閉孔疝9例臨床分析及診治策略

閉孔疝9例臨床分析及診治策略王祥峰１，吳國慶１，楊日高１，譚云火１（400020重慶市解放軍第324醫(yī)院：普外科１）[通信作者]吳國慶，E-mail:wofendou@摘要：目的：初步探討閉孔疝發(fā)病因素,臨床特點(diǎn)及診治策略。方法:回顧性分析2000-10/2011-10手術(shù)治療的9例閉孔疝患者的臨床資料。結(jié)果:臨床表現(xiàn)均為急性腸梗阻癥狀。腹盆腔CT檢查4例診斷為閉孔疝，另4例為腹股溝疝，1例為小腸梗阻。4例入院行急診剖腹探查術(shù)，5例保守治療2-4天后手術(shù)。左側(cè)閉孔疝4例，右側(cè)5例，嵌頓疝內(nèi)容物均為回腸，1例合并小腸憩室，1例伴發(fā)大網(wǎng)膜嵌頓。腸切除、腸吻合術(shù)7例，8例行閉孔管口雙層荷包縫合，1例經(jīng)腹行腹膜外間隙補(bǔ)片無張力修補(bǔ)。術(shù)后合并肺部感染6例，低蛋白血癥9例，輕-中度貧血6例。全組9例均治愈。隨訪時(shí)間0.5-2.0年,無閉孔疝復(fù)發(fā)。結(jié)論:對于瘦小的多產(chǎn)高齡女性,表現(xiàn)為病因不清的急性機(jī)械性腸梗阻應(yīng)考慮閉孔疝可能。腹盆腔CT檢查可作為標(biāo)準(zhǔn)診斷方法。開腹手術(shù)為閉孔疝的常規(guī)方式，但目前有研究逐步探索創(chuàng)傷小、不經(jīng)腹的多種手術(shù)途徑。腸壞死、腸切除并非是閉孔疝補(bǔ)片修補(bǔ)的禁忌。閉孔疝術(shù)后死亡率高，只有提高影像和臨床醫(yī)生的認(rèn)識，提高術(shù)前診斷率才是有效的手段。關(guān)鍵詞:閉孔疝;嵌頓疝;腸梗阻obturatorhernia:clinicalanalysisof9casesandalgorithmforitsdiagnosisandtreatmentWangXiangfeng,WuGuoqing,YangRigao,TanYunhuo.DepartmentofSurgery,324HospitalofPLA,Chongqing400020,ChinaCorrespondingauthor:WuGuoqing,E-mail:wofendou@AbstractAIM:Toexploretheetiologicalfactors,diagnosis,andmanagementofobturatorhernia.METHODS:Theclinicaldatafor9patientswithobturatorherniawhoreceivedlaparotomyfromOct2000toOct2011wereanalyzedretrospectively.RESULTS:Allpatientspresentedwithacuteintestinalobstruction.NightpatientsunderwentanabdominalorpelvicCTscan,andfourofthemhadobturatorhernia.onecasewasmisdiagnosedasmechanicalintestinalobstructionandfourasinguinalhernia.fourpatientsreceivedemergencylaparotomy.Fiveoperationswereperformed2-4daysafteradmission.Theobturatorherniawasontheleftsideinfourpatientsandontherightsideintheotherfive.ileumwasnotedinallpatients.Diverticulaofintestineandincarceratedcolicomentumwasseeninonecase,respectively.Anastomosiswascarriedoutinsevencasesafterresectionofnecroticintestine.Obturatorcanaldefectwasrepairedwithpursestringsutureineightpatients,andoneaTransabdominalpreperitonealmeshrepair.Sixpatientssufferedfrompulmonaryinfectionafteroperation.NinepatientsufferedfromHypoproteinemia,andsixfromlighttomidrangeanemia.Allpatientswerecured,andnorecurrencewasseenin9patientsinthefollow-upperiodrangingfrom5monthsto2years.KeyWords:Obturatorhernia;Incarceratedhernia;Intestinalobstruction閉孔疝臨床罕見，多見于消瘦老年女性，ArnauddeRonsil于1724年首次描述此病[1]。閉孔疝診斷困難，常以急性腸梗阻為癥狀，加上臨床缺乏認(rèn)識，易誤診和漏診，術(shù)后死亡率高[2]。我院從2000年10月至2011年10月共收治9例，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析如下.。1材料和方法1.1材料我院2000-10/2011-10收治閉孔疝9例，其中男3例，女6例，年齡72-90歲(平均79歲)，體質(zhì)量42-55(平均47.6)kg，6例女性患者生育2～7（平均4）胎。既往有子宮脫垂1例，急性闌尾炎1例，慢性胃炎1例，缺鐵性貧血1例，鉤蟲病1例。起病至就診時(shí)間4-15(平均8.6)天。全部患者均有不同程度的腹痛腹脹、肛門停止排便排氣等急性腸梗阻癥狀，67%伴惡心嘔吐，22%訴疼痛放射至腹股溝區(qū)，1例起病初訴排便困難。入院體溫36.3℃-37.4℃，血壓124-167/78-106mmHg，查體提示56%的患者表現(xiàn)腹膜刺激癥，67%的可見腹膨隆和腸型或蠕動(dòng)波，56%的患者腸鳴音可聞及氣過水聲和高調(diào)音,其余患者腸鳴音減弱或消失，而腹股區(qū)查見包塊僅占22%。9例均行直腸指診,無陽性所見。術(shù)前有1例（11%）訴疼痛放射至患側(cè)大腿內(nèi)側(cè)，其余8例在術(shù)后追問病史有1例訴有患側(cè)大腿內(nèi)側(cè)感覺異常。1.2方法1.2.1輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.07-15.8(平均10.19)×109/L,中性粒細(xì)胞百分比82-86.8%；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.38-4.76(平均4.02)×1012/L，血紅蛋白90-143(平均121.5)g/L。8例(89%)立位腹部平片顯示擴(kuò)張積氣積液的腸袢影，6例(67%)胸片提示肺氣腫或不同程度肺部感染。9例均行腹盆腔CT檢查，4例可見腹部積氣積液擴(kuò)張小腸袢影，同時(shí)閉孔外肌與恥骨肌間見管狀低密度影（圖1），CT診斷閉孔疝，另4例診斷為腹股溝疝，1例為小腸梗阻。1.2.2術(shù)前診斷4例(44%)術(shù)前診斷閉孔疝，4例(44%)誤診為腹股溝疝，另1例(11%)診斷為機(jī)械性小腸梗阻(原因待查)。術(shù)前1例合并慢性阻塞性肺疾病和胸膜腔、心包積液，3例合并慢性阻塞性肺疾病，2例合并不同程度肺部感染。1.2.3治療4例(44%)入院即行急診剖腹探查術(shù)，余5例經(jīng)保守治療2-4天無效后行腹腔探查手術(shù)（剖腹探查術(shù)3例，腹腔鏡下探查中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)2例）。術(shù)中均明確診斷閉孔疝，左側(cè)4例，右側(cè)5例。嵌頓疝內(nèi)容物均為回腸，1例合并小腸憩室，1例伴發(fā)大網(wǎng)膜嵌頓。還納疝內(nèi)容物后，2例血運(yùn)良好，7例(78%)腸管缺血壞死，均行部分小腸切除、腸吻合術(shù)。所有病例均行閉孔疝修補(bǔ)術(shù)，其中8例(89%)行閉孔管口雙層荷包縫合修補(bǔ)，1例經(jīng)腹行腹膜外間隙補(bǔ)片無張力修補(bǔ)右側(cè)閉孔管口。手術(shù)時(shí)間75-150(平均116)min。