常見(jiàn)化療副反應(yīng)的處理

關(guān)于常見(jiàn)化療副反應(yīng)的處理第1頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2

抗腫瘤藥物的分類烷化劑抗代謝類抗生素類植物堿類激素類其他第2頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3

是一類可與多種有機(jī)物（如核酸的羥基、磷酸根、蛋白質(zhì)的羥基、氨基等)相結(jié)合的化合物，它以烷基取代這些基團(tuán)的氫原子，使某些對(duì)細(xì)胞具有重要意義的生化物質(zhì)（如核酸)不能參與正常代謝反應(yīng)。如CTX。１．烷化劑第3頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三4

主要是生理代謝物（如嘌呤、嘧啶、葉酸等)的結(jié)構(gòu)類似物，其作用是通過(guò)干擾正常代謝物的功能，影響核酸合成，作用機(jī)制是抑制與正常代謝物生物合成有關(guān)的酶類。如:葉酸代謝拮抗劑：MTX嘌呤代謝拮抗劑：6－MP(6-巰嘌呤)

嘧啶代謝拮抗劑：5－FU２．抗代謝類第4頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三5３．抗生素類

因種類不同，可以作用與DNA-RNA-蛋白質(zhì)合成過(guò)程的不同環(huán)節(jié)。如KSM（更生霉素）。４．植物堿類作用機(jī)制主要是破壞紡錘體的形成，干擾核分裂。如VCR（長(zhǎng)春新堿）。第5頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三6影響代謝：通過(guò)抑制對(duì)激素敏感的腫瘤細(xì)胞或促進(jìn)其分化，改變瘤細(xì)胞代謝，使瘤細(xì)胞數(shù)減少。影響腦垂體：抑制垂體分泌腫瘤生長(zhǎng)必須的激素.直接作用于腫瘤：通過(guò)腫瘤細(xì)胞中激素受體而發(fā)揮作用

5．激素類第6頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三7

順鉑（DDP)，鉑的金屬絡(luò)合物，能與DNA產(chǎn)生鏈間交聯(lián)與鏈內(nèi)交聯(lián)，破壞DNA的模板信息復(fù)制，從而抑制DNA的合成，大劑量時(shí)也可抑制RNA及蛋白質(zhì)的合成。

6．其他類第7頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三化療副反應(yīng)骨髓抑制惡心、嘔吐口腔潰瘍腹瀉藥物外滲脫發(fā)末梢神經(jīng)炎心臟損害腎功能損害肝損害聽(tīng)神經(jīng)損害肺纖維化第8頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三9

抗腫瘤藥物的毒副反應(yīng)近期毒副反應(yīng)骨髓抑制消化道反應(yīng)泌尿系統(tǒng)毒性

心肌毒性

皮膚及其附屬器官的反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)

神經(jīng)系統(tǒng)障礙

局部反應(yīng)

肺纖維化

肌肉疼痛

致畸作用

遠(yuǎn)期毒副反應(yīng)第9頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三10骨髓抑制化療副反應(yīng)中最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的一種。是劑量限制主要因素，而劑量強(qiáng)度與療效成正相關(guān)。主要表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板的減少，對(duì)紅細(xì)胞的影響較小。第10頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三11骨髓抑制受患者狀況、腫瘤性質(zhì)、化療方案、給藥方式等的影響?；焺┝窟^(guò)大肝功能異常骨髓反復(fù)受到抑制

影響血象恢復(fù)的因素第11頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三120IIIIIIIV血紅蛋白≥11.09.5-10.98.0-9.46.5-7.9<6.5白細(xì)胞≥4.03.0-3.92.0-3.01.0-2.0<1.0粒細(xì)胞≥2.01.5-1.91.0-1.40.5-0.9<0.5血小板≥10075-9950-7425-49<25骨髓抑制分度標(biāo)準(zhǔn)第12頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三13骨髓抑制規(guī)律正常血細(xì)胞半數(shù)生存期：白細(xì)胞6-8小時(shí)，血小板5-7天，紅細(xì)胞

