優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程實(shí)施方案文檔

護(hù)士長(zhǎng)的崗位職責(zé)一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)理部主任的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科各項(xiàng)護(hù)理工作；二、制定本科護(hù)理理念和護(hù)理工作計(jì)劃，指導(dǎo)各級(jí)護(hù)理人員完成工作目標(biāo)和任務(wù)；三、根據(jù)病人病情、護(hù)理工作量、護(hù)理人力，科學(xué)合理安排班次；四、指導(dǎo)和評(píng)價(jià)護(hù)士按護(hù)理程序?qū)Ρ究撇∪藢?shí)施護(hù)理情況；五、檢查和評(píng)價(jià)新入、住院、出院、特殊檢查、手術(shù)前后等重點(diǎn)病人護(hù)理計(jì)劃落實(shí)情況；六、參加重危、特護(hù)、一級(jí)護(hù)理病人的床旁交接班，指導(dǎo)護(hù)士制定護(hù)理方案；七、組織護(hù)理查房，參加科主任查房；八、組織護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考核，培養(yǎng)護(hù)理人員熟練運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤┱w護(hù)理的能力，安排護(hù)理人員參加繼續(xù)教育和規(guī)范化培訓(xùn)；九、做好上下級(jí)、醫(yī)護(hù)間協(xié)調(diào)工作,及時(shí)與相關(guān)人員交流病人需求及護(hù)理評(píng)估信息；十、根據(jù)科室人力、物力、財(cái)力，統(tǒng)籌安排各項(xiàng)資源及病區(qū)管理，使其發(fā)揮最大效能，以滿足傷病員的需要；十一、經(jīng)常了解傷病員的病情、思想、生活情況及對(duì)護(hù)理工作的意見；十二、科學(xué)安排實(shí)習(xí)護(hù)士整體護(hù)理臨床教學(xué)工作。責(zé)任組長(zhǎng)崗位職責(zé)一、在護(hù)士長(zhǎng)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，上級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本組的護(hù)理工作；二、履行護(hù)士職責(zé)，負(fù)責(zé)分管病人的各項(xiàng)護(hù)理工作；三、根據(jù)病人病情和護(hù)理人力，進(jìn)行科學(xué)分工，確保護(hù)理工作合理、有序；四、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程、規(guī)章制度，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)作好護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控；五、制定并檢查分管病人的護(hù)理計(jì)劃及實(shí)施效果；六、帶領(lǐng)本組護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估和護(hù)理效果評(píng)價(jià)；七、及時(shí)記錄并審修分管病人的護(hù)理記錄，保證記錄真實(shí)，準(zhǔn)確；八、實(shí)施并指導(dǎo)分管病人的健康教育及心理護(hù)理；九、參加科主任、護(hù)士長(zhǎng)和上級(jí)護(hù)士查房，組織小組護(hù)士護(hù)理查房；十、承擔(dān)實(shí)習(xí)護(hù)士的臨床教學(xué)任務(wù)，參加護(hù)理科研，完成繼續(xù)教育學(xué)分；十一、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)與相關(guān)人員和部門的關(guān)系，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)作好病區(qū)管理工作，為病人提供良好的休養(yǎng)環(huán)境。責(zé)任護(hù)士崗位職責(zé)一、在護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下完成護(hù)理工作；二、按護(hù)理程序，對(duì)分管病人實(shí)施整體護(hù)理；三、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程、規(guī)章制度，按分工完成護(hù)理工作；四、參加急危重病人的搶救與護(hù)理,承擔(dān)分管病人護(hù)理計(jì)劃、搶救預(yù)案的制定與實(shí)施；五、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)地完成護(hù)理記錄；六、主動(dòng)了解病人需求，對(duì)分管病人進(jìn)行健康教育和心理護(hù)理；七、參加護(hù)理查房，并提供完整、確切的評(píng)估資料；八、學(xué)習(xí)并掌握新的護(hù)理理論、專科知識(shí)與操作技能；九、承擔(dān)實(shí)習(xí)護(hù)士的臨床教學(xué)任務(wù),參加護(hù)理科研,撰寫論文,完成繼續(xù)教育學(xué)分；十、協(xié)助并參與病區(qū)管理，為病人提供良好的休養(yǎng)環(huán)境。助理護(hù)士崗位職責(zé)一、在責(zé)任護(hù)士的領(lǐng)導(dǎo)下完成對(duì)病人的各項(xiàng)基礎(chǔ)生活護(hù)理工作；二、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離和生活護(hù)理制度；三、經(jīng)常巡視病房，主動(dòng)了解病人情況，滿足病人基本生活需求；四、參加護(hù)理查房，執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃；五、參與病區(qū)管理，為病人提供良好的休養(yǎng)環(huán)境。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”實(shí)施方案為規(guī)范醫(yī)院管理，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理服務(wù)，豐富護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理服務(wù)水平，把“以病人為中心”的服務(wù)宗旨真正落實(shí)到每一個(gè)環(huán)節(jié)，根據(jù)市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《邢臺(tái)市2011年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》的要求，結(jié)合我院實(shí)際，制訂本方案。一、指導(dǎo)思想以實(shí)施“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”為載體，以全面貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》為主線，以強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理為重點(diǎn)，全面加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，規(guī)范護(hù)理行為，改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，維護(hù)護(hù)士權(quán)益，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。二、活動(dòng)目標(biāo)以患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意為目標(biāo)，在臨床病區(qū)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理試點(diǎn)病房，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性，確保工作質(zhì)量，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。三、活動(dòng)主題夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)。四、組織領(lǐng)導(dǎo)為確?；顒?dòng)的順利推進(jìn)，醫(yī)院成立“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組。組

