醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講

第十章醫(yī)院感染

nosocomialinfection,hospitalinfection，

hospital-acquiredinfection

參考教材：王建華《流行病學(xué)》V6醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講1/44醫(yī)院感染是一個全球性醫(yī)院人群健康問題。它發(fā)生與醫(yī)院建立相依并存。伴隨醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)院發(fā)展，醫(yī)院感染不停地改變著本身特點(diǎn)。醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講2/44醫(yī)院感染后果：造成病人住院日延長影響病床周轉(zhuǎn)率加大病人、家庭、社會經(jīng)濟(jì)支出，影響病人預(yù)后與安危，甚至影響醫(yī)院聲譽(yù)與社會安定。醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講3/44醫(yī)院感染與醫(yī)院并存：醫(yī)院意味著：各種病原微生物繁殖和棲息場所，細(xì)菌環(huán)境貯源。大量易感人群和感染源存在各種介入性診療、治療伎倆實(shí)施，抗生素、放疔、化療廣泛使用等醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講4/44定義

醫(yī)院感染，又稱院內(nèi)感染或醫(yī)院取得性感染，指在醫(yī)院內(nèi)取得感染。醫(yī)院感染是指病人在入院時不存在，也不處于潛伏期而在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生感染，同時也包含在醫(yī)院內(nèi)感染而在出院以后才發(fā)病者（中國國家衛(wèi)生部1990年）。醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講5/44醫(yī)院感染是指住院病人發(fā)生感染，而在其入院時還未發(fā)生此感染也未處于此感染潛伏期，對潛伏期不明感染,，凡發(fā)生于入院后皆可列入為醫(yī)院感染.。若病人入院時已發(fā)生感染直接與上次住院相關(guān)，亦屬于醫(yī)院感染（CDC1980年）。

定義醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講6/44定義凡病人因住院、陪診或醫(yī)院工作人員因醫(yī)務(wù)、護(hù)理工作而被感染所引發(fā)任何臨床顯示癥狀微生物性疾病，不論受害對象在醫(yī)院期間是否出現(xiàn)癥狀,均為住醫(yī)院感染（WHO1978）。

醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講7/44發(fā)展歷史

細(xì)菌課時代以前

公元325年古希臘：世界上首家醫(yī)院傳染病流行時收容病人和為窮人提供醫(yī)務(wù)服務(wù)因?yàn)獒t(yī)院客觀條件極差，醫(yī)院感染情況非常嚴(yán)重。19世紀(jì)以前，因?yàn)椴涣私飧腥臼怯芍虏∥⑸锼?，沒有消毒隔離辦法，那時外科手術(shù)感染率幾乎為100％，死亡率高達(dá)70%。1771年英國Manchester醫(yī)院要求每個病人要有潔凈床單,最少每3周清洗一次,2個病人不能同時使用一張病床。19世紀(jì)初，英國出現(xiàn)“發(fā)燒病人?？漆t(yī)院”(相當(dāng)于現(xiàn)在傳染病醫(yī)院)，在這種醫(yī)院內(nèi)醫(yī)院感染發(fā)生率僅為普通醫(yī)院1/10。醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講8/44產(chǎn)褥熱：

“產(chǎn)院是引導(dǎo)產(chǎn)婦走向死亡之門”。1843年，Holmes發(fā)覺產(chǎn)褥熱與醫(yī)生在尸檢后不洗手就檢驗(yàn)產(chǎn)婦與接生相關(guān)。今后，Semmelweiss注意到由醫(yī)生接生產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)褥熱機(jī)會比助產(chǎn)士接生高出9倍。他推斷產(chǎn)褥熱發(fā)生可能與醫(yī)生手上有某種致病因子相關(guān)，進(jìn)而提出用漂白粉嚴(yán)格洗手預(yù)防產(chǎn)褥熱,使產(chǎn)褥熱發(fā)生率下降了10倍。1940年，在一些發(fā)達(dá)國家仍有50%產(chǎn)婦不愿到醫(yī)院分娩。

Nightngale：1854-1856年在前線醫(yī)院建立醫(yī)院管理制度，加強(qiáng)清潔工作和護(hù)理，對傳染病人采取隔離、通風(fēng)等辦法，僅4個月就使前線傷病員死亡率從42%降至2.2%。醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講9/44細(xì)菌課時代

