異位妊娠的臨床診斷與治療

關(guān)于異位妊娠的臨床診斷與治療第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四02.03.20232主要內(nèi)容：異位妊娠的定義異位妊娠的分類輸卵管妊娠第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四02.03.20233異位妊娠的定義受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠。習(xí)稱宮外孕。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，發(fā)病率約1%，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一。第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四02.03.20234異位妊娠的分類根據(jù)受精卵在子宮體腔外種植部位不同而分為：輸卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠闊韌帶妊娠宮頸妊娠。以輸卵管妊娠最常見，占異位妊娠95%左右。第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四02.03.20235第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四02.03.20236第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四02.03.20237輸卵管妊娠的分類：壺腹部妊娠：最多見，約占78%。峽部妊娠;：占12%。傘部妊娠：占5%。間質(zhì)部妊娠：較少見，僅占2%~3%。第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四02.03.20238輸卵管妊娠的常見病因1、輸卵管炎：是異位妊娠的主要病因。如流產(chǎn)或分娩后感染，以及淋菌及沙眼衣原體感染等。2、輸卵管手術(shù)史：有輸卵管絕育史及手術(shù)史者，輸卵管妊娠的發(fā)生率為10%~20%。3、輸卵管發(fā)育不良或功能異常：如輸卵管過長、輸卵管憩室以及輸卵管蠕動異常等。第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四02.03.20239輸卵管妊娠的常見病因4、輔助生殖技術(shù)：近年來由于輔助生育技術(shù)的應(yīng)用，使輸卵管妊娠發(fā)生率增加，1998年美國報道因助孕技術(shù)應(yīng)用所致輸卵管妊娠的發(fā)生率為2.8%。5、避孕失?。簩m內(nèi)節(jié)育器避孕失敗，發(fā)生異位妊娠的機(jī)會較大。6、其他：子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管，使受精卵運(yùn)行受阻等。第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四02.03.202310輸卵管妊娠的結(jié)局1、輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于妊娠8~12周輸卵管壺腹部妊娠。2、輸卵管妊娠破裂：多見于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠。3、陳舊性宮外孕：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若長期反復(fù)內(nèi)出血形成的盆腔血腫不消散，血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連，臨床上稱之為陳舊性宮外孕。第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四02.03.202311輸卵管妊娠的結(jié)局4、繼發(fā)性腹腔妊娠：偶有輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，胚胎從輸卵管排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，重新種植而獲得營養(yǎng)，可繼續(xù)生長發(fā)育，形成繼發(fā)性腹腔妊娠。第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四02.03.202312輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)一、癥狀：典型的異位妊娠三聯(lián)征是停經(jīng)、腹痛及陰道流血。1、停經(jīng)：A患者多有6－8周的停經(jīng)史。B也有20%~30%患者無停經(jīng)史，將異位妊娠時出現(xiàn)的不規(guī)則陰道流血誤認(rèn)為月經(jīng)。第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四02.03.202313輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)2、腹痛：是輸卵管妊娠患者的主要癥狀。A在輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂之前，常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。B當(dāng)發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。C當(dāng)血液積聚于直腸子宮陷凹時，可出現(xiàn)肛門墜脹感。

D腹腔積血多時，膈肌受到刺激可以引起胸痛及肩部疼痛。第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四02.03.202314輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)3、陰道流血：A可在預(yù)期的月經(jīng)前后發(fā)生陰道出血，量比正常月經(jīng)少，淋漓不凈，量多者罕見。B出血可能與胚胎壞死、流產(chǎn)、雌孕激素撤退有關(guān)。C陰道流血一般常在病灶去除后方能停止。第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四02.03.202315輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)4、暈厥與休克由于腹腔內(nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克。出血量越多越快，癥狀出現(xiàn)越迅速越嚴(yán)重，但與陰道流血量不成正比。第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四02.03.202316輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)二、體征一般情況腹腔內(nèi)出血較多時，患者呈貧血貌?？沙霈F(xiàn)面色蒼白、脈快而細(xì)弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。通常體溫正常，休克時體溫略低，腹腔內(nèi)血液吸收時體溫略升高，但不超過38℃.腹部檢查下腹有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為著，但腹肌緊張輕微。出血較多時，叩診有移動性濁音。第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四02.03.202317輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)盆腔檢查：A陰道內(nèi)常有來自宮腔的少許血液。B陰道后穹窿飽滿，明顯觸痛。C宮頸明顯舉痛或搖擺痛——主要體征之一。D子宮較大飽滿，內(nèi)出血多時，有漂浮感。E子宮一側(cè)或后方可觸及包塊，觸痛明顯。第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四02.03.202318輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)有些時候病人的病史、癥狀與體征沒有特異性，造成初次臨床診斷的準(zhǔn)確性常小于50%，30%的早期異位妊娠患者可沒有陰道流血；約10%的患者盆腔檢查陰性。．因此不能僅靠臨床癥狀及體格檢查就排除異位妊娠，輔助檢查對于診斷也十分必要。第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四02.03.202319輸卵管妊娠的診斷輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時，臨床表現(xiàn)不明顯，診斷較困難需采用輔助檢查方能確診。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，診斷多無困難。如有困難應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，若陰道流血淋漓不斷，腹痛加劇，盆腔包快增大以及血紅蛋白呈下降趨勢等，有助于診斷。第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四02.03.202320輸卵管妊娠的診斷1、血β-hCG測定A

