慢性病患者的護(hù)理與管理

關(guān)于慢性病患者的護(hù)理與管理第1頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

人類壽命到底有多長(zhǎng)？應(yīng)該平均活120歲卻只有70歲，少活了近50歲。很多人40多歲就高血脂、高膽固醇、高血糖、高尿酸，50多歲就高血壓、冠心病、糖尿病或者癌癥等慢性病。第2頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3主要內(nèi)容慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)慢性的危險(xiǎn)因素及影響慢性病的護(hù)理管理

慢性病概念及分類第3頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)慢性病的影響及危險(xiǎn)因素慢性病的護(hù)理管理

慢性病概念及分類主要內(nèi)容第4頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

慢性病的概念慢性病（chronicdiseases）：病情持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)展緩慢的疾?。╓HO）慢性病是慢性非傳染性疾?。╪oninfectiouschronicdisease，NCD）的簡(jiǎn)稱，是對(duì)一類起病隱匿、病程長(zhǎng)且病情遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜或病因未完全確認(rèn)的疾病的概括性總稱（《全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）》）第5頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四慢性病的標(biāo)準(zhǔn)和特征

（美國(guó)慢性病委員會(huì)1987）1、患病時(shí)間是長(zhǎng)期的2、病后常留下功能障礙3、疾病的原因?？梢鸩豢赡孓D(zhuǎn)的病理變化4、因病情不同，需要不同的醫(yī)療處置5、因病情差異需要不同的康復(fù)訓(xùn)練第6頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一果多因，一因多果發(fā)病隱匿，潛伏期長(zhǎng)病程長(zhǎng)可預(yù)防不可治愈對(duì)生活質(zhì)量影響大慢性病的特點(diǎn)第7頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四吸煙酗酒不健康的飲食少活動(dòng)環(huán)境污染物長(zhǎng)期心理壓力心腦血管疾病肥胖糖尿病腫瘤慢性肺疾患等長(zhǎng)期累積多因多果慢性病的特點(diǎn)第8頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四吸煙酗酒不健康的飲食少活動(dòng)環(huán)境污染物長(zhǎng)期心理壓力心腦血管疾病肥胖糖尿病腫瘤慢性肺疾患等長(zhǎng)期累積多因多果慢性病的特點(diǎn)第9頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四慢性病的分類按國(guó)際疾病系統(tǒng)分類法（ICD-10）分類精神和行為障礙呼吸系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝疾病肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病惡性腫瘤

第10頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四按影響程度分類致命性慢性病可能威脅生命的慢性病非致命性慢性病急發(fā)性--血友病、腦卒中、心肌梗死漸發(fā)性--肺氣腫、慢性酒精中毒、老年性癡呆、糖尿病急發(fā)性--急性血癌、胰腺癌、乳腺癌轉(zhuǎn)移、肺癌、肝癌漸發(fā)性--肺癌轉(zhuǎn)移、骨髓衰竭等急發(fā)性--痛風(fēng)、支氣管哮喘、膽石癥等漸發(fā)性--帕金森病、骨關(guān)節(jié)炎、慢支、高血壓等（二）慢性病的分類第11頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第12頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四按影響程度分類致命性慢性病可能威脅生命的慢性病非致命性慢性病

慢性病的分類第13頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四14主要內(nèi)容慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)慢性的危險(xiǎn)因素慢性病的護(hù)理管理

