早產(chǎn)兒管理指南專家講座

早產(chǎn)兒管理指南《中華兒科雜志》編輯委員會中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組早產(chǎn)兒管理指南第1頁早產(chǎn)兒是指出生時胎齡<37周新生兒其中出生體重<1500g者為極低出生體重兒(VLBWI),<1000g為超低出生體重兒(ELBWI)。在早產(chǎn)兒中,胎齡<32周或出生體重<1500g者臨床問題較多、病死率較高,是早產(chǎn)兒管理重點。早產(chǎn)兒管理指南第2頁一、出生前和出生時處理1.了解病史:對可能發(fā)生早產(chǎn)者,新生兒醫(yī)師要盡早參加,詳細(xì)問詢病史,了解孕期母親和胎兒情況,早產(chǎn)可能原因,是否完成對胎兒促胎肺成熟預(yù)防,評定分娩時可能發(fā)生情況,作好出生時處理準(zhǔn)備。早產(chǎn)兒管理指南第3頁一、出生前和出生時處理2.主動復(fù)蘇:早產(chǎn)兒出生時產(chǎn)科合并癥可能較多,窒息發(fā)生率較高,對窒息兒出生時要主動復(fù)蘇,動作要快且輕柔,產(chǎn)科與新生兒科醫(yī)師要親密合作。復(fù)蘇后要仔細(xì)評定全身情況。早產(chǎn)兒管理指南第4頁二、保暖早產(chǎn)兒管理指南第5頁早產(chǎn)兒管理指南第6頁三、呼吸管理1.普通吸氧:包含頭罩吸氧、鼻導(dǎo)管吸氧和暖箱吸氧。2.連續(xù)氣道正壓呼吸:對有呼吸困難輕度或早期新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)、濕肺、感染性肺炎及呼吸暫停等病例可使用鼻塞連續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP),CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓,有利于萎陷肺泡重新張開。CPAP壓力以4～6cmH2O為宜,吸入氧濃度依據(jù)TcSO2盡快調(diào)整至<0.4。早產(chǎn)兒管理指南第7頁三、呼吸管理3.機械通氣:如用CPAP后病情仍繼續(xù)加重、PaCO2升高[>60～70mmHg(1mmHg=0.133kPa)]、PaO2下降(<50mmHg),則改用機械通氣。普通先用常頻機械通氣,依據(jù)病情和血氣分析調(diào)整呼吸機參數(shù)。如常頻機械通氣效果不理想,可使用高頻機械通氣。早產(chǎn)兒管理指南第8頁三、呼吸管理4.肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用:對診療或疑診NRDS者應(yīng)給肺表面活性物質(zhì)(PS)治療,要早期給藥,一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻吟,即可給藥,無須等到X線出現(xiàn)經(jīng)典NRDS改變才給藥。劑量每次100mg/kg左右,對重癥病例給藥劑量能夠適當(dāng)加大到200mg/kg。預(yù)防用藥:對胎齡小于28周和出生體重小于1000g早產(chǎn)兒,出生時可考慮給PS預(yù)防,在復(fù)蘇后經(jīng)氣管插管給藥,給1次,劑量100mg/kg。早產(chǎn)兒管理指南第9頁三、呼吸管理5.呼吸暫停防治:①加強監(jiān)護(hù):包含儀器監(jiān)護(hù)、醫(yī)師護(hù)士親密觀察。將患兒頭部放在中線位置,頸部姿勢自然,置輕度伸仰位以降低上呼吸道梗阻。②刺激呼吸:發(fā)生呼吸暫停時予托背、彈足底,出現(xiàn)青紫需氣囊給氧。