長(zhǎng)：王俊健副組長(zhǎng)：吳澤慧成

員：趙啟然

席祖蓮

張

翔

田

鵬

黃

蓉

楊興忠

譚素芳

唐

捷

劉德萍

郭德芳

李祥瑞

席艷梅

胡德鳳領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在護(hù)理部，由黃蓉兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)活動(dòng)的組織與實(shí)施。五、活動(dòng)范圍根據(jù)《湖北省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病房＞50%病房數(shù)”的要求，首先在、外科、、內(nèi)科、產(chǎn)科開展試點(diǎn)。六、重點(diǎn)內(nèi)容1、充分調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。醫(yī)院設(shè)立創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，進(jìn)一步貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》，關(guān)心護(hù)士，充分調(diào)動(dòng)臨床一線護(hù)士工作的積極性，提高一線護(hù)士福利待遇，保證同工同酬，保障護(hù)士合法權(quán)益，建立績(jī)效考核和激勵(lì)機(jī)制，為護(hù)士工作營(yíng)造良好的職業(yè)氛圍。2、保證一線護(hù)士配備。試點(diǎn)病房依據(jù)護(hù)理工作量和患者病情配置護(hù)士，病房床護(hù)比力爭(zhēng)1：0.5。合理調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床護(hù)理工作需要，不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者。臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士比例≥95%。3、完善后勤保障支持。嚴(yán)格住院患者探視制度，實(shí)施患者病號(hào)服管理，為全面加強(qiáng)臨床護(hù)理、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理工作提供有力保障。4、改革護(hù)理工作模式。病房實(shí)施責(zé)任制分工方式，責(zé)任護(hù)士要全面履行護(hù)理職責(zé)，為患者提供全面、全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)，充分體現(xiàn)專科特色，倡導(dǎo)人性化服務(wù)。實(shí)行護(hù)士分層管理，體現(xiàn)能及對(duì)應(yīng)。5、健全臨床護(hù)理工作制度、護(hù)理服務(wù)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)。建立護(hù)士崗位責(zé)任制，落實(shí)各級(jí)各類護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范護(hù)理職業(yè)行為。6、明確臨床護(hù)士應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)的基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目及工作規(guī)范，臨床護(hù)士必須履行基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)，改善護(hù)理服務(wù)。7、公示分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》等文件要求，結(jié)合病房實(shí)際，細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)項(xiàng)目，在病房醒目位置公示并遵照落實(shí)。8、完善臨床護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步細(xì)化和量化考核指標(biāo)，保證護(hù)理工作的落實(shí)，能夠讓患者得到實(shí)惠。9、結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，建立護(hù)士績(jī)效考核制度，根據(jù)護(hù)士完成臨床護(hù)理工作的數(shù)量、質(zhì)量以及住院患者滿意度，將考核結(jié)果與護(hù)士的晉升、評(píng)優(yōu)相結(jié)合。10、簡(jiǎn)化護(hù)理文書，取消不必要的護(hù)理文件書寫，采用表格式護(hù)理文書，臨床護(hù)士每天書寫時(shí)間不超過半小時(shí)。七、實(shí)施步驟（一）籌備啟動(dòng)階段（2011年9月-10月上旬）。1、醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況，制定活動(dòng)實(shí)施方案，成立活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，確定活動(dòng)范圍、明確工作重點(diǎn)、適時(shí)召開動(dòng)員，穩(wěn)步推進(jìn)活動(dòng)的實(shí)施。2、組織全院護(hù)士長(zhǎng)專題學(xué)習(xí)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局關(guān)于“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”相關(guān)文件精神。各科室高度重視，統(tǒng)一思想，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，促進(jìn)醫(yī)院“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”工作開展。3、根據(jù)臨床科室實(shí)際情況，在全院范圍內(nèi)選擇5個(gè)病區(qū)，作為開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”試點(diǎn)病房。4、擬開展科室做好活動(dòng)的準(zhǔn)備、動(dòng)員和組織工作，充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)護(hù)人員的積極性，使其自愿、主動(dòng)參加到活動(dòng)中來。（二）組織實(shí)施階段（2011年10月中旬）。1、試點(diǎn)科室結(jié)合本方案、臨床實(shí)際及?？铺攸c(diǎn)，制定體現(xiàn)科室?？铺厣摹皟?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)實(shí)施方案，并認(rèn)真組織討論。2、結(jié)合醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)際，創(chuàng)新工作思路，開展“示范工程”活動(dòng)，落實(shí)各項(xiàng)措施，持續(xù)改進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量。3、開展科室護(hù)士長(zhǎng)每周六上午正常上班，每周科內(nèi)晚查房不少于3次，日常做好工作記錄備查，每月給予300元?jiǎng)?chuàng)建工作補(bǔ)貼（考核后發(fā)放）。4、護(hù)理部進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，做好自查自糾，完善活動(dòng)方案，通過日?？己撕徒M織月考核等形式，督查科室開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)的具體落實(shí)情況，并進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)。（三）階段小結(jié)、交流（2011年12月下旬）對(duì)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房”試點(diǎn)病房進(jìn)行階段性小結(jié)，擇優(yōu)評(píng)選“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房”和“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)個(gè)人”。對(duì)患者反映好，并能發(fā)揮示范帶頭作用的病房及個(gè)人進(jìn)行表彰，適時(shí)召開經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，分享成功經(jīng)驗(yàn)。八、工作要求（一）提高思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)?！皟?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”是一項(xiàng)全新的工作，也是醫(yī)院“抓服務(wù)、樹形象”的良好契機(jī)，各科室要充分認(rèn)識(shí)開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”的重要性，并以開展此活動(dòng)為契機(jī)，加強(qiáng)醫(yī)院管理，規(guī)范護(hù)理行為，提升服務(wù)內(nèi)涵，確保護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。加強(qiáng)與患者的溝通交流，為患者提供人性化護(hù)理服務(wù)，營(yíng)造溫馨、安全、舒適的服務(wù)氛圍。（二）制定工作計(jì)劃，扎實(shí)穩(wěn)步開展。將“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”作為“一把手工程”列入重要議事日程，制定工作計(jì)劃，明確具體的組織分工、推進(jìn)安排和保障措施等，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)各部門之間的分工協(xié)作，真正把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人，力爭(zhēng)護(hù)士不出科，落實(shí)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的責(zé)任，加大保障力度，扎實(shí)開展工作。（三）落實(shí)重點(diǎn)工作，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、提高護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵。把握工作實(shí)質(zhì)，突出重點(diǎn)內(nèi)容，注重工作實(shí)效，充分發(fā)揮護(hù)理工作在保障患者安全，促進(jìn)患者康復(fù)等方面的重要作用。護(hù)士長(zhǎng)要切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理管理，建立健全有關(guān)規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)；規(guī)范護(hù)理服務(wù)，落實(shí)護(hù)理工作，切實(shí)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)；深化以病人為中心理念，豐富工作內(nèi)涵；完善臨床護(hù)理質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量等六個(gè)方面16項(xiàng)具體工作。明確臨床護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目及工作規(guī)范，實(shí)行護(hù)理患者責(zé)任包干制，提供全程化、無縫隙護(hù)理，增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任感，密切護(hù)患關(guān)系。（四）完善護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組織，加強(qiáng)指導(dǎo)，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。護(hù)理部進(jìn)一步細(xì)化和量化考核指標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)專項(xiàng)質(zhì)控的督導(dǎo)力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理缺陷與風(fēng)險(xiǎn)，專項(xiàng)整改，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。各病區(qū)要結(jié)合護(hù)理工作實(shí)際，探索以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)的護(hù)士人力資源配置方法，并依據(jù)崗位職責(zé)、工作量和專業(yè)技術(shù)要求等要素實(shí)施彈性排班。（五）積極穩(wěn)步開展，確保實(shí)效。通過此項(xiàng)活動(dòng)的扎實(shí)開展，進(jìn)一步理清護(hù)理工作思路，提高護(hù)理管理水平和服務(wù)患者意識(shí)，打造醫(yī)院護(hù)理品牌，促進(jìn)護(hù)理工作邁上新臺(tái)階。醫(yī)院把開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)作為提升醫(yī)院整體水平的突破口，不斷加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，及時(shí)研究解決工作中遇到的問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，扎實(shí)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。二0一一年十月八日基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范

一、整理床單位

（一）工作目標(biāo)。

保持床單位清潔，增進(jìn)患者舒適。

（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。

1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、安全的原則。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。根據(jù)患者的病情、年齡、體重、意識(shí)、活動(dòng)和合作能力，有無引流管、傷口，有無大小便失禁等，采用與病情相符的整理床單位的方法。

3.按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境，保護(hù)患者隱私。

4.護(hù)士協(xié)助活動(dòng)不便的患者翻身或下床，采用濕掃法清潔并整理床單位。

5.操作過程中，注意避免引流管或?qū)Ч軤坷?，密切觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。與患者溝通，了解其感受及需求，保證患者安全。

6.操作后對(duì)躁動(dòng)、易發(fā)生墜床的患者拉好床欄或者采取其他安全措施，幫助患者采取舒適體位。

7.按操作規(guī)程更換污染的床單位。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。

2.床單位整潔，患者臥位舒適、符合病情要求。

3.操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確，患者安全。

二、面部清潔和梳頭

（一）工作目標(biāo)。

使患者面部清潔、頭發(fā)整潔，感覺舒適。

（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。

1.遵循節(jié)力、安全的原則。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。根據(jù)患者的病情、意識(shí)、生活自理能力及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，選擇實(shí)施面部清潔和梳頭的時(shí)間。

