財產險理賠實務

1、財產險理賠實務目錄第一部分 財產險理賠實務 一、受理案件 二、查勘定損 三、立案 四、責任認定 五、損失核定 六、賠款計算 七、撰寫理算報告 八、核賠 九、結案 十、理賠案卷管理 代位追償賠案處理 訴訟或仲裁賠案處理 預付賠款處理 拒賠案件處理 共?；蚵?lián)保賠案處理 涉及分保的賠案處理 注銷案件處理 財產保險理賠各環(huán)節(jié)需注意的問題四、五、六、七、第二部分一、受理案件環(huán)節(jié) 二、查勘定損環(huán)節(jié) 三、責任認定環(huán)節(jié) 四、核定損失環(huán)節(jié) 五、計算賠款環(huán)節(jié) 第三部分 財產保險案例分析 10151516161820212223242526262627283044中國人民財產保險股份有限公司財產險理賠實務第一部分

2、財產險理賠實務、受理案件受理案件是指保險財產發(fā)生損失事故后，被保險人根據保險條款規(guī)定， 及時通知保險人， 保險人登記相關報案信息、 核對被保險人保險情況并做出是否派員赴現(xiàn)場查勘的過程。一）接受報案95518 專線信息員接到報案后，應詳細詢問案情，并做好報案記錄。主要記錄內容：投保險種、保單號碼、被保險 人名稱、出險原因、出險時間、出險地點、受損情況、報案 人姓名、聯(lián)系電話及方式等。如客戶通過縣級支公司、柜臺或外勤業(yè)務人員直接報案，對屬于“三個中心”覆蓋范圍內的報案，接案人員應于10 分鐘內轉報 95518 ；對屬于接案公司授權范圍內的報案， 應立即組織查勘定損，并于接案后 10 分鐘內轉報 9

3、5518 。如為共?；蛳到y(tǒng)內部聯(lián)保案件，當接報案公司為首席承保人 時，應于 10 分鐘內轉報 95518 ，并立即通知其他共保或聯(lián) 保方，同時按照有關協(xié)議決定是否召集其他共?；蚵?lián)保方共 同參與現(xiàn)場查勘；如果接報案公司為非首席承保人，在接到首席承保人的損失通知后，也應于 10 分鐘內轉報 95518 ， 并按照有關協(xié)議決定是否參與現(xiàn)場查勘。如發(fā)生重大災害事故，應注意收集災情，成立理賠工作領導小組，并及時報上級公司。二）承保查詢95518 專線信息員接到報案后， 應立即查詢有關該案的承保信息，核實出險單位是否在本公司投保，并了解有無分 保、共保以及保費繳納等情況。如客戶報案險種已進入綜合 業(yè)務處理

4、系統(tǒng)的，應立即進入該系統(tǒng)，查抄保單、批單等有 關單證，了解客戶承保情況；客戶報案險種未進入綜合業(yè)務 處理系統(tǒng)或雖已進入綜合業(yè)務處理系統(tǒng)，但在系統(tǒng)中未查到 任何承保信息的，應立即調出保險單副本核實承保情況并進 行相關記錄。三）通知查勘定損95518 專線信息員接到客戶報案后應查找相關承保信息，并在通知查勘定損時將有關承保信息轉發(fā)給查勘定損人 員，以便其制作保險單、批單抄件。1、對于待查勘定損地點在“三個中心”覆蓋范圍內的報案，依據出險報案信息，需要赴現(xiàn)場查勘的，95518 應迅速通知理賠 / 客戶服務中心相關人員安排查勘定損， 非正常上 班時間通知值班查勘定損人員。 同時，對于一些特定 / 重大

5、出 險案件，立即通知業(yè)務所屬縣級支公司和外勤業(yè)務人員參與查勘定損。2、對于查勘定損地點在“三個中心”授權的縣級支公司權限范圍內的報案，依據出險報案信息，95518 應迅速通知縣級支公司相關人員安排查勘定損，非正常上班時間通知 值班查勘定損人員。二、查勘定損查勘定損是指接到查勘通知后，查勘人員立即趕赴現(xiàn)場進行查勘，準確了解出險時間、地點、原因，并實施施救、 拍照、估損、索取有關單證，作好文字記錄的工作過程。一）查勘準備1、要做到雙人以上查勘現(xiàn)場，且查勘前要制定查勘計劃和方案，做好查勘分工；2、查勘前應準備好查勘工具，如照像機、皮尺等，對重大賠案件應帶攝像機進行攝像；3、查勘時應準備保險單及明細表

6、的抄件、空白損失清單、空白出險通知書 、空白定損協(xié)議書等有關材 料；查勘定損人員接到查勘通知以及相應的承保等信息后，應及時制作保險單、批單抄件，并在保單抄件上記錄保險費 繳納、共保、聯(lián)保以及分保等信息，同時注明抄件日期、抄 件人，與報案記錄等內容進行詳細核對， 并加蓋騎縫章與 “抄單專用章”，由復核人復核簽章。出險通知書可由業(yè)務人員指導被保險人填寫，要做到真實反映出險情況，盡量做出準確的損失估計，并由被保 險人 / 報案人在簽章欄內簽章確認。二）查勘工作內容包括：1、核實出險時間、地點。核實出險日期是否在保險期限內，受損標的所在地點是否與保險單中載明的地址相 致。如受損財產不屬于保險標的或保險

7、期限已經終止的，應 作為“拒賠案件”處理。2、查明出險原因。通過查驗出險標的的損失情況、被保險人或目擊者敘述的事故經過 ,初步掌握出險原因。 同時應爭取消防、氣象、公安等部門的支持和配合，必要時還可聘 請有關部門或專業(yè)技術人員進行事故鑒定，為準確定責提供 可靠的依據。對原因不明或有疑點的應會同保戶及相關職能 部門共同保護現(xiàn)場，根據需要邀請有關部門或聘請專家查明 原因，做出鑒定。3、初步確定保險責任。對于在現(xiàn)場就能夠明確出險原因且在查勘人員權限范圍內的案件，應作出初步責任認定。對不屬于保險責任的，應明確告知被保險人，作為“拒賠案 件”處理。一時難以確定責任的，查勘人員不能輕易在現(xiàn)場 向被保險人表

