血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)專家講座

血脂異常和脂蛋白異常血癥血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第1頁血脂異常和脂蛋白異常血癥是什么？血脂異常指血漿中脂質(zhì)量和質(zhì)異常。血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第2頁高脂蛋白血癥脂質(zhì)不溶入水，必須與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白形式在血液循環(huán)中轉(zhuǎn)運，所以，血脂異常實際上表現(xiàn)為脂蛋白異常血癥。血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第3頁什么叫脂質(zhì),有何生理功效?

脂質(zhì)是指人體內(nèi)中性脂肪(甘油三酯和膽固醇)和類脂(磷脂、糖脂、固醇、類固醇)總稱。在臨床上,脂質(zhì)主要是指甘油三酯和膽固醇。

血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第4頁甘油三酯(TG)TG是由甘油與三個脂肪酸酯化而成,其生理功效主要是參加體內(nèi)能量代謝,包含能量產(chǎn)生和貯存。血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第5頁膽固醇(C人體內(nèi)膽固醇以兩種形式存在,即游離(或非酯化)膽固醇和酯化膽固醇(即膽固醇酯)。游離膽固醇(與磷脂一起)是細(xì)胞膜主要成份,對于穩(wěn)定細(xì)胞膜流動性起關(guān)鍵作用;同時,膽固醇也是合成類固醇激素和膽酸主要原料。

血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第6頁什么叫脂蛋白？血漿脂質(zhì)與特殊蛋白質(zhì)（載脂蛋白，Apo）結(jié)合而成球狀大分子復(fù)合物就稱作脂蛋白。

血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第7頁脂蛋白是怎樣進(jìn)行分類?

超速離心法，分為五大類即乳糜微粒(CM)、極低密度脂蛋白(VLDL)、中間密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。

血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第8頁乳糜微粒(CM)在十二指腸和空腸粘膜細(xì)胞內(nèi)合成。主要功效：把外源性甘油三酯運輸?shù)襟w內(nèi)肝外組織。血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第9頁CM顆粒大，不能進(jìn)入動脈壁內(nèi)，普通不引發(fā)動脈粥樣硬化，但易誘發(fā)急性胰腺炎。CM殘?？杀痪奘杉?xì)胞表面受體識別而攝取，可能與動脈粥樣硬化相關(guān)。血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第10頁極低密度脂蛋白（VLDL）在肝臟合成

主要功效：把內(nèi)源性甘油三酯運輸?shù)襟w內(nèi)肝外組織，也向外周組織提供膽固醇。血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第11頁當(dāng)前多認(rèn)為VLDL水平升高是冠心病危險原因。血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第12頁低密度脂蛋白（LDL）是VLDL降解產(chǎn)物。小而致密LDL顆粒較易被氧化，輕易進(jìn)入動脈壁內(nèi)，因而有較強致動脈粥樣硬化作用。血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第13頁高密度脂蛋白（HDL）主要在肝臟合成，小腸也可少許合成。功效：膽固醇逆轉(zhuǎn)運抗動脈粥樣硬化作用血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第14頁什么叫載脂蛋白?

凡從脂蛋白中分離出來蛋白質(zhì)均屬載脂蛋白,也就是說與甘油三酯和膽固醇結(jié)合在一起蛋白質(zhì)就是載脂蛋白(Apo)。

血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第15頁載脂蛋白有何生理功效?

(1)與脂質(zhì)親和作用而使脂質(zhì)溶于水性介質(zhì)中(2)運轉(zhuǎn)膽固醇和甘油三酯;(3)作為脂蛋白外殼結(jié)組成份,與脂蛋白外生物信息相連血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第16頁(4)以配體形式作為脂蛋白與特異受體連接物(5)激活一些與血漿脂蛋白代謝相關(guān)酶類。

血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第17頁血脂異常分類血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第18頁表型分類法Ⅰ型（家族性高甘油三酯血癥）、Ⅱ型（家族性高膽固醇血癥）、Ⅲ型（家族性異常β脂蛋白血癥）Ⅳ型（高前β脂蛋白血癥）、Ⅴ型（混和性高甘油三脂血癥）血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第19頁簡易分類法（臨床分類）━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