慢性病概念及分類第14頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四慢性病是世界上最首要的死亡原因我國(guó)目前確診的慢性病患者已超過(guò)2.6億人，因慢性病死亡占我國(guó)居民總死亡的構(gòu)成已上升至85%。當(dāng)前我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入慢性病的高負(fù)擔(dān)期，具有“患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時(shí)間長(zhǎng)、服務(wù)需求大”的特點(diǎn)，成為消耗醫(yī)療資源的“黑洞”。慢性病已成為中國(guó)的頭號(hào)健康威脅。慢性病現(xiàn)狀第15頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四85%70%慢性病其他慢性病其他伴隨中國(guó)工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程的加快居民慢性病患病、死亡呈現(xiàn)持續(xù)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)死亡率疾病負(fù)擔(dān)慢性病患者2.6億2012中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)白皮書中國(guó)慢性病現(xiàn)狀第16頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四慢性病的危險(xiǎn)因素日益流行強(qiáng)度增加四種致命疾病：心血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性呼吸道疾病慢性病主要危險(xiǎn)因素的暴露水平有新變化：吸煙、飲酒率下降主動(dòng)參加體育鍛煉的人增多超重、肥胖增加血脂異常上升膳食不合理老齡化突出慢性病的流行病學(xué)特點(diǎn)第17頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四慢性病的發(fā)展有年輕化的趨勢(shì)慢性病的流行病學(xué)特點(diǎn)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占高收入國(guó)家疾病負(fù)擔(dān)92%，中低等收入國(guó)家的63%數(shù)字驚心第18頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四中國(guó)慢性病現(xiàn)狀中國(guó)調(diào)查地區(qū)慢性病發(fā)病率中國(guó)調(diào)查地區(qū)慢性病發(fā)病率

0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%1993199820032008中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2013年第19頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四惡性腫瘤

2015年我國(guó)惡性腫瘤新發(fā)病例393.3萬(wàn)例惡性腫瘤患病率（%）93年98年03年08年3210中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2013年中國(guó)慢性病現(xiàn)狀第20頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四中國(guó)慢性病現(xiàn)狀心腦血管疾病高血壓至少2.5億人卒中1300萬(wàn)人心肌梗死200萬(wàn)人心力衰竭500萬(wàn)人風(fēng)濕性心臟病250萬(wàn)人肺源性心臟病500萬(wàn)人中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2013年最多第21頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四糖尿病目前有9700萬(wàn)糖尿病患病率（%）糖尿病患病率（%）15105093年98年03年08年中國(guó)慢性病現(xiàn)狀第22頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四慢性阻塞性肺部疾病COPD患者4300萬(wàn)哮喘患者3000萬(wàn)慢性阻塞性肺部疾病患病率（%）93年98年03年08年慢性阻塞性肺部疾病患病率（%151050中國(guó)慢性病現(xiàn)狀第23頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第24頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第25頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四目前1.7億2025年3億2035年人口一半20年內(nèi)我國(guó)慢性病患病率持續(xù)上升60歲及以上人口趙運(yùn)領(lǐng).20年后我國(guó)慢性病發(fā)展趨勢(shì).醫(yī)學(xué)信息，2010,23（12）：37030年后如何？中國(guó)慢性病發(fā)展趨勢(shì)第26頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容

慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)慢性的危險(xiǎn)因素及影響慢性病的護(hù)理管理

慢性病概念及分類第27頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四8%17%60%15%不良生活方式自然、社會(huì)環(huán)境精神心理因素遺傳及其他飲食、運(yùn)動(dòng)、煙酒慢病主要病因慢性病的危險(xiǎn)因素第28頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四不健康飲食少體力勞動(dòng)吸煙

年齡

性別

遺傳國(guó)際上把慢性病的危險(xiǎn)因素分

可改變的危險(xiǎn)因素

不可改變的危險(xiǎn)因素

這些危險(xiǎn)因素決定慢性病的發(fā)展趨勢(shì)老齡、肥胖、家族史是糖尿病的三大危險(xiǎn)因素，普通感冒很多年輕人不治自但部分老年人可能因合并死亡慢性病的危險(xiǎn)因素第29頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1.不良生活方式

不合理膳食

結(jié)構(gòu)不合理：高鹽、高油、低纖維素烹飪方法不當(dāng)：腌制、煙熏不良飲食習(xí)慣：不規(guī)律、暴飲暴食

越來(lái)越多的加工食品、包裝食品充斥著市場(chǎng)；城市居民的飲食結(jié)構(gòu)中肉類的數(shù)量在不斷增加；城市居民膳食結(jié)構(gòu)西方化、快餐化。

