心力衰竭輔助檢查

關(guān)于心力衰竭輔助檢查第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查BNP胸片心電圖超聲心動核素血流動力學(xué)心肌活檢第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四利鈉肽是心肌細胞產(chǎn)生的一種神經(jīng)激素，其主要功能是增加尿/鈉排泄，降低血管緊張素-醛固酮引起的血管收縮及血壓升高。cNP有三種，分別是ANP、BNP、CNP。B型腦利鈉肽

BNP（brainnatriureticpeptide）第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四BNP:心衰定量標(biāo)志物促進排尿利鈉抑制RAAANPBNP=CNP體積壓力左室收縮功能障礙 +左室舒張功能障礙 +瓣膜功能障礙 +右室功能障礙降低外周血管抵抗(降低血壓)第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四抑制腎素－血管緊張素－醛固酮的分泌，提高腎小球濾過率，利鈉、利尿舒張血管平滑肌、擴張動靜脈降低血壓、心臟前負荷抑制心肌纖維化、血管平滑肌增生、抗冠脈痙攣阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)、抑制腎上腺皮質(zhì)激素的釋放抑制纖溶酶原激活物抑制物（PAI）抗血栓形成心血管系統(tǒng)——保護作用作用機制第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四BNP的作用機制和代謝失活第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四Pre-Pro-BNP1-13426-氨基信號序列N-端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18分鐘室壁張力增加t1/2=60-120分鐘NT-proBNP的合成與分泌第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四BNP與NTproBNPBNPNTproBNP氨基酸3276分子量(kd)3.58.5半衰期(min)2260-120清除

主要中性內(nèi)肽酶腎臟

清除受體NPR-C腎臟

血液透析不能不能床旁即時檢測有有與GFR相關(guān)性輕微嚴(yán)重生物活性有沒有檢測范圍(pg/ml)0-5,0000-35,000第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四心血管疾病心力衰竭心肌缺血（心絞痛、ACS）高血壓、左室肥厚房顫心臟瓣膜病心臟淀粉樣變性限制性心肌病肥厚性心肌病哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺動脈高壓、OSAS肺栓塞腎功能不全感染、敗血癥貧血蛛網(wǎng)膜下腔出血肝硬化非心血管疾病影響B(tài)NP的病理因素第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四在心衰中的應(yīng)用根據(jù)BNP的升高程度來判斷有無心力衰竭。與非心源性呼吸困難鑒別診斷判斷預(yù)后指導(dǎo)治療第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四2010年急性心力衰竭診斷和治療指南腦鈉肽BNP<100pg/mlNT-proBNP<400pg/mlBNP100-400pg/mlNT-proBNP400-2000pg/mlBNP>400pg/mlNT-proBNP>2000pg/ml排除心衰診斷不確定考慮心衰第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四體格檢查胸片心電圖血漿BNP水平原有右室功能障礙的肺部疾?。喝绶伟⒎嗡ㄈ駽OPDBNP100~400pg/ml心衰可能性25％心衰可能性75％心衰可能性2％心衰可能性95％BNP＜100pg/mlBNP＞400pg/ml有無

病人因急性呼吸困難來急診第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四國際NT-proBNP協(xié)助數(shù)據(jù)(急性情況):根據(jù)年齡分層的“診斷”界值83%55%92%73%85%1800所有>75歲(n=519)86%66%88%84%90%總計85%88%82%82%90%900pg/ml所有50-75歲(n=554)95%99%76%93%97%450

pg所有<50歲(n=183)精確度陰性預(yù)測值陽性預(yù)測值特異性敏感性合適界值年齡分層Januzzi,etal,EurHeartJ2005*Verysuperiortosinglecut-pointstrategyinmultivariablebootstrappingmodels診斷急性心力衰竭第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四病人因急性呼吸困難來急診病史采集,體格檢查,ECG,胸片+NTproBNP充血性心力衰竭高度不可能充血性心力衰竭高度可能充血性心力衰竭不可能,其他檢查NTproBNP<300pg/mLNTproBNP灰色區(qū)域NTproBNP>450pg/mL-病人<50歲>900pg/mL-病人50-75歲>1800pg/mL–病人>75歲Bayes-GenisA.RevEspCardiol2005第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四BNP的臨床應(yīng)用注意事項（一）受非疾病因素及非心衰等疾病的影響心衰診斷的陰性預(yù)測值高，但對心衰診斷存在假陽性對于無癥狀心衰患者并不敏感并不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的用來評價左室結(jié)構(gòu)或功能異常程度的檢查（如心超）第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四BNP鑒別多種病理狀態(tài)無標(biāo)準(zhǔn)切點范圍（除心衰）臨床監(jiān)測BNP是必要的，但沒有監(jiān)測頻率的專門的研究數(shù)據(jù)以BNP藥物治療時，為避免藥物影響，NT-pro-BNP檢查更為合理較低水平的BNP值有利于排除心衰的診斷，但極高水平BNP值的意義不清楚（死亡？）BNP的臨床應(yīng)用注意事項（二）需臨床合理詮釋

