孕前優(yōu)生健康檢查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

關(guān)于孕前優(yōu)生健康檢查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第1頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的分類A類：孕前不需要醫(yī)學(xué)干預(yù)，通過改變或戒除不良生活方式、規(guī)避有害環(huán)境因素可轉(zhuǎn)為一般人群

B類：目前具備有效的醫(yī)學(xué)治療手段，通過治療可轉(zhuǎn)為一般人群

C類：目前的醫(yī)療手段雖然難以治愈，但孕前通過醫(yī)療干預(yù)可以控制疾病，在妊娠期需要密切的醫(yī)療監(jiān)測第2頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的分類D類：孕前需要作再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)測，孕期應(yīng)作產(chǎn)前診斷。

X類：不宜妊娠。

U類：在出診結(jié)果匯總之后，暫無法作出明確的風(fēng)險(xiǎn)分類，需進(jìn)一步檢查才能確定人群分類，最終需歸類至A、B、C、D、X或一般人群中第3頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三肥胖癥肥胖癥是指人體進(jìn)食熱量多于消耗熱量時(shí)，多余熱量以脂肪形式儲(chǔ)存于體內(nèi)，當(dāng)體內(nèi)脂肪堆積過多和（或）分布異常，體重增加的一種多因素慢性代謝疾病。第4頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三肥胖癥BMIBodyMassIndex的縮寫，BMI中文是“體質(zhì)指數(shù)”的意思，是以身高、體重計(jì)算出來的。BMI是世界公認(rèn)的一種評(píng)定肥胖程度的分級(jí)方法，世界衛(wèi)生組織(WHO)也以BMI來對(duì)肥胖或超重進(jìn)行定義。第5頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三第6頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三肥胖癥體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）÷身高2（m）例如：一個(gè)人的身高為1.75米,體重為68千克BMI=68÷(1.75^2)=22.2（千克/米^2）考慮了體重和身高兩個(gè)因素。BMI簡單、實(shí)用、可反映全身性超重和肥胖。第7頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三肥胖癥偏瘦<18.5低（但其它疾病危險(xiǎn)性增加）正常18.5～23.9平均水平超重≥24

偏胖24～27.9增加肥胖≥28中度增加重度肥胖≥30嚴(yán)重增加極重度肥胖≥40.0非常嚴(yán)重增加第8頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三肥胖癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：BMI>24kg/m2超重BMI>28kg/m2肥胖第9頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三肥胖癥?肥胖對(duì)妊娠的影響?對(duì)孕婦影響高血壓、妊娠期糖尿病、子癇前期的妊娠并發(fā)癥的發(fā)病率增高，過期妊娠發(fā)生率增加、剖宮產(chǎn)率增加、分娩時(shí)第二產(chǎn)程延長。?對(duì)胎兒影響脊柱裂、大血管缺損、腸道異常等出生缺陷發(fā)生率第10頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三肥胖癥?孕前優(yōu)生指導(dǎo)建議加強(qiáng)飲食控制和運(yùn)動(dòng)，體重控制在正常范圍內(nèi)再懷孕。?病因治療。?風(fēng)險(xiǎn)分類?患者均應(yīng)治愈后妊娠，風(fēng)險(xiǎn)為B類第11頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三高血壓高血壓是一種常見的以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主的綜合癥。我國人群高血壓患病率呈增長態(tài)勢，每5個(gè)成人中就有1人患高血壓，估計(jì)目前全國高血壓患者至少2億人。但高血壓知曉率、治療率和空置率較低。第12頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三高血壓1998年，我國腦血管病居城市居民死亡原因的第二位，在農(nóng)村居首位。全國每年死亡超過100萬，存活的患者約500萬～600萬，其中75%以上留有不同程度的殘疾，給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)。第13頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三高血壓?