120天；因而化療后白細(xì)胞↓出現(xiàn)早且重；血小板↓出現(xiàn)晚且相對(duì)輕；紅細(xì)胞

↓少見(jiàn)。白細(xì)胞下降呈“U”型，血小板下降呈“V”曲線。第13頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三14骨髓抑制規(guī)律不同藥物的抑制程度出現(xiàn)時(shí)間不同：

CTX，VP16，5-Fu等出現(xiàn)早，白細(xì)胞最低出現(xiàn)在用藥后1-2周，2-3周后恢復(fù)。多藥或多療程可使抑制程度加重；可能出現(xiàn)全血抑制。第14頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三15骨髓抑制危害1.白細(xì)胞Ⅳ度抑制感染發(fā)生率80-90%，敗血癥40%2.Ⅲ-Ⅳ抑制：化療間隔延長(zhǎng)抗癌藥用量減少免疫力更低下結(jié)果：誘發(fā)耐藥。第15頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三16骨髓抑制處理原則II度及以上骨髓抑制：停止化療I度骨髓抑制：個(gè)別對(duì)待≥1.8，繼續(xù)進(jìn)行并復(fù)查血象1.5-1.7，暫?；?，復(fù)查血對(duì)于白細(xì)胞而言，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值的大小更為重要第16頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三17骨髓抑制處理原則單位隔離：IV度抑制感染發(fā)生率80-90%，其中敗血癥發(fā)生率40%。

營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防性抗生素小劑量新鮮輸血粒細(xì)胞集落刺激因子第17頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三骨髓抑制的處理白細(xì)胞抑制

I度和II度（2×109-4×109）：不需處理III度和IV度（0-2×109）：積極的處理第18頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三骨髓抑制的處理G-CSF（粒細(xì)胞集落刺激因子）應(yīng)用治療性用藥：時(shí)機(jī):白細(xì)胞總數(shù)下降至2×109以下或中性粒細(xì)胞下降至1×109以下.劑量：5-7ug/kg體重.時(shí)間：白細(xì)胞總數(shù)回升至10×109以上，或中性粒細(xì)胞總數(shù)達(dá)到5×109時(shí)方可停藥（和前者基本相差一天）第19頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三骨髓抑制的處理G-CSF應(yīng)用預(yù)防性用藥：出現(xiàn)IV度骨髓抑制，為了使下個(gè)周期化療能夠正常進(jìn)行，可以預(yù)防性應(yīng)用G-CSF劑量：3-5ug/kg體重時(shí)間：多于化療結(jié)束48小時(shí)開(kāi)始用藥，需應(yīng)用到患者安全度過(guò)白細(xì)胞的最低點(diǎn)而開(kāi)始回升后，多數(shù)需應(yīng)用7-10天第20頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三骨髓抑制的處理G-CSF應(yīng)用注意事項(xiàng)一般應(yīng)用G-CSF后，白細(xì)胞變化一般會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)峰，第一個(gè)峰表示骨髓的釋放峰，第二個(gè)峰代表骨髓恢復(fù)。應(yīng)用G-CSF并不能阻止白細(xì)胞繼續(xù)下降，但白細(xì)胞總數(shù)最低值升高，患者更容易安全度過(guò)這個(gè)危險(xiǎn)期.第21頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三骨髓抑制的處理輸血：少量多次輸新鮮血對(duì)于III度和IV度的白細(xì)胞抑制有效，一般輸新鮮血200ml，隔日一次。第22頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三骨髓抑制的處理應(yīng)用抗生素抗生素的應(yīng)用原則廣譜抗生素（二代、三代頭孢或廣譜青霉素)，

III度時(shí)，如果沒(méi)有發(fā)熱，不需要應(yīng)用抗生素III度時(shí)，如果伴有發(fā)熱，應(yīng)該預(yù)防應(yīng)用抗生素IV度時(shí)，無(wú)論是否伴有發(fā)燒，均應(yīng)該應(yīng)用抗生素第23頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三骨髓抑制的處理細(xì)菌培養(yǎng)尋找隱匿的感染灶:咽拭子,血培養(yǎng),尿培養(yǎng),痰培養(yǎng),胸片,B超第24頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三骨髓抑制的處理血小板抑制

