肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

第五節(jié)肺炎肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第1頁(yè)肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)炎癥WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病第2位死亡原因，在我國(guó)則居第5位肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第2頁(yè)一、分類

（一）解剖分類1、大葉性肺炎（lobarpneumonia）即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺葉以肺泡腔病變?yōu)橹鞒Ｒ?jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌X線顯示節(jié)段性片狀密度增高影肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第3頁(yè)大葉性肺炎大致病理標(biāo)本←↑←肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第4頁(yè)右中葉肺炎正側(cè)位片↓→↓肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第5頁(yè)右中葉肺炎CT片肺窗肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第6頁(yè)右中葉肺炎CT片縱隔窗肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第7頁(yè)2、小葉性肺炎（lobularpneumonia）即支氣管肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→肺泡多繼發(fā)于其它疾?。褐夤苎住⒅夤軘U(kuò)張等X線顯示沿肺紋理分布融合性斑點(diǎn)狀陰影肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第8頁(yè)支氣管肺炎大致病理標(biāo)本↓肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第9頁(yè)肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第10頁(yè)3、間質(zhì)性肺炎（interstitialpneumonia）以肺間質(zhì)為主炎癥多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引發(fā)累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部不規(guī)則條索狀密度增高陰影肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第11頁(yè)

間質(zhì)性肺炎病理切片→肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第12頁(yè)間質(zhì)性肺炎X片肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第13頁(yè)間質(zhì)性肺炎CT片肺窗肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第14頁(yè)（二）病因分類1、細(xì)菌性肺炎2、非經(jīng)典病原體所致肺炎（軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其它病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等）6、物理、化學(xué)及過(guò)敏性肺炎肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第15頁(yè)（三）患病環(huán)境分類按發(fā)生環(huán)境可分為：1、小區(qū)取得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）2、醫(yī)院取得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第16頁(yè)1、小區(qū)取得性肺炎（CAP）CAP是指在醫(yī)院外罹患感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包含含有明確潛伏期病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病肺炎肺炎球菌（40%）革蘭陰性桿菌（20%），其中最常見(jiàn)是肺炎克雷伯桿菌肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第17頁(yè)2、醫(yī)院取得性肺炎（HAP）HAP是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生肺炎占全部院內(nèi)感染第3位革蘭染色陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）免疫受損宿主（ICH）肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第18頁(yè)二、肺炎鏈球菌肺炎肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第19頁(yè)（一）病因和發(fā)病機(jī)制肺炎球菌屬革蘭陽(yáng)性球菌上呼吸道免疫防御功效受損、慢性心肺疾患、免疫缺點(diǎn)者→細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖該菌致病力是莢膜對(duì)組織侵襲作用病變可引發(fā)通氣/血流百分比失調(diào)，造成缺氧易累積胸膜引發(fā)滲出性胸膜炎肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第20頁(yè)肺炎鏈球菌電鏡圖片→肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第21頁(yè)肺炎鏈球菌顯微鏡圖片→肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第22頁(yè)（二）病理分期充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第23頁(yè)大葉性肺炎病理切片（灰色肝樣變期）正常肺組織病理切片→肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第24頁(yè)1、癥狀常有受涼、勞累等誘因大多有上呼吸道感染前驅(qū)癥狀起病多急驟經(jīng)典癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）（三）臨床表現(xiàn)肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第25頁(yè)2、體征肺部體征早期－患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減小，呼吸音減低中期－肺實(shí)變體征：語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音后期－濕啰音

累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音其它體征肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第26頁(yè)3、并發(fā)癥感染性休克胸膜炎、胸腔積液、膿胸肺膿腫肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第27頁(yè)四、試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：能夠確定病原體PCR和熒光標(biāo)識(shí)抗體檢測(cè)肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第28頁(yè)右中葉肺炎正位片X線檢驗(yàn)肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第29頁(yè)右中葉肺炎右側(cè)位片肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第30頁(yè)（五）診斷癥狀體征血常規(guī)胸片病原學(xué)肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第31頁(yè)（六）判別診療1.金黃色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原體肺炎3.侵襲性肺曲霉病4.肺結(jié)核5.肺癌肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第32頁(yè)1.金黃色葡萄球菌肺炎肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第33頁(yè)2.肺炎支原體肺炎

（mycoplasmalpneumonia）臨床表現(xiàn)：起病遲緩，全身癥狀顯著胸片：各種形態(tài)浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見(jiàn)，有從肺門附近向外伸展血清學(xué)檢驗(yàn)：冷凝集試驗(yàn)、支原體IgM抗體測(cè)定、核酸雜交及PCR技術(shù)病原體培養(yǎng)肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第34頁(yè)3.侵襲性肺曲霉病

(invasivepulmonaryaspergillosis)宿主及高危原因肺部癥狀和體征胸部CT：結(jié)節(jié)影、暈輪征、新月征痰或支氣管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培養(yǎng)陽(yáng)性痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）測(cè)定肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第35頁(yè)圖1d0圖3d10圖2d3侵襲性肺曲霉病CT表現(xiàn)演變↑↑↑肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第36頁(yè)肺泡內(nèi)大量曲霉菌絲↑肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第37頁(yè)4.肺結(jié)核結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力等痰找抗酸桿菌陽(yáng)性胸片肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第38頁(yè)干酪性肺炎X線正位片↑肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第39頁(yè)右側(cè)包裹性積液肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第40頁(yè)5.肺癌多無(wú)急性感染中毒癥狀血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常不高胸片肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第41頁(yè)右下肺癌X線正位片↑肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第42頁(yè)（七）治療1.抗菌藥品治療2.支持治療3.并發(fā)癥處理4.感染性休克治療肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第43頁(yè)弗萊明發(fā)覺(jué)青霉素AlexanderFleming(1881-1955)

1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第44頁(yè)1.抗菌藥品治療首選：青霉素G對(duì)青霉素過(guò)敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選取喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬(wàn)古霉素等療程：通常14天，或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第45頁(yè)2.支持療法臥床休息補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第46頁(yè)3.并發(fā)癥處理

若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌肺外感染、混合感染、藥品熱或并存其它疾病懷疑膿胸患者，應(yīng)主動(dòng)排膿引流肺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第47頁(yè)4.感染性休克治療補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等血管活性藥品應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓>90mmHg，以確保主要器官血液供給控制