醫(yī)療腦梗塞護理查房急性青年腔隙性腦梗死病人護理治療含內(nèi)容兩篇

腦梗死病人的護理神經(jīng)內(nèi)科20XX-03-262013-03-26臨床表現(xiàn)護理措施病例介紹腦梗死的概述腦梗死的護理目錄定義腦梗死（CI）因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血或死活軟化。發(fā)病率為110/10萬，占全部腦卒中的60%~80%。臨床表現(xiàn)1、好發(fā)于中老年，伴有高血壓、冠心病或糖尿??；男性稍多于女性。2、多數(shù)在安靜休息時發(fā)病，不少在睡a眠中發(fā)生，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話，一側(cè)肢體癱瘓。病情多在幾小時或幾天內(nèi)發(fā)展達高峰。多數(shù)意a識清楚，少數(shù)有不同程度的意識障礙。3、臨床分型前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死、腔隙性梗死言語含糊沒笑臉，胳膊不抬奔醫(yī)院2013-03-26個案查房反應(yīng)遲緩說話重復(fù)記憶退化表達能力下降實驗室及其他檢查2013-03-26個案查房1血液檢查血常規(guī)、血糖、血脂、血液流變學(xué)、凝血功能。（1）CT檢查：最常用，發(fā)病當(dāng)天多無改變，24h以后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。（2）MRI檢查：可以早期顯示缺血組織的大小、部位及可以顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。（3）經(jīng)顱多普勒檢查、腦血管造影等2影像學(xué)檢查病例介紹影像學(xué)：頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死。

患者，男性，66歲，因“右側(cè)肢體無力兩天”入院。患者2天前早晨醒來時發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體麻木，活動不靈，右手不能持物，無法穿衣，不能站立，無口齒不清，無大小便失禁，頭痛不明顯，無惡心嘔吐。既往有“高血壓”病史8年，不規(guī)律口服降壓藥物。體格檢查:T36.4℃,R18次/min,P80次/minBp170/95。軀體運動障礙的護理心理護理1、特點：震驚、否定、低落悲觀依賴、接受、配合2、對策：①注重入院時創(chuàng)造溫馨環(huán)境②采取理解同情的方式與患者交談，主動關(guān)心，耐心傾聽、回答，鼓勵表達③給病人提供有關(guān)疾病、治a療及預(yù)后的可靠消息④語言禮貌得體，避免刺激。飲食護理限制脂肪攝入量控制總熱量適量增加蛋白質(zhì)限制食鹽<3g/d限制精制糖和含糖的甜食注意烹調(diào)用料注意多飲水康復(fù)指導(dǎo)重視患側(cè)刺激：在患側(cè)洗漱、進食、測血壓不在患肢輸液，慎用熱手袋熱敷保持良好的肢體位置體位變換（翻身）：抑制痙攣、減少患側(cè)受壓，2~3h翻身一次。床上運動訓(xùn)練：被動運動與主動運動相結(jié)合體位擺放仰臥位：健側(cè)肢體自然擺放；應(yīng)以正常的生理解剖體位擺放患側(cè)肢體?；紓?cè)肩胛后墊枕，使肩關(guān)節(jié)外展45°、肘腕關(guān)節(jié)伸直、五指分開伸直、掌心朝上?；紓?cè)下肢外側(cè)及腘窩下墊枕，保證膝髖自然屈曲、髖關(guān)節(jié)無外旋。也可穿“丁”字鞋糾正足內(nèi)翻及足下垂。體位擺放健側(cè)臥位時，偏癱側(cè)上肢有支撐（墊枕），肩關(guān)節(jié)前屈90°，伸肘、伸腕、伸指、掌心向下；偏癱側(cè)下肢有支撐（墊枕），呈邁步狀（屈髖、屈膝、踝背屈90°，患足不可懸空）。健側(cè)臥位可以改善患側(cè)肢體的血液循環(huán)，因此適宜于患者患側(cè)有肢體水腫或者疼痛以及痙攣的情況下使用。體位擺放患側(cè)臥位。健側(cè)自然擺放。患側(cè)上肢拉出，患肩前伸，伸肘前臂旋后，腕指伸展，手掌朝上?；紓?cè)下肢自然屈髖屈膝擺放，健下肢放于患肢前方其下墊枕。此體位要仔細(xì)擺放患肢，避免擠壓損傷。應(yīng)盡量減少此體位時間。健康指導(dǎo)1、正確服藥：副作用與不良反應(yīng)2、生活指導(dǎo)：改變不良生活方式，適量運動，起床三部曲3、預(yù)防復(fù)發(fā)：定期復(fù)查，警惕先兆。 腦梗塞