第30頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四在歐洲，一項(xiàng)圍繞著50萬(wàn)人生活方式展開(kāi)的調(diào)查證實(shí)，水果和蔬菜的消耗量偏低同腸癌發(fā)病率增高有密切的關(guān)系。第31頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四通過(guò)對(duì)慢性胃炎患者的回顧性調(diào)查，有28.6%的人長(zhǎng)期不吃早餐。有數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)現(xiàn)有腸胃病患者1.2億，消化性潰瘍發(fā)病率10%，慢性胃炎發(fā)病率30%，是全世界當(dāng)之無(wú)愧的“胃病大國(guó)”。不僅如此，我國(guó)還是胃癌的高發(fā)國(guó)，每年新發(fā)現(xiàn)40萬(wàn)胃癌患者，占世界胃癌發(fā)病人數(shù)的42%。第32頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1.不良生活方式

缺乏身體活動(dòng)運(yùn)動(dòng)量不足，導(dǎo)致肥胖，易患高血脂、高血壓、冠心病中國(guó)工程院士王隴德說(shuō)：“快速增長(zhǎng)的慢性病發(fā)病率應(yīng)引起每一個(gè)中國(guó)人的警覺(jué)，改變‘行為麻木’迫在眉睫?！币匀粘ｏ嬍辰Y(jié)構(gòu)不合理與運(yùn)動(dòng)不足為標(biāo)志的“行為麻木”已成為中國(guó)人健康狀況惡化的禍?zhǔn)?。?3頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四使用煙草WHO將煙草流行作為全球最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題列入重點(diǎn)控制領(lǐng)域過(guò)量飲酒指每日2瓶啤酒或56度白酒（≥50g）或者每周飲酒4次以上1.不良生活方式

第34頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2.環(huán)境因素空氣污染噪音水土污染健全的社會(huì)組織教育程度的普及醫(yī)療保健服務(wù)體系自然環(huán)境社會(huì)環(huán)境第35頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3.精神心理因素

精神壓力，可使血壓升高，血中膽固醇增加，免疫功能下降，增加慢性病的發(fā)病可能。第36頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4.生物遺傳和家庭因素

遺傳因素年齡不可改變的因素性別家庭傾向——直接影響個(gè)人行為和生活方式第37頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四危險(xiǎn)因素與慢性病之間的內(nèi)在關(guān)系模式圖不可改變的危險(xiǎn)因素年齡性別種族遺傳中間危險(xiǎn)因素肥胖血壓高高血糖血脂異?？筛淖兊奈ｋU(xiǎn)因素不合理膳食缺乏身體活動(dòng)吸煙過(guò)量飲酒慢性病高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤、慢阻肺遺傳易感性和環(huán)境因素第38頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四慢性病的影響對(duì)患者的影響對(duì)家庭的影響對(duì)社會(huì)的影響1、工作概率下降2、提前退休3、收入下降4、生活質(zhì)量下降1、經(jīng)濟(jì)支出增加2、照顧負(fù)擔(dān)加重1、影響GTP的增長(zhǎng)

2、醫(yī)療費(fèi)用增加第39頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)慢性的危險(xiǎn)因素及影響慢性病的護(hù)理管理

慢性病概念及分類第40頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容

慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)慢性的危險(xiǎn)因素及影響慢性病的護(hù)理管理

慢性病概念及分類第41頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四慢性病的護(hù)理管理慢性病的管理目標(biāo)慢性病護(hù)理管理模式第42頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1.慢性病防控核心信息人群知曉率大50%以上,35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)70和50%2.全民健康生活方式行動(dòng)覆蓋全國(guó)50%的縣（市、區(qū)）國(guó)家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)覆蓋全國(guó)10%以上縣（市、區(qū)）3.全國(guó)人均每日食鹽攝入量下降到9克以下，成年人吸煙率降低到25%以下，經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)比列達(dá)到32%以上，成人肥胖率控制在12%以內(nèi)，兒童青少年不超過(guò)8%《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》慢性病管理目標(biāo)第43頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4.高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到40%管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%腦卒中發(fā)病上升幅度控制在5%以內(nèi)，死亡率下降5%5.30%的癌癥高發(fā)地區(qū)開(kāi)展重點(diǎn)癌癥早診早治工作6.40歲以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以內(nèi)

