尿路感染最終版

關于尿路感染最終版第1頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三一、定義和發(fā)病率

第2頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

1.

定義

尿路感染（簡稱尿感）

由各種微生物（細菌、真菌、衣原體、支原體、某些病毒等）侵入尿路引起的尿路炎癥。第3頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三kidney腎臟ureter輸尿管bladder膀胱urethra尿道prostate前列腺vagina

會陰

第4頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

ureter

輸尿管

bladder

膀胱

prostate

前列腺第5頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

(1)上尿路感染

腎盂腎炎

輸尿管炎

(2)下尿路感染

膀胱炎

尿道炎

2.分型第6頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

(1)未婚少女2%(2)已婚女性5%(3)孕婦細菌尿7%(4)老年男、女性，多無癥狀10%

3.發(fā)病率

女性多見：女性—尿道短、寬、直

—尿道開口靠近陰道口和肛門

第7頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三二.病因及發(fā)病機制第8頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三尿路感染的病原學細菌、病毒、真菌、衣原體、支原體等細菌主要致病菌大腸桿菌75%-90％

第9頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三最常見的致病菌:

腸道G-桿菌第10頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

1.大腸桿菌(Escherichiacoli):

占70%以上

第11頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三大腸桿菌特點：1.腸道正常菌群，寄生部位改變可引起腸道外化膿感染（內(nèi)源性感染），如泌尿系統(tǒng)感染、腹膜炎、膽囊炎、闌尾炎、敗血癥等。2.有特殊菌毛，與尿路上皮細胞的特殊受體吸附。3.菌株產(chǎn)生溶血素等毒素，對粘膜的殺菌能力有抵抗性。第12頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

2.其次是:變形桿菌克雷伯桿菌產(chǎn)氣桿菌沙雷桿菌產(chǎn)堿桿菌糞鏈球菌銅綠假單胞菌葡萄球菌銅綠假單胞菌：常見于尿路器械檢查后變形桿菌、克雷伯桿菌：常見于尿路結石者

凝固酶陰性葡萄球菌（檸檬色和白色葡萄球菌）：多見于性生活活躍期婦女第13頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機制第14頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三(1)上行感染：為最常見的感染途徑（尿道口有腸源性革蘭氏陰性桿菌寄居）(2)血行感染:感染灶細菌血流腎(少見)(3)淋巴感染：腹腔內(nèi)某些器官炎癥時，細菌經(jīng)淋巴管而致的感染(4)直接感染：外傷或腎內(nèi)感染而致1.感染途徑第15頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三尿路上行感染第16頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

(1)尿路通暢時，尿液有沖洗和稀釋作用

(2)尿液的尿素濃度高、滲透壓高，有機酸含量多、PH低，不利于細菌生長

(3)尿路粘膜有殺菌能力：分泌IgG、IgA

及通過吞噬細胞的作用殺菌

(4)男性前列腺液有殺菌作用2.

機體抗病能力第17頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三3.易感因素

(1)尿液不暢：梗阻、異物、腎實質(zhì)病變

(2)泌尿系統(tǒng)畸形和結構異常

(3)器械檢查

(4)尿道內(nèi)、尿道口周圍炎癥

(5)機體抵抗力差

(6)遺傳因素第18頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三第19頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三雙腎盂輸尿管畸形第20頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

細菌尿道尿感?

細菌對尿路上皮細胞的吸附能力是其尿感的重要致病力，如O、K和H血清型菌株

4.細菌致病力第21頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

病

理第22頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

急性膀胱炎急性腎盂腎炎

粘膜

充血、潮紅腎盂腎盞粘膜水腫上皮細胞腫脹表面膿性分泌物

粘膜下

組織充血、水腫(單側或雙側)細小膿腫白細胞浸潤楔形炎癥病灶

腎間質(zhì)

(－)白細胞浸潤、小膿腫

炎癥劇烈—廣泛性出血

腎小球

(－)

無形態(tài)改變第23頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三急性膀胱炎第24頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎盂腎炎急性腎盂腎炎第25頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三急性腎盂腎炎（腎臟小膿腫）第26頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

三、臨床表現(xiàn)第27頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三(1)全身癥狀：無或不明顯

(2)泌尿道癥狀：尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適

(3)尿異常：常有白細胞尿,30%有血尿偶可有肉眼血尿

(4)致病菌:大腸桿菌>75%、凝固酶陰性葡萄球菌－已婚婦女多見,占有15%

1.

膀胱炎（60%)第28頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三膀胱炎癥狀第29頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

(1)全身癥狀:

寒戰(zhàn)(Chill)頭痛(Headche)惡心(Nausea)

嘔吐(vomiting)WBC↑發(fā)熱38℃血培養(yǎng)可能(+)

(2)泌尿系統(tǒng)癥狀

尿路刺激征(

Urinaryirritationsymptoms):±腰痛(Lumbago)肋脊角壓痛(costospinalangletenderness)

(3)致病菌:大腸桿菌常見,其次為變形桿菌、克雷白桿菌.糞腸球菌等球菌占5%.

(4)腎濃縮功能:可減低,治療后恢復正常2.急性腎盂腎炎第30頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三(1)尿細菌(＋),尿感癥狀(－)(2)發(fā)病率:隨年齡增長而增加,>60歲婦女達10%(3)菌尿可來自膀胱或腎(4)致病菌：大腸桿菌多見(5)孕婦（5%），不治療20%會發(fā)展為急性腎盂腎炎

3.

無癥狀細菌尿（亦稱隱匿性尿感）第31頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三四、實驗室及影像學檢查

第32頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

(1)尿蛋白：(-)～(±)(2)尿白細胞

.有癥狀的尿感常有膿尿(pyuria),亦稱WBC尿：

WBC≥5/HP(清潔尿沉渣)WBC≥8×106/L(血細胞計數(shù)板計數(shù))更準確

.也可出現(xiàn)膿尿的有：

白帶污染泌尿系非感染性炎癥(間質(zhì)性腎炎)、結核菌感染、真菌、衣原體感染

尿常規(guī)第33頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

.尿十項指標的英文縮寫：

GLU葡萄糖BIL膽紅素

KET酮體SG比重

PH酸堿度PRO蛋白質(zhì)

UBG尿膽原NIT亞硝酸鹽

BLD(ERY)紅細胞LEU白細胞

Negative陰性Positive陽性

Trace微量*超過正常

Moderate中等量Large

大量第34頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

NIT(亞硝酸鹽):【原理】尿液中的亞硝酸鹽與試紙中的對氨基苯砷酸或磺胺發(fā)生重氮化反應，生成重氮鹽，后者與試紙上的N-1-萘基乙二胺鹽酸鹽或四氫苯并喹啉-3-酚偶合生成紅色的偶氮化合物（蓋氏試劑法）。

【臨床意義】正常情況下，尿液亞硝酸鹽的定性實驗一般為陰性。當泌尿系統(tǒng)受到感染時，由于細菌還原硝酸鹽生成亞硝酸鹽，因此檢測結果為陽性，常見于大腸埃希氏菌引起的泌尿系統(tǒng)感染。尿液亞硝酸鹽檢測結果為陽性時，預示著尿液中的細菌數(shù)量在10萬/ml以上。

第35頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

＞30萬/h－陽性

尿WBC計數(shù)20-30萬/h－結合臨床考慮＜20萬/h－陰性＞10萬/h－陽性尿RBC計數(shù)3-10萬/h－結合臨床考慮＜3萬/h－陰性

2.Urinarycellcounting

尿細胞計數(shù)：第36頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

?？股?天或用藥前收集標本尿存留膀胱6-8小時注意事項

清晨第一次尿無菌取中段尿

3.尿細菌學(1)尿培養(yǎng)第37頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

球菌

103-104/ml:陽性

計數(shù)標準

①尿≥105/ml：陽性

桿菌

②104-105/ml:可疑，需復查

③<104/ml：污染可能

(2)

尿細菌計數(shù)第38頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

菌尿:細菌≥20個/HP

陽性符合率>90%

(3)