8、態(tài)，應將案件帶回理賠中心，責任認定明確后 再告知被保險人處理結果。4、現(xiàn)場拍照、繪制草圖：現(xiàn)場照片是保險事故現(xiàn)場的真實記錄，力求清晰、準確、完整的效果，注重體現(xiàn)出險地 點、現(xiàn)場概貌及保險財產的受損數量、受損程度等。同時要 繪制現(xiàn)場草圖，標明受損財產的存放地點、分布情況等，并 作簡要的文字說明。5、現(xiàn)場施救：督促和協(xié)助被保險人，及時清理現(xiàn)場，采取有效措施，做好事故發(fā)生中或發(fā)生后的施救工作，避免 損失的進一步擴大。6、分類清理受損財產，記錄受損財產名稱、數量、金額，必要時還要記錄未受損財產的名稱、數量、金額，同時 根據被保險人提供的“損失清單”與受損財產進行核對，初 步估計各類財產損失及合計損失金

9、額，并要求被保險人簽章 確認。7、查對會計資料：出險后，應及時查閱被保險人的會計賬冊、報表、原始票據及出入庫登記等，必要時應封存被 保險人財務報表和有關臺賬，并組織專門人員查賬，以便核 實受損財產的數量、價格，了解出險時的保險價值。同時查 驗投保時的會計明細帳，了解投保時的保險金額的明細項， 并與保險單進行對照，同時要做好查帳筆錄，索取各種查帳 資料復印件，并請被保險人簽章確認。8 、確定損失：對案情較簡單、損失清楚、被保險人無異議并屬于查勘人員權限范圍內的案件，在確屬保險責任的情況下，可根據受損財產的保險金額、損失程度及施救費用 等，核定分類財產損失金額及合計損失金額，填制定損協(xié) 議書，要求

10、被保險人確認后在定損協(xié)議書上簽章。9、查勘人員在損失原因難以確定或在確定保險標的損失時涉及到較強的技術性或損失較大時，要提出是否聘請公 估機構、技術專家或權威技術鑒定部門核定損失的建議，同 時，應注意聘請的機構或人員須得到被保險人書面同意，以 免日后引起糾紛。10 、根據授權和轉授權規(guī)定，對于超過本級公司理賠權限的案件，應及時報上級公司，并按照上級公司的決定處 理。11 、了解出險標的是否存在重復保險，如重復保險要核實所有保單的保險金額及其明細，以便計算賠款。12 、向被保險人索取涉及賠案處理的資料。如：出險證明材料、索賠報告、技術鑒定材料、有關財務資料等。13 、現(xiàn)場查勘后，查勘人員應及時向

11、 95518 反饋查勘定損情況，以便其掌握查勘進程。三）繕制查勘報告 。查勘報告是查勘人員反映整個查勘工作過程和內容的工作報告，是進行審核、確定賠償范圍和賠償金額的重要 依據?？樦撇榭眻蟾姹仨氉龅揭佚R全、內容完整、字 跡清楚、文字簡練、情節(jié)明了。 查勘報告由查勘人員繕制，人繕制、一人復核、兩人簽章。除了對查勘報告上已列明項目完整填寫外， 還應對賠案的承保、 出險、 查勘、 查賬以及定損、定責等情況予以必要的文字敘述，并明確經 辦人的處理意見。 查勘報告編寫完畢后應注明編寫日期， 由經辦人簽章并經查勘定損崗負責人審核后，連同其它查勘 定損資料一起移交綜合人員。三、立案在初步確定保險責任后，查勘

12、定損人員應及時將有關查 勘定損資料轉交綜合人員。綜合人員應立即對立案要素進行 審核，并及時作出是否立案的決定。對在保險有效期內，并初步判定屬于保險責任的賠案，綜合人員應及時通過綜合業(yè)務處理系統(tǒng)進行立案登記。對不在保險有效期、明顯不屬于保險責任、超過法定索賠時效或非本公司承保的賠案，按拒賠案件流程處理。四、責任認定責任認定是理賠人員根據查勘記錄、事故證明及有關材料，遵照保單中保險責任和責任免除條款的規(guī)定，分析災害 事故的主客觀原因，認定是否屬于保險責任的過程。一）理賠人員應根據出險查勘報告、查勘記錄、事故證明及有關材料，遵照條款及條款解釋的有關規(guī)定，確定事 故是否屬于保險事故。 如無法確定 ,可

13、進一步索取有關資料請權威部門或其他部門進行分析鑒定。二）審定保險責任應根據保險基本原則（如近因原則等）、保單責任范圍和有關權威部門（如政府的行業(yè)安全技 術部門、 公證、 公估機構等） 的事故責任認定書、 公估報告、 事故證明等認定事故責任。科研、學術部門的事故分析也可 作為責任認定時的參考材料。三）對于拒賠案件，按拒賠流程處理。四）對超權限的重大案件或有爭議的疑難案件,應報上級公司審批后，最終確定責任。五）發(fā)生保險責任范圍內的災害事故，如根據國家法律規(guī)定或有關約定，應由第三者負責的，應要求被保險人先向第三者索賠。如第三者不予賠償，根據被保險人的要求， 充足的證據和證明資料，便于以后向第三者進行

14、追償。可先予以賠付，并要求被保險人填具權益轉讓書，掌握五、損失核定損失核定就是在保險責任認定后，根據查勘記錄詳細審核被保險人提供的損失清單和費用清單，審核受損財產是否 屬于保險財產，施救費用支出是否“必要” 、“合理”等，以 確定保險賠償范圍的過程。一）核定受損標的范圍根據承保的內容、項目，核對受損財產的范圍，凡不屬保單承保范圍的財產均應剔除。二）核定受損標的價格、數量根據被保險人提出的保險標的的損失清單， 與實物核對，固定資產應逐項核實損失程度及損失金額； 流動資產 （存貨） 應查對報損單價與帳面單價是否一致；清點受損物資，并與 帳冊、出入庫單據等進行核對，做到“帳實一致” 。1、對于受損的

