手外傷的康復

關(guān)于手外傷的康復課件第1頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四2皮膚軟組織損傷骨折：腕骨骨折,掌骨骨折及指骨骨折肌腱損傷：屈肌腱損傷、伸肌腱損傷神經(jīng)損傷：正中神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷。第2頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四手外傷后常見問題腫脹感覺障礙（感覺過敏或感覺遲鈍）瘢痕、攣縮運動功能障礙（關(guān)節(jié)活動度受限，肌無力和耐力消失）日常生活能力、社會生活或職業(yè)能力受限第3頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四4手外傷康復第4頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四5手外傷的臨床檢查與康復評定手外傷的基本康復步驟及方法第5頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四6望診觸診動診量診臨床檢查第6頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四手的望診一般情況：營養(yǎng)、色澤、紋理、瘢痕、畸形手的姿勢第7頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四手的休息位休息位：內(nèi)在肌和外在肌張力處于相對平衡狀態(tài)，腕關(guān)節(jié)微背伸約10°-15°，并有輕度尺偏。第8頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四手的功能位功能位：腕背伸約20°～25°，拇指處于對掌位，掌指及指間關(guān)節(jié)微屈。其他手指略分開，掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)半屈曲，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)微屈曲。第9頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四手的觸診溫度彈性和質(zhì)地血液循環(huán)壓痛第10頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四手的動診關(guān)節(jié)活動度主動與被動第11頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四手的量診關(guān)節(jié)活動度－量角器、距離肢體周經(jīng)－雙測對比肢體長度－雙測對比肢體體積－體積測量儀（阿基米德定律）第12頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四13手指ROM

掌指關(guān)節(jié)（MP）：屈曲0°-90°掌指關(guān)節(jié)：過伸0°-15°--45°掌指關(guān)節(jié)：外展0°-15°--45°近端指間關(guān)節(jié)（PIP）：屈曲0°-110°遠端指間關(guān)節(jié)（DIP）：屈曲0°-90°第13頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四14拇指ROM

拇指掌指關(guān)節(jié)：屈曲0°-50°拇指指間關(guān)節(jié)：屈曲0°-90°拇指橈側(cè)外展：0°-50°拇指掌側(cè)外展：0°-50°拇指對指：用尺測量：第14頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四肌力測試徒手肌力測試握力計捏力計第15頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四16捏力a、拇指分別與示、中、環(huán)、小指的捏力b、拇指與示、中指同時的捏力c、拇指與示指橈側(cè)的側(cè)捏力第16頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四感覺檢查淺感覺：痛覺、觸覺、溫度覺深感覺：運動覺、位置覺、振動覺復合感覺：定位覺、兩點辨別覺、圖形覺、實體覺、材質(zhì)辨別覺、重量覺第17頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四整體功能測試Jebson手功能測試明尼蘇達操作等級測試Purdue釘板測試（基本原理相同，即令受試者將物品從某一位置轉(zhuǎn)移到另一位置，并記錄完成操作的時間）第18頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四手外傷的臨床康復第19頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四手部軟組織損傷術(shù)后的康復

早期康復治療

一般手術(shù)后，受傷的部位需制動2~3周后開始運動早期康復目標：控制腫脹預防感染促進損傷組織的正常愈合第20頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四抬高患肢患肢制動冰敷法壓力治療超短波療法主動運動

控制腫脹第21頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四超短波治療

紫外線療法控制傷口感染第22頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四后期康復治療一般術(shù)后2周傷口拆線，肌腱和神經(jīng)修復術(shù)后需制動3周左右，骨關(guān)節(jié)損傷需固定4~6周時間。后期康復目標：恢復患手的運動、感覺、功能活動減少腫脹，緩解疼痛，松動關(guān)節(jié)第23頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四手部骨折的康復第24頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四手部骨結(jié)構(gòu)及特點8塊腕骨（舟月三角豆，大小頭狀鉤）5塊掌骨14塊指骨骨短小，參與構(gòu)成的關(guān)節(jié)多，功能要求高。第25頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四骨折部位腕部：Colle’s骨折舟骨骨折月骨骨折掌骨骨折指骨骨折Colle’s骨折典型移位第26頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四康復治療基本原則進行早期整復

