卒中合并房顫抗凝治療策略

關于卒中合并房顫抗凝治療策略第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三前言AF是缺血性卒中最重要的獨立危險因素之一，其導致卒中的風險是無AF的5倍；而且，陣發(fā)性AF與持續(xù)性或永久性AF導致卒中的風險基本相似。第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三篩查當患者具備以下任意一點時，應高度考慮心源性卒中的可能：1.起病急驟、高齡、卒中嚴重者（年齡≥70歲，NIHSS評分≥10分）；2.不同動脈分布區(qū)栓塞，包括空間多發(fā)和時間多發(fā)；3.梗死主要位于皮層或皮層下豆紋動脈區(qū)大灶梗死；4.其他系統(tǒng)性栓塞征象（腎臟、脾臟）5.大腦中動脈高密度征；6.閉塞大血管快速再通；對高度疑似者，應考慮陣發(fā)性AF可能。應詳細詢問病史及體格檢查，行常規(guī)心電圖、連續(xù)心電監(jiān)測及24小時或延長的動態(tài)心電圖監(jiān)測。第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三STAF≥5分，診斷AF的敏感性為89%，特異性為88%。第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三LADS≥4分，診斷AF的敏感性為85.5%，特異性為53.1%。第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三二級預防第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三二級預防第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三現狀

華法林可使卒中的相對危險度降低64％，全因死亡率顯著降低26％。但是，華法林在中國的使用率非常低，在房顫患者中不超過10％。導致華法林在臨床中治療率較低的原因包括：治療窗窄、劑量變異性大、與其他藥物及食物相互作用、需要實驗室監(jiān)測等。但是，更重要的原因是臨床醫(yī)生往往高估了華法林的出血危險，而對華法林抗凝作用的重要性認識不足。

而在應用華法林的患者中，多數未系統(tǒng)監(jiān)測國際標準化比率（INR），或INR保持在無效的低水平（1.3-1.5）。第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三華法林的藥理作用機制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X需經過γ-羧化后才能具有生物活性，而這一過程需要維生素K參與。華法林是一種雙香豆素衍生物，通過抑制維生素K及其2，3-環(huán)氧化物(維生素K環(huán)氧化物)的相互轉化而發(fā)揮抗凝作用。第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三華法林的藥物動力學及藥代學華法林經胃腸道迅速吸收，生物利用度高，口服90min后血藥濃度達峰值，半衰期36～42h，在血液循環(huán)中與血漿蛋白(主要是白蛋白)結合，在肝臟中兩種異構體通過不同途徑代謝。華法林的量效關系受遺傳和環(huán)境因素影響。第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三影響藥效的因素——藥物的相互影響（一）消膽胺等藥物通過減少華法林胃腸道吸收、干擾其代謝清除影響藥效學。催眠藥、利福平、灰黃素可以提高肝內酶類活性，加快華法林代謝。雌激素和口服避孕藥可使血中凝血因子含量增加。保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲異惡唑能抑制S-華法林異構體代謝清除（S-華法林異構體比R-華法林異構體抗凝效率高5倍，因此臨床上抑制S-華法林異構體的代謝尤為重要）。與之相反西米替丁和奧美拉唑能抑制R-華法林異構體代謝清除，適當延長PT。胺碘酮對S-和R-華法林異構體代謝清除都有抑制作用。第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三影響藥效的因素——藥物的相互影響（一）有些藥物通過抑制維生素K依賴凝血因子合成、加快清除，或干擾其它凝血途徑增強華法林的抗凝作用。如：二代、三代頭孢菌素、甲狀腺素、每天>1.5g的水楊酸和對乙酰氨基酚、肝素等。阿司匹林、非甾體類抗炎藥和高劑量盤尼西林，能抑制血小板功能增加華法林相關性出血。這些藥物中阿司匹林最重要，因為它廣泛應用于臨床且作用時間長。紅霉素和一些促蛋白合成甾類加強華法林抗凝作用的機制不清。食物中維生素K攝入不足時，磺胺和廣譜抗菌素能加強華法林的抗凝作用，機制可能與腸道正常菌落清除有關。第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三影響藥效的因素

——飲食接受華法林長期治療的病人對飲食中維生素K的變化非常敏感。維生素K主要來自植物中的葉綠醌，葉綠醌在植物中廣泛存在，它能通過華法林非敏感途徑生成KH2，抵消華法林的抗凝作用。富含維生素k的食物：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜。每100g干燥食物中維生素k的含量為，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡蘿卜0.8mg、番茄0.6mg、馬鈴薯0.16mg、豬肝0.8mg、蛋0.8mg。第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三影響藥效的因素

——疾病狀態(tài)肝功能異常（包括心源性肝損害）凝血因子合成減少，華法林作用加強。發(fā)熱、甲亢等高代謝狀態(tài)時華法林作用增強。腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收。第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三 INR異常時處理第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三禁忌證

下列情況下暫不宜應用華法林治療：1）圍手術期（含眼科與口腔科手術）或外傷；2）明顯肝腎功能損害；3）中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）；4）凝血功能障礙伴有出血傾向；5）活動性消化性潰瘍；6）妊娠；7）其他出血性疾病。第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三

出血風險的評估抗凝治療可增加患者出血性并發(fā)癥風險，因此在治療前以及治療過程中應注意對患者出血風險進行評估，并據評估結果確定相應的治療方案。目前有多種評估方法應用于臨床，其中HAS-BLED評分系統(tǒng)被認為是最為簡便可靠的方案。評分為0~2分者屬于出血低風險患者，評分≥3分時提示患者出血風險增高。第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三說明"高血壓"系指收縮壓>160mmHg；"腎功能異常"系指長期透析或腎移植或血清肌酐≥200μmol/L者；"肝功能異常"指慢性肝?。ɡ绺斡不┗蚓哂懈喂δ苊黠@受損的生化證據（膽紅素高于正常上限的2倍，谷草轉氨酶/谷丙轉氨酶/堿性磷酸酶高于正常上限的3倍等）；"藥物"是指同時應用抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥物、皮質激素等增強華法林作用的藥物。第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三需要指出的是，出血風險增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風險往往也增高，這些患者接受抗凝治療的靜獲益可能更大。因此，只要患者具備抗凝治療適應證（CHADS2評分≥2分）仍應進行抗凝藥物治療，而不應將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療禁忌證。對于此類患者應注意篩查并糾正增加出血風險的可逆性因素，并需進一步加強監(jiān)測。華法林治療的初始劑量宜更低（1.0mg/d-1.5mg/d），對凝血指標的監(jiān)測頻度亦應增加。啟動華法林治療時或調整劑量期間需要每1-2日檢測INR，INR達標后每2周檢測1次。第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三新型抗凝藥物

新型抗凝藥物可特異性阻斷凝血瀑布中某一關鍵性的環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時顯著降低出血風險。目前正在研發(fā)或已經上市的新型抗凝藥物主要包括直接凝血酶抑制劑、Xa因子抑制劑、IX因子抑制劑、組織因子抑制劑以及新型維生素K拮抗劑，其代表藥物包括直接凝血酶抑制劑達比加群酯以及直接Xa因子抑制劑利伐沙班與阿哌沙班。新型口服抗凝藥物治療過程中無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能，更便于患者長期治療。第33頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三

急性缺血性卒中

迄今關于缺血性卒中急性期抗栓治療的研究尚少。急性腦卒中常作為房顫患者的首發(fā)表現，且心源性卒中后的最