15、固定資產（建筑物、機器設備、辦公設施等），全部損失的可按保險金額與保險價值的低者扣除殘 值后的金額確定損失；可修復的部分損失，分兩種情況：被 保險人自行修理的可按工人人工費用、加班費用及零部件的 成本費用等項確定損失金額；對需運至外地或由外部人員修 理的設備，可按運費、修理費和零部件的成本等項確定損失 金額。財產（一切）險中固定資產的保險價值是出險時的市價，財產基本、綜合險中固定資產的保險價值是出險時的重置 價。2、對于受損的流動資產（存貨） ，通過與承保明細的核對，并根據“查帳筆錄” ，逐一核實損失數量、單價等，核 清有無虛報多報的現(xiàn)象。財產（一切） 險和財產基本、 綜合險中流動資產 （存貨

16、）的保險價值都是出險時的帳面余額。3 、財產（一切）險如果附加重置價值條款，應根據被保險人對受損財產進行重置、重建或修復的價格核定固定資 產損失金額，但重置、重建、修理后的財產狀態(tài)既不能好于 也不能差于受損前財產的標準。如果有附加定值保險條款， 核定損失應以保險單上確定的保險金額核定損失金額。六、賠款計算賠款計算是指保險人在受損標的損失金額核定完成后，根據條款賠償處理的有關規(guī)定，計算賠款金額的工作過程。一）固定資產（建筑物、機器設備、辦公設施等）1 、全部損失：受損固定資產的保險金額等于或高于保險價值時，其賠償金額以不超過保險價值為限；保險金額低 于保險價值時，按保險金額賠償。2、部分損失：當

17、保險金額等于或高于保險價值時，其賠償金額按實際損失或受損財產恢復原狀所支付的修復費 用計算；保險金額低于保險價值時，其賠償金額應根據實際 損失或受損財產恢復原狀所支付的修復費用乘以保險金額 與保險價值的比例計算賠償金額。賠款=保險金額+保險價值X實際損失或受損財產恢復原狀所支付修復費用財產（一切）險中固定資產的保險價值是出險時的市價，財產基本、綜合險中固定資產的保險價值是出險時的重置價。二）流動資產（存貨）1 、全部損失：受損財產保險金額等于或高于出險時的帳面余額時，其賠償金額以不超過出險時帳面余額為限；受 損財產的保險金額低于出險時帳面余額時，其賠款不得超過 受損財產的保險金額。2、部分損失

18、：受損財產保險金額等于或高于出險時的帳面余額時，按實際損失計算賠償金額；受損財產的保險金 額低于出險時帳面余額時，應根據實際損失或受損財產恢復 原狀所需修復的費用乘以保險金額與保險價值的比例計算 賠償金額。賠款=保險金額+保險價值X實際損失或受損財產恢復原狀所支付修復費用財產（一切） 險和財產基本、 綜合險中流動資產 （存貨）的保險價值都是出險時的帳面余額。三）帳外財產和代保管財產根據帳外財產、 代保管財產的性質， 分別按照相應的固定資產或流動資產的賠款計算方法進行計算。1、全部損失：受損財產保險金額等于或高于出險時的重置價值或帳面余額時，其賠償金額以不超過出險時重置價 值或帳面余額為限；受損

19、財產的保險金額低于出險時重置價值或帳面余額時，其賠款金額不得超過受損財產的保險金 額。2、部分損失： 受損財產保險金額等于或高于出險時的重置價值或帳面余額時，按實際損失或受損財產恢復原狀所需 修復的費用計算賠償金額；受損財產的保險金額低于出險時 重置價值或帳面余額時，應根據實際損失或受損財產恢復原 狀所需修復費用乘保險金額與出險時重置價值或帳面余額 的比例計算賠償金額。賠款=保險金額+保險價值X實際損失或受損財產恢復 原狀所需修復費用四）殘值的計算1 、受損保險財產無論全部損失或部分損失，只要有殘值，應協(xié)議作價折歸被保險人，并在賠款中扣除，保險人有 權不接受委付。對于確要回收的損余物資，應認真

20、詳細做好 登記， 交由有關單位定價、 銷售、 拍賣， 回收款項沖減賠款2、受損保險財產賠款計算不進行比例分攤的，殘值也不比例分攤；反之則要進行比例分攤，即：應扣殘值= 殘值 *保險金額 / 保險價值）五）免賠額的處理按保單約定，在最終賠付金額中扣除免賠額。六）進行賠款計算時，還應注意以下幾項內容：1、凡能夠確定損失程度的受損標的，都可以按如下公式進行計賠。賠款=受損標的的保險金額X該標的的損失程度如果受損標的的保險金額高于該標的出險時的保險價值時，上述計算公式中的 “受損標的的保險金額” 應改為“受損標的的保險價值” 。2、如果某些固定資產遭受部分損失后，其整體損失程度或修復費用很難確定時，

21、可采用 “分割賠付法” 進行計賠。即先將某標的按總體結構分為若干部分，并確定每一部分價 值占總體的百分比。再將每一受損部分的損失程度分別加以 確定，然后根據保險條款的賠償規(guī)定計賠?？傮w賠款 =A 部分賠款 + B 部分賠款 +C 部分賠款 +其中：/、 某一部分賠款=標的整體的保險金額或保險價值X該部分標的占總體的百分比X該部分的損失程度七）施救費用的賠償計算施救費用必須是為減少保險標的損失所支付的“必要”1、施救費用要注意區(qū)分保險財產與非保險財產所發(fā)生的施救費用的區(qū)分。能夠明確區(qū)分的，只負責保險財產的施 救費用；不能區(qū)分的，應根據保險財產價值占全部施救財產 價值的比例計算。計算公式如下：保險