3.按需要準(zhǔn)備用物。

4.協(xié)助患者取舒適體位，囑患者若有不適告知護(hù)士。

5.操作過程中，與患者溝通，了解其需求，密切觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

6.尊重患者的個(gè)人習(xí)慣，必要時(shí)涂潤(rùn)膚乳。

7.保持床單位清潔、干燥。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。

2.患者面部清潔，頭發(fā)整潔，感覺舒適。

3.患者出現(xiàn)異常情況，護(hù)士處理及時(shí)。

三、口腔護(hù)理

（一）工作目標(biāo)。

去除口腔異味和殘留物質(zhì)，保持患者舒適，預(yù)防和治療口腔感染。

（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。

1.遵循查對(duì)制度，符合標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全原則。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者的口腔情況，包括有無手術(shù)、插管、潰瘍、感染、出血等，評(píng)估患者的生活自理能力。

3.指導(dǎo)患者正確的漱口方法?；?、放療、使用免疫抑制劑的患者可以用漱口液清潔口腔。

4.護(hù)士協(xié)助禁食患者清潔口腔，鼓勵(lì)并協(xié)助有自理能力的患者自行刷牙。

5.協(xié)助患者取舒適體位，若有不適馬上告知護(hù)士。

6.如患者有活動(dòng)的義齒，應(yīng)先取下再進(jìn)行操作。

7.根據(jù)口腔pH值，遵醫(yī)囑選擇合適的口腔護(hù)理溶液，操作中應(yīng)當(dāng)注意棉球干濕度?；杳曰颊呓故冢粚?duì)昏迷、不合作、牙關(guān)緊閉的患者，使用開口器、舌鉗、壓舌板。開口器從臼齒處放入。

8.操作中避免清潔、污染物的交叉混淆；操作前后必須清點(diǎn)核對(duì)棉球數(shù)量。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。

2.患者口腔衛(wèi)生得到改善，粘膜、牙齒無損傷。

3.患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。

四、會(huì)陰護(hù)理

（一）工作目標(biāo)。

協(xié)助患者清潔會(huì)陰部，增加舒適，預(yù)防或減少感染的發(fā)生。

（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。

1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全的原則。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者會(huì)陰部有無傷口、有無失禁和留置尿管等，確定會(huì)陰護(hù)理的方法等。

3.按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境，保護(hù)患者隱私。

4.會(huì)陰沖洗時(shí)，注意水溫適宜。冬季寒冷時(shí)，注意為患者保暖。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。

2.患者會(huì)陰清潔。

3.患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。

五、足部清潔

（一）工作目標(biāo)。

保持患者足部清潔，增加舒適。

（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。

1.遵循節(jié)力、安全的原則。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者的病情、足部皮膚情況。根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇適宜的清潔方法。

3.按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境，水溫適宜。

4.協(xié)助患者取舒適體位，若有不適告知護(hù)士。

5.操作過程中與患者溝通，了解其感受及需求，密切觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

6.尊重患者的個(gè)人習(xí)慣，必要時(shí)涂潤(rùn)膚乳。

7.保持床單位清潔、干燥。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。

2.足部清潔。

3.患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。

六、協(xié)助患者進(jìn)食/水

（一）工作目標(biāo)。

協(xié)助不能自理或部分自理的患者進(jìn)食/水，保證進(jìn)食/水及安全。

（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。

1.遵循安全的原則。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者的病情、飲食種類、液體出入量、自行進(jìn)食能力，有無偏癱、吞咽困難、視力減退等。

3.評(píng)估患者有無餐前、餐中用藥，保證治療效果。

4.協(xié)助患者進(jìn)食過程中，護(hù)士應(yīng)注意食物溫度、軟硬度及患者的咀嚼能力，觀察有無吞咽困難、嗆咳、惡心、嘔吐等。

5.操作過程中與患者溝通，給予飲食指導(dǎo)，如有治療飲食、特殊飲食按醫(yī)囑給予指導(dǎo)。

6.進(jìn)餐完畢，清潔并檢查口腔，及時(shí)清理用物及整理床單位，保持適當(dāng)體位。

7.需要記錄出入量的患者，準(zhǔn)確記錄患者的進(jìn)食/水時(shí)間、種類、食物含水量等。

8.患者進(jìn)食/水延遲時(shí)，護(hù)士進(jìn)行交接班。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。

2.患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。

七、協(xié)助患者翻身及有效咳痰

（一）工作目標(biāo)。

協(xié)助不能自行移動(dòng)的患者更換臥位，減輕局部組織的壓力，預(yù)防并發(fā)癥。對(duì)不能有效咳痰的患者進(jìn)行拍背，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。

（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1.遵循節(jié)力、安全的原則。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。翻身前要評(píng)估患者的年齡、體重、病情、肢體活動(dòng)能力、心功能狀況，有無手術(shù)、引流管、骨折和牽引等。有活動(dòng)性內(nèi)出血、咯血、氣胸、肋骨骨折、肺水腫、低血壓等，禁止背部叩擊。

3.根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定患者翻身的頻次、體位、方式，選擇合適的皮膚減壓用具。

4.固定床腳剎車，妥善處置各種管路。

5.翻身過程中注意患者安全，避免拖拉患者，保護(hù)局部皮膚，正確使用床檔。煩躁患者選用約束帶。

6.翻身時(shí)，根據(jù)病情需要，給予患者拍背，促進(jìn)排痰。叩背原則：從下至上、從外至內(nèi)，背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上叩擊至肩部，注意避開乳房及心前區(qū)，力度適宜。

7.護(hù)理過程中，密切觀察病情變化，有異常及時(shí)通知醫(yī)師并處理。

8.翻身后患者體位應(yīng)符合病情需要。適當(dāng)使用皮膚減壓用具。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。

2.臥位正確，管道通暢；有效清除痰液。

3.護(hù)理過程安全，局部皮膚無擦傷，無其他并發(fā)癥。

八、協(xié)助患者床上移動(dòng)

（一）工作目標(biāo)。

協(xié)助不能自行移動(dòng)的患者床上移動(dòng)，保持患者舒適。

（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。

1.遵循節(jié)力、安全的原則。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。移動(dòng)前要評(píng)估患者的病情、肢體活動(dòng)能力、年齡、體重，有無約束、傷口、引流管、骨折和牽引等。

3.固定床腳剎車，妥善處置各種管路。

4.注意患者安全，避免拖拉，保護(hù)局部皮膚。

5.護(hù)理過程中，密切觀察病情變化，有異常及時(shí)通知醫(yī)師并處理。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。

2.臥位正確，管道通暢。

3.護(hù)理過程安全，患者局部皮膚無擦傷，無其他并發(fā)癥。

九、壓瘡預(yù)防及護(hù)理

（一）工作目標(biāo)。

預(yù)防患者發(fā)生壓瘡；為有壓瘡的患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，促進(jìn)壓瘡愈合。

（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。

1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無菌技術(shù)、安全的原則。

2.評(píng)估和確定患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)程度，采取預(yù)防措施，如定時(shí)翻身、氣墊減壓等。

3.對(duì)出現(xiàn)壓瘡的患者，評(píng)估壓瘡的部位、面積、分期、有無感染等，分析導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素并告知患者/家屬，進(jìn)行壓瘡治療。

4.在護(hù)理過程中，如壓瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染征象時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師溝通進(jìn)行處理。

5.與患者溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護(hù)理的健康指導(dǎo)。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉壓瘡的危險(xiǎn)因素，對(duì)護(hù)理措施滿意。

2.預(yù)防壓瘡的措施到位。

3.促進(jìn)壓瘡愈合。

十、失禁護(hù)理

（一）工作目標(biāo)。

對(duì)失禁的患者進(jìn)行護(hù)理，保持局部皮膚的清潔，增加患者舒適。

（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。

1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全的原則。

2.評(píng)估患者的失禁情況，準(zhǔn)備相應(yīng)的物品。

3.護(hù)理過程中，與患者溝通，清潔到位，注意保暖，保護(hù)患者隱私。

4.根據(jù)病情，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的保護(hù)措施，如小便失禁給予留置尿管，對(duì)男性患者可以采用尿套技術(shù)，女性患者可以采用尿墊等。