Pasteur(1822-1895)在顯微鏡下發(fā)覺空氣中有微生物，并采取加熱、消毒法來降低其數(shù)量，以控制其感染。英國外科醫(yī)生Lister(1827-1912)首先簡明細(xì)菌與感染關(guān)系，并提出消毒概念，并于1867年發(fā)表了著名相關(guān)外科無菌操作技術(shù)論文，其中大部分標(biāo)準(zhǔn)仍沿用至今。Halstead在JohnHopkinks醫(yī)院工作時，因其未婚妻（手術(shù)室護(hù)士）對升汞洗手過敏，便請Goodyear企業(yè)于1889年制作了兩付橡膠手套，從此開創(chuàng)了外科手術(shù)時戴手套新紀(jì)元。醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講10/44抗菌藥品時代1928年英國人弗萊明發(fā)覺青霉素，40年代初開始在臨床使用，開始了抗菌藥品時代。抗菌藥品治療和預(yù)防感染特殊效果,輕視無菌技術(shù)和消毒隔離制度，醫(yī)院感染情況較前更為嚴(yán)重。細(xì)菌耐藥，抗菌藥品作用下降,新抗菌藥品增加。20世紀(jì)50年代和60年代以后，醫(yī)院感染問題愈來愈受到醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注。1958年美國醫(yī)院協(xié)會(AHA)提議每所醫(yī)院均應(yīng)在其管理機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)置感染管理委員會。1960年代美國CDC組織8家醫(yī)院開始醫(yī)院感染監(jiān)測。英國設(shè)置專職“醫(yī)院感染控制護(hù)士”。1980年美國創(chuàng)辦了專門醫(yī)院感染控制方面雜志。1986年國家衛(wèi)生部組織“醫(yī)院感染管理研討會”；1987年國家衛(wèi)生部組織“全國醫(yī)院感染學(xué)術(shù)會議”，并創(chuàng)辦<<中華醫(yī)院感染學(xué)雜志>>。醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講11/44醫(yī)院感染分類本身感染或內(nèi)源性感染，指因?yàn)殚L久使用抗生素，免疫抑制劑或激素等，使機(jī)體免疫力下降，原來存在于病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)所引發(fā)感染。醫(yī)源性感染

在醫(yī)療和預(yù)防過程中因?yàn)樗冕t(yī)療器械、設(shè)備、藥品和衛(wèi)生材料污染或院內(nèi)場所消毒不嚴(yán)而引發(fā)感染。

醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講12/44醫(yī)院感染分類帶入感染病人在入院時已處于另一個疾病潛伏期，住院后發(fā)病而引發(fā)醫(yī)院感染。交叉感染病人和病人之間，病人和醫(yī)務(wù)人員之間、病人和陪護(hù)人，探視人之間經(jīng)過直接或間接接觸路徑而引發(fā)感染。醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講13/44外源性感染經(jīng)過各種管理伎倆和監(jiān)控辦法實(shí)施，大部分是能夠預(yù)防。內(nèi)源性感染發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，耐藥菌株不停出現(xiàn)，已成為當(dāng)代醫(yī)院感染管理中一個十分突出問題，也日益引發(fā)人們廣泛關(guān)注。醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講14/44醫(yī)院感染特殊性醫(yī)院內(nèi)病原體種類多，起源廣泛醫(yī)院內(nèi)流行菌株多為耐藥，多重耐藥菌株，臨床治療非常困難污染步驟多，控制難度大易感人群集中，感染后病死率高醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講15/44醫(yī)院感染現(xiàn)實(shí)狀況年代醫(yī)院感染發(fā)生率(%)美國比利時英國瑞典西班牙日本20-80年代5.010.39.217.04.55.820-90年代5.0-9.03~59.9-醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講16/44醫(yī)院感染現(xiàn)實(shí)狀況調(diào)查年度組成比(%)開展發(fā)生率監(jiān)測有效控制漏報開展物品，手，空氣監(jiān)測中位漏報率199454468240199972618922醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講17/44醫(yī)院感染現(xiàn)實(shí)狀況調(diào)查年度抗菌藥品使用率二聯(lián)用藥組成三聯(lián)用藥組成依據(jù)藥敏選藥199479%31%10%14%199969%39%8%43%醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講18/44第二節(jié)醫(yī)院感染流行過程流行過程三步驟傳染源傳輸路徑易感人群流行類型散發(fā)暴發(fā)三間分布影響原因醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講19/44醫(yī)院感染傳染源病人病原體數(shù)量多，毒力強(qiáng)，致病力強(qiáng)，含有耐藥性或多重耐藥。健康帶菌者因?yàn)椴∪嘶蜥t(yī)務(wù)人員引發(fā)條件致病菌醫(yī)院特殊環(huán)境成為各種病原微生物繁殖和棲息場所，成為細(xì)菌環(huán)境貯源。在此貯源中細(xì)菌經(jīng)過基因交換，致使在醫(yī)院環(huán)境和病人中居留較久細(xì)菌，不但會發(fā)展成為多重耐藥菌株，而且也增強(qiáng)了其毒力和侵襲性，經(jīng)常成為醫(yī)院感染共同起源或連續(xù)長久存在流行菌株。（污染場所，長久，繁殖或不繁殖）帶菌染物：被病原體污染物體，短期存在，不繁殖。醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講20/44醫(yī)院感染傳輸路徑經(jīng)接觸傳輸直接接觸傳輸：指患者或帶菌者直接傳輸給其接觸者，B組鏈球菌、林球菌、沙眼衣原體、乙型肝炎病毒等。間接接觸傳輸：經(jīng)過接觸待病原體物體而感染。醫(yī)務(wù)人員被污染手是最主要間接接觸傳輸方式。經(jīng)空氣傳輸見于流感病毒、結(jié)核分枝桿菌、皰疹病毒等。銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌引發(fā)呼吸道感染可經(jīng)過霧化吸入器或機(jī)械通氣而傳輸擴(kuò)散。醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講21/44醫(yī)院感染傳輸路徑經(jīng)水和食物傳輸醫(yī)源性傳輸醫(yī)療器械和設(shè)備：介入性診療操作器械消毒不嚴(yán)或被污染血液和血液制品：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、愛滋病病毒、巨細(xì)胞病毒及弓形蟲等。藥品和藥液：輸液制品在生產(chǎn)和使用過程中受到污染醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講22/44醫(yī)院感染易感人群機(jī)體免疫功效受損者腫瘤糖尿病等疾病免疫抑制劑使用接收各種介入性操作長久使用廣譜抗菌素手術(shù)時間或住院時間延長醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講23/44醫(yī)院感染流行類型散發(fā)：危害受到感染個體，多有病原攜帶者及媒介污染物引發(fā)暴發(fā)：多為同源點(diǎn)源暴發(fā)或重復(fù)同源暴發(fā)，流行曲線呈單峰或多峰。醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講24/44醫(yī)院感染地域分布不一樣國家之間：不一樣級別醫(yī)院之間：高級別醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)生率>低級別醫(yī)院病床>1000張醫(yī)院高于小醫(yī)院（<500）教學(xué)醫(yī)院>非教學(xué)醫(yī)院不一樣科室之間：醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講25/44某三甲醫(yī)院不一樣科室5年院感發(fā)生情況科別出院病人數(shù)感染人數(shù)感染率%內(nèi)科3788713883.66外科184725132.78產(chǎn)科63321662.62兒科77591331.71婦科2066331.60五官科7591022522.97醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講26/44醫(yī)院感染時間分布周期性：無季節(jié)性：取決于病原體特征長久趨勢：發(fā)生率升高，病原體種類改變壽命延長，各種慢性病、腫瘤患者逐步增多，具備免疫功效減低基礎(chǔ)；各種免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥品，器官移植技術(shù)在醫(yī)治腫瘤等難治性疾病同時，患者免疫功效受到不一樣程度影響；各種創(chuàng)傷性、侵入性檢驗(yàn)和治療辦法使用廣譜抗菌藥品廣泛應(yīng)用，濫用、亂用醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講27/44病原體改變：20世紀(jì)30年代:革蘭陽性球菌B群溶血鏈球菌，葡萄球菌50年代后：耐藥金葡菌60年代后：革蘭陰性桿菌和真菌百分比上升90年代以來：多樣化，耐藥和多重耐要球菌，新病原體，條件致病菌醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講28/44醫(yī)院感染人群分布年紀(jì)分布：嬰幼兒，老年人

性別分布：泌尿道，女>男職業(yè)分布：醫(yī)務(wù)工作者疾病種類：腫瘤、血液系統(tǒng)疾病一些危險人群：介入治療、有創(chuàng)性檢驗(yàn)和治療醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講29/44與醫(yī)院感染發(fā)生相關(guān)社會原因領(lǐng)導(dǎo)重視醫(yī)院內(nèi)交叉感染誤診；潛伏期或潛伏期末傳染病人不合理使用抗生素和抗菌制劑90%人群對青霉素不再敏感醫(yī)院消毒和滅菌操作臨床治療方式改變和老齡化醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講30/44第三節(jié)醫(yī)院感染預(yù)防和控制醫(yī)院感染診療標(biāo)準(zhǔn):有顯著潛伏期疾病,自入院第一天起,超出平均潛伏期后而發(fā)生感染；對無顯著潛伏期疾病,發(fā)生在入院后48小時后感染；此次感染與上次住院直接相關(guān)；在原有醫(yī)院感染基礎(chǔ)上,出現(xiàn)新不一樣部位感染或在原有感染部位已知病原體基礎(chǔ)上,又培養(yǎng)到新病原體；新生兒在經(jīng)產(chǎn)道時發(fā)生感染。

醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講31/44下述情況不屬醫(yī)院內(nèi)感染皮膚粘膜開放性傷口或分泌物中只有細(xì)菌定植,而沒有臨床癥狀和體征者；有損傷產(chǎn)生炎癥反應(yīng)或由非生物性(化學(xué)性或物理性)刺激而產(chǎn)生炎癥；嬰兒經(jīng)胎盤而致感染如單純皰疹、弓形蟲病、水痘、巨細(xì)胞病毒感染在出生后48小時內(nèi)出現(xiàn)感染征象者。醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講32/44醫(yī)院感染分類診療標(biāo)準(zhǔn)泌尿道感染：下呼吸道感染胃腸道感染心血管感染燒傷感染術(shù)后傷口感染皮膚感染腹腔內(nèi)感染等醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講33/44我國常見醫(yī)院感染下呼吸道感染常發(fā)生在癌、白血病、或行氣管切開術(shù)、安置氣管導(dǎo)管等病人中，發(fā)生率約占醫(yī)院感染23.3%～42%。對危重病人、免疫抑制狀態(tài)病人及免疫力衰弱等病人，病死率可達(dá)30％－50％。泌尿道感染尿路感染發(fā)生率在醫(yī)院感染中約占20.8%～31.7%,66%～86%尿路感染發(fā)生與導(dǎo)尿管使用相關(guān)。術(shù)后傷口感染發(fā)生率在醫(yī)院感染中約占25％。病毒性肝炎可因皮膚、粘膜微小損害而感染，還可經(jīng)過母嬰垂直傳輸，或經(jīng)過輸注血液制品，親密性接觸而傳染。皮膚及其它部位感染病人在住院期間發(fā)生皮膚或皮下組織化膿、各種皮炎、褥瘡感染、菌血癥、靜脈導(dǎo)管及針頭穿刺部位感染、子宮內(nèi)膜感染、腹內(nèi)感染等。醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講34/44醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理規(guī)范第二節(jié)第十一條要求：各級各類醫(yī)院應(yīng)依據(jù)本院規(guī)模、性質(zhì)設(shè)置醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ毴藛T，由兼任醫(yī)院感染管理委員會主任院長或副院長直接領(lǐng)導(dǎo)。300張床位以上醫(yī)院設(shè)醫(yī)院感染管理科，300張床位以下醫(yī)院應(yīng)配置醫(yī)院感染管理專職人員。1000張床位以上大型醫(yī)院，醫(yī)院感染管理專職人員不得少于5人，500張床位以上醫(yī)院不得少于3人；300-500張床位醫(yī)院不得少于2人；300張床位以下醫(yī)院不少于1人?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)必須指定專員兼職負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講35/44醫(yī)院感染管理委員會（辦公室）主任：副院長，醫(yī)院感染科科長（辦公室主任由醫(yī)院感染管理科科長兼）副主任：醫(yī)務(wù)部主任，護(hù)理部主任委員：

傳染科(感染科)主任；內(nèi)、外、婦、兒等科主任；檢驗(yàn)科主任；藥劑科主任；手術(shù)室主任；手術(shù)室護(hù)士長；供給室護(hù)士長；總務(wù)科長；生活科長醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講36/44醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測任務(wù)評價醫(yī)院現(xiàn)行預(yù)防辦法效果，依據(jù)日常監(jiān)測結(jié)果提出深入預(yù)防方案或提議，預(yù)防可能發(fā)生相關(guān)醫(yī)院感染事件；對已經(jīng)發(fā)生醫(yī)院感染進(jìn)行調(diào)查；判斷經(jīng)常性或者應(yīng)急辦法效果。醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講37/44醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)院感染發(fā)生率（感染例次發(fā)生率）：一定時期內(nèi)全部住院病人中發(fā)生醫(yī)院感染新病例（新感染例次）頻率。醫(yī)院感染患病率：醫(yī)院感染續(xù)發(fā)率：判斷有沒有蔓延流行醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)知識宣講38/44