22、財產施救費用=全部施救費用X （被施救保險財產價 值/ 全部被施救財產價值）2 、施救費用在保險標的損失賠償金額以外另行計算，但以保險財產的保險金額為限。當保險標的的損失或施救費 用超過保險金額時，可按推定全損處理。3、計算保險財產賠款時不進行比例分攤計算的，施救費用賠償金額也不比例計算，反之則按保險財產的比例計算 施救費用的賠償金額。應賠施救費用 = 保險財產施救費用 *保險金額 / 保險價值）八）追償費用的賠償處理：在保險人同意的前提下，由投保人向有責任的第三方進行追償所發(fā)生的合理費用，或 由保險人親自向有責任的第三方進行追償所發(fā)生的實際費 用，均由本公司承擔。九）仲裁、訴訟費用的賠償處理

23、：當保險雙方在事故損失賠償問題上有爭議時，一般應由雙方本著實事求是，公 平合理的精神，協(xié)商解決；如雙方不能協(xié)商解決，可提交仲 裁機關仲裁或由法院裁決，保險人敗訴時應承擔有關的仲裁 或訴訟費用。十）重復保險的賠款計算保險標的在發(fā)生保險責任范圍內的索賠時，如存在其他 同樣的保險單，且所有保險單承保的保險金額之和大于保險 損失，保險人將按各自的保險金額比例責任分攤計算賠償金額，具體公式如下：本保單項下應付賠款 =總賠付金額X本保單項下的保險金額 / 各保單保險金額總和）繕制賠款計算書賠款計算書是支付賠款的正式憑證。 各欄應與保險單底、 出險查勘報告及有關單證填寫一致，項目、內容要齊全。賠 款計算一欄

24、應按標的的損失、施救費用等分列清楚，要列明 計算公式。七、撰寫理算報告賠款金額確定后，根據已有的資料，即可編制理算報告，該報告要反映從承保到出險查勘、定責定損及賠款計 算的全過程。八、核賠核賠人員須按照保險條款及公司內部有關業(yè)務規(guī)章制度，對現(xiàn)場查勘、責任認定、損失核定、賠款計算等環(huán)節(jié)以 及賠案單證進行審核，并出具核賠意見：1、對于賠案所附材料不齊全的，要求賠案經辦部門補充所需材料。2、對于不屬于保險責任的案件，按拒賠案件流程處理。3、同意賠付的案件出具審核意見后，按不同權限的規(guī)九、結案1、案件經審核批準后，通知被保險人領取賠款，同時通知財務部門支付賠款，被保險人領取賠款時，應要求其在賠款收據上

25、簽章。超權限賠案待上級公司批復后，方可 支付賠款。2、賠款支付后，業(yè)務人員應出具批單減少保險金額，正本送被保險人，副本留存。如被保險人要求恢復保險金額，應 交納自損失之日起至保險單規(guī)定的保險終止之日止按日比例 計算的保險費，被保險人交納保險費后，業(yè)務人員再出具批單 恢復原有的保險金額。一次賠款金額達到保單保額時，保單責 任終止，注銷該保單。3 、將保險責任、賠付日期、賠付金額等內容在綜合業(yè)務處理系統(tǒng)中進行結案登記。如屬第三方引起責任事故的， 進行結案登記時， 應同時進行 “權益轉讓及追償處理” 登記， 并在追償登記簿記錄。、理賠案卷管理理賠案卷需一案一卷整理、裝訂、登記、保管。案卷要做到單證齊

26、全，編排有序，目錄清楚，裝訂整齊，照片及原 始單證一律粘貼整齊并附說明。財產險的賠案應包括以下各項單證：卷宗目錄 批復及請示（超權限賠案） 理賠報告賠案審批表（五）出險通知書及被保險人索賠申請（必要時附索賠清單）承保材料（包括：投保單、保險單及批單、風險冋詢表或風險評估、超權限業(yè)務審批表、保費收據復印件）保險財產損失清單（或者定損協(xié)議書） 現(xiàn)場查勘報告 出險證明材料（應視災害事故性質由相應權威部門出具）技術鑒定或公估理算材料（需聘請公估公司或專家的案件）有關資料（出險時上月份的資產負債表、固定資產明細帳、存貨分類明細帳、領用零配件和原材料的購貨 發(fā)票復印件、受損標的價格構成的其他證明材料等）（

27、十二）殘余物資回收價格或協(xié)商價值證明 （十三）現(xiàn)場照片 （十四）賠付協(xié)議書（十六）賠款收據（十七）權益轉讓書（保險事故涉及第三者責任的賠案）賠款批單預付賠款申請書（有預付賠款的案件）受災現(xiàn)場平面圖、代位追償賠案處理當保險標的發(fā)生了保險責任范圍內的事故造成損失后，如果是由于第三者責任所致， 被保險人應向第三者索賠;如果要求保險公司先行賠償，保險公司賠償以后，被保險人 應將其向第三者索賠的權利轉讓給保險公司，保險公司有權 站在被保險人的地位向第三者索賠，被保險人應協(xié)助保險公司向第三者追償。在代位追償賠案處理的過程中，保險人應堅持緊密依靠被保險人的工作方式。由于代位追償權是被保險人轉移其債 權的結果

28、，因此，被保險人與第三者之間的權利義務關系如 何，以及被保險人是否協(xié)助保險公司追償，對保險公司能否 實現(xiàn)其代位追償權至關重要。（一）首先要求客戶保留向責任方索賠的權利。代位追償權的行使是以保險公司的賠償為先決條件，只有從賠付 之日起才能行使代位追償權，而從事故發(fā)生之后至保險賠款 之日往往有一段不確定的時間，可能會因被保險人的過失或 其他行為造成向第三者追償的時效屆滿，那么保險公司的代位追償權就會喪失。所以，在保險條款中規(guī)定“不論本公司是否已賠償被保險人，被保險人應立即采取一切必要的措施 書面形式向責任方提出索賠。行使或保留向該責任方索賠的權利?！币话阋蟊槐ｋU人以二）收集有效的追償材料凡涉及向

