亞低溫治療的護(hù)理和展望

亞低溫治療護(hù)理及展望亞低溫治療的護(hù)理和展望1/23一、亞低溫治療定義亞低溫治療在臨床上又稱冬眠療法或人工冬眠，它是利用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)含有抑制作用鎮(zhèn)靜藥品，使病人進(jìn)入睡眠狀態(tài)，在配合物理降溫，使病人體溫處于一個(gè)可控性低溫狀態(tài)。亞低溫治療的護(hù)理和展望2/23

二十年代國內(nèi)外學(xué)者把低于37℃體溫分為四類：超深低溫4℃~16℃深低溫17℃~28℃中低溫29℃~33℃輕低溫34℃~36℃二、亞低溫治療歷史亞低溫治療的護(hù)理和展望3/2330年代，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到低溫可保護(hù)腦神經(jīng)功效。

50-60年代國內(nèi)外臨床醫(yī)生曾將冬眠療法用于治療重型顱腦損傷病人，并把體溫降至27-28℃以下進(jìn)行心血管手術(shù)，以保護(hù)腦和其它主要器官。80年代，國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量試驗(yàn)研究發(fā)覺28℃~35℃低溫能降低顱腦損傷死亡率，保護(hù)血腦屏障，預(yù)防繼發(fā)神經(jīng)元損傷

亞低溫治療的護(hù)理和展望4/2390年代初，國內(nèi)學(xué)者江基堯提出把28-35℃低溫稱為“亞低溫概念”，同時(shí)率先在國內(nèi)把亞低溫用于臨床，因?yàn)榀熜э@著，短短幾年；亞低溫治療就在我國部分大城市有條件醫(yī)院展開。亞低溫治療的護(hù)理和展望5/23三、亞低溫治療作用機(jī)制降低機(jī)體新陳代謝及組織器官氧耗；改進(jìn)血管通透性，減輕腦水腫及肺水腫；提升血中氧含量，促進(jìn)有氧代謝；改進(jìn)心肺功效及微循環(huán)等目標(biāo)。亞低溫治療的護(hù)理和展望6/23四、亞低溫治療適應(yīng)癥心肺復(fù)蘇后病人、顱腦損傷及重型顱腦手術(shù)后病人、低溫麻醉病人、高熱驚厥或超高熱病人、感染中毒性休克早期病人及顱內(nèi)感染等病人。普通認(rèn)為，重型顱腦損傷患者，GCS評(píng)分在7-8分以下均適合亞低溫治療。也有學(xué)者認(rèn)為ICP在20-40mmHg加GCS評(píng)分為選擇對(duì)象。日本學(xué)者長時(shí)間研究結(jié)果顯示1-2周長時(shí)程亞低溫對(duì)GCS<6分患者也有效。故有些人主張依據(jù)病情及顱內(nèi)壓詳細(xì)情況決定，ICP過高者應(yīng)延長。亞低溫治療的護(hù)理和展望7/23五、亞低溫治療方法和時(shí)間1、亞低溫治療實(shí)施用氯丙嗪100mg、異丙嗪50mg及杜冷丁50mg加生理鹽水稀釋到50ml，用微量注射泵先以5ml/h速度從靜脈泵入，待病人逐步進(jìn)入冬眠狀態(tài)，對(duì)外界刺激反應(yīng)顯著減弱，瞳孔縮小，光反射遲鈍，呼吸平穩(wěn)，頻率相對(duì)較慢，深反射減弱或消失后，冰帽、降溫毯對(duì)病人進(jìn)行物理降溫，把病人肛溫控制在34～35℃，鼻腔溫度控制在33~34℃，同時(shí)冬眠合劑泵入速度改為0.5～2ml/h連續(xù)靜脈維持。亞低溫治療的護(hù)理和展望8/232、一旦確定適合亞低溫治療,標(biāo)準(zhǔn)上愈早愈好。傷后6小時(shí)內(nèi)效果最好,有試驗(yàn)研究表明,亞低溫治療于8小時(shí)內(nèi)開始可降低腦組織含水量,8小時(shí)后效果不佳,部分學(xué)者研究表明,二十四小時(shí)以內(nèi)開展亞低溫治療依然有效.歐美學(xué)者主張短時(shí)程,2-5天,日本學(xué)者主張長時(shí)程,亦有學(xué)者提出依據(jù)傷情及顱內(nèi)壓情況維持2-14天不等（時(shí)間越長并發(fā)癥越多）