良好的肢體固定位置：功能位，腕關(guān)節(jié)20-30°背伸，拇指對指，掌指關(guān)節(jié)半屈合適的固定范圍：腕關(guān)節(jié)不超過掌橫紋,手指骨折患指固定第27頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四康復治療基本原則選擇合理固定方法重視伴隨損傷的處理積極開展早期運動關(guān)節(jié)強直的防治第28頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四康復目標早期（骨折固定期）消腫止痛促進骨折愈合第29頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四消除殘存的腫脹；軟化和松解纖維瘢痕組織；增加關(guān)節(jié)的ROM；恢復正常的肌力和耐力；恢復手功能協(xié)調(diào)和靈活性。后期（骨折愈合期）康復目標第30頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四治療方法

(1)物理治療

(2)按摩

(3)運動鍛煉

(4)支具和矯形器的應用

(5)作業(yè)療法第31頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四手部骨折常見并發(fā)癥肌腱損傷神經(jīng)損傷關(guān)節(jié)強直骨延遲愈合、不愈合或骨壞死第32頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)節(jié)強直的防治早期處理損傷良好的固定位置早期功能鍛煉第33頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四手部肌腱損傷的康復第34頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四肌腱的滑動結(jié)構(gòu)腱周組織滑膜鞘纖維鞘管第35頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四肌腱愈合途徑外源性愈合-粘連形成內(nèi)源性愈合-滑液環(huán)境第36頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四肌腱愈合過程分期纖維支架形成期：術(shù)后4－5天纖維組織增生期：術(shù)后2周肌腱塑型初期：術(shù)后3周肌腱塑型期：術(shù)后4－12周影響愈合因素：創(chuàng)傷的影響和制動的影響第37頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四手的屈肌腱拇長屈?。呵粗钢搁g關(guān)節(jié)（正中）指淺屈?。呵种附鼈?cè)指間關(guān)節(jié)（正中）指深屈?。呵种高h側(cè)指間關(guān)節(jié)（正中、尺）第38頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四指屈肌腱分區(qū)Ⅰ區(qū)：遠節(jié)指骨肌腱抵止部至中節(jié)指的中部，只含指深屈肌腱或拇長屈肌腱Ⅱ區(qū)：中節(jié)指骨中部至遠側(cè)掌橫紋平面，此區(qū)有指淺、深2條屈肌腱Ⅲ區(qū)：遠側(cè)掌橫紋至屈肌支持帶遠側(cè)緣Ⅳ區(qū)：腕管區(qū)，此區(qū)9條屈肌腱和正中神經(jīng)擠在一起，易引起神經(jīng)卡壓Ⅴ區(qū)：前臂區(qū)，位于屈肌支持帶上方第39頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四手的伸肌腱8條，均由橈神經(jīng)支配橈側(cè)組：拇長伸肌、拇短伸?。怀邆?cè)組：4條指伸肌腱，示指固有伸肌腱和小指固有伸肌腱。第40頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四肌腱修復術(shù)后的康復要點早期（3周）控制腫脹