早產(chǎn)兒管理指南第10頁三、呼吸管理③藥品治療:氨茶堿:負(fù)荷量4～6mg/kg,靜脈滴注,12h后給維持量每次2mg/kg,天天2～3次,療程5～7d。枸櫞酸咖啡因:半衰期較長,不良反應(yīng)較少,脂溶性高,透過血腦屏障快。負(fù)荷量20mg/kg(相當(dāng)于咖啡因10mg/kg),24h后給維持量5mg/kg,天天1次,靜脈滴注。納洛酮:主要用于母親產(chǎn)前(4～6h)用過麻醉劑如度冷丁者(母親吸毒者禁用),或經(jīng)氨茶堿治療后效果不理想者,劑量0.1mg/kg,靜脈滴注,必要時4～6h重復(fù)使用。早產(chǎn)兒管理指南第11頁三、呼吸管理④其它治療:頻發(fā)阻塞性或混合性呼吸暫停,可使用鼻塞CPAP。使用CPAP后呼吸暫停仍頻繁發(fā)生者需用機械通氣,呼吸機參數(shù)普通不需要很高。繼發(fā)性呼吸暫停者,應(yīng)主動治療原發(fā)病。早產(chǎn)兒管理指南第12頁三、呼吸管理應(yīng)采取綜合防治辦法。①呼吸支持:BPD患兒對呼吸機和吸氧產(chǎn)生依賴,要以盡可能低平均氣道壓力和吸入氧濃度,維持血氣指標(biāo)基本正常,爭取盡早撤離呼吸機。②限制液體量:BPD發(fā)生與液體量過多、肺水腫相關(guān),應(yīng)限制液體入量,普通天天100～120ml/kg。可使用利尿劑,但利尿劑易引發(fā)電解質(zhì)紊亂,劑量宜小,可用雙氫克尿塞和氨體舒通口服,或速尿每次0.5mg/kg,天天1次。6.支氣管肺發(fā)育不良(BPD)防治早產(chǎn)兒管理指南第13頁三、呼吸管理③糖皮質(zhì)激素:激素含有抗炎作用,治療BPD有一定療效,但不良反應(yīng)較多,不能常規(guī)使用激素治療或預(yù)防BPD。對嚴(yán)重病例可適當(dāng)使用,以氣道局部霧化給藥為宜,50μg/次,天天2次,療程1周。早產(chǎn)兒管理指南第14頁三、呼吸管理④抗感染:BPD患兒常并發(fā)肺部感染,而感染可促使BPD發(fā)生和發(fā)展,抗感染治療非常主要,多做痰培養(yǎng),依據(jù)藥敏結(jié)果選取抗生素。⑤營養(yǎng)支持:給足夠熱量,天天100～120(kcal/kg),需及時補充微量元素和維生素。早產(chǎn)兒管理指南第15頁四、動脈導(dǎo)管開放(PDA)治療早產(chǎn)兒PDA發(fā)生率較高,尤其是胎齡較小者。如PDA分流量較大可發(fā)生心功效不全,使病情加重,出現(xiàn)呼吸困難、青紫、心率>160次/min、肝腫大,心前區(qū)出現(xiàn)收縮期或收縮舒張期連續(xù)雜音,可采專心臟超聲檢驗確定診療。對合并心功效不全PDA應(yīng)給予治療。1.限制液體量:普通天天80～100(ml/kg)。早產(chǎn)兒管理指南第16頁四、動脈導(dǎo)管開放(PDA)治療2.消炎痛:日齡0～7d者首劑0.2mg/kg,第2、3劑0.1mg/kg,每劑間隔12～24h,大于7d者三次劑量均為0.2mg/kg。普通靜脈滴注,也可口服或栓劑灌腸,日齡小于7d者療效很好。消炎痛不良反應(yīng)有腎功效損害、尿量降低、出血傾向、黃疸加重、血鈉降低、血鉀升高等。早產(chǎn)兒管理指南第17頁四、動脈導(dǎo)管開放(PDA)治療3.布洛芬:如考慮消炎痛不良反應(yīng)較多,也可使用布洛芬。首劑10mg/kg,第2、3劑每次5mg/kg,每劑間隔時間24h,普通靜脈滴注,也可口服。布洛芬對腎臟副作用較消炎痛少。4.手術(shù)治療:若藥品使用2個療程還不能關(guān)閉動脈導(dǎo)管,并嚴(yán)重影響心肺功效時,可考慮手術(shù)結(jié)扎。早產(chǎn)兒管理指南第18頁五、早產(chǎn)兒腦損傷防治1.