低溫（血管內(nèi)降溫）防治急性腦水腫的措施

（三）腎上腺皮質(zhì)激素

理論上可以穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體酶的活性，改善血腦屏障和腦血管的通透性，緩解腦水腫，但臨床應(yīng)用仍有爭議。應(yīng)用宜盡早開始，心臟停搏的即時可靜滴氫化可的松100～200mg，以后用地塞米松20～30mg/24h。一般使用3～4日即可全部停藥，以免發(fā)生并發(fā)