主講人:X年X月X日一、概述1、定義腦梗死（缺血性腦卒中）指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。（中國腦血管病防治指南）2、分類腦血栓形成——“土著”腦栓塞——“移民”腔隙性腦梗死3、流行病學(xué)腦血管疾病在我國為第二位死因，僅次于惡性腫瘤。腦卒中年發(fā)病率：120-180/10萬年死亡率：60-120/10萬殘障率：75％腦梗死發(fā)病率：110／10萬人口，約占全部腦卒中的60％一80％

頸內(nèi)A———（前循環(huán)）

發(fā)生率80%腦A系統(tǒng)椎-基底A——（后循環(huán)）

發(fā)生率20%

二、腦部的血液循環(huán)

眼A

脈路膜前A

后交通A

皮層支頸內(nèi)A大腦前A(前循環(huán))深穿支尾狀核、豆?fàn)詈饲安績?nèi)囊前肢

皮層支大腦中A

深穿支尾狀核、豆?fàn)詈?、?nèi)囊膝和后肢（豆紋A）頸內(nèi)A供應(yīng)大腦半球前2/3及部分間腦

脊髓前A

椎A(chǔ) 脊髓后A

小腦下后A椎-基底A（后循環(huán)）

小腦下前A

迷路A

基底A 腦橋A

小腦上A皮層支

大腦后A深穿支椎-基底A供應(yīng)大腦半球后1/3及部分間腦、腦干、小腦腦動脈的側(cè)支循環(huán)大腦動脈環(huán)（Willis環(huán)）大腦前、中、后動脈皮質(zhì)支交通頸內(nèi)外動脈在眼、耳、鼻部吻合皮質(zhì)支與腦膜動脈分支吻合威利環(huán)基底動脈椎動脈頸總動脈主動脈弓大腦中動脈大腦中動脈

大腦前動脈

眼動脈頸內(nèi)動脈頸外動脈頸總動脈后交通動脈

脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤好發(fā)部位Willis環(huán)1.前交通動脈*

2.大腦前動脈*

3.頸動脈

4.后交通動脈*

5.大腦后動脈*

6.基底動脈

7.椎動脈大腦前動脈、大腦后動脈大腦中動脈三、腦梗塞的常見病因腦血栓形成動脈粥樣硬化、動脈炎腦栓塞心源性、非心源性栓子腔隙性腦梗死高血壓、動脈粥樣硬化、微栓子四、腦梗塞的臨床表現(xiàn)一般特點中老年，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，部分病伴有TIA的前驅(qū)癥狀，發(fā)病急，病后10h或1-2d達高峰，多數(shù)意識清醒，沒有頭痛。四、腦梗塞的臨床表現(xiàn)臨床綜合征（1）頸內(nèi)A閉塞綜合征：病灶側(cè)單眼一過性黑朦，Horner氏征；對側(cè)三偏征；主側(cè)半球--失語；非主側(cè)半球--體像障礙；頸A搏動減弱，眼或頸部血管雜音。（2）大腦中A閉塞綜合征主干閉塞:三偏征,失語、體象障礙深穿支閉塞：三偏征，失語皮層支閉塞：上部分支：對側(cè)面部及上肢輕輕癱及感覺

障礙，下肢不受累，Broca失語下部分支：對側(cè)同向偏盲,無偏癱Wernicke失語四、腦梗塞的臨床表現(xiàn)臨床綜合征（3）大腦前A閉塞綜合征：主干閉塞：對側(cè)中樞性面舌癱，下肢癱，小便障礙，

精神障礙，強握及吸吮反射，優(yōu)勢半球-Broca失語，上肢失用。皮質(zhì)支閉塞：對側(cè)中樞性下肢癱，可伴感覺障礙，對側(cè)