血小板的下降比白細(xì)胞晚，但是回升快

I度和II度的血小板的抑制:無(wú)需處理

III度和IV度的血小板抑制:需要積極處理目前藥物治療血小板下降:巨和粒等第25頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三骨髓抑制的處理血小板輸注方法首次輸兩個(gè)單位以后隔日一個(gè)單位直至血小板回升至25,000以上注意事項(xiàng)血小板下降至IV度時(shí)，易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)自發(fā)性出血第26頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三惡心、嘔吐的處理初次化療的惡心和嘔吐的控制非常重要，它直接關(guān)系到以后化療反應(yīng)的輕重第27頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三28食欲不振，惡心及嘔吐消化道反應(yīng)處理：鎮(zhèn)靜

止吐藥化療藥物刺激中樞刺激消化道粘膜上皮細(xì)胞嘔吐嘔吐嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大量脫水及胃酸消失，引起水鹽平衡失調(diào)及代謝性堿中毒

滅吐靈___錐體外系癥狀激素類___掩蓋感染

5-羥色胺受體拮抗劑的應(yīng)用急性嘔吐效果好遲緩反應(yīng)及心因性因素差第28頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三惡心嘔吐5-HT3受體拮抗劑：常用的藥物包括凱特瑞、樞復(fù)寧、樞丹、歐貝等樞復(fù)寧（恩丹西酮、樞丹、歐貝）8mg,iv，化療前半小時(shí)給藥，6-8小時(shí)可以重復(fù)給藥，劑量相同合用激素效果會(huì)更好，一般應(yīng)用地塞米松10mg，但是如果合用甲強(qiáng)龍80mg，效果優(yōu)于與地塞米松合用也可以將止吐藥+激素+100mlNS，ivdrip,化療前半小時(shí)快速給藥第29頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三惡心嘔吐滅吐靈/安定：10-20

mg+安定10mg+200ml生理鹽水靜脈滴注時(shí)效果最佳。冬眠：以上的止吐效果不好時(shí)，可以應(yīng)用冬眠療法1/3冬眠I號(hào)，im，6-8小時(shí)可以重復(fù)給藥第30頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三腹瀉易引起腹瀉的藥物5-FU紫杉醇伊立替康第31頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三腹瀉原因5-FU引起腹瀉的原因是由于其抑制了腸道內(nèi)數(shù)量最大的細(xì)菌------大腸桿菌的生長(zhǎng)，進(jìn)一步引起那些對(duì)于這種藥不敏感的細(xì)菌的生長(zhǎng)，最常見(jiàn)的是難辨梭狀芽孢桿菌（難辨）個(gè)別人應(yīng)用紫杉醇后也引起的腹瀉，但是其原因不明CPT-11（伊立替康）：膽堿能綜合征,分泌性第32頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三腹瀉腹瀉的處理急查大便涂片，了解是否出現(xiàn)菌群失調(diào)急查大便的普通培養(yǎng)和厭氧培養(yǎng)留取厭氧培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)該將大便盡量放滿試管，這樣培養(yǎng)時(shí)可以容易從厭氧區(qū)域取材接種第33頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三腹瀉給予活菌制劑，增加腸道內(nèi)陰性桿菌的數(shù)量整腸生