第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四研究數(shù)據(jù)顯示：濃度與心衰分級的關(guān)系ElecsysproBNP:NT-proBNP

中位值濃度(pg/ml)NYHA（紐約心臟協(xié)會）心衰分級271762453781747數(shù)據(jù)來自2001年12月評測報告proBNP臨床應(yīng)用第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四正常人BNP與NT—proBNP的比值為1，但在心臟受損時，兩者血漿濃度均明顯升高，且NT—proBNP比BNP升高更明顯，兩者比值增大，兩者的濃度呈高度相關(guān)。NT—proBNP對心力衰竭的診斷、治療、危險分層、預(yù)后提供了很大價值，相對于BNP相比沒有明顯差別，但因其具有的高穩(wěn)定性、長半衰期及檢驗結(jié)果的高度一致性特點，更方便于臨床應(yīng)用。第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四與非心源性呼吸困難相鑒別呼吸困難是一種常見的急癥。早期診斷呼吸困難的病因，及早、準(zhǔn)確的治療呼吸困難，對提高生存率非常重要。

BNP的檢測使我們能夠?qū)υl(fā)性肺病導(dǎo)致的急性呼吸困難與心力衰竭導(dǎo)致的急性呼吸困難相鑒別。

第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四判斷預(yù)后很多臨床研究已經(jīng)證實，心力衰竭患者血漿BNP濃度升高與不良預(yù)后相關(guān)BNP的水平越高，心衰的程度則越重，短期及長期死亡率則越高。第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四X線檢查心臟的外形和各房室的大小有助于原發(fā)心臟病判斷心胸比例心臟大小肺淤血程度左心衰的嚴(yán)重程度。慢性左心衰時可見肺葉胸膜增厚，或有少量胸腔積液；右心衰者繼發(fā)于左心衰者，X檢查顯示心臟向兩側(cè)擴大。單純右心衰者，可見右房及右室擴大，肺野清晰第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四心電圖基礎(chǔ)病變：心房、心室肥大，心律失常，心肌梗死。第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四超聲心動收縮功能：正常LVEF>50%;心衰LVEF<=40%舒張功能：E/A(>1.2)診斷心包、心肌或瓣膜疾病。定量或定性房室內(nèi)徑、心臟幾何形狀、室壁厚度、室壁運動，以及心包、瓣膜和血管結(jié)構(gòu)估測肺動脈壓為評價治療效果提供客觀指標(biāo)

第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四運動耐量和運動峰耗量測定運動耐量試驗?zāi)茉谝欢ǔ潭葍?nèi)反映心臟儲備功能。正常值：運動做功量6～10METs運動時LVET增高＞5%，運動時最大氧耗量＞20ml/(min/kg)，AT＞14ml/(min/kg)第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四放射性核素與磁共振顯像(MRI)檢查核素心血管造影可測定左、右心室收縮末期、舒張末期容積和射血分數(shù)。通過記錄放射活性-時間曲線，可計算出左室的最大充盈速度和充盈分數(shù)以評估左室舒張功MRI能更精確地計算收縮末期容積、舒張末期容積、心搏量和射血分數(shù)。MRI對右室心肌的分辨率也較高，故能提供右室的上述參數(shù)。第26頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢查應(yīng)用漂浮導(dǎo)管可測定肺毛細血管楔嵌壓(PCWP)和心排血量(CO)、心臟指數(shù)(CⅠ)。PCWP可反映左室舒張末期壓。PCWP正常值為0.8～1.6kPa(6～12mmHg)

PCWP升高程度與肺淤血呈正相關(guān):當(dāng)PCWP＞2.4kPa(18mmHg)時即出現(xiàn)肺淤血；>3.3kPa(25mmHg)時，有重度肺淤血；>4kPa(30mmHg)時，即出現(xiàn)肺水腫。CⅠ正常值為2.6～4.0L/(min/m2)當(dāng)CⅠ＜2.2L/(min/m2)時

即出現(xiàn)低排血量癥狀群。