《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》慢性病管理目標(biāo)第44頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四7.適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)到20%以上，12歲兒童患齲齒控制在25%以內(nèi)8.全人群死因監(jiān)測(cè)覆蓋全國(guó)90%的縣（市、區(qū))慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)覆蓋全國(guó)50%的縣（市、區(qū)）營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)覆蓋全國(guó)15%的縣（市、區(qū)）9.慢性病防控專業(yè)人員占各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的比列達(dá)5%以上《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》慢性病管理目標(biāo)第45頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

延緩疾病進(jìn)展

改善生活質(zhì)量

降低醫(yī)療費(fèi)用慢性病管理目標(biāo)第46頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四慢性病管理特點(diǎn)

重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程（高危的管理、患病后的臨床診治、康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防與治療等）強(qiáng)調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科合作

提倡資源的早利用、減少非必要的發(fā)病后的醫(yī)療花費(fèi)，提高衛(wèi)生資源的資金的利用率疾病管理不同于其他醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)踐，它通過(guò)確定目標(biāo)人群，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，進(jìn)行臨床綜合分析，協(xié)調(diào)保健服務(wù)，提供醫(yī)療支持創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式第47頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

創(chuàng)新式慢性病管理原則以病人為中心以循證為基礎(chǔ)創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式第48頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

提高患者自我管理能力

提高患者的依從性

提高患者的自我效能

矯正患者的行為

改善患者的情緒創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式第49頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四20%急性期和高危期患者80%癥狀平穩(wěn)的患者專業(yè)人員管理自我管理自我管理的目標(biāo)人群創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式第50頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四51

1.延續(xù)性護(hù)理

2.一體化衛(wèi)生保健服務(wù)3.群組管理

4.信息化管理

創(chuàng)新慢性病護(hù)理模式第51頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

延續(xù)性護(hù)理模式基于社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理基于醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理1.延續(xù)性護(hù)理創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式第52頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

1.延續(xù)性管理是通過(guò)一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)

用以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場(chǎng)所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護(hù)場(chǎng)所（如從醫(yī)院的不同科室）受到的協(xié)作性與連續(xù)性的照顧通常是指從醫(yī)院到家庭的連續(xù)

包括經(jīng)醫(yī)院由醫(yī)院制定的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭的持續(xù)性隨訪與指導(dǎo)創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式第53頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四信息的延續(xù)對(duì)患者信息（過(guò)去發(fā)生的事件和個(gè)人情況）的使用，使當(dāng)前的照顧適合每一個(gè)人管理的延續(xù)對(duì)患者不斷變化的需求作出反應(yīng)，對(duì)患者的健康狀況實(shí)施的一種連續(xù)，一致的管理方法關(guān)系的延續(xù)保證患者與一個(gè)專門護(hù)士之間的一種持續(xù)治療創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式1.延續(xù)性護(hù)理第54頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四有準(zhǔn)備有決心有能力的服務(wù)團(tuán)隊(duì)有技能有信心能自我管理的患者富有成效的互動(dòng)患者與護(hù)士見(jiàn)面或打電話時(shí)，護(hù)士能對(duì)患者進(jìn)行自我管理技能、自信心、臨床狀況的評(píng)價(jià)調(diào)整護(hù)理方案（若有需要）共同設(shè)定管理目標(biāo)解決患者遇到的問(wèn)題安排定期隨訪創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式1.延續(xù)性護(hù)理第55頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

醫(yī)院

社區(qū)、

家庭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共享信息系統(tǒng)

質(zhì)量控制系統(tǒng)創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式2.一體化衛(wèi)生保健服務(wù)第56頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