抬高患肢物理治療（壓力治療、超短波）主動運動控制感染超短波紫外線第41頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四肌腱修復術(shù)后的康復要點中晚期促進組織愈合消除腫脹緩解疼痛恢復功能第42頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四43屈肌腱修復術(shù)后康復第一階段（術(shù)后24小時至第3~4周）保護性制動水腫和瘢痕控制保護下活動指導家庭訓練計劃第43頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四44夾板夾板應包括前臂遠2/3、腕、掌指關(guān)節(jié)和所有指間關(guān)節(jié)。制動時將屈肌腱至于松弛位，腕關(guān)節(jié)屈曲15~30°，掌指關(guān)節(jié)屈曲50~60°，指間關(guān)節(jié)維持在0°伸直位。第44頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四45水腫控制和瘢痕護理早期控制水腫是關(guān)鍵彈力繃帶敷裹各個手指，采用捏指法訓練從手指至肘部內(nèi)側(cè)逆行按摩、抬高患肢、冷壓第45頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四46活動肌腱按以下順序進行主動活動前準備活動水腫控制被動屈曲關(guān)節(jié)被動腱固定保護位置做可控主動屈曲第46頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四47在支具內(nèi)最大限度被動屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)，然后在夾板限定范圍內(nèi)進行主動背伸。第47頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四48被動屈曲遠側(cè)指間關(guān)節(jié)，近側(cè)指間關(guān)節(jié)保持在伸直位而掌指關(guān)節(jié)保持在屈曲位，以伸展終末伸肌腱及斜支持帶。第48頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四49同時被動屈曲遠、近側(cè)指間關(guān)節(jié)至最大限度，再于掌指關(guān)節(jié)保持在屈曲位時伸直至0°。第49頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四50控制下的主動運動第50頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四滑動練習單獨指屈淺肌腱的訓練方法：伸直掌指關(guān)節(jié)、遠端指間關(guān)節(jié)固定近端指間關(guān)節(jié)近端主動屈曲近端指間關(guān)節(jié)第51頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四滑動練習單獨指屈深肌腱的訓練方法：伸直：掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)固定遠端指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)近端主動屈曲遠端指間關(guān)節(jié)第52頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四鉤拳練習指屈淺肌腱和深肌腱的最大范圍活動方法：近端指間關(guān)節(jié)和遠端指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)屈曲掌指關(guān)節(jié)伸直第53頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四直角握拳練習指屈淺肌腱做最大范圍滑動方法屈曲掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)同時保持遠端指間關(guān)節(jié)伸直第54頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四復合握拳練習屈曲掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)和遠端指間關(guān)節(jié)，使指屈淺、深肌腱做最大滑動第55頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四屈肌腱修復術(shù)后康復術(shù)后第6周，輕度功能性活動，如近端指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)屈曲攣縮，可使用手指牽引夾板。術(shù)后第7周，抗阻訓練，如使用強度各異的海棉球、塑料治療泥進行訓練，以維持手的抓握能力。術(shù)后第8周，強化抗阻訓練，增強肌力、耐力。術(shù)后9-12周，主動活動，強化患指抗阻力指屈練習。第56頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四物理療法術(shù)后第2天～2周，選用超短波、紫外線術(shù)后3~4周，選用超聲波和水療。第57頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四伸肌腱修復術(shù)后的康復手背伸肌腱表淺，損傷率高，并且容易與骨發(fā)生粘連。與屈肌腱相比伸肌腱較弱,開始主動活動時，容易過分牽伸。伸肌腱結(jié)構(gòu)扁、薄、闊，更容易斷裂。伸肌腱滑動范圍小于屈肌腱，因而在長度方面的代償能力小。第58頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四59傳統(tǒng)上，伸肌腱術(shù)后采用固定治療，近年來研究證明，伸肌腱修復術(shù)后(Ⅳ～Ⅶ區(qū))早期在控制范圍內(nèi)進行屈曲活動有助于瘢痕組織重新塑形，使得肌腱有較大活動度，更好的防止粘連。第59頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四伸指動作的完成并非由哪塊肌肉單獨收縮完成，而是一組肌肉的協(xié)同作用。指背部肌腱是由這組協(xié)同運動的肌肉及肌腱移行構(gòu)成指伸肌腱裝置。第60頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四

指總伸肌腱跨越掌指關(guān)節(jié)后部分纖維附于掌指關(guān)節(jié)囊背側(cè)，大部分肌腱經(jīng)掌指關(guān)節(jié)時為三束。中間束止于中節(jié)指骨底背側(cè)，兩側(cè)束止于末節(jié)指骨底背側(cè)。第61頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四臨床診斷如果指伸肌腱在止點斷裂或者在遠端指間關(guān)節(jié)（DIP）與近端指間關(guān)節(jié)（PIP）之間斷裂，則不能主動伸直遠端指間關(guān)節(jié)，出現(xiàn)錘狀指畸形。第62頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四如果在掌指關(guān)節(jié)與近端指間關(guān)節(jié)之間因肌腱中央束斷裂，側(cè)束向掌側(cè)滑移，故近端指間關(guān)節(jié)不能伸直，而掌指關(guān)節(jié)和遠端指間關(guān)節(jié)仍能伸直。臨床診斷第63頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四Verdan分法：指伸肌腱分為8個區(qū)拇指分為5個區(qū)其中奇數(shù)區(qū)與關(guān)節(jié)對應，偶數(shù)區(qū)與骨干對應。

肌腱指伸分區(qū)第64頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四康復治療--Ⅰ和Ⅱ區(qū)損傷

術(shù)后1～5周：用支具固定遠端指間關(guān)節(jié)于伸展位，活動近端指間關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后6～8周：取下支具，開始遠端指間關(guān)節(jié)（輕柔無阻力的屈曲練習，練習過后支具固定。術(shù)后9～12周：間斷卸去支具，開始輕柔握拳等功能練習，并進行感覺訓練。第65頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后1～5周用支具固定近端指間關(guān)節(jié)于伸展位，活動遠端指間關(guān)節(jié)。術(shù)后6～8周取下支具，掌指關(guān)節(jié)屈曲位，無阻力屈伸近端指間關(guān)節(jié)，不練習時支具固定。術(shù)后9～10周增加主動屈伸練習，開始使用柔和動力支具以被動屈曲近端指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)。術(shù)后11～12周用主動和被動運動及支具等方法，恢復關(guān)節(jié)活動范圍?？祻椭委?-Ⅲ和Ⅳ區(qū)損傷