0.5,

tid乳酶生（表飛鳴）

3.0,

tid酸奶

2-3杯/日高度懷疑偽膜性腸炎時(shí)，千萬(wàn)不能給予止瀉藥，這樣會(huì)加重腸道的中毒癥狀高度可疑偽膜性腸炎時(shí)可以給予萬(wàn)古霉素0.25g，每日3次口服高度懷疑偽膜性腸炎時(shí)也可給予滅滴靈口服注意維持水電解質(zhì)平衡第34頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三腹瀉CPT-11腹瀉：24h內(nèi):阿托品24h后:易蒙停2#，隨后在至少12小時(shí)內(nèi),1#q2h,甚至持續(xù)使用至最后一次水樣排泄物出現(xiàn)后12h.腹瀉持續(xù)超過(guò)24小時(shí),需決定是否應(yīng)用抗生素易蒙停治療不能超過(guò)48小時(shí)第35頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三口腔潰瘍口腔潰瘍是消化道潰瘍的一種表現(xiàn)形式標(biāo)志著其他部位的消化道也已經(jīng)發(fā)生潰瘍用藥5～6日后開(kāi)始出現(xiàn)，至停藥一周左右，逐漸愈合第36頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三口腔潰瘍抗代謝類藥物所致的潰瘍多發(fā)于唇頰粘膜。嚴(yán)重者可延及咽部、食道以至肛門，少數(shù)可波及陰道口及尿道更生霉素所致的潰瘍，多在舌邊及舌根，潰瘍深、疼痛重MTX及更生霉素發(fā)生的口腔潰瘍最多且重，5-FU、VP-16次之第37頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三口腔潰瘍處理：口腔護(hù)理：高壓生理鹽水沖洗潰瘍的局部，去除表面的分泌物和壞死組織，局部上藥多講話有利于潰瘍的痊愈注意體溫變化注意局部感染灶可成為全身感染的基礎(chǔ)及時(shí)應(yīng)用抗生素，尤其是一些針對(duì)厭氧菌感染的抗生素第38頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三肺纖維化容易引起肺纖維化的藥物博萊霉素平陽(yáng)霉素MTX（大劑量）CTX（大劑量）第39頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三肺纖維化博萊霉素和平陽(yáng)霉素最易引起肺纖維化終身劑量國(guó)際上規(guī)定為360-400mg/m2，但是我國(guó)暫時(shí)規(guī)定為360mg(總量），按照一般人的體重來(lái)推算為250mg/m2。MTX和CTX雖然可以引起肺纖維化，但是目前已經(jīng)非常少見(jiàn)第40頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三肺纖維化檢測(cè)手段：肺功能測(cè)定（主要是CO彌散功能）：是檢測(cè)肺纖維化最敏感和有效的方法。一般CO彌散功能不能低于70%，或者和上次相比較下降不超過(guò)20%。胸片：檢測(cè)肺纖維化不敏感，通常在肺纖維化導(dǎo)致CO彌散功能下降后2個(gè)月以上才能表現(xiàn)出來(lái)。自我檢測(cè)：讓患者密切注意化療間歇時(shí)活動(dòng)后有無(wú)憋氣和發(fā)紺現(xiàn)象。激素對(duì)于BLM引起的肺纖維化無(wú)效化療期間吸氧會(huì)加重肺損害第41頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三肝損害急性肝損害（輕微）通常發(fā)生于化療結(jié)束后1-2周，一般不嚴(yán)重肝酶升高、膽紅素升高，有時(shí)伴有黃疸治療?；熁蛲七t化療（一般1周多會(huì)恢復(fù)）給予保肝藥物（肝泰樂(lè)、甘力欣、泰特等）給予降酶藥物（五味養(yǎng)肝丸）也可以給予極化液（對(duì)于黃疸有利）治療后一周復(fù)查肝酶水平，正常既可以恢復(fù)化療第42頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三肝損害慢性肝損害發(fā)生于化療結(jié)束后或接受長(zhǎng)期多療程的化療后肝酶長(zhǎng)期升高，一般不會(huì)太高B超或CT會(huì)發(fā)現(xiàn)肝臟回聲不均，常有多個(gè)大小不等的囊腫，彩超和增強(qiáng)CT會(huì)有助于診斷治療長(zhǎng)期給予保肝治療，內(nèi)科消化醫(yī)生協(xié)助治療定期復(fù)查肝功能通常會(huì)發(fā)現(xiàn)伴有脂肪肝第43頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三腎功能損害DDP(順鉑)：對(duì)于腎臟影響最大，主要是對(duì)于腎小管的損傷，在某種意義上來(lái)講是不可逆的，而且在理論上來(lái)講，無(wú)休止的應(yīng)用順鉑化療是會(huì)導(dǎo)致腎小球損傷，最后引起腎衰。