顱內(nèi)出血:主要表現(xiàn)為室管膜下腦室內(nèi)出血,預(yù)防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血主要辦法包含:維持血壓穩(wěn)定和血氣正常,保持體溫正常,防止液體輸入過多過快、血滲透壓過高,降低操作和搬動、保持平靜。生后常規(guī)用VitK11mg靜脈滴注,給1次。影像學(xué)檢驗是診療早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血主要伎倆,為能早期診療早期治療,對出生體重<1500g者在生后第3～4天可進(jìn)行床旁頭顱B超檢驗,生后第14天和30天隨訪B超,以后還要定時隨訪,必要時行頭顱CT檢驗。早產(chǎn)兒管理指南第19頁五、早產(chǎn)兒腦損傷防治2.腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL):PVL與早產(chǎn)、缺氧缺血、機械通氣、低PaCO2、低血壓、產(chǎn)前感染等原因相關(guān),多發(fā)生在極低或超低出生體重兒。臨床癥狀不顯著,可表現(xiàn)為抑制、反應(yīng)冷淡、肌張力低下、喂養(yǎng)困難,嚴(yán)重者發(fā)生腦癱。對出生體重<1500g者在生后第3～4天可進(jìn)行床旁頭顱B超檢驗,在第4周隨訪B超,必要時行頭顱CT或MRI檢驗。早產(chǎn)兒管理指南第20頁五、早產(chǎn)兒腦損傷防治PVL尚無有效治療方法,要重視預(yù)防。對已發(fā)生早產(chǎn)兒PVL,應(yīng)定時隨訪頭顱B超和神經(jīng)行為測定,強調(diào)在新生兒期開始早期干預(yù)和康復(fù)治療,盡可能降低后遺癥。早產(chǎn)兒管理指南第21頁六、感染防治1.診療:早產(chǎn)兒感染臨床表現(xiàn)不經(jīng)典,須親密觀察病情改變,對可疑感染者應(yīng)做血培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、血氣分析、尿培養(yǎng)、胸片等檢驗,及時診療,并評定病情改變。對發(fā)生感染者要盡可能取得病原學(xué)資料。早產(chǎn)兒產(chǎn)前感染發(fā)生率較高,需仔細(xì)問詢病史,觀察感染表現(xiàn),及時診療。感染部位以敗血癥和肺炎為多,其它有尿路感染和中樞感染。因為早產(chǎn)兒常長時間住NICU和接收侵襲性診療,常發(fā)生院內(nèi)感染,產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)細(xì)菌、真菌感染比較多見。早產(chǎn)兒管理指南第22頁六、感染防治2.預(yù)防:早產(chǎn)兒感染應(yīng)以預(yù)防為主,要嚴(yán)格恪守消毒隔離制度,盡可能降低接觸患兒,降低侵襲性操作,每次檢驗患兒或操作前,都必須認(rèn)真洗手。各種監(jiān)護(hù)治療儀器(監(jiān)護(hù)儀、呼吸機、保暖箱等)要嚴(yán)格消毒。早產(chǎn)兒管理指南第23頁六、感染防治3.治療:依據(jù)病原特點和藥敏結(jié)果選取抗感染藥品,對革蘭陽性菌感染,可選取青霉素或第一代頭孢抗生素,對革蘭陰性菌感染,可選取阿莫西林或第三代頭孢抗生素,對產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染,可選取加耐酶劑抗生素或碳青霉烯類抗生素。對嚴(yán)重感染者加強支持療法,可使用靜脈丙種球蛋白(IVIG)或冰凍血漿。對機械通氣合并肺部感染者,應(yīng)加強局部治療和肺部物理治療。早產(chǎn)兒管理指南第24頁七、保持血糖穩(wěn)定1.