2結(jié)果6例手術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者治療1-5(平均3)天后轉(zhuǎn)回普通病房。術(shù)后合并不同程度肺部感染6例(67%)，低蛋白血癥9例，輕-中度貧血6例，血小板減少4例，腎功能不全2例。全組9例均治愈，住院時(shí)間7-26（平均13.75）天。隨訪9例,隨訪時(shí)間0.5-2.0年,無閉孔疝復(fù)發(fā)。3討論：閉孔疝是腹腔內(nèi)臟器經(jīng)過髖骨閉孔管突出于股三角上內(nèi)角深層、閉孔管外口的前方，有時(shí)則從閉孔外肌纖維束之間穿出[3]。閉孔疝罕見，多見于老年極消瘦女性，男女比例1:9[4]，占腹壁疝的0.05–1.4%，亞洲地區(qū)發(fā)病率高于西方[5]，臨床表現(xiàn)主要為急性腸梗阻[2]。本組患者9例，男女比例1:2，平均年齡79歲，平均體質(zhì)量47.6kg，占我院相對應(yīng)年份腹盆腔疝的1.36%，占腸梗阻的1.2%。閉孔疝以單側(cè)多見,也有雙側(cè)發(fā)病的報(bào)道；由于左側(cè)有乙狀結(jié)腸的遮擋,右側(cè)發(fā)病多于左側(cè)[6]。本組均為單側(cè)，左側(cè)4例:右側(cè)5例。女性易發(fā)可能與特有的骨盆結(jié)構(gòu)有關(guān)，解剖上女性的閉孔較男性的更寬大、傾斜度更大[7]。危險(xiǎn)因素包括高齡、腹膜外脂肪丟失、重體力勞動(dòng)及多次妊娠[1]，本組患者體質(zhì)量均低于正常標(biāo)準(zhǔn)，均為體力勞動(dòng)者，其中女性患者平均生育4胎。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）被認(rèn)為是切口疝、腰疝等腹壁疝的危險(xiǎn)因素[8]，而17%-44%的閉孔疝患者術(shù)前合并COPD[9]，本組病例也有相同結(jié)果（44%），由此提示COPD同樣可能為閉孔疝的危險(xiǎn)因素之一。Losanoff等[10]根據(jù)閉孔疝發(fā)生的解剖途徑將其分為三個(gè)類型（圖2）：（1）疝囊伴行于閉孔神經(jīng)前分支經(jīng)閉孔管后從外口突出，位于閉孔外肌前方和恥骨肌下方。此型最常見，本組8例(89%)為此型。（2）疝囊沿閉孔神經(jīng)后分支向下進(jìn)入閉孔內(nèi)、外肌間，后于閉孔外肌上、中纖維束之間突出，位于內(nèi)收短肌后方。（3）疝囊突入閉孔內(nèi)、外肌和筋膜之間。此型最少見。Grayetal[11]則按閉孔疝形成階段分型(圖3)：(1)腹膜外脂肪突入閉孔管內(nèi)口，首先形成脂肪栓;(2)腹膜疝入閉孔管內(nèi)形成疝囊;(3)腹腔內(nèi)臟器進(jìn)入疝囊并出現(xiàn)臨床癥狀，本組病例均是此類型。閉孔疝術(shù)前診斷具有挑戰(zhàn)性，63%以上患者急性起病，70%以上表現(xiàn)為病因不清的急性機(jī)械性腸梗阻[12]，但近年多有文獻(xiàn)報(bào)道急、慢性腹股溝區(qū)或髖部疼痛患者診斷為閉孔疝，最長病程達(dá)12年，這可能和臨床醫(yī)師對閉孔疝逐漸重視、腹盆腔CT應(yīng)用有關(guān)[13-14]。本組病例均以病因不清的急性機(jī)械性腸梗阻為表現(xiàn)，起病至就診時(shí)間平均8.6天，最長15天，高于文獻(xiàn)報(bào)道的2.9-7.2天[9]。閉孔疝的臨床癥狀、體征雖有助于診斷，但是非特異性的。Howship-Romberg(HR)征[10]是由于閉孔神經(jīng)在閉孔管內(nèi)受疝囊壓迫，引起同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)和膝部放射痛，屈髖外旋或者大腿伸直外展時(shí)加重。HR征雖是閉孔疝特征性表現(xiàn)，但敏感性僅有37%-50%，術(shù)前診斷率低于腹盆腔CT檢查[9]。本組HR征陽性僅2例（22%）低于其它報(bào)道，提示臨床醫(yī)師缺乏對HR征仍認(rèn)識?？捎|及的腹股溝區(qū)或大腿根部包塊是閉孔疝特征性表現(xiàn)，但報(bào)道僅在10%-20%患者中能發(fā)現(xiàn)[2]，本組結(jié)果類似。