每年的5月17日是世界高血壓日?每年的10月8日定為“全國高血壓日”第14頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三高血壓?診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未使用降壓藥物情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg第15頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三高血壓?高血壓對(duì)妊娠的影響孕前嚴(yán)重高血壓（160/100mmHg）或有高血壓心臟病等并發(fā)癥，孕期可能加重病情，導(dǎo)致心衰、腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命。?慢性高血壓疾病患者易并發(fā)子癇前期，且治療困難，易導(dǎo)致早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、子癇、腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥第16頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三高血壓?部分降血壓藥物可能導(dǎo)致胎兒畸形，如ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）類藥物如：卡托普利（開搏通）、依那普利。?因發(fā)育期婦女年齡較輕，一旦發(fā)現(xiàn)高血壓疾病，需要排除繼發(fā)性的高血壓疾病，如嗜絡(luò)細(xì)胞瘤、腎性高血壓腎動(dòng)脈狹第17頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三高血壓風(fēng)險(xiǎn)分類?慢性高血壓疾病，無明顯并發(fā)癥者，需要孕前藥物控制血壓平穩(wěn)后再妊娠，在密切監(jiān)測下可以妊娠，風(fēng)險(xiǎn)為C類。?血壓≥160/100mmHg者，尤其合并腎臟功能不全、心臟擴(kuò)大者，不宜妊娠，風(fēng)險(xiǎn)為X級(jí)。第18頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三高血壓?孕前優(yōu)生指導(dǎo)建議?患有高血壓的育齡女性，計(jì)劃妊娠前首先要咨詢專科醫(yī)生，確定身體狀況能否勝任妊娠，在高血壓得到有效性控制的情況下再妊娠。?發(fā)現(xiàn)血壓增高者，建議轉(zhuǎn)至婦產(chǎn)科或心內(nèi)科進(jìn)一步檢查明確診斷，必要時(shí)應(yīng)行繼發(fā)性高血壓原因篩查。第19頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三高血壓?為盡量減少藥物對(duì)胎兒產(chǎn)生的不良反應(yīng)，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇對(duì)胎兒影響較少的降壓藥，調(diào)整藥物劑量并對(duì)其效果進(jìn)行監(jiān)測。?慢性高血壓合并糖尿病、高血脂要在專科醫(yī)生指導(dǎo)下同時(shí)治療?嚴(yán)重高血壓患者伴冠狀動(dòng)脈硬化、心功能不全、腎功能減退，不宜妊娠。第20頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三心臟病?心臟病患者孕前咨詢的關(guān)鍵是對(duì)心功能狀態(tài)能否勝任妊娠作出正確的判斷，以確保母兒的健康?此病是我國孕產(chǎn)婦死亡排名第二位的原因。?無論妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期均可能使心臟負(fù)擔(dān)加重而誘發(fā)心力衰竭第21頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三心臟病?心臟功能分級(jí)?Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限?Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限，活動(dòng)后心悸、輕度氣短，休息時(shí)無癥狀?Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無不適，輕微活動(dòng)即感不適，心悸、呼吸困難，或既往有心衰史。?Ⅳ級(jí)：一般體力活動(dòng)嚴(yán)重受限，不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。第22頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三心臟病心臟病對(duì)妊娠的影響?對(duì)孕婦影響孕婦的總血容量較非孕期增加30%-45%，血容量增加引起心排出量增加和心率加快，使心臟負(fù)擔(dān)加重，分娩時(shí)大量回心血量增多，極易發(fā)生心衰，甚至死亡，分娩時(shí)增加剖宮產(chǎn)機(jī)會(huì)。