亞低溫治療的護(hù)理和展望9/23六、注意事項(xiàng)1、冬眠深度不應(yīng)過深，以病人進(jìn)入睡眠狀態(tài)為宜，冬眠過深輕易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)意外2、顱內(nèi)壓監(jiān)測，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征改變，必要時(shí)給予脫水和激素治療。亞低溫治療的護(hù)理和展望10/231、呼吸頻率及節(jié)律：亞低溫治療病人因?yàn)槎吆蟿┯绊?，中樞神?jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，所以呼吸頻率相對(duì)較慢，但節(jié)律整齊。若病人呼吸頻率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸動(dòng)度顯著變小，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸，應(yīng)考慮呼吸中樞抑制過分，所以應(yīng)馬上停用冬眠合劑，必要時(shí)予呼吸中樞興奮劑靜脈滴入或行機(jī)械通氣七、護(hù)理亞低溫治療的護(hù)理和展望11/23

2、人工氣道護(hù)理冬眠合劑中非那根含有顯著抗阻胺作用，可使呼吸道分泌物變粘稠。若亞低溫治療過程中病人出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、吸氣“三凹征”，呼吸機(jī)頻繁高壓報(bào)警，聽診氣道內(nèi)有干鳴音，提醒呼吸道梗阻。所以應(yīng)重視病人人工氣道管理，定時(shí)、及時(shí)吸痰，去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，同時(shí)應(yīng)重視人工氣道濕化及溫化，糾正、維持病人水平衡，以維持呼吸道粘液-纖毛正常排痰功效，預(yù)防呼吸道分泌物潴留，肺部感染發(fā)生，痰栓形成及缺氧。亞低溫治療的護(hù)理和展望12/233、循環(huán)監(jiān)測進(jìn)行亞低溫治療病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察循環(huán)系統(tǒng)功效，其中主要有ECG、血壓、脈搏、肢端循環(huán)及面色等。正常情況下，若亞低溫治療有效，因?yàn)槎吆蟿┛鼓I上腺素能作用，病人應(yīng)表現(xiàn)為微循環(huán)改進(jìn)，肢端溫暖，面色紅潤，血壓正常，脈搏整齊有力，心率偏慢。若病人出現(xiàn)面色蒼白，肢端發(fā)紺，血壓下降，心律不齊，說明微循環(huán)障礙，冬眠過深及體溫太低，應(yīng)馬上停用冬眠藥品并給予保暖，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，必要時(shí)使用血管活性藥品改進(jìn)微循環(huán)。