5.鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能及盆底肌的訓(xùn)練。

6.保持床單位清潔、干燥。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。

2.患者皮膚清潔，感覺舒適。

十一、床上使用便器

（一）工作目標(biāo)。

對(duì)臥床的患者提供便器，滿足其基本需求。

（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。

1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全的原則。

2.評(píng)估患者的生活自理能力及活動(dòng)情況，幫助或協(xié)助患者使用便器，滿足其需求。

3.準(zhǔn)備并檢查便器，表面有無破損、裂痕等。注意保暖，保護(hù)患者隱私。

4.護(hù)理過程中，與患者溝通，詢問患者有無不適主訴，及時(shí)處理。

5.便后觀察排泄物性狀及骶尾部位的皮膚，如有異常及時(shí)處理。

6.正確處理排泄物，清潔便器，保持床單位清潔、干燥。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。

2.患者皮膚及床單位清潔，皮膚無擦傷。

十二、留置尿管的護(hù)理

（一）工作目標(biāo)。

對(duì)留置尿管的患者進(jìn)行護(hù)理，預(yù)防感染，增進(jìn)患者舒適，促進(jìn)功能鍛煉。

（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。

1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無菌技術(shù)、安全的原則。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者病情、尿管留置時(shí)間、尿液顏色、性狀、量，膀胱功能，有無尿頻、尿急、腹痛等癥狀。

3.按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境，保護(hù)患者隱私。

4.對(duì)留置尿管的患者進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理，尿道口清潔，保持尿管的通暢，觀察尿液顏色、性狀、量、透明度、氣味等，注意傾聽患者的主訴。

5.留置尿管期間，妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱，及時(shí)排放尿液，協(xié)助長(zhǎng)期留置尿管的患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。

6.根據(jù)患者病情，鼓勵(lì)患者攝入適當(dāng)?shù)囊后w。定期更換尿管及尿袋，做好尿道口護(hù)理。

7.拔管后根據(jù)病情，鼓勵(lì)患者多飲水，觀察患者自主排尿及尿液情況，有排尿困難及時(shí)處理。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。

2.患者在留置尿管期間會(huì)陰部清潔，尿管通暢。

3.患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。

十三、溫水擦浴

（一）工作目標(biāo)。

幫助不能進(jìn)行沐浴的患者保持身體的清潔與舒適。

（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。

1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全的原則。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者病情、生活自理能力及皮膚完整性等，選擇適當(dāng)時(shí)間進(jìn)行溫水擦浴。

3.準(zhǔn)備用物，房間溫度適宜，保護(hù)患者隱私，盡量減少暴露，注意保暖。

4.保持水溫適宜，擦洗的方法和順序正確。5.護(hù)理過程中注意保護(hù)傷口和各種管路；觀察患者的反應(yīng)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、呼吸急促時(shí)應(yīng)立即停止擦浴，給予恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

6.擦浴后觀察患者的反應(yīng)，檢查和妥善固定各種管路，保持其通暢。

7.保持床單位的清潔、干燥。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。

2.護(hù)理過程安全，患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。

十四、協(xié)助更衣

（一）工作目標(biāo)。

協(xié)助患者更換清潔衣服，滿足舒適的需要。

（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。

1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，安全的原則。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者病情、意識(shí)、肌力、移動(dòng)能力、有無肢體偏癱、手術(shù)、引流管及合作能力等。

3.根據(jù)患者的體型，選擇合適、清潔衣服，保護(hù)患者隱私。

4.根據(jù)患者病情采取不同的更衣方法，病情穩(wěn)定可采取半坐臥位或坐位更換；手術(shù)或臥床可采取軸式翻身法更換。

5.更衣原則是：

(1)脫衣方法：無肢體活動(dòng)障礙時(shí)，先近側(cè)，后遠(yuǎn)側(cè)；一側(cè)肢體活動(dòng)障礙時(shí)，先健側(cè)，后患側(cè)；

(2)穿衣方法：無肢體活動(dòng)障礙時(shí)，先遠(yuǎn)側(cè)，后近側(cè)；一側(cè)肢體活動(dòng)障礙時(shí)，先患側(cè)，后健側(cè)；

6.更衣過程中，注意保護(hù)傷口和各種管路，注意保暖。7.更衣可與溫水擦浴、會(huì)陰護(hù)理等同時(shí)進(jìn)行。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。

2.護(hù)理過程安全，患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。

十五、床上洗頭

（一）工作目標(biāo)。

保持患者頭發(fā)清潔、整齊，感覺舒適。

（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。

1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、安全的原則。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。根據(jù)患者的病情、意識(shí)、生活自理能力及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、頭發(fā)清潔度，選擇時(shí)間進(jìn)行床上洗頭。

3.準(zhǔn)備用物，房間溫度適宜，選擇合適的體位。

4.操作過程中，用指腹部揉搓頭皮和頭發(fā)，力量適中，避免抓傷頭皮。觀察患者反應(yīng)并溝通，了解患者需求。

5.注意保護(hù)傷口和各種管路。

6.清洗后，及時(shí)擦干或吹干頭發(fā)，防止患者受涼。

7.保持床單位清潔干燥。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。

2.護(hù)理過程安全，患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。

十六、指/趾甲護(hù)理

（一）工作目標(biāo)。

保持生活不能自理患者指/趾甲的清潔、長(zhǎng)度適宜。

（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。

1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、安全的原則。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者的病情、意識(shí)、生活自理能力及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，指/趾甲的長(zhǎng)度。

3.選擇合適的指甲刀。

4.指/趾甲護(hù)理包括：清潔、修剪、銼平指/趾甲。

5.修剪過程中，與患者溝通，避免損傷甲床及周圍皮膚，對(duì)于特殊患者（如糖尿病患者或有循環(huán)障礙的患者）要特別小心；對(duì)于指/趾甲過硬，可先在溫水中浸泡10－15分鐘，軟化后再進(jìn)行修剪。

6.操作后保持床單位整潔。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。

2.護(hù)理過程安全，患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。

十七、安全管理

（一）工作目標(biāo)。

評(píng)估住院患者的危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)措施，預(yù)防不安全事件的發(fā)生。

（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。

1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全的原則。

2.評(píng)估住院患者，對(duì)存在的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的預(yù)防措施并向患者進(jìn)行指導(dǎo)，如跌倒、墜床、燙傷的預(yù)防等。

3.根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行安全方面的指導(dǎo)，囑患者注意自身安全，提高自我防范意識(shí)。

4.提供安全的住院環(huán)境，采取有效措施，消除不安全因素，降低風(fēng)險(xiǎn)。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。