低血糖癥:不論胎齡和出生體重,凡血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl),為低血糖癥,早產(chǎn)兒出生后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖,天天3～4次,直到血糖穩(wěn)定。早產(chǎn)兒重復(fù)發(fā)生低血糖易造成腦損傷,應(yīng)主動防治:早產(chǎn)兒管理指南第25頁七、保持血糖穩(wěn)定①早期喂養(yǎng):對可能發(fā)生低血糖癥者生后1h即開始喂5%葡萄糖,生后2～3h開始喂奶。早產(chǎn)兒管理指南第26頁七、保持血糖穩(wěn)定②靜脈滴注葡萄糖:血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl)不論有沒有癥狀,應(yīng)給10%葡萄糖6～8mg/(kg·min)靜脈滴注,如血糖低于1.7mmol/L(30mg/dl)應(yīng)給10%葡萄糖8～10mg/(kg·min)靜脈滴注,維持血糖在正常范圍。對重復(fù)發(fā)生或頑固性低血糖癥,應(yīng)主動查找病因,進(jìn)行病因治療。早產(chǎn)兒管理指南第27頁七、保持血糖穩(wěn)定2.高血糖癥:血糖超出7mmol/L(125mg/dl)為高血糖癥,主要病因有靜脈給葡萄糖濃度過高、速度過快;應(yīng)激性高血糖癥;藥品性高血糖癥。高血糖患兒可出現(xiàn)尿糖和滲透性利尿,甚至發(fā)生脫水,為高滲性脫水,出現(xiàn)煩躁不安,而脫水體征不顯著。早產(chǎn)兒管理指南第28頁七、保持血糖穩(wěn)定高血糖癥防治:①監(jiān)測血糖:出生數(shù)天要監(jiān)測血糖,依據(jù)血糖水平調(diào)整葡萄糖輸注量和速度。②控制葡萄糖滴入速度:稀釋藥品用5%葡萄糖。早產(chǎn)兒管理指南第29頁七、保持血糖穩(wěn)定③使用胰島素:如血糖連續(xù)超出15mmol/L(270mg/dl),其它治療方法未奏效時,可應(yīng)用胰島素,開始劑量每小時0.1U/kg,靜脈滴注維持,親密監(jiān)測血糖,依據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整劑量。早產(chǎn)兒管理指南第30頁八、消化問題處理1.胃食管反流防治:早產(chǎn)兒易發(fā)生胃食管反流,胎齡和出生體重越小發(fā)生率越高,胃食管反流常伴有吸入和呼吸暫停,需及時診療和防治。診療主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、同位素顯像或食管下端24hpH檢驗。早產(chǎn)兒管理指南第31頁八、消化問題處理治療辦法主要有:①體位:喂奶速度要遲緩,喂奶后多抱一會,頭部和上身抬高30度,右側(cè)臥位。②藥品:能夠使用嗎叮啉、小劑量紅霉素或西米替丁。早產(chǎn)兒管理指南第32頁八、消化問題處理2.壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)防治:早產(chǎn)兒易發(fā)生NEC,要主動防治,主要防治辦法有:早產(chǎn)兒管理指南第33頁八、消化問題處理①禁食:對有可能發(fā)生NEC患兒可先禁1～2d,觀察病情發(fā)展,計劃下一步治療。對確診患兒,癥狀輕者禁食3～5d,重者禁食7～10d,大部分患兒同時需要胃腸減壓。早產(chǎn)兒管理指南第34頁八、消化問題處理禁食期間營養(yǎng)和液體主要從腸外營養(yǎng)液補充,能夠從外周靜脈滴入。待腹脹、嘔吐消失、腸鳴音恢復(fù)、食欲恢復(fù),才可開始喂奶,以新鮮母乳為宜,或用早產(chǎn)兒配方奶。早產(chǎn)兒管理指南第35頁八、消化問題處理從少許開始(3～5ml/次),逐步遲緩加量,如胃中有積乳(可從胃管抽取積乳量大于前一次入量1/3量來衡量)則不加量或降至前一次量。