亞低溫治療的護(hù)理和展望13/234、體溫護(hù)理（監(jiān)測）體溫監(jiān)測是亞低溫治療中一個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目。亞低溫治療是否有效，有否并發(fā)癥發(fā)生，在一定程度上與體溫控制情況親密相關(guān)。普通情況下，應(yīng)保持病人肛溫在34～35℃之間，頭部重點(diǎn)降溫病人可維持鼻腔溫度在33～34℃。若病人體溫超出36℃，亞低溫治療效果較差，若低于33℃，易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功效異常，體溫低于28℃易出現(xiàn)室顫。對(duì)于體溫過低病人，應(yīng)適當(dāng)降低冬眠合劑量，必要時(shí)停用并對(duì)病人采取加蓋被子、溫水袋等保暖辦法。亞低溫治療的護(hù)理和展望14/235、物理降溫實(shí)施在亞低溫治療中，使用冬眠合劑時(shí)候必須配合物理降溫。普通使用降溫機(jī)或冰袋，應(yīng)在病人進(jìn)入冬眠狀態(tài)，各種反應(yīng)減弱或消失后開始物理降溫，不然在降溫過程中病人易出現(xiàn)寒顫反應(yīng)而引發(fā)機(jī)體代謝增加。降溫速度以1～1.5℃/h為宜，3～4小時(shí)即可到達(dá)治療溫度。在進(jìn)行物理降溫時(shí)，應(yīng)防止病人凍傷。亞低溫治療的護(hù)理和展望15/236、體位護(hù)理：冬眠合劑中氯丙嗪和杜冷丁含有擴(kuò)張血管降血壓作用，所以亞低溫治療中病人最好平臥位，不能使病人突然坐起、激烈翻動(dòng)或搬動(dòng)，不然易出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)、體位性低血壓。7、復(fù)溫護(hù)理：復(fù)溫應(yīng)在ICP降至正常后在維持二十四小時(shí)后開始。復(fù)溫速度每小時(shí)不超出0.1℃。若快速復(fù)溫，因腦溫上升可致急性腦腫脹。溫度在35℃-36℃時(shí)需穩(wěn)定2-3日，只有當(dāng)冰毯水溫在25℃以上，并能控制腦溫時(shí)再去除冰毯，而后逐步降低麻醉劑和肌松劑。

亞低溫治療的護(hù)理和展望16/238、基礎(chǔ)護(hù)理亞低溫治療病人對(duì)外界刺激反應(yīng)差，輕易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，所以應(yīng)做好病人皮膚、口腔、泌尿道等護(hù)理，勤翻身、拍背，必要時(shí)使用氣墊床，以預(yù)防肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染及褥瘡等發(fā)生。氯丙嗪易引發(fā)便秘，所以應(yīng)注意觀察病人有沒有腹脹、便秘出現(xiàn)，必要時(shí)進(jìn)行灌腸或使用緩瀉劑亞低溫治療的護(hù)理和展望17/23八、并發(fā)癥1、循環(huán)系統(tǒng)改變：冷卻期全身體溫下降,心輸出量降低，代謝率降低,氧離曲線左移,可誘發(fā)全身微循環(huán)障礙,成為復(fù)溫期出現(xiàn)多臟器衰竭和DIC誘因2、電解質(zhì)紊亂：冷卻期時(shí)細(xì)胞內(nèi)流，從消化道、尿液中丟失，造成低鉀，誘發(fā)致死性心律不齊危險(xiǎn)增大，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測血?dú)饧半娊赓|(zhì)，作對(duì)應(yīng)處理。亞低溫治療的護(hù)理和展望18/233、凝血功效障礙：低溫使血小板變形，儲(chǔ)存入肝竇、脾臟等，使血小板降低，易發(fā)生凝血障礙。

4、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：冷卻后呼吸道分泌物增加，因?yàn)槭褂眉∷蓜┎荒芸瘸鎏狄?，分泌物?chǔ)留產(chǎn)生肺不張，組織嚴(yán)重缺氧，復(fù)溫期發(fā)生麻煩肺部合并癥亞低溫治療的護(hù)理和展望19/235、復(fù)溫時(shí)全身感染：呼吸道分泌物儲(chǔ)留誘發(fā)肺部感染，長久置尿管致泌尿系感染，腸內(nèi)細(xì)菌活性增加，菌群紊亂致消化道感染。許多學(xué)者強(qiáng)調(diào)早期經(jīng)胃腸營養(yǎng)，擬從復(fù)溫開始時(shí)進(jìn)行，能夠提升免疫機(jī)能，改進(jìn)神經(jīng)學(xué)預(yù)后。

亞低溫治療的護(hù)理和展望20/23九、展望大部分學(xué)者試驗(yàn)和臨床研究表明，亞低溫治療效果必定，方法簡單、.安全、.無無嚴(yán)重并發(fā)癥.但應(yīng)清楚認(rèn)識(shí)到它只是保護(hù)腦功效，預(yù)防神經(jīng)元壞死眾多方法中一個(gè)，只有加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理并和其它方法很好地結(jié)合起來，才能提升重型顱