2.患者住院期間無因護(hù)理不當(dāng)造成的不良事件發(fā)生。整體護(hù)理實(shí)施方案在新的醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)、科技高速發(fā)展的影響下，整體護(hù)理作為一種先進(jìn)的護(hù)理思想和護(hù)理模式脫穎而出，它是以護(hù)理對(duì)象為中心，以解決問題為目標(biāo)，按系統(tǒng)的護(hù)理程序進(jìn)行護(hù)理，使患者得到高質(zhì)量的健康服務(wù)，為了進(jìn)一步體現(xiàn)“一切以病人為中心”的服務(wù)理念，讓病人真正受益，根據(jù)江蘇省衛(wèi)生廳《醫(yī)院整體護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和《醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》（二級(jí)綜合醫(yī)院）的要求，結(jié)合我院護(hù)理工作實(shí)際，制定本實(shí)施方案。一、進(jìn)一步轉(zhuǎn)變觀念，明確開展整體護(hù)理的必要性整體護(hù)理模式是以疾病為中心向病人為中心轉(zhuǎn)變的過程，護(hù)理觀念轉(zhuǎn)變是一個(gè)全員參與且較為漫長(zhǎng)的過程，因此進(jìn)一步轉(zhuǎn)變護(hù)理人員思想觀念是實(shí)施整體護(hù)理的關(guān)鍵，在我們這個(gè)護(hù)理人員編制相對(duì)不足的醫(yī)院顯得尤為重要。必須做到：一是堅(jiān)持一切以病人為中心；二是樹立病人是整體的觀念；三是要樹立全程觀念；四是增強(qiáng)護(hù)理程序意識(shí)；五是增強(qiáng)環(huán)境意識(shí)。1、組織管理落實(shí)為了保證整體護(hù)理工作順利開展，在原來整體護(hù)理小組的基礎(chǔ)上，增加小組成員，明確工作職責(zé)，制定醫(yī)院整體護(hù)理實(shí)施方案，指導(dǎo)和督促科室的工作，協(xié)調(diào)解決在整體護(hù)理工作中存在的問題。2、繼續(xù)搞好培訓(xùn)，普及知識(shí)為了更好地開展整體護(hù)理，護(hù)理部采取講課與輔導(dǎo)和臨床實(shí)踐相結(jié)合的方法對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)整體護(hù)理的有關(guān)理論，使護(hù)理人員樹立“以病人為中心”的整體護(hù)理思想3、行政、后勤支持系統(tǒng)的保障加強(qiáng)與醫(yī)院各科室之間的工作協(xié)調(diào)，加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的協(xié)調(diào)配合，進(jìn)一步取得后勤、器械、物供部門的支持，及時(shí)供給病區(qū)各種物品，維修及時(shí)到位，提供后勤保障支持；取得藥劑科、檢驗(yàn)科的支持，為病區(qū)護(hù)理提供方便，節(jié)約護(hù)理人員的工作時(shí)間，從而為病人提供更多的臨床護(hù)理服務(wù)。二、實(shí)施方案1、合理的人員配備和安排合理的人員配備，是確保整體護(hù)理開展的基本要求，一是增加全院護(hù)理人員數(shù)，二是護(hù)理部經(jīng)常深入臨床一線，根據(jù)治療、護(hù)理工作量，隨時(shí)調(diào)配護(hù)士，同時(shí)要求各科室實(shí)行彈性排班，星期天、節(jié)假日應(yīng)有較充足的護(hù)理人員數(shù)，以保障系統(tǒng)的護(hù)理程序?yàn)椴T服務(wù)。實(shí)行病房護(hù)士分組管理，將病房護(hù)士分成2-3個(gè)小組，由學(xué)歷高的或有經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士任組長(zhǎng)，每組負(fù)責(zé)一定數(shù)目的病人（根據(jù)床位數(shù)而定），為病人做好各種治療、護(hù)理、宣教，主動(dòng)做好各種護(hù)理的同時(shí)與病人交談，密切護(hù)患關(guān)系。2、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控加強(qiáng)質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)是提高整體護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵，質(zhì)控的關(guān)鍵是設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)，并注意護(hù)理效果的評(píng)價(jià)，以整體護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，建立護(hù)理質(zhì)控組，護(hù)理部定期和不定期組織檢查，檢查時(shí)注意病人的實(shí)際效果，反映護(hù)理工作的有效性，通過詢問病人，聽取病人及家屬的反饋意見，不斷改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。3、注意護(hù)理工作實(shí)效加強(qiáng)護(hù)理人員與病人的溝通和健康指導(dǎo)、使病人從入院到出院接受完整的健康教育，完善各級(jí)護(hù)理人員職責(zé)、護(hù)理工作程序、質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、健康教育內(nèi)容以及標(biāo)準(zhǔn)健康教育計(jì)劃、規(guī)范護(hù)理記錄，設(shè)立健康教育護(hù)士，讓護(hù)士有限的時(shí)間用在病人的治療護(hù)理、病情觀察和健康教育上。4、運(yùn)用激勵(lì)機(jī)制，提高護(hù)士素質(zhì)將整體護(hù)理的內(nèi)涵落實(shí)到對(duì)護(hù)士的素質(zhì)評(píng)價(jià)、護(hù)理診斷率、護(hù)理措施是否滿足病人的身心健康需要以及病人的滿意率等方面，護(hù)理部每月進(jìn)行護(hù)理工作滿意度測(cè)評(píng)，讓病人評(píng)選“最滿意的護(hù)士”，使護(hù)理人員看到自身價(jià)值體現(xiàn)，從而激發(fā)護(hù)理人員的工作積極性。整體護(hù)理工作制度1、制定整體護(hù)理實(shí)施方案，并按方案實(shí)施。2、責(zé)任護(hù)士分管床位，責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本組工作。按整體護(hù)理要求合理排班，班次相對(duì)固定，負(fù)責(zé)檢查落實(shí)本組護(hù)理人員對(duì)所管病人進(jìn)行的生理、心理、社會(huì)的全面護(hù)理。3、按要求適時(shí)做好健康教育：入院宣教、疾病宣教、檢查前后、手術(shù)前后、出院指導(dǎo)。4、做好基礎(chǔ)護(hù)理和重病護(hù)理，落實(shí)生活護(hù)理，保證護(hù)理實(shí)效：每日兩次整理床鋪、每周更換床單被套一次，保持床鋪清潔。保持病人全身皮膚清潔、口腔清潔、會(huì)陰清潔、頭發(fā)清潔梳理整齊，指趾甲短、胡須短。病區(qū)環(huán)境保持清潔、整齊、舒適、安靜、安全。根據(jù)病情和護(hù)理級(jí)別及時(shí)巡視病房，滿足病人需求。做好護(hù)理安全，防止護(hù)理并發(fā)癥。5、病歷書寫符合新《病歷書寫規(guī)范》要求，并能體現(xiàn)護(hù)理程序，按PIO方式記錄，及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)、完整。6、病房護(hù)士長(zhǎng)每天對(duì)新病人、危重病人、大手術(shù)病人及時(shí)審閱病歷和檢查病人，科室質(zhì)控護(hù)士每周檢查整體護(hù)理病歷及護(hù)理措施落實(shí)情況。每月全面檢查整體護(hù)理質(zhì)量一次并記錄。護(hù)士長(zhǎng)每月召開工休座談會(huì)征求病人意見并在病人住院中、出院時(shí)隨時(shí)征求病人意見，及時(shí)解決問題反饋改進(jìn)意見。危重病人護(hù)理常規(guī)危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)昏迷患者護(hù)理常規(guī)休克患者護(hù)理常規(guī)腦疝護(hù)理常規(guī)氣管切開患者護(hù)理常規(guī)氣管插管患者護(hù)理常規(guī)使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)（血）氣胸護(hù)理常規(guī)腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)上消化道大出血護(hù)理常規(guī)呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)心力衰竭護(hù)理常規(guī)急性腎衰竭護(hù)理常規(guī)一、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)⒈熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。⒉及時(shí)評(píng)估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。⒊急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等⒋臥位與安全⑴根據(jù)病情采取合適體位。⑵保持呼吸道通暢，對(duì)昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。⑶牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。⒌嚴(yán)密觀察病情：專人護(hù)理，對(duì)病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。⒍遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無誤方可使用。⒎保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆行感染。⒏保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時(shí)導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。⒐視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營(yíng)養(yǎng)。⒑基礎(chǔ)護(hù)理⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。⑵晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)。⑶保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。⑷做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。⑸加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。⒒心理護(hù)理：及時(shí)巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。二、昏迷患者護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。⒉評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生。⒊觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。⒋注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應(yīng)。