以患相同疾病患者組成群

專業(yè)團(tuán)隊(duì)支持

志愿者或教練是患者或患者家屬（國(guó)內(nèi)有人研究有專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)）

創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式3.群組管理第57頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四專業(yè)人員培訓(xùn)患者志愿者在群組中承擔(dān)教育工作創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式3.群組管理第58頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，管理流程再造，資源整合居民電子健康檔案遠(yuǎn)程管理軟件遠(yuǎn)程監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)課程自我監(jiān)測(cè)軟件和設(shè)備的運(yùn)用專病管理軟件創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式4.信息化管理第59頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

小結(jié)目前政府非常重視慢性病管理社區(qū)開(kāi)始啟動(dòng)部分醫(yī)院相繼開(kāi)展了延伸護(hù)理但其仍是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)任重而道遠(yuǎn)！第60頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四社區(qū)開(kāi)展慢性病管理的意義利于利用慢性病的自身特點(diǎn)，提高治療效果利于降低成本，增強(qiáng)社區(qū)居民的健康利于發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，更好地利用衛(wèi)生資源利于降低醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)慢性病管理模式第61頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四芬蘭倡導(dǎo)健康飲食習(xí)慣控制吸煙從上世紀(jì)60年代到2000年冠心病死亡率下降了80%慢性病社區(qū)防治發(fā)展歷史第62頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四美國(guó)改變飲食習(xí)慣控?zé)熆刂品逝窒拗凭凭珨z入預(yù)防病毒感染乳腺癌篩查2001―2006年男性平均每年下降2%女性平均每年下降1.5%1998年美國(guó)癌癥死亡率自20世紀(jì)30年代以來(lái)首次下降慢性病社區(qū)防治發(fā)展歷史第63頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1.強(qiáng)調(diào)進(jìn)行生命全程預(yù)防2.三級(jí)預(yù)防并重3.全人群策略和高危人群策略并重4.新型慢性病保健模式發(fā)展5.加強(qiáng)社區(qū)慢性病防治的行動(dòng)6.建立綜合性社區(qū)行為危險(xiǎn)因素干預(yù)項(xiàng)目社區(qū)慢性病管理的原則第64頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四慢性病預(yù)防：貫穿生命全過(guò)程第65頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：心理、行為、環(huán)境、社會(huì)因素及生物因素中可控制的綜合預(yù)防。二級(jí)預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。三級(jí)預(yù)防：預(yù)防并發(fā)癥，推遲惡轉(zhuǎn)時(shí)間，減少失能和傷殘。健康教育與健康促進(jìn)是主要的手段第66頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四慢性病防控第67頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四針對(duì)慢性病的優(yōu)先干預(yù)措施資料來(lái)源:Beaglehole和其他作者，“應(yīng)對(duì)慢病危機(jī)的優(yōu)先行動(dòng)”，2011(53)第68頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四慢性病社區(qū)防治策略環(huán)境層次：通過(guò)政策和監(jiān)管干預(yù)共同和中間危險(xiǎn)因素的層次：通過(guò)人群生活方式干預(yù)疾病早期和已明確階段的層次：全人群（篩查）、高危個(gè)體（改變危險(xiǎn)因素）、患者（進(jìn)行臨床干預(yù)）第69頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四慢性病社區(qū)管理的工作任務(wù)與模式工作任務(wù)健康調(diào)查健康評(píng)價(jià)健康干預(yù)工作模式：全科團(tuán)隊(duì)全科醫(yī)師社區(qū)護(hù)士公共衛(wèi)生醫(yī)師第70頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四社區(qū)評(píng)估不能確診者確診患者高危者健康者健康教育分級(jí)管理輕度患者中度患者重度患者......年度評(píng)估病情平穩(wěn)者新確診者上級(jí)醫(yī)院病情控制不佳者符合轉(zhuǎn)診指標(biāo)者慢性病社區(qū)管理流程圖第71頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防