第44頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三腎功能損害阿米福?。ㄗ⑸溆冒绷淄。耗壳氨Ｗo(hù)腎功能、減輕腎毒性的最有效的措施。目前相對(duì)應(yīng)用較多的措施是水化、高張鹽水，提高血液循環(huán)的氯水平。應(yīng)該每三個(gè)月檢查一次腎血流圖，對(duì)于腎臟的功能能夠有個(gè)整體的評(píng)價(jià)，每個(gè)月均應(yīng)該在化療前檢查血肌酐或肌酐清除率。肌酐清除率<60%時(shí)化療需要慎重。第45頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三出血性膀胱炎異環(huán)磷酰胺：出血性膀胱炎是停止化療的指征。出血性膀胱炎患者以后膀胱的容量受影響，甚至有報(bào)道晚期膀胱癌的發(fā)生率增加化療期間必須每天檢查尿常規(guī)（有無(wú)血尿）治療異環(huán)磷酰胺每日量的20%，分三次iv,用IFO0，4h，8h第46頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三聽(tīng)神經(jīng)損傷順鉑聽(tīng)神經(jīng)損傷時(shí)是停DDP指征耳鼻喉科會(huì)診，聽(tīng)力試驗(yàn)順鉑化療時(shí)不主張用速尿，因?yàn)榧又仨樸K對(duì)于聽(tīng)神經(jīng)的損傷神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥中藥針灸第47頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三聽(tīng)神經(jīng)損傷順鉑化療時(shí)應(yīng)用速尿指征尿少水鈉潴留，如面部水腫化療或水化期間出現(xiàn)呼吸困難或急促化療或水化期間出現(xiàn)心率加快伴有憋氣時(shí)第48頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三心臟損傷蒽環(huán)類藥物（阿霉素ADM、表阿霉素EPI）阿霉素和表阿霉素對(duì)心肌影響，是劑量限制性毒性反應(yīng)。主要表現(xiàn)為心肌收縮力下降，最常見(jiàn)左室射血分?jǐn)?shù)的下降，嚴(yán)重時(shí)為充血性心力衰竭，有些患者甚至在?；熀笠欢螘r(shí)間內(nèi)發(fā)生心力衰竭第49頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三心臟損傷蒽環(huán)類藥物終身劑量：阿霉素：國(guó)際上一般認(rèn)為其終身劑量為400mg/m2，我國(guó)目前暫且定為總量400mg.表阿霉素：國(guó)際上一般認(rèn)為其終身劑量為900-1000mg/m2，我國(guó)600-700mg/m2第50頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三心臟損傷心臟檢測(cè)方法：超聲心動(dòng)圖檢查左室射血分?jǐn)?shù)不應(yīng)該低于60%-------絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)和上次化療相比左室射血分?jǐn)?shù)下降不超過(guò)20%-------相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)自我檢測(cè)：注意活動(dòng)后是否表現(xiàn)憋氣和心悸，應(yīng)該及時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查。第51頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三心臟損傷紫杉醇藥物（泰素、特素、紫素等）對(duì)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)有影響，主要表現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、心律失常等。檢測(cè)手段：心電圖檢查非常重要。化療期間定要心電監(jiān)測(cè)。第52頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三藥物外滲藥物外滲易引起皮膚損害的藥物各種植物類化療藥，如VCR(長(zhǎng)春新堿)、VP-16(依托泊苷)、Taxol(紫杉醇)、Topotecan(托泊替康)抗生素類化療藥，ADM、EPI(表阿霉素)、BLM(博來(lái)霉素)抗代謝藥物，5-FU、MTX(甲氨蝶呤)第53頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期三藥物外滲注意事項(xiàng)盡量選擇較好的血管盡量避開(kāi)關(guān)節(jié)部位盡量避開(kāi)組織少的部位用化療