Nasir[2]報(bào)道10%閉孔疝患者中行直腸指檢或陰道內(nèi)診可觸及質(zhì)軟包塊，以消瘦老年女性多見，但與其它報(bào)道相同[15]，本組9例均無陽性發(fā)現(xiàn)。閉孔疝術(shù)前診斷依靠臨床表現(xiàn)準(zhǔn)確率僅為5%-44%，誤診率高，多繼以術(shù)中明確診斷，而腹盆腔CT的應(yīng)用使術(shù)前診斷率提高至61%-90%，同時(shí)Kammori認(rèn)為術(shù)前使用腹盆腔CT診斷能有助減少患者腸切除率和外科死亡率，而Nasir和Yokoyama持否定觀點(diǎn)，但發(fā)現(xiàn)術(shù)前腹盆腔CT檢查能減少術(shù)后并發(fā)癥，并提出應(yīng)重視CT檢查的臨床效益比[2,16-17]。自1983年Meziane[18]首次報(bào)道后CT廣泛用于診斷閉孔疝，目前被視為閉孔疝術(shù)前診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法[10]，隨著臨床醫(yī)師對此方法的重視，Igari和Mantoo報(bào)道近10年閉孔疝患者的CT術(shù)前診斷率達(dá)到100%[9]，而本組CT術(shù)前診斷率為44%，分析原因可能為：影像和臨床醫(yī)師對閉孔疝缺乏認(rèn)識，對盆腔解剖結(jié)構(gòu)缺乏深入掌握，簡單將腹股溝區(qū)或大腿根部包塊影像診斷為腹股溝疝，本組4例(44%)誤診為腹股溝疝。Kammori報(bào)道其利用超聲和對比劑成功診斷閉孔疝5例[16]，其它影像診斷方法有MRI[19]和PET[20]等。閉孔疝需手術(shù)治療，近年開展多種手術(shù)方式，根據(jù)有無腸管嵌頓可將其分為擇期或急診手術(shù)[9]，手術(shù)入路則包括傳統(tǒng)經(jīng)腹[21]、腹膜外[22]、腹股溝或經(jīng)股入路[23]、Kugel氏修補(bǔ)[24]等，手術(shù)方式包括傳統(tǒng)開腹或腹腔鏡下手術(shù)，閉孔修補(bǔ)方式包括直接縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)[2]。針對無壞死的嵌頓性閉孔疝，Shigemitsu[25]創(chuàng)新了一種簡單的非手術(shù)手法復(fù)位術(shù)，成功治療4例，具體步驟為：首先緩慢屈曲患腿并反復(fù)輕微外旋，后取仰臥位輕微內(nèi)收，在此過程中疼痛突然消失。Tanaka[23]首次報(bào)道在超聲輔助下成功手法按壓復(fù)位后，創(chuàng)新性的擇期行經(jīng)股入路網(wǎng)塞修補(bǔ)術(shù)，提供了一種效果更好和操作更易的手術(shù)途徑，特別針對既往有同側(cè)腹股溝疝手術(shù)史患者。Murai[24]則首次采用Kugel氏修補(bǔ)治療非壞死嵌頓性閉孔疝，已成功行2例急診手術(shù)。近幾年腹腔鏡下閉孔疝手術(shù)得到了開展，Yokoyama[26]應(yīng)用腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)治療隱匿性和非壞死嵌頓性閉孔疝，發(fā)現(xiàn)TAPP不僅利于發(fā)現(xiàn)隱匿性單、雙側(cè)疝，同時(shí)術(shù)中便于評估嵌頓腸管的活力；Dulucq[22]則應(yīng)用腹腔鏡下腹股溝疝完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)治療19例隱匿性閉孔疝。因閉孔開口小，閉孔疝易發(fā)生嵌頓甚至出現(xiàn)腸管缺血、壞死及穿孔[27]。文獻(xiàn)報(bào)道90%以上閉孔疝患者仍行常規(guī)開腹手術(shù)，特別是腸嵌頓壞死需行腸切除者，腸切除率在25%-75%。Rodríguez-Hermos發(fā)現(xiàn)閉孔疝行直接縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，腸壞死患者中14%-75%行閉孔疝補(bǔ)片修補(bǔ)，提示腸壞死甚至穿孔非閉孔疝補(bǔ)片修補(bǔ)的禁忌癥；閉孔直接修補(bǔ)術(shù)包括間斷縫合、荷包縫合和利用鄰近子宮或卵巢修補(bǔ)等[12,16-17]。