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈呼喚患者：操作時(shí)，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。⒉建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。⒊保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。⒋保持肢體功能位，定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。⒌促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭30～45度或給予半臥位姿勢(shì)，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。⒍維持正常排泄功能：定時(shí)檢查患者膀胱有無尿潴留，按時(shí)給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時(shí)應(yīng)注意無菌技術(shù)。⒎維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤(rùn)，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時(shí)進(jìn)行床上檫浴和會(huì)陰沖洗，更換清潔衣服。⒏注意安全：躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動(dòng)不安者，適當(dāng)給予約束；意識(shí)障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。⒐預(yù)防肺部感染：定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時(shí)吸痰；注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時(shí)水溫不易超過50度，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。⒑預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每1～2h翻身一次。⒒眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管。患者眼瞼不能閉合時(shí)，定時(shí)用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。㈢健康教育⒈取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩。⒉心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵(lì)患者，使患者認(rèn)識(shí)到自己在家庭和社會(huì)中存在價(jià)值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。三、休克患者護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或較前下降20～30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。⒉嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)（意識(shí)狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對(duì)光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。⒊密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。⒋觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。⒌嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否∠30ml／h；同時(shí)注意尿比重的變化，⒍注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)?、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。⒎密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。⒉迅速建立靜脈通道，保證及時(shí)用藥。根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度，給予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時(shí)作好配血、輸血準(zhǔn)備。⒊做好一切搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護(hù)。⒋需要時(shí)配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對(duì)患者血管的影響，避免皮膚壞死。⒌保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機(jī)給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細(xì)胞代謝障礙。當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備行氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。對(duì)實(shí)施機(jī)械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。⒍留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密測(cè)量每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄24h出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護(hù)理記錄。⒎保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。⒏做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防各種感染。⒐病因護(hù)理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進(jìn)行護(hù)理。⒑做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。⒒嚴(yán)格交接班制度：交接班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過、藥物準(zhǔn)備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班，每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈進(jìn)行心理指導(dǎo)，使患者及家屬克服對(duì)疾病的恐懼感。⒉指導(dǎo)患者及家屬對(duì)誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進(jìn)行預(yù)防。⒊指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期隨診。四、腦疝護(hù)理常規(guī)腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱內(nèi)壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時(shí)就叫做腦疝。最常見兩種類型，一種叫天幕裂孔疝，又叫顳葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝。㈠觀察要點(diǎn)⒈密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過700cmH2O持續(xù)1h即可引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。⒉意識(shí)觀察：評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度；意識(shí)變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。⒊瞳孔的監(jiān)測(cè)：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失已屬于腦疝中晚期。⒋生命體征的觀察：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時(shí)呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈急救護(hù)理⑴立即建立靜脈通路，同時(shí)快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應(yīng)用。有時(shí)可合用速尿以加強(qiáng)脫水作用。⑵協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗(yàn)，準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥等。⑶消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素：①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；②保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注；③保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時(shí)采取適當(dāng)?shù)陌踩胧?，以保證搶救措施的落實(shí)；④高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，應(yīng)予以重視。⑷昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時(shí)清除分泌物，必要時(shí)行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高。。⑸對(duì)呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救：呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機(jī)支持呼吸；循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對(duì)癥處理。⑹嚴(yán)格記錄出人液量，注意電解質(zhì)平衡的情況。⒉術(shù)后護(hù)理⑴與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真交接，檢查意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過。⑵體位：術(shù)后6h內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高150～30°，每2h更換體位1次。術(shù)后72h內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續(xù)性護(hù)理操作。⑶準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，記錄24h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。⑷呼吸道管理