分型TCTG相當(dāng)于WHO表型*━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━高膽固醇血癥↑↑IIa高甘油三酯血癥↑↑IV(I)混合型高脂血癥↑↑↑↑IIb(II、IV、V)低高密度脂蛋白血癥HDL-C降低━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━*括弧內(nèi)為少見類型血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第20頁按病因分類原發(fā)性高脂血癥：即未找到系統(tǒng)性疾病引發(fā)血脂異常，往往因為遺傳原因或后天環(huán)境原因，生活方式不良所致原發(fā)性高脂血癥，臨床最為多見。血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第21頁繼發(fā)性高脂血癥：1）糖尿??；2）甲狀腺功效低下；3）腎病綜合癥、急慢性腎功效衰竭等腎臟??；4）肝臟疾病；5）急性胰腺炎；6）藥源性高脂血癥；7）其它原因。血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第22頁血脂異常對人體危害心血管疾病罪魁禍?zhǔn)字靖螌\生弟兄高脂血癥常伴發(fā)糖尿病高脂血癥常誘發(fā)膽石癥血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第23頁血脂異常對人體危害心血管疾病罪魁禍?zhǔn)祝?）促發(fā)動脈粥樣硬化；2）冠心病危險原因；3）高血壓病易患原因；4）腦血管病致病原因；血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第24頁脂肪肝孿生弟兄：三酰甘油約占肝濕重10%，為輕度；如高于50%以上，即為重度血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第25頁臨床表現(xiàn)血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第26頁黃色瘤、角膜環(huán)和高脂血癥眼底改變:脂質(zhì)在皮下沉積引發(fā)血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第27頁腦血管病、動脈粥樣硬化和周圍動脈疾病:脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積引發(fā)血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第28頁試驗室檢驗生化檢驗超速離心技術(shù)脂蛋白電泳血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第29頁生化檢驗測定條件：空腹?fàn)顟B(tài)（禁食12~14小時）測定項目：TC,TG,LDL-C,HDL-C等血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第30頁注意：決定治療前最少有兩次血脂檢驗結(jié)果血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第31頁超速離心技術(shù)設(shè)備昂貴，操作復(fù)雜，普通臨床試驗室難以做到血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第32頁脂蛋白電泳僅為半定量分析，結(jié)果變異大，當(dāng)前不慣用血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第33頁診療與判別診療血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第34頁診療病史包含1.飲食和生活習(xí)慣，2.有沒有引發(fā)繼發(fā)性血脂異常相關(guān)疾病，3.引發(fā)血脂異常藥品應(yīng)用史4.家族史血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第35頁體格檢驗黃色瘤角膜環(huán)脂血癥眼底改變等血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第36頁血脂檢驗重點對象包含1.已經(jīng)有冠心病.腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者2.有高血壓.糖尿病.肥胖.吸煙者血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第37頁3.有冠心病或周圍動脈粥樣硬化家族史者4.有皮膚黃色瘤者5.有家族性高脂血癥者血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第38頁診療標(biāo)準(zhǔn)

中國成人血脂異常防治指南適當(dāng)邊緣升高升高TC≤5.185.18～6.19≥6.22TG≤1.701.70~2.25≥2.26HDL-C≥1.04≥1.55LDL-C≤3.373.37~4.12≥4.14血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第39頁分類診療