閉孔疝內(nèi)容物中73%以上為小腸，其中Richter型占61-70%%，零散報(bào)道的有Meckel氏憩室（Littre氏疝）、膀胱或闌尾等[20,28-30]。本組疝內(nèi)容物均為回腸，1例合并小腸憩室，1例伴發(fā)大網(wǎng)膜嵌頓，7例(78%)腸管切除術(shù)，8例(89%)行閉孔管口雙層荷包縫合修補(bǔ)，1例經(jīng)腹行腹膜外間隙補(bǔ)片無張力修補(bǔ)。閉孔疝術(shù)后死亡率高，近15年來的文獻(xiàn)報(bào)道0-18.8%，平均為12.8%，考慮與術(shù)前診斷困難有關(guān)，死亡原因包括小腸穿孔、心功能衰竭、敗血癥或肺炎等[2,9,12,31]。本組9例無死亡，這可能與整體醫(yī)療和重癥監(jiān)護(hù)水平提升有關(guān)。閉孔疝術(shù)后復(fù)發(fā)率小于10%，但缺乏不同手術(shù)治療的具體復(fù)發(fā)率數(shù)據(jù)[27]?？傊?，對于瘦小的多產(chǎn)高齡女性,表現(xiàn)為病因不清的急性機(jī)械性腸梗阻應(yīng)考慮閉孔疝可能。術(shù)前腹盆腔CT檢查明顯提高術(shù)前診斷率，可作為標(biāo)準(zhǔn)診斷方法推廣。開腹手術(shù)為閉孔疝的常規(guī)治療方式，但目前有研究逐步探索創(chuàng)傷小、不經(jīng)腹的多種手術(shù)途徑，為患者提供了更多、更好的選擇。閉孔疝修補(bǔ)時(shí)，腸壞死、腸切除并非是補(bǔ)片修補(bǔ)的禁忌。閉孔疝術(shù)后死亡率高，只有提高影像和臨床醫(yī)生的認(rèn)識，提高術(shù)前診斷率才是有效的手段。參考文獻(xiàn)[1] BurtBM,CevascoM,SminkDS.ClassicpresentationofatypeIIobturatorhernia[J].TheAmericanJournalofSurgery,2010,199(6):e75-e76.[2] NasirBS,ZendejasB,AliSM,etal.Obturatorhernia:theMayoClinicexperience[J].Hernia,2012,16(3):315-319.[3] DutroJA.Obturatorhernia[J].TheAmericansurgeon,2012,78(4):E217-218.[4] HsuCH,WangCC,JengLB,etal.Obturatorhernia:areportofeightcases[J].TheAmericansurgeon,1993,59(11):709-711.[5] GalketiyaK,SakrepatnaS,GananadhaS.Obturatorhernia-anuncommoncauseofsmallbowelobstruction[J].JGastrointestSurg,2013,17(4):840-841.[6] TakadaT,IkusakaM,OhiraY,etal.Paroxysmalhippain[J].Lancet,2011,377(9775):1464.[7] PetrieA,ShaneTubbsR,MatuszP,etal.Obturatorhernia:anatomy,embryology,diagnosis,andtreatment[J].ClinAnat,2011,24(5):562-569.[8] SubramanianA,ClappML,HicksSC,etal.Laparoscopicventralherniarepair:primaryversussecondaryhernias[J].JSurgRes,2013,181(1):e1-5.[9] IgariK,OchiaiT,AiharaA,etal.Clinicalpresentationofobturatorherniaandreviewoftheliterature[J].Hernia,2010,14(4):409-413.[10] LosanoffJE,RichmanBW,JonesJW.Obturatorhernia[J].JAmCollSurgeons,2002,194(5):657-663.[11] GraySW,SkandalakisJE,SoriaRE,etal.Strangulatedobturatorhernia[J].Surgery,1974,75(1):20-27.