肢體短暫性感覺障礙，強握反射及精神障礙。深穿支閉塞：對側(cè)中樞性面舌癱，上肢近端輕癱。（4）大腦后A閉塞綜合征：主干閉塞：對側(cè)同向偏盲，雙側(cè)閉塞—皮質(zhì)盲。丘腦綜合征，優(yōu)勢半球—命名性失語、失讀。深穿支閉塞：丘腦綜合征、紅核丘腦綜合征。四、腦梗塞的臨床表現(xiàn)臨床綜合征（5）椎-基底A閉塞綜合征主干閉塞：顱N損害，錐體束征、小腦癥狀，高熱、昏迷、肺水腫、消化道出血、常因病情重死亡。中腦支閉塞：Weber綜合征（動眼N交叉癱），Benedit綜合征（同側(cè)動眼N癱，對側(cè)不自主運動）。橋腦支閉塞：Millard-Gubler綜合征（外展反面N交叉癱），F(xiàn)oville綜合征（同側(cè)凝視麻痹和周圍性面

癱，對側(cè)偏癱）?；譇類綜合征：

神經(jīng)眼征，意識障礙，對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲，嚴(yán)重記憶障礙，中老年人突發(fā)意識障礙又較快

恢復(fù)，無明顯運動，感覺障礙，但有瞳孔改變，動眼N麻痹，垂直注視障礙，應(yīng)想到該綜

合征，如有皮質(zhì)盲成偏盲，記憶障礙更支持CT及MRI見雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉和中腦病灶

可確診。四、腦梗塞的臨床表現(xiàn)臨床綜合征（6）小腦后下A或椎A(chǔ)閉塞綜合征也稱延髓背外側(cè)綜合征(Wallenberg)，是腦干梗死最常見類型眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫（前庭N核）；交叉性感覺障礙（同側(cè)三叉脊束核對側(cè)脊丘束）同側(cè)Horner征（交于下行纖維）；吞咽困難和聲嘶（舌咽、迷走N）；同側(cè)小腦性共濟失調(diào)（?狀體或小腦（7）小腦梗死小腦上、前下、后下A閉塞；眩暈、惡心、嘔吐、眼震、共濟失調(diào)六、診斷依據(jù)血液檢查及心電圖：危險因素影像學(xué)檢查：CT：低密度灶；排除出血。MRI：T1低信號，T2高信號，DWI可示2h病灶。MRA、DSA、CTA：血管病變TCD：血管，溶栓檢測。腰穿超聲心動：鑒別多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。病情多在幾小時或幾天內(nèi)達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。臨床特點輔助檢查OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)1、完全前循環(huán)梗死（TACI）三聯(lián)征，即完全大腦中動脈（MCA）合征的表現(xiàn)：大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；同向偏盲；對側(cè)三個部位（面、上肢與下肢）較嚴(yán)重的運動和（或）感覺障礙。多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。2、部分前循環(huán)梗死（PACI）有以上三聯(lián)征中的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動缺損較TACI局限。提示是MCA遠(yuǎn)段主干、各級分支或ACA及分支閉塞引起的中、小梗死3、腔隙性梗死（LACI）表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。4、后循環(huán)梗死（POCI）各種不同程度的椎-基動脈綜合征：可表現(xiàn)為同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運動障礙；雙側(cè)感覺運動障礙；雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙，無長束征或視野缺損等。為椎-基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。七、治療一般治療溶栓治療血管擴張劑及腦活化劑康復(fù)治療抗凝治療降纖治療外科治療一般治療注意休息，避免情緒激動及血壓升高。保持呼吸道通暢。吸氧：鼻飼：對癥治療：鎮(zhèn)靜藥；緩瀉劑。預(yù)防感染：口腔護理，留置導(dǎo)尿觀察病情：意識、瞳孔大小、血壓、呼吸血壓調(diào)控：大于200/100mmhg抗腦水腫、降顱高壓20％甘露醇，125ML，8－12小時一次，短期應(yīng)用后減量、停用，注意腎功能。甘油果糖，250～500ML，靜注，日一次。呋賽米（速尿）20－40mg，靜注，8－12小時一次，可與甘露醇間隔交替應(yīng)用。改善腦血循環(huán)溶栓治療降纖治療

巴曲酶、降纖酶、蚓激酶、蘄蛇酶?？鼓委熑A法林、肝素抗血小板制劑阿司匹林、氯吡格雷、奧扎格雷注意腦栓塞患者不宜溶栓；出血性梗塞及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎禁抗凝。感染性腦栓塞禁抗凝和溶栓，應(yīng)抗感染脂肪栓塞可用5％NaHCO3或10％酒精250ml靜滴，日2次腔隙性腦梗是指大腦半球活腦干深部的小穿通