29、第三者追償的案件，被保險人向保險人提出先予賠償要求時，應向保險人提供下列材料：1. 足以說明第三者應對保險事故的發(fā)生和損失的造成承擔民事賠償責任的有效證據。2. 有關法律依據。3. 被保險人向第三者交涉索賠的證明。4. 將向第三者追償權轉讓給保險人的權益轉讓書5. 承諾協(xié)助保險人追償的書面承諾。6. 保險人認為必要的其它證據材料。三）保險公司代位追償以保險賠償的金額為限。保險公司向第三者追償到的賠款小于或等于保險賠償，則全部歸 保險公司所有，如果追償到的賠款大于保險賠償，超出部分 就償還給被保險人。因為，對保險公司來說，行使代位追償 權的唯一目的，就是為了減少由于履行保險合同而支付的賠 款，而

30、不是因此而獲得額外利益。四）不足額保險中的代位追償。在不足額保險的情況，被保險人與保險公司對代位追償的利益是共同的，只是雙方承擔責任的大小不同而已。所以，保險公司行使代位追 償權向第三者追償取得的賠償金，應由被保險人和保險公司 按各自承擔的不同保險責任的比例分享。（五）保險公司代位追償的方式。一般采用協(xié)商、訴訟或仲裁的方式加以解決。先以協(xié)商的方式開始追償，而在 協(xié)商不能解決時，則采取訴訟或仲裁方式。在采用訴訟或仲 裁方式時，應在時效屆滿前提出。二、訴訟或仲裁賠案處理訴訟是指當事人將糾紛向法院提出，由法院根據查明的事實和國家的法律法規(guī)對爭議作出處理決定。仲裁亦稱“公 斷”，是指爭議雙方根據在發(fā)生

31、爭議之前或爭議發(fā)生之后達 成的協(xié)議，自愿將爭議提交給第三者居中作出公正裁決，并 對雙方當事人均有約束力的一種解決爭議的方法。在實際工 作中，當保險公司與被保險人發(fā)生爭議時，保險公司一般不 會選擇訴訟或仲裁，絕大多數是由被保險人提出的。在處理 訴訟或仲裁賠案時，保險公司應慎重對待。（一）爭取雙方協(xié)商解決。這樣可簡化手續(xù)節(jié)省訴訟或仲裁費用。（二）嚴格監(jiān)控。訴訟或仲裁案件發(fā)生后，應報公司領導或上級公司審理，得到指導或協(xié)助。（三）作好咨詢。咨詢公司法律部門或法律顧問，并委托法律顧問開展訴訟或仲裁工作。精心應對。站在維護公司合理利益的立場上，本著實事求是的原則，充分尊重法律和保險條款，針對與被保 險人矛

32、盾的焦點，寫出有理、有事實、有說服力的答辯書。、預付賠款處理保險公司在理賠過程中，為了滿足被保險人恢復財產的 資金需要，在保險責任確定后、最終賠款數額未確定之前， 預付給被保險人一定數額的賠款。對預付賠款的操作，應當 謹慎。一）預付賠款要有基本的事實條件：1. 根據已掌握材料，明確判定保險責任成立；2. 已有一個初步的估損金額；3. 被保險人有預付賠款的要求 （應書面提出申請 ）。二）預付賠款操作辦法：1.由被保險人填寫預付賠款申請書一式二份，詳細說明申請原因和申請預付金額。2.按公司管理權限規(guī)定報批，并附上被保險人預付賠款申請書及相關資料。3. 保險公司在預付賠款時，對損失金額的評估不甚準

33、確，所以，在財產險實務操作中，預付賠款金額一般控制在 估損 /定損金額的 50% 以內。4. 保險公司最終確定賠償數額后，在支付賠款時，應當扣減預付賠款，只支付其差額部分。四、拒賠案件處理拒賠是保險公司對被保險人提出的索賠要求予以明確拒絕的行為。一）拒絕的理由應充分。其法律依據為保險法保險公司簽發(fā)的保險單以及相關的其他法律和法規(guī)等，且事 實證據要確鑿。二）認真研究，逐級把關1.提出拒賠可能發(fā)生在理賠的任何環(huán)節(jié)，無論哪個環(huán)節(jié)提出拒賠，都應提出書面的拒賠意見，并按管理規(guī)定報批。2.按照公司有關規(guī)定， 拒賠案件應征詢法律部門的意見。三）溝通說服。在向被保險人發(fā)出正式書面拒賠通知書之前，應向被保險人明

34、確解釋、說明拒賠理由，避免 矛盾激化，并根據溝通情況權衡是否正式向被保險人發(fā)出拒賠通知書四）起草拒賠通知書 。說明拒賠的原因、依據，要做到理由充分、證據確鑿、語言平易，態(tài)度誠懇。因為它 可能會成為將來法庭上的證明，不能存有任何疏漏。（五）出具拒賠通知書拒賠通知書應送交被保險人，并必須有被保險人簽收或與被保險人加強溝通、送交記錄；以寄送方式發(fā)出的，要留存郵寄憑證。同時還應爭取理解， 維系雙方良好的合作關系。六）保管拒賠資料。拒賠案件所有材料必須妥善保管，必要時應做好應訴的準備。五、共?；蚵?lián)保賠案處理共保是指我公司與其他保險公司使用同一保險合同、對同一保險標的、同一保險責任、同一保險期限和同一保險

35、 金額進行的保險。聯(lián)保是指我公司系統(tǒng)內部各分支機構使用同一保險合同，對同一保險標的、同一保險責任、同一保險期限和同 保險金額進行的保險。一）首席保險人負有損失通知義務。首席保險人在接到被保險人的損失通知后，應通知其他共保或聯(lián)保方，無論 我公司為首席還是非首席承保人，接案后 10 分鐘內都應向95518 進行轉報案。三）首席保險人可以召集其他共保或聯(lián)保方共同參與現(xiàn)場查勘。這要看具體的共保或聯(lián)保協(xié)議規(guī)定，并不是所 有的賠案都參與。四）首席保險人牽頭完成理賠全過程。首席保險人牽頭負責有關責任確定、損失核定、賠款理算、核賠等賠案 處理全過程，其他共?；蚵?lián)保方應予以配合。（五）賠款劃付。如根據共?；蚵?lián)保