加奶后如癥狀復(fù)發(fā),需再次禁食。早產(chǎn)兒管理指南第36頁八、消化問題處理②防治感染:依據(jù)細(xì)菌學(xué)檢驗結(jié)果選取抗生素,在未匯報前可用三代頭孢抗生素。③改進(jìn)循環(huán)功效:NEC患兒常發(fā)生休克,休克原因多為感染性、低血容量或多臟器功效衰竭所致。需擴容,應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺等。早產(chǎn)兒管理指南第37頁八、消化問題處理④外科治療:腸穿孔和嚴(yán)重腸壞死需要外科手術(shù)治療,切除壞死和穿孔腸段。要親密觀察腹部體征、動態(tài)跟蹤腹部X線攝片表現(xiàn),并與小兒外科醫(yī)師親密聯(lián)絡(luò),嚴(yán)密觀察病情發(fā)展。早產(chǎn)兒管理指南第38頁九、營養(yǎng)支持1.營養(yǎng)需求:①能量攝入:生后第1天30kcal/(kg·d),以后天天增加10kcal/(kg·d),直至100～120kcal/(kg·d)。②脂肪、糖、蛋白質(zhì)需要量按百分比分配。③其它:同時補充維生素、微量元素及礦物質(zhì)等。早產(chǎn)兒管理指南第39頁九、營養(yǎng)支持2.喂養(yǎng)路徑和方法:①經(jīng)口喂養(yǎng):是最好營養(yǎng)路徑,適合用于吸吮、吞咽功效很好早產(chǎn)兒。②胃管喂養(yǎng):適合用于吸吮、吞咽功效不協(xié)調(diào)小早產(chǎn)兒,包含間歇胃管法和連續(xù)胃管法。對有嚴(yán)重窒息者應(yīng)適當(dāng)延遲(出生后24h)腸道內(nèi)喂養(yǎng)。早產(chǎn)兒管理指南第40頁九、營養(yǎng)支持③十二指腸喂養(yǎng):適合用于胃潴留較顯著和頻繁胃食道反流患兒。為預(yù)防低血糖和促進(jìn)胃腸發(fā)育,提倡早喂養(yǎng)和微量喂養(yǎng)。早產(chǎn)兒管理指南第41頁九、營養(yǎng)支持3.乳類選擇:母乳對早產(chǎn)兒免疫、營養(yǎng)和生理方面都更為有利,但對極低和超低出生體重兒,喂未強化人乳生長速率遲緩,需補充母乳強化劑。對無法母乳喂養(yǎng)者,可選取早產(chǎn)兒配方乳。早產(chǎn)兒管理指南第42頁九、營養(yǎng)支持4.腸道外營養(yǎng):對腸道內(nèi)喂養(yǎng)耐受性較差者,要同時輔以腸道外喂養(yǎng)。脂肪和氨基酸用量,從1.0g/(kg·d)開始,天天增加1.0g/(kg·d),普通最大劑量3.0～3.5g/(kg·d)。對出生體重較小早產(chǎn)兒,需要較長時間腸道外營養(yǎng),可經(jīng)過外周靜脈中心置管(PICC)輸注營養(yǎng)液。對腸道外營養(yǎng)患兒可給予非營養(yǎng)性吸吮,預(yù)防胃腸功效萎縮。早產(chǎn)兒管理指南第43頁九、營養(yǎng)支持早產(chǎn)兒管理指南第44頁十、保持液體平衡生后第1天液體需要量50～60ml/kg,以后天天增加15ml/kg,直至150ml/kg。如患兒體重天天減輕超出2%～5%或任何時候體重減輕超出10%～15%,尿量少于0.5ml/(kg·h)超出8h,需增加液體量。早產(chǎn)兒管理指南第45頁十一、早產(chǎn)兒貧血防治早產(chǎn)兒貧血包含急性貧血和慢性貧血,急性貧血通常為失血所致,慢性貧血常發(fā)生在生后2～3周,早產(chǎn)兒貧血較重者可影響生長發(fā)育,應(yīng)主動防治。1.降低醫(yī)源性失血:早產(chǎn)兒需做許多檢驗,取血標(biāo)本,但應(yīng)盡可能降低抽血量,并天天統(tǒng)計取血量,要主動推廣微量血或經(jīng)皮檢驗方法。