三級(jí)預(yù)防

易感受期癥候前期臨床期

殘疾期

死亡促進(jìn)健康健康教育注重營(yíng)養(yǎng)注意個(gè)性發(fā)展婚姻性教育定期體檢特殊保護(hù)預(yù)防接種培養(yǎng)習(xí)慣改進(jìn)環(huán)境避免職業(yè)傷害預(yù)防傷害特殊營(yíng)養(yǎng)早期診斷適當(dāng)治療病例發(fā)現(xiàn)篩查特殊體檢治療疾病避免蔓延避免并發(fā)癥縮短殘疾期限制殘疾遏制疾病惡化避免并發(fā)癥限制殘疾避免死亡終末期照顧殘疾就業(yè)長(zhǎng)期照顧心理康復(fù)生理康復(fù)第72頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病因預(yù)防（一級(jí)預(yù)防）目的：消除危險(xiǎn)因素，防止發(fā)生、促進(jìn)健康內(nèi)容：1、認(rèn)識(shí)和收集慢性病危險(xiǎn)因素2、針對(duì)慢性病危險(xiǎn)因素進(jìn)行行為培養(yǎng)和糾正3、中老年心理、精神衛(wèi)生輔導(dǎo)4、控制體重5、普及科學(xué)營(yíng)養(yǎng)膳食6、保護(hù)環(huán)境、改善居住條件7、免疫接種，人群保健第73頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（五）慢性病對(duì)人群的危害1.對(duì)健康的危害慢性病的特點(diǎn)：病程長(zhǎng)，致殘率高600萬(wàn)腦卒中：75%不同程度勞動(dòng)力喪失

40%重度致殘?zhí)悄虿。褐旅ぢ时纫话闳巳焊?5倍腎功能衰竭：17倍糖尿病足占2/3.第74頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)——評(píng)價(jià)因素分類可改變的：不良的生活方式：生理指標(biāo)：體質(zhì)指數(shù)、血壓、血糖、血脂異常不可改變的：遺傳、年齡因素等;危險(xiǎn)度分級(jí)：危險(xiǎn)、中度危險(xiǎn)、高度危險(xiǎn)、極高度危險(xiǎn)第75頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四開(kāi)展健康教育掌握運(yùn)用社區(qū)資源提供直接的護(hù)理服務(wù)幫助患者支持性團(tuán)體活動(dòng)第76頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四慢性病管理工作模式團(tuán)隊(duì)合理分工兼顧人群管理個(gè)體管理健康高?；颊呤斜ａt(yī)師社區(qū)護(hù)士全科醫(yī)生多種角色第77頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四患者自我護(hù)理的五項(xiàng)核心技能解決問(wèn)題的技能：認(rèn)識(shí)問(wèn)題、報(bào)告醫(yī)生制定決策技能：如制定鍛煉計(jì)劃等;建立良好醫(yī)患關(guān)系的能力；尋找和利用社區(qū)資源的能力：如何尋求幫助采取行動(dòng)的技能：制定及實(shí)施目標(biāo)第78頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四主要慢性病的共同危險(xiǎn)因素第79頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

個(gè)體指導(dǎo)結(jié)果小結(jié)，包括：1.癥狀、功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)動(dòng)態(tài)；2.飲食、運(yùn)動(dòng)檢測(cè)結(jié)果評(píng)估；3.認(rèn)知水平及行為改變，心理狀態(tài)調(diào)整；4.用藥劑量，費(fèi)用情況以及診療結(jié)果判定。第80頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四量化檢測(cè)（強(qiáng)化期）a.飲食、運(yùn)動(dòng)治療檢測(cè)記錄，每日1次；b.癥狀、體重、血壓、腰圍/臀圍、腹圍、血糖（末梢血）每1-2周1次；c.血糖、尿常規(guī)、尿酸每月1次；d.糖化血紅蛋白，血脂每3個(gè)月1次；e.根據(jù)不同病情做其他檢查。第81頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理要點(diǎn)（2）量化飲食治療，確定總能量的原則：因人而異，量出為入，已達(dá)到能量平衡的目的。（3）量化運(yùn)動(dòng)治療，確定運(yùn)動(dòng)量，運(yùn)動(dòng)方法、運(yùn)動(dòng)調(diào)整原則等。（4）合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行用藥原則，掌握減藥指正、減藥原則、減藥順序、減藥時(shí)間等。第82頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理要點(diǎn)