：①保持呼吸道通暢，定時(shí)更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時(shí)清除口、鼻腔及氣道內(nèi)異②昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時(shí)誤吸；③鼻飼者注射前抬高床頭15°，以防食物返流入氣管引起肺部感染；④常規(guī)氧氣吸入3～5天，氧流量2～4L/min。⑤人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護(hù)理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴(yán)格分開，防止感染；⑥氣道濕化與促進(jìn)排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。⑦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。⑸引流管的護(hù)理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴(yán)格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點(diǎn)15cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。⑹骨窗護(hù)理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護(hù)，易受壓，應(yīng)加金屬保護(hù)；通過骨窗可觀察到顱內(nèi)壓的變化情況。⑺高熱護(hù)理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（30℃～35℃）能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)體溫，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。⑻飲食護(hù)理：清醒患者術(shù)后第2天鼓勵(lì)進(jìn)食；吞咽困難和昏迷者術(shù)后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)，保證患者營(yíng)養(yǎng)的需要。⑼做好基礎(chǔ)護(hù)理：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；口腔護(hù)理2次/d，按時(shí)翻身叩背，及時(shí)吸痰，留置導(dǎo)尿管按尿管常規(guī)護(hù)理；康復(fù)期協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈限制探視人員，保持病房安靜。⒉指導(dǎo)患者提高安全意識(shí)；告知運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)，保證安全防止外傷。⒊告知患者疾病治療過程中的注意事項(xiàng)，做好心理護(hù)理，保持患者情緒穩(wěn)定。⒋避免劇烈咳嗽及用力排便。⒌進(jìn)行飲食指導(dǎo)。⒍指導(dǎo)患者或家屬繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉。⒎對(duì)出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。五、氣管切開患者護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈注意傾聽患者主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化，特別是氣管切開術(shù)后三天的患者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備氣管切開包。⒉觀察氣管分泌物的量及性狀。⒊觀察缺氧癥狀有無改善⒋嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫22～24度左右，相對(duì)濕度60%。⒉儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。⒊正確吸痰，防止感染：⑴首先要掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警；發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時(shí)給予吸痰。⑵先將吸痰管插入氣道超過內(nèi)套管1～2cm，再開啟吸痰負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌在同一部位長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)提插式吸痰，吸痰負(fù)壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時(shí)間一次不超過15秒。⑶吸痰前后應(yīng)充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾?、口腔、鼻腔。⑷遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給予。⒋手術(shù)創(chuàng)面的護(hù)理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規(guī)每日在嚴(yán)格無菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，以便指導(dǎo)臨床用藥。⒌使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管時(shí)，要隨時(shí)注意氣囊壓力，防止漏氣。⒍每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容一指為度。隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止?fàn)坷^度致導(dǎo)管脫出。⒎保持內(nèi)套管通暢（金屬導(dǎo)管）：是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。⒏維持下呼吸道通暢：保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。⒐保持口腔清潔、無異味，口腔護(hù)理每日兩次。⒑拔管：對(duì)于原發(fā)病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準(zhǔn)備工作——試行堵管，可先堵1/3－1/2，觀察有無呼吸困難現(xiàn)象，觀察24小時(shí)，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察24～48小時(shí)后拔管。對(duì)于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進(jìn)行觀察，并于24小時(shí)后拔管。拔管1～2天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。⒉佩帶氣管套管出院者，應(yīng)告之患者及家屬：⑴不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發(fā)生意外。⑵沐浴時(shí)防止水滲入氣管套管內(nèi)，教會(huì)患者及其家屬清潔消毒內(nèi)套管的方法，告訴患者氣管切開術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。六、氣管插管患者護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。⒉注意觀察導(dǎo)管插入的深度。⒊觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。⒋拔管后的觀察：⑴嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤(rùn)，同時(shí)遵醫(yī)囑行血?dú)夥治觯虎朴^察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫22～24度左右，相對(duì)濕度60%。⒉儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。⒊無論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應(yīng)注意固定牢固，做好標(biāo)記；防止口腔插管時(shí)牙墊脫落；注意導(dǎo)管插入的深度及插管與頭頸部的角度。⒋氣囊管理：定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前，必須清除氣囊上滯留物。⒌保持氣管插管通暢，及時(shí)有效的進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾?、口腔、鼻腔；吸痰前后?yīng)充分給氧：一次吸痰時(shí)間不超過15秒，吸痰過程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動(dòng)不安等情況應(yīng)停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理。⒍根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。⒎氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導(dǎo)致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化（遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給予）。⒏保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換，每天做口腔護(hù)理兩次。⒐經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法：⑴原發(fā)病治愈應(yīng)適時(shí)拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作；⑵如無禁忌癥，以床頭抬高30度以上為宜，以減少返流和誤吸；⑶吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道；⑷吸入高濃度氧數(shù)分鐘（每分4~6L），將套管內(nèi)氣體放出；⑸將吸痰管放入氣管插管略超過其長(zhǎng)度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內(nèi)套管周圍的分泌物被誤吸；⑹拔管時(shí)在呼氣相將導(dǎo)管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，以免咽部分泌物吸入；⑺一旦導(dǎo)管拔除后，將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道；⑻拔管應(yīng)盡量在白天進(jìn)行，以便觀察病情與及時(shí)處理拔管后發(fā)生的合并癥。⒑拔管后的護(hù)理：⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保證安全；⑵4小時(shí)內(nèi)禁食，因?yàn)榇藭r(shí)聲門關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全；⑶禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)；⑷予定時(shí)翻身、排背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咯痰。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈做好患者及家屬的心理護(hù)理，消除焦慮恐懼感。⒉吸痰前應(yīng)與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。⒊為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法：最小漏氣技術(shù)（MLT）*或最小閉合容積技術(shù)（MOV）*。⒋拔除導(dǎo)管前必須使用氣囊上滯留物清除技術(shù)。⒌拔管后鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、咯痰。*最小漏氣技術(shù)：套囊充氣后吸氣時(shí)容許不超過50毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進(jìn)行套囊放氣，直到吸氣時(shí)有少量氣體漏出為止。*最小閉合容積技術(shù)：套囊充氣后剛好吸氣時(shí)無氣體漏出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進(jìn)行套囊放氣，聽到漏氣聲后向套囊內(nèi)注氣0.1毫升/次，無漏氣即可。七、使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化；⒉評(píng)估患者的面色，肢體活動(dòng)，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。⒊觀察呼吸機(jī)工作是否正常，了解呼吸機(jī)報(bào)警原因，及時(shí)通知醫(yī)生處理。⒋每日行動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解pH、PaO2、PaCO2的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時(shí)，及時(shí)對(duì)癥處理。⒌觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無松脫，確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)。預(yù)設(shè)潮氣量（VT）6～8ml/kg，頻率（RR）16～20次/分，吸/呼比（I：E）1：1.5～2，吸入氧濃度（FiO2）：40%～60%。⒉向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理。⒊保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴(yán)格無菌操作。⒋呼吸機(jī)通氣過度可導(dǎo)致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。⒌保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水于正?？潭确秶鷥?nèi)。保持吸入氣體溫度在32～34℃。⒍保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處于最低點(diǎn)，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。⒎呼吸機(jī)管道一人一換，長(zhǎng)期帶機(jī)患者應(yīng)每周更換。每周沖洗呼吸機(jī)上的過濾網(wǎng)。⒏呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。⒐注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。⒑有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、，易導(dǎo)致低血壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。⒒胸部物理治療每4小時(shí)一次。⒓遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護(hù)理記錄上準(zhǔn)確記錄用法用量及患者用藥后狀況。⒔呼吸機(jī)旁備簡(jiǎn)易人工呼吸器，如遇呼吸機(jī)功能喪失或停電，先將氧氣管與簡(jiǎn)易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。⒕心理護(hù)理⑴呼吸機(jī)通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機(jī)帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題；部分患者在呼吸機(jī)治療過程中會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)心理依賴問題。⑵重視患者的心理問題，理解與疏導(dǎo)，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機(jī)治療的目的及配合方法，建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z言交流形式，鼓勵(lì)患者主動(dòng)加強(qiáng)自主呼吸，爭(zhēng)取早日脫機(jī)。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時(shí)，如不能馬上找到原因，應(yīng)立即脫開呼吸機(jī)，用簡(jiǎn)易人工呼吸器輔助通氣。⒉注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時(shí)清理呼吸機(jī)管道中的積水。⒊吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。八、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈觀察置管的長(zhǎng)度、時(shí)間，。⒉觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。⒊觀察患者生命體征變化，注意有無寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈保持穿刺點(diǎn)皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時(shí)更換。⒉妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。⒊深靜脈測(cè)壓通道連接專用延長(zhǎng)管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個(gè)肝素帽最多插頭皮針2～3根，肝素帽3～5天更換一次；每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。⒋及時(shí)更換液體，測(cè)壓后及時(shí)打開輸液通道，以避免血液回流引起導(dǎo)管堵塞。⒌血管活性藥物應(yīng)單通道泵入，連接專用微泵延長(zhǎng)管在深靜脈管近端；防止速度過快或過慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應(yīng)直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。⒍拔除導(dǎo)管后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時(shí)以上。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)若深靜脈導(dǎo)管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內(nèi)，否則易導(dǎo)致血栓栓塞；若回抽不通，應(yīng)拔除導(dǎo)管。九、胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密觀察生命體征的變化。⒉觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質(zhì)及水柱波動(dòng)范圍。⒊觀察引流管處傷口的情況。⒋拔管后觀察：有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。⒉體位：胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。⒊維持引流通暢：閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情況下引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定時(shí)擠壓引流管，每30～60分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞;水柱波動(dòng)的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小,正常水柱上下波動(dòng)4～6cm,如水柱無波動(dòng)，患者出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。⑴擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。⑵檢查引流管是否通暢最簡(jiǎn)單的方法:觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長(zhǎng)玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)患者深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。⒋妥善固定：運(yùn)送患者時(shí)雙鉗夾管；下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。⒌準(zhǔn)確記錄:每日更換水封瓶,作好標(biāo)記，記錄引流量,如是一次性引流瓶無需每日更換。手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ml/u，開始時(shí)為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量＞500ml或每小時(shí)引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。⒍呼吸功能的鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進(jìn)肺復(fù)張的重要措施之一。方法如下：指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢吸氣直到擴(kuò)張，然后緩慢呼氣，重復(fù)10次/分鐘左右，3～5次/日，每次以患者能耐受為宜。⒎脫管處理