第23頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三心臟病?對(duì)胎兒影響心臟病患者一旦妊娠或妊娠后心功能惡化，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率明顯增高。某些心臟病藥物對(duì)胎兒也存在潛在影響。某些先天性心臟病與遺傳因素有關(guān)，子代的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較正常人群增加5倍。第24頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三心臟病風(fēng)險(xiǎn)分類?心功能Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)者，不宜妊娠，風(fēng)險(xiǎn)為X級(jí)。?心功能Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)者，可在嚴(yán)密觀察、定期隨診中繼續(xù)妊娠，風(fēng)險(xiǎn)為C類。?WHOⅣ級(jí)為極高?；颊撸袐D死亡率高，不宜妊娠，風(fēng)險(xiǎn)為X類。?先天性心臟病患者為多基因遺傳性疾病，再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)在孕期加強(qiáng)產(chǎn)前診斷，風(fēng)險(xiǎn)為D類。第25頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三心臟病?孕前優(yōu)生指導(dǎo)建議患有心臟疾病或具有心血管疾病潛在風(fēng)險(xiǎn)的婦女，在決定妊娠之前，應(yīng)先評(píng)估心臟功能方可妊娠。可使用WHO危險(xiǎn)分級(jí)的方法進(jìn)行評(píng)估。第26頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三心臟病?孕前優(yōu)生指導(dǎo)建議?屬于WHOⅣ級(jí)的情況有：（1）任何原因的肺動(dòng)脈高壓；（2）有嚴(yán)重癥狀的心功能不全，既往發(fā)生過圍產(chǎn)期心肌病，左室功能受損者；（3）嚴(yán)重二尖瓣狹窄和嚴(yán)重的有癥狀的主動(dòng)脈狹窄等。（4）未經(jīng)過手術(shù)治療的房間隔或者室間隔缺損、已經(jīng)修復(fù)的法洛氏四聯(lián)癥和大多數(shù)心率失常則屬于WHOⅡ級(jí)，可根據(jù)具體情況考慮妊娠?？墒褂眉~約心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心臟功能評(píng)估，心功能Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)為高風(fēng)險(xiǎn)，不宜妊娠。第27頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三心臟病?所有先天性心臟病患病夫婦，經(jīng)?？漆t(yī)生評(píng)估后能妊娠者，加強(qiáng)孕期保健，應(yīng)告知進(jìn)行產(chǎn)前診斷，評(píng)估子代再發(fā)先心病風(fēng)險(xiǎn)。第28頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三心律失常正常心律起源于竇房結(jié)，頻率60-100次/分（成人）較規(guī)則，心律失常指心律起源部位、心搏頻率及激動(dòng)傳導(dǎo)等任一項(xiàng)異常。臨床按起源部位分為室上性和室性心律失常。按心律失常時(shí)心律的快慢又分為快速性和患慢性心律失常。判斷標(biāo)準(zhǔn)：心律失?？赏ㄟ^心率、心律變化等病史和體征作出初步判斷，心電圖檢查確診，可見于各種器質(zhì)性心臟病，其中以冠心病、風(fēng)心病、心肌病、心肌炎為多見，也可見于電解質(zhì)或內(nèi)分泌失調(diào)、低溫、手術(shù)、藥物作用和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等第29頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三心律失常心律失常對(duì)妊娠的影響對(duì)孕婦影響存在器質(zhì)性心臟病患者，妊娠后可出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，如不及時(shí)治療可能誘發(fā)或加重心力衰竭或?qū)е骡馈?對(duì)胎兒影響心律失常引起心功能惡化者，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率增高。某些心臟病藥物對(duì)胎兒也存在潛在影響。第30頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三心律失常風(fēng)險(xiǎn)分類?心功能Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)者，不宜妊娠，風(fēng)險(xiǎn)為X級(jí)。?