尿沉渣

(4)化學檢查

亞硝酸鹽試驗：

(敏感性)：

70.4%

(特異性)：

99.5%

假陰性＿球菌感染

亞硝酸鹽＋白細胞酯酶測定－尿感篩選試驗第39頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三假陽性(Falsepositive)：a.中斷尿收集不規(guī)范,標本被白帶污染b.尿標本在室溫放置>1小時c.接種和檢驗的技術錯誤

（5）假陽性和假陰性

假陰性(falsenegative)：

a.近7天內(nèi)用過抗生素

b.尿液在膀胱內(nèi)停留<6小時，細菌沒有充分的時間繁殖

c.收集中段尿時，消毒液不慎混入尿標本內(nèi)第40頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

影像檢查第41頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

1.

超聲

2.IVP（靜脈腎盂造影）

3.CT、MRI

第42頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三靜脈腎盂造影（右腎結石）第43頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

A.再發(fā)感染

B.疑為復雜性尿感

C.擬診為腎盂腎炎

D.感染持續(xù)存在，對治療反應差（尿感急性期不宜IVP）

.女性IVP指征:

.男性：首次尿感應作IVP第44頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三五．診斷第45頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三診斷流程：病史體格檢查尿培養(yǎng)尿液分析其它檢查

第46頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

尿路感染癥狀

+

尿中炎性成分2.定性（1）初診：第47頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三(2)確診：

真性細菌尿第48頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

A.

在排除假陽性的前提下,尿細菌定量培養(yǎng)：

球菌:103-104/ml——陽性①尿含菌≥105/ml——陽性

桿菌②104-105/ml——可疑，需復查③<104/ml——污染可能

若無臨床癥狀,則需二次細菌培養(yǎng)均為有意義的菌尿，且為同一種菌

B.

膀胱穿刺尿細菌定性培養(yǎng)有細菌生長

C.

女性：尿感癥狀＋尿WBC↑—疑尿感

＋尿菌定量培養(yǎng)（常見致病菌）≥102/ml—擬診尿感第49頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

3.定位診斷

A.實驗室檢查定位診斷：

(1)膀胱沖洗后尿培養(yǎng)：準確性90%(2)尿沉渣檢查抗體包裹細菌(ABC)

(3)其他：尿滲透壓(Osmoticpressureofurine)

尿β2微球蛋白(β2–microglobulin)WBC管型(Leukocytecasts)

第50頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三B.臨床表現(xiàn)定位診斷：

(1)全身感染癥狀明顯（T>38℃），明顯腰痛、壓痛

WBC↑—考慮腎盂腎炎

(2)臨床表現(xiàn)不典型，以下尿路感染癥狀為主訴，先給

3天抗菌治療，能治愈為膀胱炎。

(3)復雜性尿感和致病菌為銅綠假單胞菌、變形桿菌者，多為腎盂腎炎。

第51頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三定位方法小結定位膀胱腰痛全身尿WBC膀胱沖洗尿抗體尿酶IVP方法刺激癥腎叩痛癥狀管型后尿培養(yǎng)包裹細菌升高

上尿路

+±+++++±

感染

下尿路

+———————

感染第52頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三六、鑒別診斷

第53頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

1.全身性感染疾病

全身癥狀:明顯尿感癥狀:不明顯

第54頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

2.慢性腎盂腎炎

病史＞半年

IVP:腎盂腎盞變形B超:腎表面不平,一側腎萎縮功能改變：小管損害在先

第55頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

慢性腎盂腎炎

雙腎病變不對稱

體積變小

質(zhì)地變硬

表面變形

呈凹陷性疤痕

第56頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎盂腎炎切面

皮質(zhì)：變薄

腎乳頭：萎縮

腎盂腎盞：變形

腎盂粘膜：粗糙，

顆粒狀

第57頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

3.腎結核尿頻、尿急、尿痛更突出一般抗菌藥物無效尿沉渣：找到抗酸桿菌尿培養(yǎng)：結核桿菌IVP：腎內(nèi)有蟲蝕樣變結核抗體及PPD皮試（＋）

注意：腎結核可以和其他普通感染并存。第58頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

4.

