秦承偉-肥胖病人的麻醉

21歲，211kg2023/2/2717歲83kg2023/2/27236歲，136kg2023/2/27342歲，119kg2023/2/27434歲，117kg2023/2/275肥胖病人的麻醉Obesity：AnAnesthesiaChallenge濱醫(yī)附院麻醉科秦承偉2023/2/276個(gè)人—家庭—社會(huì)—麻醉2023/2/277WhatisObesity？“肥胖”這個(gè)詞起源于拉丁文“obeus”意為由于飲食引起的肥胖，概言之，假如一個(gè)人的脂肪增加到與身心健康和正常生活不能相容時(shí)，那就意味著正常生理狀態(tài)的結(jié)束，肥胖的起先。2023/2/278肥胖病人的幾種病理狀態(tài)心絞痛疝氣高血壓脂肪肝，肝功不全動(dòng)脈粥樣硬化胰管阻塞通氣不足綜合征頑固性便秘COPD血栓形成消化不良腎硬化膽石癥2023/2/279一、診斷Diagnosis實(shí)際體重與標(biāo)準(zhǔn)體重相比較標(biāo)準(zhǔn)體重=身高（cm）—100＞10～15%肥胖＞15～20%明顯肥胖＞20～30%過度肥胖

2023/2/2710一、診斷Diagnosis體表面積指數(shù)（BodyMassIndex，BMI）BMI=體重（kg）/身高2（M2）20～25正常25～30低度危急30～35中度危急35～40高度危急＞40超高危急2023/2/2711二、肥胖分類Classification1、單純性肥胖多無低氧血癥2、OHS型(obesity-hypoventilationsyndrome)或pickwickian型：少見（8%），但心肺并發(fā)癥多。3、繼發(fā)性肥胖4、家族性肥胖2023/2/2712三、病理生理變更PathophysiologicAlteration2023/2/2713肥胖主要引起的病生變更血流淌力學(xué)變更呼吸系統(tǒng)問題2023/2/2714血流淌力學(xué)的變更血容量左心室高血壓右心室冠心病體位2023/2/2715呼吸變更機(jī)械變更順應(yīng)性變更（胸廓順應(yīng)性及肺順應(yīng)下降）肺變更2023/2/2716Pickweakian綜合癥主要表現(xiàn)：紫紺、嗜睡、低換氣、紅細(xì)胞增多、右心肥大。形成緣由：1，脂肪壓迫-胸椎后突、腰椎后突-肋骨運(yùn)動(dòng)受限-胸部相對固定-胸廓順應(yīng)性下降。2，脂肪積累-膈肌上抬上下移動(dòng)范圍削減。2023/2/2717Pickweakian綜合癥結(jié)果：肺活量下降，深吸氣量下降，呼氣出量下降，F(xiàn)RC下降VA/Q比例失調(diào)導(dǎo)致PaO2下降，SaO2下降，（肺低換氣后的過度灌注）

主要加重因素：體位手術(shù)

2023/2/2718肺變更肺內(nèi)分流增加FRC下降ERVC（呼氣儲(chǔ)量）下降閉合氣量下降VA/Q比例失調(diào)低O2血癥2023/2/2719其它系統(tǒng)

脂肪肝、蛋白尿膽石癥發(fā)病率上升與膽固醇代謝異樣有關(guān)對胰島素作用有對抗性，Ⅱ型糖尿病發(fā)病率高對藥物代謝的影響2023/2/2720四、術(shù)前準(zhǔn)備Preoperativepreparation2023/2/2721訪視Interview術(shù)前評估和治療：特殊看是否存在心肌缺血，堵塞型肺疾患，高血壓，糖尿病?？紤]可能出現(xiàn)的并發(fā)癥評估插管條件椎管內(nèi)麻醉的病人考慮到穿刺困難強(qiáng)調(diào)早期下床活動(dòng)的重要性2023/2/2722術(shù)前檢查

血常規(guī)、Glu、肝腎功、電解質(zhì)、堿性磷酸酶，凝血參數(shù)、ECG，胸片動(dòng)脈血?dú)夥治鲆埠苡幸饬x肺功能檢查包括坐位及仰臥位多形核細(xì)胞出現(xiàn)提示低O2血癥2023/2/2723術(shù)前用藥

術(shù)前用藥：短效苯二氮卓類藥物比阿片類更好，抗膽堿能藥物必不行少，假如醒悟插管抗膽堿能藥物更要加量。給藥途徑：應(yīng)以靜脈、口服為主，皮下、肌注不行靠H2受體阻滯劑應(yīng)用cimitidine（西米替丁）2023/2/2724體位對于仰臥位的耐受力低仰臥位時(shí)相對于肥胖病人氧耗量顯著增加避開壓迫下腔靜脈，可通過手術(shù)臺(tái)輕度向左傾斜或病人下面放一楔狀物2023/2/2725五、麻醉處理

Anestheticmanagement2023/2/2726LocalAnesthesia

還是舉薦運(yùn)用局部麻醉硬膜外麻醉在一些腹部手術(shù)與全麻聯(lián)合可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但易脫管硬膜外容積以及蛛網(wǎng)膜下腔的容積削減，舉薦運(yùn)用常規(guī)用量的75%-80%腰麻在肥胖病人平面高度難以預(yù)見2023/2/2727GeneralAnesthesia誘導(dǎo)和插管1、快速去氮給氧插管2、環(huán)狀軟骨加壓法可用來避開誤吸3、氣管插管困難的肥胖病人應(yīng)盡可能經(jīng)纖支鏡或醒悟盲插4、用Etco2來證明氣管插管成功5、肥胖人群的氣管插管失敗率大致是1/280，而正常手術(shù)人群失敗率為1/2230例。肥胖人群的插管困難的發(fā)生率高達(dá)15.5%。2023/2/2728GeneralAnesthesia吸入麻醉藥1、主要危急在于吸入麻醉藥物時(shí)產(chǎn)生較高水平的血清氟離子和其它無機(jī)離子2、氟烷最好不用3、異氟醚是可選擇的吸入全麻藥4、七氟醚麻醉時(shí)，肥胖病人的血清氟離子濃度快速增加5、笑氣2023/2/2729GeneralAnesthesia肌松藥1、琥珀膽堿:應(yīng)依據(jù)體重計(jì)算1.2~1.5mg/Kg2、卡肌寧:按總體重給藥3、維庫溴銨:按非脂肪體重給藥4、潘庫溴銨:按總體重給藥2023/2/2730GeneralAnesthesia限制呼吸1）分鐘通氣量可達(dá)70~80ml/Kg2）分鐘通氣量可依據(jù)Etco2來調(diào)整3）高通氣產(chǎn)生低氧血癥4）低氧血癥可致心肌收縮性下降，延遲術(shù)后自發(fā)呼吸的產(chǎn)生。2023/2/2731術(shù)中輸液

肥胖病人體內(nèi)水分占正常病人的40%~60%手術(shù)技術(shù)困難，增加了出血，延長手術(shù)時(shí)間2023/2/2732Summary五危急、四困難、四要求2023/2/2733五危急仰臥位頭低位有危急無氣管插管，過多協(xié)助藥有危急術(shù)后肺部并發(fā)癥有危急并發(fā)肺高壓，快速補(bǔ)液有危急合并高血壓