心功能Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)者，可在嚴(yán)密觀察、定期隨診中繼續(xù)妊娠，風(fēng)險(xiǎn)為C類第31頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三心律失常?孕前優(yōu)生指導(dǎo)建議??？圃\治，排除原發(fā)疾病，注意病因及其治療藥物和檢查方法可能對(duì)妊娠的影響，孕前應(yīng)咨詢心臟科醫(yī)生。?嚴(yán)重的心律失常（頻發(fā)室性早搏、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯等）需要藥物治療，病情穩(wěn)定后才能妊娠。第32頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與咨詢指導(dǎo)第33頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三基本概念?生殖道感染（RTI）是原本正常存在于生殖道的微生物，或經(jīng)性接觸或醫(yī)療操作過程中由外界進(jìn)入生殖道的微生物引起的一組感染性疾病?性傳播疾病（STD）是由性接觸、類似性行為及間接接觸所感染的一組傳染性疾病?生殖道感染是個(gè)廣義的概念，它既包括主要由性行為傳播的性傳播疾病，也包括發(fā)生在生殖道的內(nèi)源性感染和醫(yī)源性感染第34頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三生殖道感染對(duì)生育的危害?女性不孕?異位妊娠?流產(chǎn)?死胎?早產(chǎn)?胎膜早破?新生兒感染等第35頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三滴蟲性陰道炎?常見的婦科陰道炎之一，由陰道毛滴蟲感染引起的。?寄生在人體的滴蟲有三種：口腔毛滴蟲、人毛滴蟲(寄生在腸道內(nèi))和陰道毛滴蟲。?陰道毛滴蟲主要侵犯人體的泌尿生殖系統(tǒng)。第36頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三滴蟲性陰道炎?傳播方式：經(jīng)性交直接傳播（90%）和接觸有滴蟲污染的浴盆、公共游泳池、浴巾、坐式便器、衣物等物品的簡接傳播。?傳染源：滴蟲性陰道炎患者和無癥狀帶蟲者或男性感染者。第37頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三診斷要點(diǎn)?癥狀：陰道口及外陰瘙癢，或有灼熱、疼痛、性交痛等，陰道分泌物呈稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀、有臭味。若合并尿道感染，可有尿頻、尿痛等。?體征：陰道粘膜充血，嚴(yán)重者有散在出血點(diǎn)，甚至宮頸有出血斑點(diǎn)，形成“草莓樣”宮頸，后穹隆有多量灰黃色泡沫狀白帶。?顯微鏡檢：找到滴蟲（懸滴法），陽性率達(dá)80~90%。懸滴法陰性的可疑患者可送培養(yǎng)。第38頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三對(duì)妊娠的影響和風(fēng)險(xiǎn)分類?易造成胎膜早破、早產(chǎn)，對(duì)胎兒影響較小?滴蟲性陰道炎患者應(yīng)在治愈后妊娠，風(fēng)險(xiǎn)為B類第39頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三滴蟲陰道炎的治療?推薦方案?甲硝唑,2g,單次口服或替硝唑,2g,單次口服。?替代方案：甲硝唑,400mg,口服,2次/天,共7天。第40頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三

對(duì)性伴侶應(yīng)同時(shí)進(jìn)行治療,并告知患者及性伴侶治愈前應(yīng)避免無保護(hù)性交。?建議治療炎癥后復(fù)查，鏡檢陰性可妊娠。第41頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三外陰陰道假絲酵母病?假絲酵母菌---條件致病菌，主要為內(nèi)源性傳染，少部分可通過性交直接感染，極少通過接觸污染的衣物間接傳染?多由白假絲酵母引起的。?陰道：假絲酵母菌寄生而無癥狀10%的非妊娠婦女30%的妊娠婦女外陰陰道假絲酵母?。ㄕ婢好咕┑?2頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三VVC--好發(fā)因素?孕婦?口服避孕藥與雌激素者?糖尿病患者?大量長期使用抗生素?長期應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素?其他：穿緊身化纖內(nèi)褲、灌洗和女性衛(wèi)生產(chǎn)品不合格，肥胖可使會(huì)陰局部溫度及濕度增加，易于該菌繁殖引起感染第43頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三VVC--診斷要點(diǎn)?癥狀：外陰瘙癢、灼痛、性交痛及尿痛（尿液刺激水腫的外陰及前庭導(dǎo)致），分泌物白色稠厚呈凝乳或豆渣樣?體征：外陰紅斑、水腫，陰道粘膜紅腫，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道粘膜附有白色塊狀物?