36、協(xié)議，首席保險人已先行支付全部賠款，則其按協(xié)議規(guī)定要求其他共?；蚵?lián) 保方劃還賠款時，應提供被保險人索賠申請書、理算報告或 損失確認書、賠款計算書、賠款收據等資料。（六）賠款與費用的分擔。賠款以及一些為共同利益而支付的查勘、追償等費用均按各自的承保份額進行分擔。（七）追償所得分攤。追償所得也應按各自的承保份額進行分攤。六、涉及分保的賠案處理從理賠部門的角度來講，對涉及分保的賠案應解決好公司理賠處理與再保處理的銜接問題。（一）及時通知再保部門。理賠人員接到涉及分保業(yè)務的出險報案后，應及時將有關出險資料報再保部門，以便其 及時進行有關再保險處理。（二）再保險人參與查勘定損。有的重大賠案，再保險人按分

37、保合同規(guī)定可以參與事故查勘定損工作，或者提供技 術支持，公司理賠人員要予以積極配合。（三）賠款攤回。賠款結案后，理賠部門應將相關理賠資料報公司再保部門，以便其及時進行再保賠款攤回工 作。七、注銷案件處理注銷案件是指保險項目發(fā)生保險責任范圍內的事故，被保險人報案后未行使其保險金請求權致使案件被注銷。它 可分為超出索賠時效注銷和主動聲明放棄索賠權利注銷兩 種情況。（一）因索賠時效過期而注銷。被保險人知道保險事故發(fā)生之日起兩年內未提出索賠申請的案件，保險公司可予 以注銷。（二）被保險人主動聲明放棄索賠權利而注銷。被保險人主動聲明放棄索賠權利，保險公司可以注銷。但涉及第 三者損害賠償的案件，被保險人主

38、動聲明放棄向保險公司索 賠權利的，要慎重對待，因為索賠有可能被重新提出。（三）充分尊重被保險人意見。在注銷之前，要向被保險人講清楚注銷的理由，并以書面形式通知被保險人。（四）填寫注銷登記。包括：賠案編號、保險單號碼、被保險人名稱、保險損失、出險原因、注銷理由、被保險人 意見等，由公司負責人簽字后存檔。第二部分財產保險理賠各環(huán)節(jié)需注意的問題保險理賠是指發(fā)生保險責任范圍內的災害事故造成保險標的的損失時，保險人根據合同的規(guī)定， 履行保險人義務， 對受損標的的損失進行勘察、定責、定損、理算以及確定賠 償（拒賠）金額，進行經濟補償的一項具體工作。在處理財 產保險理賠案件時，應注意以下一些問題。、受理案件

39、環(huán)節(jié)如果是與其他公司共保或內部聯(lián)保的項目，在接到報案后應及時通知其他共保或聯(lián)保方，如按共?；蚵?lián)保協(xié)議需要 共同查勘定損的案件，應安排共同查勘定損。二、查勘定損環(huán)節(jié)（一）現(xiàn)場查勘人員在查勘前，應掌握被保險人的全部承保信息，包括特別條款、特別約定、繳費情況等;（二）需要保留現(xiàn)場的，配合有關部門保護好現(xiàn)場；對于能夠提取受損保險標的樣品的案件，應及時提取受損標的 的樣品，保留證據，以便需要時送交有關技術部門進行鑒定。如過火的鋼鐵產品、過水的食品、藥品等;（三）盡可能的收集現(xiàn)場的第一手資料，包括目擊者證詞、被保險人詢問筆錄、錄象攝影資料等;（四）對于重大、疑難案件，現(xiàn)場查勘完畢后，查勘人員應在查勘報告中

40、明確下一步工作的建議，由理賠中心最終 決策。如超權限案件、拒賠案件的認定，是否聘請公估機構、 檢驗代理人、技術專家等;（五）需請公估行、理算人等中介機構協(xié)助處理的案件，首先要爭得被保險人的同意，并且由保險雙方應以書面形式 認可。二、責任認定環(huán)節(jié)（一）審定保險責任時應根據有關部門的技術鑒定和事故證明，結合近因原則，對照保險條款最終確定是否屬于保 險責任;（二）多種原因同時發(fā)生且均屬保險責任范圍內的事故，應賠償所有原因造成的損失，但要分別計算賠款;（三）多種原因同時發(fā)生，其中既有保險責任范圍內的原因又有保險責任范圍以外的原因時，只賠償由保險責任范 圍內原因造成的損失。（四）如果造成保險標的損失最直

41、接最主要的原因不屬于保險責任或屬于除外責任的案件，不承擔保險責任，當多 種原因無法區(qū)分時，可協(xié)商比例賠償;（五）對于拒賠案件，應掌握充分的證據，并應由法律部門認可后方能做出決定。四、核定損失環(huán)節(jié)一）確定受損標的的賠償范圍1、對于火災、洪水、爆炸等原因造成保險標的的滅失，若受損標的為固定資產應根據固定資產明細帳、卡片帳及坐 落地點核定損失；若為流動資產因其殘留物相對較少，因此 核實較為困難，應詳盡掌握受損商品、原材料、產成品、半 成品、 包裝物、 低值易耗品的明細帳、 進貨發(fā)票、 銷售發(fā)票、 倉庫保管帳、入庫單、出庫單等資料以核定損失；2、房屋、建筑物全損后，地基能利用的，扣除地基價值后賠付；地