:若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個(gè)裝置。⒏拔管指征

:48～72小時(shí)后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。方法：囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈做好患者和家屬的心理疏導(dǎo)工作，緩解焦慮情緒。⒉講解戒煙、咳嗽、預(yù)防肺部感染的重要性，以取得患者的主動(dòng)配合。⒊告知患者如發(fā)生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時(shí)就診。⒋保證休息，合理活動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)均衡。十、（血）氣胸護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，推測(cè)（血）氣胸嚴(yán)重程度。⒉觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進(jìn)行性血胸出現(xiàn)。⒊觀察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指標(biāo)，了解病情變化。⒋注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。⒌觀察用藥后的反應(yīng)及副作用。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈體位：合并昏迷或休克時(shí)取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。⒉保持呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道異物；⒊及時(shí)變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。⒋迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：⑴立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積氣、積血，減輕對(duì)肺及縱隔的壓迫；如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應(yīng)當(dāng)立即協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術(shù)。⑵維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補(bǔ)充血容量和搶救休克，根據(jù)病情掌握輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量。⒌氧療：根據(jù)病情需要，應(yīng)用呼吸機(jī)或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時(shí)方可停止。⒍應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正酸堿失衡。⒎鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預(yù)防患者躁動(dòng)和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫(yī)囑予胸帶或?qū)捘z布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時(shí)指導(dǎo)或協(xié)助其用雙手按壓患側(cè)胸壁。⒏保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。⒐預(yù)防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導(dǎo)和協(xié)助患者咳嗽咳痰，及時(shí)清理分泌物，加強(qiáng)肺部理療，防止肺部并發(fā)癥。⒒加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，避免壓瘡；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。⒓病房定時(shí)通風(fēng)，預(yù)防感冒，保證患者有充足睡眠。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈囑注意安全，防止發(fā)生意外事故，講解相關(guān)急救知識(shí)⒉指導(dǎo)患者治療基礎(chǔ)疾病，有吸煙史者要?jiǎng)衿浣錈煛＂匙⒁獗Ｅ?，適量運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒。⒋指導(dǎo)患者保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)。⒌定期復(fù)查，出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。十一、腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現(xiàn)。⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。⒊觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實(shí)質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動(dòng)情況。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。⒉迅速補(bǔ)充血容量：快速建立靜脈通道2～3條，以上肢靜脈為宜（1路擴(kuò)容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時(shí)行深靜脈置管。⒊體位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。⒋遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、合血、導(dǎo)尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備。⒌術(shù)后護(hù)理：⑴體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要的體位，6小時(shí)后可取半臥位；⑵遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡；⑶嚴(yán)格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護(hù)理記錄；⑷切口護(hù)理：定時(shí)觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時(shí)注意其顏色、性質(zhì)及量，并及時(shí)更換敷料保持干燥，并做好記錄；⑸疼痛護(hù)理：如采取合適體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等；⑹引流管的護(hù)理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護(hù)引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄；定時(shí)更換引流袋。⑺評(píng)估腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，據(jù)情況鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)。⒍做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染：⑴病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導(dǎo)尿管按相應(yīng)常規(guī)護(hù)理。⑵口腔護(hù)理2次/d，協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)咳嗽咳痰，及時(shí)吸痰，防止肺部感染。⒎飲食護(hù)理：根據(jù)患者具體病情指導(dǎo)飲食。⒏心理護(hù)理：鼓勵(lì)開導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。⒉適當(dāng)休息，注意鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。⒊告知患者飲食注意事項(xiàng)。⒋告知患者若有不明原因的發(fā)熱（>38℃十二、癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)癲癇持續(xù)狀態(tài)是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個(gè)固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識(shí)不恢復(fù)者。㈠觀察要點(diǎn)⒈密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)、面色及SpO2。⒉監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻⒀?，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。⒊監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對(duì)呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。⒋觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及發(fā)作時(shí)的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。⒉急性發(fā)作期護(hù)理⑴保持呼吸道通暢，嚴(yán)防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時(shí)吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)立即取下。⑵給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時(shí)檢查用氧的效果；必要時(shí)可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。⑶防止受傷：加用床擋專人守護(hù)切勿用力按壓病人身體；按壓時(shí)注意力量強(qiáng)度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點(diǎn)放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。⑷控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識(shí)、呼吸、心率、血壓的變化。⑸嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時(shí)間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。⑹藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時(shí)給藥。⑺降溫：患者若伴有高熱，隨時(shí)可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采取積極措施降溫。⒊一般護(hù)理（間歇期護(hù)理）⑴減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和藥物。⑵活動(dòng)與休息：間歇期活動(dòng)時(shí)，注意安全，注意觀察間歇期意識(shí)狀態(tài)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時(shí)加床擋。⑶飲食營(yíng)養(yǎng)：清淡飲食，少進(jìn)辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。⑷體溫測(cè)量：選擇測(cè)肛溫或腋溫。禁止用口表測(cè)量體溫。⑸服藥要求：按時(shí)服藥，不能間斷。⑹口腔護(hù)理：3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤(rùn)。⑺留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38℃流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有⑻預(yù)防壓瘡：加強(qiáng)皮膚護(hù)理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應(yīng)及時(shí)更換。㈢健康教育⒈發(fā)作期禁止探視，保持病房絕對(duì)安靜。⒉做好心理護(hù)理，病人易出現(xiàn)自卑、孤獨(dú)的異常心態(tài)，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。⒊囑病人生活工作有規(guī)律，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動(dòng)等誘發(fā)因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時(shí)，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時(shí)參考。⒋告知長(zhǎng)期服藥者按時(shí)服藥及復(fù)查，不宜自行停藥或減量。⒌指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)膮⒓芋w力和腦力活動(dòng)。十三、上消化道大出血護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)、瞳孔、CVP、SpO2和心電圖。⒉評(píng)估皮膚溫度、濕度、色澤及有無淤斑。⒊定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、電解質(zhì)和尿量、尿比重。⒋評(píng)估嘔血與便血的量、次數(shù)、性狀；估計(jì)出血量：⑴大便潛血試驗(yàn)陽性，提示出血量5ml以上。⑵出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。⑶胃內(nèi)出血量達(dá)250ml－300ml，可引起嘔血。⑷柏油便提示出血量為500ml－1000m。⒌注意觀察腹部體征。⒍觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。⒎觀察有無窒息的先兆癥狀，及時(shí)采取措施。㈡護(hù)理措施⒈出血期的護(hù)理⑴保持呼吸道通暢：立即清除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要時(shí)床旁緊急行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。⑵體位：采用頭抬高15～30°，下肢抬高30～45°臥位。⑶遵醫(yī)囑置入胃管，用溫鹽水洗胃后，在30～60min內(nèi)，用1～4℃冰鹽水沖洗胃。⑷床旁合血，建立兩根以上靜脈通路；必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行深靜脈置管和動(dòng)脈插管，連接測(cè)壓裝置。⑸若患者出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，立即予以快速、加壓輸血、輸液，維持收縮壓在100mmHg以上，脈率100次/min以下，CVP0.8～1.2kPa,尿量25ml/h。⑹遵醫(yī)囑定時(shí)向胃內(nèi)注入去甲腎上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁等制酸劑；及時(shí)準(zhǔn)確靜脈應(yīng)用止血藥、制酸劑、抗菌素等。⑺做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格記錄出入量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)24h尿量。⒉并發(fā)癥期的護(hù)理⑴肝昏迷的護(hù)理：①肝昏迷先兆：主要是發(fā)現(xiàn)并及時(shí)報(bào)告病情。②中度和深度昏迷：主要是注意患者煩躁不安，以免造成意外傷害。③并發(fā)肝昏迷患者，反復(fù)性較大，所以必須延長(zhǎng)觀察時(shí)間。⑵防止褥瘡的護(hù)理：長(zhǎng)期臥床，必然有發(fā)生褥瘡的可能，因此強(qiáng)調(diào)定時(shí)更換體位。㈢健康教育⒈保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對(duì)待疾病。⒉生活要規(guī)律，避免過饑、過飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過冷、過熱食物。⒊戒煙、禁酒。⒋遵醫(yī)囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。⒌定期復(fù)查，如出現(xiàn)嘔血、黑便，立即到醫(yī)院就診。十四、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。⒉注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。⒊監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。⒋觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。㈡護(hù)理措施⒈飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物（不能自行進(jìn)食者予以鼻飼飲食）。⒉保持呼吸道通暢⑴鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，必要時(shí)機(jī)械吸痰。⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。⒊合理用氧：對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如何配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。⒋危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄，并保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者，做好該項(xiàng)護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。⒍病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。⒎建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。⒏用藥護(hù)理⑴遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。⑵遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過量；對(duì)煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，，以防引起呼吸抑制。㈢健康教育⒈教會(huì)患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。⒉鼓勵(lì)患者適當(dāng)家務(wù)活動(dòng)，盡可能下床活動(dòng)。⒊預(yù)防上呼吸道感染，保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場(chǎng)所。⒋勸告戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染加重。⒌嚴(yán)格控制陪客和家屬探望。十五、心力衰竭護(hù)理常規(guī)心力衰竭的臨床類型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種。按其發(fā)生的部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。左心衰時(shí)由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸；右心衰由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張。㈠觀察