早產(chǎn)兒管理指南第46頁十一、早產(chǎn)兒貧血防治2.藥品治療:對慢性貧血可使用重組促紅細(xì)胞生成素(EPO),每次250IU/kg,每七天3次,皮下注射或靜脈滴注,療程4～6周,但使用EPO僅降低輸血次數(shù),不能防止輸血。在使用EPO同時,可給維生素E10mg/d,分2次口服。1周后再給鐵劑,先用元素鐵2mg/(kg·d),分2次口服,每七天增加2mg/(kg·d),至6mg/(kg·d)維持。早產(chǎn)兒管理指南第47頁十一、早產(chǎn)兒貧血防治3.輸血:對急性貧血,如失血量超出血容量10%或出現(xiàn)休克表現(xiàn),應(yīng)及時輸血。對慢性貧血,如血紅蛋白低于80～90g/L,并出現(xiàn)以下情況者需輸血:胎齡小于30周、平靜時呼吸增快>50次/min、心率加緊>160次/min、進(jìn)食易疲勞、呼吸暫停、每日體重增加<25g、血乳酸>118mmol/L。普通輸濃縮紅細(xì)胞,輸血量每次10～15ml/kg。早產(chǎn)兒管理指南第48頁十二、早產(chǎn)兒黃疸治療1.早期黃疸防治:早產(chǎn)兒膽紅素代謝能力差,血腦屏障未成熟、血清白蛋白低,常伴有缺氧、酸中毒、感染等,易使游離膽紅素經(jīng)過血腦屏障,發(fā)生膽紅素腦病。應(yīng)依據(jù)不一樣胎齡和出生體重、不一樣日齡所到達(dá)總膽紅素值,決定治療方法,選擇光療或換血療法(表4)。早產(chǎn)兒管理指南第49頁十二、早產(chǎn)兒黃疸治療早產(chǎn)兒管理指南第50頁十二、早產(chǎn)兒黃疸治療2.早產(chǎn)兒膽汁瘀滯綜合征防治:因為早產(chǎn)、腸道外營養(yǎng)、感染等原因,一些較小早產(chǎn)兒易發(fā)生膽汁瘀滯綜合征,常在生后3～4周開始出現(xiàn)阻塞性黃疸,直接膽紅素顯著升高。防治辦法包含,盡可能早期腸內(nèi)喂養(yǎng),降低腸道外營養(yǎng)劑量和時間,防治感染,口服或靜脈使用利膽中藥。早產(chǎn)兒管理指南第51頁十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)防治因為早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜發(fā)育未成熟,ROP發(fā)生率較高,加強ROP早期診療及防治,降低ROP發(fā)生率及致盲率已非常迫切。ROP防治主要有以下3個方面。早產(chǎn)兒管理指南第52頁十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)防治1.主動預(yù)防:①要主動治療早產(chǎn)兒各種合并癥,降低對氧需要。②合理用氧:如必須吸氧要嚴(yán)格控制吸入氧濃度和連續(xù)時間,監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度,不宜超出95%,防止血氧分壓波動過大。早產(chǎn)兒管理指南第53頁十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)防治2.早期診療:ROP早期診療關(guān)鍵在于開展篩查,普遍建立ROP篩查制度,由熟練眼科醫(yī)師進(jìn)行篩查。篩查對象:出生體重<g早產(chǎn)兒,不論是否吸過氧都應(yīng)列為篩查對象。對發(fā)生嚴(yán)重合并癥、長時間高濃度吸氧者,應(yīng)重點篩查。早產(chǎn)兒管理指南第54頁十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)防治篩查時機:生后第4周或矯正胎齡32周開始