42、基不能利用的按全損賠付。地基能否利用須以 有關部門鑒定證明為依據；3、在保險單生效后購入的固定資產發(fā)生損失時，如未辦理增加保額的批改手續(xù)或未附加“增加資產條款”時，不 屬保險財產，不予負責；4、存貨的損失金額確定1）已支付貨款，同時收到存貨并且辦理了入庫手續(xù)，但尚未記帳的存貨，應根據購貨發(fā)票、運費單據以及存貨入 庫單等有關憑證確定損失金額；2 ）已支付貨款，但尚未到達企業(yè)的在途存貨，應辦理其它保險（貨運險）或由運輸部門辦理保價等，不應在財 產保險中負責；3）計算帳單尚未到達，貨款尚未支付，但實物已到達企業(yè)的存貨，如果按存貨合同價格或暫估價格已入帳，予 以負責。否則不予負責。5、保險財產地址轉移

43、，但未辦理批改手續(xù)，不予負責。6、委托加工材料，委托代銷商品受損，如承保了本科目并在承保坐落地點出險，可予以負責；7、對于保險事故發(fā)生前已損壞的保險標的，如因保險事故發(fā)生后增加了新的損失，只負責新增加部分的損失，如 兩者不易劃分時，可與被保險人協(xié)商按比例賠付。二) 確定施救費用的賠償范圍1、保險事故發(fā)生時，施救是被保險人應盡的義務，所發(fā)生的施救費用應按以下原則從嚴掌握：1)以發(fā)生保險責任范圍內的災害事故為前提；2)以減少保險財產的損失為目的；以保險事故發(fā)生時支出的費用為界限；4)以費用支出是否“必要” 、“合理”為標準。2、在發(fā)生洪水災害時，為了防止保險財產損失，采取緊急措施如堵口、 排洪等所

44、消耗的物資和費用，可予以負責；3、為搶救保險財產到最近安全場所的臨時堆存、攤曬等各種費用，以及臨時搭蓋簡易貨棚的工時費，可以負責， 但危險狀態(tài)解除后如不及時搬回，延期存放的費用不予負 責；4、對因施救保險財產造成施救工具的損壞、滅失或直接用于施救的物質消耗，可以負責。但不包括各種器材裝備 的折舊費，也不包括公安消防隊撲救火災時損壞、滅失的消 防器材及消耗的燃料、滅火劑等；5、洪災后，為施救、保護、整理保險財產而清除其本身及周圍淤泥的合理費用可酌情負責。但為清除存放保險財 產的車間、建筑物、倉庫內外淤泥的費用，以及為便于交通 和環(huán)境衛(wèi)生而清除淤泥的費用，不予負責；6、發(fā)生火災時，公安消防隊撲救火

45、災所發(fā)生的費用，不予負責；7、出險單位員工參加施救、整理工作，屬應盡的義務，其工資一般不應負責，但因施救而發(fā)生的加班費、餐費，施 救、整理工作中發(fā)生臨時雇用人員的工資，可以負責。五、計算賠款環(huán)節(jié)一）固定資產的賠款計算固定資產由于其具有在使用過程中原有實物形態(tài)相對固定、靜止的特性，使其理賠工作與流動資產相比，一般情 況下，較容易進行，處理并不復雜。計算賠款時，應根據固 定資產定損情況，在掌握保險價值的基礎上確定賠款金額。1、外購的固定資產分為不需要安裝的固定資產和需要安裝的固定資產兩種形式。 在處理財產基本、 綜合險或財產 （ 切）險附加重置價值條款時，不需要安裝固定資產的保險價值應包括買價、增

46、值稅、進口關稅等相關稅費，以及為固定 資產達到預期可使用狀態(tài)前發(fā)生的可直接歸屬于該資產的 其它支出，如運輸費、裝卸費和專業(yè)人員服務費等。需要安 裝的固定資產保險價值在前者的基礎上加上安裝調試費等 費用；2、被保險人自行建造的固定資產，在處理財產基本、綜合險或財產（一切）險附加重置價值條款時，其保險價值 為建造該項資產達到可使用狀態(tài)前發(fā)生的必要支出，包括工 程用物資成本、人工成本、交納的相關稅金以及應分攤的其 他費用；3、當固定資產發(fā)生全損后按原值賠付時，不能再支付其增值稅、進口關稅、安裝費、運輸費、裝卸費和專業(yè)人員 服務等費用，因這部分已包含在固定資產原值中；4、按照原值加成承保的，發(fā)生部分損

47、失時，不能按加成方式賠付，只能按實際損失賠付；5、對于下列受損固定資產，如果保險單未予特約承保，出險受損后，應予以剔除不予賠付。 （ 1）條款規(guī)定的特約財3）產和不保財產； （2 ）以經營方式租賃方式租入的財產；代保管財產；4）替外單位修理的機器設備； （ 5）報廢財產；6）折舊完畢仍在使用的財產。二）在建工程的賠償處理在建工程如按帳面余額承保，全部損失按保險金額賠付；部分損失應按保險金額與出險時的工程投入量的比例賠 付。三）流動資產（存貨）的賠償處理存貨指企業(yè)在正常生產經營過程中持有以備出售的產成品或商品，包括仍處在生產過程中的材料和物資。具體為 原材料、在產品、半成品、產成品、商品及包裝物

48、、低值易 耗品、委托代銷商品等。需要注意的是，為建造固定資產等 各項工程而儲備的材料物資，雖然同屬于材料，但由于是用 在建造固定資產等各項工程，并不屬于存貨，理賠時應予以 剔除。另外，企業(yè)的特種儲備以及按國家指令專項儲備的資 產也不屬于存貨的范疇，不應在存貨范圍內賠付。計算企業(yè)存貨的賠款時，應結合其存貨的核算方法，企業(yè)存貨的核算方法有實際成本法、計劃成本法和售價金額核算法等。1、實際成本法核算的賠償處理存貨的實際成本包括采購成本、加工成本和其他成本。1）計算原材料、商品、低值易耗品的賠款時，可直接根據其采購成本核定。采購成本一般包括采購價格、運輸 費、裝卸費、保險費以及其他可直接屬于存貨的費用