尿道綜合征有尿頻、尿急、尿痛，但無真性細菌尿

感染性尿道綜合征

非尿感性尿道綜合征發(fā)生率占75％占25％

WBC尿有無病原體支原體、衣原體無(精神因素)

淋球菌、單純皰疹病毒

第59頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

七.治療第60頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

(1)尿培養(yǎng)：治療前先做尿培養(yǎng)＋藥敏

(2)

藥敏：按藥敏治療

無藥敏者,首選對G－桿菌有效的抗生素

(3)祛誘因：祛除促發(fā)感染的因素

如阻塞、神經(jīng)原性膀胱、結石等

(4)

隨診

1.治療應遵循以下幾條原則：第61頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三

①見效：治療后—尿菌(-)

②治愈:

完成療程后:—尿菌(-)—停藥1周和1月—尿菌(-)

—菌尿(+),且為重新感染

③治療失敗:治療后—菌尿(+),或復發(fā)

（5)療效評定標準:第62頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三治療一般治療堿化尿液抗感染治療第63頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三抗菌原則：a、選用致病菌敏感的抗生素；b、選用在尿和腎內(nèi)濃度高的抗生素；c、選擇腎毒性小，副作用小的抗生素；d、單一藥物治療失敗，嚴重感染，混合感染，耐藥菌株出現(xiàn)時應聯(lián)合用藥，e、不同類型的尿路感染治療時間不同。第64頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三急性膀胱炎的治療復方新諾名、氧氟沙星、阿莫西林任選一種口服3天停藥，一周后復查尿培養(yǎng)。一周尿培養(yǎng)陰性，1月后尿培養(yǎng)決定是否痊愈。一周后尿培養(yǎng)陽性（同一種細菌），根據(jù)藥敏或服喹諾酮實驗再服14天，再停藥一周尿培養(yǎng)，如仍為陽性，服藥6周。第65頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三急性腎盂腎炎的治療輕型：口服藥物一般72小時顯效（癥狀消失或明顯減輕），否則換藥，療程14天。較重型：一般先靜脈注射，癥狀消失后改口服，治療14天。重癥：靜脈、聯(lián)合。半合成青霉素、3代頭孢，療程可延長至3周。第66頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三急性腎盂腎炎的復診療程結束后，停藥一周復查尿培養(yǎng)，如尿培養(yǎng)陽性，且與初發(fā)時是同一細菌，根據(jù)培養(yǎng)藥敏結果選擇抗生素，治療6周。如停藥一周尿培養(yǎng)結果陰性，于一月時再培養(yǎng)一次。如培養(yǎng)陽性，復治6周。第67頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三再發(fā)尿感重新感染：感染由另一種細菌造成。復發(fā)：感染由同一種細菌造成，首次復發(fā)者，根據(jù)藥敏實驗服藥14天，復查尿培養(yǎng)。二次復發(fā)者，根據(jù)藥敏服藥6周，三次復發(fā)者，需要小劑量抗生素長期抑菌治療（每日劑量的一半，頓服）第68頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三妊娠期發(fā)生尿路感染由于尿感可引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重胎兒、也可因長期感染發(fā)生慢性腎盂腎炎，影響腎功能，所以妊娠期無癥狀菌尿也要治療妊娠期尿感不可使用四環(huán)素、氯霉素、氨基甙、磺胺藥。選用半合成青霉素、3代頭孢第69頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三置留導尿管引起尿感的治療有尿感癥狀者，根據(jù)藥敏抗生素治療至癥狀消失，后小劑量抑菌治療至尿管拔除無癥狀者可暫不治療化膿者，引流、沖洗、抗生素治療第70頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三無癥狀菌尿的治療婦女可不予治療孕婦必須治療兒童需要治療老人可不治療腎移植、尿路梗阻及其他尿路有復雜情況：口服抗菌藥7天至4周第71頁，共82頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥及其治療腎乳頭壞死患者往往患有糖尿病、尿路梗阻，需要抗生素治療，解除梗阻腎周圍膿腫患者常有糖尿病、尿