血β-hCG測定是早期診斷異位妊娠的重要方法。B異位妊娠時，患者體內(nèi)hCG水平較宮內(nèi)妊娠低，C需采用靈敏度較高的放射免疫法測定血β-hCG并行定量測定，對保守治療的效果評價具有重要意義。第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四02.03.202321輸卵管妊娠的診斷2、超聲診斷AB型超聲顯像有助于診斷異位妊娠。B陰道B型超聲檢查較腹部B型超聲檢查準(zhǔn)確性高。C異位妊娠的聲像特點(diǎn):宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動，可確診異位妊娠。D由于子宮內(nèi)有時可見假妊娠囊（蛻膜管型與血液形成），有時被誤診為宮內(nèi)妊娠。第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四02.03.202322輸卵管妊娠的診斷3、陰道后穹窿穿刺

A是一種簡單可靠的診斷方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。B有內(nèi)出血時，可抽出暗紅色不凝血液。說明有血腹癥存在。C若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，將標(biāo)本放置10分鐘左右即可凝結(jié)。D陰道后穹窿穿刺陰性不能否定輸卵管妊娠存在。第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四02.03.202323輸卵管妊娠的診斷4、腹腔鏡檢查

A目前腹腔鏡檢查視為異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，B可以在確診的情況下起到治療作用。C適用于原因不明的急腹癥鑒別及輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期。D有大量腹腔內(nèi)出血或伴有休克者，禁做腹腔鏡檢查。第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四02.03.202324輸卵管妊娠的診斷5、子宮內(nèi)膜病理檢查目前很少依靠診斷性刮宮協(xié)助診斷，診刮僅適用于陰道流血較多的患者，目的在于排除同時合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四02.03.202325輸卵管妊娠的鑒別診斷第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四02.03.202326輸卵管妊娠的治療期待治療藥物治療手術(shù)治療第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四02.03.202327期待治療少數(shù)輸卵管妊娠可能發(fā)生自然流產(chǎn)或被吸收，癥狀較輕而無需手術(shù)或藥物治療。期待療法適用于：①疼痛輕微，出血少；②隨診可靠；③無輸卵管妊娠破裂證據(jù)；④血β-hCG＜1000U/L且繼續(xù)下降；⑤妊娠包快直徑＜3cm或未探及；⑥無腹腔內(nèi)出血。第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四02.03.202328期待治療在期待過程中應(yīng)注意生命體征、腹痛變化，并進(jìn)行B型超聲和血β-hCG監(jiān)測。若在觀察中發(fā)現(xiàn)患者血β-hCG水平下降不明顯或又升高者，或患者出現(xiàn)內(nèi)出血征象，均應(yīng)及時改行藥物治療或手術(shù)治療。第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四02.03.202329藥物治療化學(xué)藥物治療

主要適用于早期輸卵管妊娠、要求保存生育能力的年輕患者。符合下列條件可采用此法：①無藥物治療禁忌癥；②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；③輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm；④血β-hCG＜2000U/L;⑤無明顯內(nèi)出血。第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四02.03.202330藥物治療化療一般采用全身用藥，亦可采用局部用藥。常用甲氨喋呤（MTX），治療機(jī)制是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。第30頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四02.03.202331手術(shù)治療包括保守手術(shù)和根治手術(shù)。保守手術(shù)是保留患側(cè)輸卵管。適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。根治手術(shù)為切除患側(cè)輸卵管。適用于無生育要求的輸卵管妊娠內(nèi)出血并發(fā)休克