第66頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后1～2周用支具將手制動于腕背伸30°，掌指關(guān)節(jié)0°，指間關(guān)節(jié)自由活動的位置。在支具控制范圍內(nèi)完成主動屈指和被動伸指練習，禁止被動屈指和主動伸指。術(shù)后3～5周卸去掌側(cè)支具，囑患者完成主動屈指練習。康復治療--Ⅴ、Ⅵ和Ⅶ區(qū)損傷

第67頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后6周去除支具，進行屈腕屈指練習和主動伸指練習，從事手指繞橡皮圈外展及橡膠泥作業(yè)。術(shù)后7周逐漸開始抗阻力練習，為恢復工作做準備。第68頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四手部神經(jīng)損傷的康復第69頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)運動障礙感覺障礙自主神經(jīng)功能障礙第70頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)主動運動消失、肌肉癱瘓，肌力、肌張力下降或喪失，出現(xiàn)特定的畸形外觀；自主區(qū)麻木、痛、溫、觸、兩點分辨覺等感受消失或減退；皮膚干燥、出汗減少或無汗；失神經(jīng)支配時間長者肌肉萎縮，皮膚變薄、粗糙。第71頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四臨床檢查感覺神經(jīng)損傷后的檢查正中神經(jīng)：手掌橈側(cè)半、橈側(cè)3

個半手指掌面皮膚及其中節(jié)和遠節(jié)指背皮膚尺神經(jīng)：手部尺側(cè)、環(huán)指尺側(cè)和小指掌背側(cè)皮膚橈神經(jīng)：手背橈側(cè)及橈側(cè)2個半手指背側(cè)近節(jié)皮膚第72頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四運動功能檢查-神經(jīng)肌肉支配正中神經(jīng)：前臂屈肌（肱橈肌、尺側(cè)腕屈肌、指深屈肌尺側(cè)半除外），手部魚際?。ǔ词占。?、2蚓狀肌尺神經(jīng)：尺側(cè)腕屈肌，指深屈肌尺側(cè)半、小魚際肌、骨間肌及第3、4蚓狀肌、拇收肌橈神經(jīng)：各伸肌屬廣泛癱瘓第73頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四正中神經(jīng)：猿手橈神經(jīng)：垂腕尺神經(jīng)：爪形手運動功能檢查：典型畸形第74頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四肌電圖（EMG）神經(jīng)傳導速度（NCV）注意：肌電圖檢查最好在傷后3周進行神經(jīng)電生理檢查第75頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四康復評定交感神經(jīng)功能評定1.出汗功能檢查（1）檢查者手指觸摸（2）碘淀粉試驗

2.溫水浸泡起皺試驗第76頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四感覺神經(jīng)功能評定

1、單纖維感覺測定器：一種精細的觸覺檢查，測定從輕觸到深壓的感覺?？煽陀^地將觸覺障礙分為5級，以評定觸覺的障礙程度和在康復過程中的變化。第77頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四正常輕觸覺1.65～2.83輕觸覺減退3.22～3.61保護性感覺減退4.31～4.56保護性感覺喪失4.56～6.65感覺完全喪失＞6.65評定標準分級第78頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四該試驗是一種重要的檢查方法，是對周圍神經(jīng)損傷修復后，感覺功能恢復的一種定量檢查，這是對感覺客觀有效的反映。

2、兩點分辨試驗第79頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四3、移動觸覺4、恒定觸覺5、振動覺6、Tinel’s征Tinel征是指叩擊神經(jīng)損傷（僅指機械力損傷)或神經(jīng)損害的部位或其遠側(cè),而出現(xiàn)其支配皮區(qū)的放電樣麻痛感或蟻走感,代表神經(jīng)再生的水平或神經(jīng)損害的部位.

第80頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四周圍神經(jīng)損傷治療目標保護代償促進神經(jīng)功能恢復第81頁，共88頁，2023年，2月20日，星期四周圍神經(jīng)修復術(shù)后治療原則1期：0－3周：消炎，消腫，鎮(zhèn)痛，促