49、；2）產成品、在產品、半成品、委托加工物資等通過進一步加工而取得的存貨，在計算賠款時應根據采購成本， 加上使存貨達到目前狀態(tài)而發(fā)生的加工成本以及其他成本。加工成本包括直接人工以及按照一定方法分配的制造費用； 其他成本費用指除采購成本、加工成本以外的，使存貨達到 目前場所和狀態(tài)所發(fā)生的其他支出，如為特定客戶設計產品 所發(fā)生的設計費用等。2、計劃成本法核算的賠償處理按計劃成本法核算的企業(yè)，應該用“材料成本差異”科目調整為實際成本后計算賠款。因為“材料成本差異”科目 是調整實行計劃成本核算的各種材料的實際成本與計劃成 本之間差異的。如果在理賠中不考慮此科目的話，一方面當 計劃成本低于實際成本時，就可

50、能是不足額賠付，另一方面 當計劃成本大于實際成本時，就可能出現(xiàn)超額賠付的現(xiàn)象。因此，在理賠時必須要考慮原材料計劃成本與實際成本之間的成本差異額。這里又分兩種情況：一種情況，當庫存材料全部損失時，經查“材料成本差異”科目，如果出現(xiàn)借方余額，說明實際成本大于計劃成本，賠付時，就要在受損材料的計劃成本上加上該科目的借方余額賠付，如果出現(xiàn)貸方余額，說明計劃成本大于實際成本，賠付時，就要在受損材料的計劃成本上減去該科目的貸方余額賠付。第二種情況，部分損失時，由于其總差異額不容易劃分，很難掌握受損部分 原材料應負擔多大差異額，因此一般情況下，其受損材料應 負擔的成本差異額，要通過成本差異率計算得出進行分攤

51、?，F(xiàn)將差異率計算公式列示如下：本月材料成本差異率=（月初結存材料的成本差異+本月收入材料的成本差異 / 月初結存材料的計劃成本本月收入材料的計劃成本）X 100%上月材料成本差異率=（月初結存材料的成本差異/月初結存材料的計劃成本）X 100%述兩種方法均可使用，但企業(yè)只能使用一種方法，且計算方法一經確定，不得任意變動。根據計算得出的差異率，與受損原材料相乘，得出的差額，就是部分損失時受損材料應負擔的差異金額，其計劃成 本與此差異額的和、 差數，就構成部分損失的原材料的賠款。其計算公式如下：原材料部分損失的賠款金額=部分損失原材料的計劃成本±部分損失原材料應負擔的差異額部分損失原材料

52、應負擔的差異額=部分損失原材料的計劃成本X原材料成本差異率舉例如下：假設某企業(yè)某種庫存原材料發(fā)生火災，造成庫存原材料的部分損失，經定損，種原材料部分損失為40萬元，經查，該企業(yè)實行計劃成本核算，材料成本差異率為 2% 。計算賠款金額如下：確定差異額：損失原材料 40萬兀X（ 2% ）差異率= 8 萬元確定賠款金額：40萬元8萬元=32萬元根據工業(yè)企業(yè)會計制度規(guī)定， “材料成本差異”科目應分別按“原材料”、“包裝物”、“低值易耗品” 設置明細科目， 而不能使用一個綜合差異率，因此，在理賠中，我們要視損 失物品情況，分別其明細科目，核查計算其應負擔的差異金 額。3、售價金額核算法的賠償處理在我國商

53、品零售企業(yè)廣泛采用售價金額核算法。這種方法是通過設置“商品進銷差價”會計科目進行的。因此，在 計算賠款時應將“商品進銷差價”考慮進去，計算賠款時與材料成本差異”基本相同，可參照計算賠款。4、存貨在分項理算時，需注意的問題：1）原材料的理算原材料是指企業(yè)在生產過程中經加工改變形態(tài)或性質并構成產成品主要實體的各種原料及主要材料、輔助材料、 外購半成品 （外購件）、修理用備件 （備品備件） 、包裝材料、 燃料等。在理賠時要注意必須是庫存的原材料才予負責。在 計算賠款時，要查核有關的總帳、分類帳、明細帳以及倉庫 保管帳，明確索賠物品是否在庫，根據上述核算方式計算賠 款。2）在產品的理算在產品指正在生產

54、各階段加工或裝配的產品，包括正在各個生產工序加工的產品和已加工完畢但尚未辦理檢驗的產品。在產品的成本由生產成本科目來反映，包括生產各種 產品（包括產成品、自制半成品、提供勞務等） 、自制材料、 自制工具、自制設備所發(fā)生的各項生產費用。月末余額為尚 未加工完成的各種在產品的成本。在產品的成本包括基本生 產成本、輔助生產成本，在出險理賠時，應分別其情況進行 理算。當基本生產車間發(fā)生事故造成財產損失時，期末基本 生產成本包括直接生產費用、制造費用、輔助生產成本等， 但其中“基本生產成本”科目并不能反映以上內容，因此理 賠時，首先要核對明細帳查清本車間到出險時止，共有多少 種類和數量的在產品，然后采用

55、倒擠或一一盤點清查的辦 法，得出受損部分的種類、數量，再以本科目截止出險時發(fā) 生的費用被全部產品計算后的平均數，乘以受損產品數量， 得出賠付受損產品的直接費用額，最后將制造費用、輔助生 產成本按規(guī)定應分配給受損產品的平均數，乘以受損產品， 得出賠付受損產品間接費用額；直接費用與間接費用相加， 得出賠款金額。輔助生產車間發(fā)生損失，比照基本生產車間理賠。3）半成品的理算半成品，指經過一定生產過程并已檢驗合格交付半成品k Abl未制倉庫保管，造完工成為產成品，仍須繼續(xù)加工的中間產品。對于從一個車間轉給另一車間繼續(xù)加工的自制半成 品的成本，應在“在產品”核算，不通過本科目。因此在出險理賠時， 要查清受損半成品是否是庫存半成品， 不是庫存， 而是在車間內的，不能按“半成品”科目賠付。半成品”明細科目，按照自制半成品的類別或品種設備明細帳，此明細帳可以作為理賠依據。4）產成品的理算產成品，指工業(yè)