依據(jù)前述系統(tǒng)進(jìn)行表型分類，并判別原發(fā)性與繼發(fā)性血脂異常。對原發(fā)性家族性脂蛋白異常血癥可進(jìn)行基因診療。血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第40頁治療思緒長久綜合治療，強調(diào)以飲食控制、運動鍛煉為基礎(chǔ)，依據(jù)病情、危險原因、血脂水平?jīng)Q定是否或何時開始藥品治療。繼發(fā)性高脂血癥應(yīng)主動治療原發(fā)病。血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第41頁防治目標(biāo)水平1.首先將人群進(jìn)行血脂異常危險分層分層依據(jù)：是否有冠心病或冠心病等危證以及有沒有心血管危險原因，結(jié)合血脂水平來評定心血管病發(fā)病危險。見表8-4-4血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第42頁冠心病包含1.急性冠脈綜合征：包含不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死2.穩(wěn)定性心絞痛3.陳舊性心肌梗死4.有客觀證據(jù)心肌缺血5冠脈介入治療及旁路移植術(shù)后患者血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第43頁冠心病等危證包含1.有臨床表現(xiàn)冠脈以外動脈動脈粥樣硬化，如缺血性腦卒中周圍動脈疾病腹主動脈瘤等2.糖尿病3有各種危險原因其發(fā)生主要冠脈事件危險相當(dāng)于已確立冠心病，心肌梗死或冠心病死亡10年危險大于20%。血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第44頁血脂異常以外心血管主要危險原因包含1.高血壓2.吸煙3.低HDL-C血癥4.肥胖5.早發(fā)性缺血性心血管病家族史6.年紀(jì)男≥45女≥55血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第45頁HDL-C≥1.55mmol/L為負(fù)性危險原因,它出現(xiàn)可抵消一個危險原因。血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第46頁2.依據(jù)血脂異?；蛘咝难懿∥ｋU等級指導(dǎo)臨床治療辦法及決定TC和LDL-C目標(biāo)水平。見表血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第47頁血脂異常治療目標(biāo)危險性分層LDL-C目標(biāo)值開始TLC治療LDL-C水平開始藥品治療LDL-C水平一級預(yù)防20歲以上成年人每5年1次血脂檢驗

0-1種危險原因＜160mg/dl(4.1mmol/L)≥160mg/dl(4.1mmol/L)≥190mg/dl(160-189：考慮用藥)2種以上危險原因（CHD危險性≤20%）<130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl危險性10-20%≥160mg/dl危險性<10%血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第48頁危險性分層LDL-C目標(biāo)值開始TLC治療

LDL-C水平開始藥品治療

LDL-C水平二級預(yù)防因冠脈事件入院病人在二十四小時內(nèi)做血脂檢驗CHD或CHD等危癥（CHD危險性>20%）<100mg/dl2.6mmol/L≥100mg/dl2.6mmol/L≥130mg/dl（100-129：

考慮用藥）血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第49頁治療伎倆治療性生活方式改變（TLC)藥品治療其它血漿凈化治療門－腔分流術(shù)或肝移植術(shù)血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第50頁治療性生活方式改變1.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療2.增加有規(guī)律體力活動3.其它戒煙限鹽限制飲酒禁烈性酒血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第51頁醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療三“少”降低脂肪攝入量，尤其是飽和脂肪酸限制膽固醇攝入量適當(dāng)降低碳水化合物攝入量血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第52頁二“多”供給充分蛋白質(zhì)多吃富含維生素和纖維素食物血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第53頁藥品治療調(diào)脂藥品種類調(diào)脂藥品選擇血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第54頁調(diào)脂藥品種類血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第55頁影響膽固醇和甘油三酯代謝藥他汀類貝特類中藥制劑煙酸類血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第56頁影響膽固醇吸收藥膽酸螯合劑血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第57頁其它影響膽固醇分布和轉(zhuǎn)運藥降低動脈壁攝取脂蛋白藥抗氧化劑血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第58頁調(diào)脂藥品選擇調(diào)脂藥選擇可按高脂血癥簡易分型選藥。慎重采取他汀類加貝特類或加煙酸聯(lián)適用藥，因為其毒性不良反應(yīng)增強，可能出現(xiàn)嚴(yán)重毒性反應(yīng)如橫紋肌溶解癥。血脂異常和脂蛋白異常血癥專業(yè)知識培訓(xùn)第59頁他汀類

治療目標(biāo)LDL-C↓↓↓,TG↓↓;HDL-C↑

制劑劑量(mg)使用方法不良反應(yīng)洛伐他汀20~8020mgqn肌病，CPK升高辛伐他汀10～8020mgqn同上普伐他汀10～4020mgqn同上氟伐他汀20～4020