（1）量化教育和心理治療b.健康咨詢即診室一對(duì)一指導(dǎo)指導(dǎo)內(nèi)容病情檢測(cè)，能量檢測(cè)儀的量檢測(cè)，膳食日記，飲食，運(yùn)動(dòng)和心理平衡生活行為方式指導(dǎo)。閱讀有關(guān)健康手冊(cè)，健康展板；參加相關(guān)講座第83頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容和方法（1）量化教育和心理治療a。健康教育課堂講座糖尿病綜合防治管理，量化管理，能量平衡的重要性，糖尿病飲食，運(yùn)動(dòng)療法；合理用藥：糖尿病并發(fā)癥與防治。第84頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理要點(diǎn)有效控制血糖水平，延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)健康壽命，降低疾病負(fù)擔(dān)。第85頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四方法與內(nèi)容（1）健康教育講座患者自我教育（2）健康咨詢：跟蹤個(gè)體量化指導(dǎo)第86頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2.鞏固期：8個(gè)月（從第4-12月）對(duì)規(guī)范管理的病例繼續(xù)管理；3.隨訪期：第2年及以上，直至終生，對(duì)經(jīng)過(guò)規(guī)范管理各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)的病例進(jìn)行隨訪、指導(dǎo)，防止中斷控制。第87頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（2）實(shí)施步驟第一步：建立健康檔案；第二部：健康評(píng)估?！吨腥A醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)關(guān)于代謝綜合征的建議》和《我國(guó)缺血性心腦血管病發(fā)病危險(xiǎn)的評(píng)估模型》；第三部：健康干預(yù)。建立個(gè)體化的診療管理方案第88頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1.強(qiáng)化管理期：3個(gè)月（1）確定診療對(duì)象方法1：已知的糖尿病、高血壓、高血脂、肥胖、冠心病、腦血管病等慢性病患者納入管理范疇；方法2：通過(guò)健康教育課開(kāi)發(fā)需求，對(duì)有需求的對(duì)象進(jìn)行登記，經(jīng)全面檢查后確定；方法3：通過(guò)周期性健康檢查和高位人群篩查發(fā)現(xiàn)的病例和亞健康狀態(tài)者。第89頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四目的有效控制血糖水平，延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)健康壽命，降低疾病負(fù)擔(dān)。第90頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（1）強(qiáng)化管理期：將已知的和通過(guò)健康管理過(guò)程發(fā)現(xiàn)的慢性病如糖尿病、高血壓等患者按管理規(guī)范進(jìn)行管理，時(shí)間為3個(gè)月；（2）鞏固期（3）隨訪期第91頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四全科醫(yī)生的全過(guò)程個(gè)體化醫(yī)療以WHO提倡的4大基石為依據(jù)：合理膳食，適量運(yùn)動(dòng)；戒煙限酒，心理平衡，以“飲食、運(yùn)動(dòng)、能量平衡、促健康”為理念特點(diǎn)醫(yī)生把診療作為指導(dǎo)患者自己掌握疾病防治技術(shù)和方法，與疾病作斗爭(zhēng)的過(guò)程。第92頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四健康促進(jìn)診療模式的內(nèi)容全科醫(yī)生的全過(guò)程個(gè)體化醫(yī)療量化管理合理用藥能量平衡癥狀（藥物）治療

控制其他危險(xiǎn)因素建立健康的生活方式病因（非藥物）治療第93頁(yè)，共109頁(yè)，2023年，2月20日，星期四7.預(yù)防致病因素：環(huán)境因素、生活方式、生物