[12] Rodríguez-HermosaJI,Codina-CazadorA,Maroto-GenoverA,etal.Obturatorhernia:clinicalanalysisof16casesandalgorithmforitsdiagnosisandtreatment[J].Hernia,2008,12(3):289-297.[13] LeHT,BurgMD.Anobscurecauseofhippain[J].JEmergMed,2012,42(6):e129-131.[14] 陳若飛.閉孔疝1例誤診分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2008,30(21):2054-2061.[15] 張宏,崔明明,鄭天一,etal.閉孔疝15例[J].世界華人消化雜志,2011,19(05):538-541.[16] KammoriM,MafuneK-i,HirashimaT,etal.Forty-threecasesofobturatorhernia[J].TheAmericanJournalofSurgery,2004,187(4):549-552.[17] YokoyamaY,YamaguchiA,IsogaiM,etal.Thirty-sixcasesofobturatorhernia:doescomputedtomographycontributetopostoperativeoutcome?[J].WorldJSurg,1999,23(2):214-217.[18] MezianeMA,FishmanEK,SiegelmanSS.Computedtomographicdiagnosisofobturatorforamenhernia[J].GastrointestRadiol,1983,8(4):375-377.[19] SchmidtPH,BullWJ,JefferyKM,etal.Typicalversusatypicalpresentationofobturatorhernia[J].TheAmericansurgeon,2001,67(2):191-195.[20] KanetaT,TakanamiK,MitamuraA,etal.FDGaccumulationinobturatorherniationofthebladdermimickingmetastaticdisease[J].ClinNuclMed,2009,34(6):395-397.[21] ServisD,MiocinovicM,PatrljL.Richtertypeofincarceratedobturatorhernia:misleadingalltheway[J].ActaClinCroat,2012,51(3):431-433.[22] DulucqJL,WintringerP,MahajnaA.Occultherniasdetectedbylaparoscopictotallyextra-peritonealinguinalherniarepair:aprospectivestudy[J].Hernia,2011,15(4):399-402.[23] TanakaN,KikuchiJ,AndoT.Electiveplugrepairofanincarceratedobturatorherniabythethighapproachafternoninvasivemanualreduction:reportoftwocases[J].SurgToday,2010,40(2):181-184.[24] MuraiS,AkatsuT,YabeN,etal.ImpactedobturatorherniatreatedsuccessfullywithaKugelrepair:reportoftwocases[J].SurgToday,2009,39(9):821-824.[25] ShigemitsuY,AkagiT,MorimotoA,etal.Themaneuvertoreleaseanincarceratedobturatorhernia[J].Hernia,2012,16(6):715-717.[26] YokoyamaT,Kobayas