顯微鏡檢：菌絲/孢子第44頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三對(duì)妊娠的影響和風(fēng)險(xiǎn)分類?易造成胎膜早破，對(duì)胎兒影響較小?患者應(yīng)在治愈后妊娠，風(fēng)險(xiǎn)為B類。復(fù)發(fā)性VVC治愈后妊娠，妊娠期需要密切監(jiān)測，風(fēng)險(xiǎn)為C類第45頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三VVC--分類?單純性VVC?復(fù)雜性VVC嚴(yán)重VVC復(fù)發(fā)性VVC妊娠期VVC異常宿主非白色假絲酵母菌異常宿主非白色假絲酵母菌VVC第46頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三單純性VVC--治療原則?去除誘因?應(yīng)用抗真菌藥物?一般無需對(duì)性伴同時(shí)治療?除非性伴患有真菌性龜頭炎?規(guī)范化隨訪停藥的7-14天評(píng)價(jià)短期療效停藥的30-60天評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效第47頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三復(fù)發(fā)性VVC?定義：婦女患ＶＶＣ后,經(jīng)過治療,臨床癥狀和體征消失,真菌學(xué)檢查陰性后,又出現(xiàn)癥狀,且真菌學(xué)檢查陽性,1年內(nèi)發(fā)作4次或以上者第48頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三RVVC治療原則?強(qiáng)化治療和鞏固治療。?根據(jù)分泌物培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選擇藥物。?在強(qiáng)化治療達(dá)到真菌學(xué)治愈后,給予鞏固治療半年第49頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三細(xì)菌性陰道病?是以陰道乳桿菌減少或消失，相關(guān)微生物（加德納菌、厭氧菌及人型支原體）增多為特征的臨床癥候群。?癥狀：約有10%-40%的患者無任何癥狀。有癥狀者主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，有魚腥臭味，可伴有輕度的外陰瘙癢或燒灼感。?體征：陰道粘膜無充血的炎癥表現(xiàn)，分泌物呈灰白色，均勻一致，常粘附于陰道壁細(xì)菌性陰道病第50頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三BV--診斷標(biāo)準(zhǔn)以下4項(xiàng)中符合3項(xiàng)者即可診斷BV，其中線索細(xì)胞陽性必備。?陰道分泌物為均勻一致的稀薄白帶?陰道pH>4.5?胺臭味試驗(yàn)陽性?線索細(xì)胞陽性（>20%）第51頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三對(duì)妊娠的影響和風(fēng)險(xiǎn)分類?易造成絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、早產(chǎn)，對(duì)胎兒影響較小?非孕婦女可引起子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、子宮切除術(shù)后陰道斷端感染?患者應(yīng)在治愈后妊娠，風(fēng)險(xiǎn)為B類第52頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三BV的治療?指征?有癥狀患者?婦科手術(shù)前?無癥狀孕婦第53頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三BV的治療?具體方案??首選方案:甲硝唑400mg，口服，每日2次，共7d；或甲硝唑陰道片（栓）200mg，每日1次，共5-7d?；?%氯潔霉素膏(5g)，陰道上藥，每晚1次，共7d。??替換方案:氯潔霉素300mg，口服，每日2次，共7d。?無須常規(guī)治療性伴?治療后若癥狀消失，無需隨訪。第54頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三宮頸炎前言?宮頸炎屬女性下生殖道感染?因?qū)m頸的特殊解剖位置，若宮頸炎診治不及時(shí)或不正確，感染可上行至子宮、輸卵管等器官，造成盆腔感染等不良后果?更會(huì)在妊娠、HIV感染等方面有諸多影響第55頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三致病微生物性傳播疾病病原體淋病奈瑟菌沙眼衣原體單純皰疹病毒支原體需氧菌及厭氧菌一些宮頸炎的致病微生物不清楚第56頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)?大部分患者無癥狀。有癥狀者主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，呈粘液膿性，外陰瘙癢及灼熱感，可出現(xiàn)經(jīng)間期出血、性交后出血或尿急、尿頻、尿痛等癥狀。?婦科檢查見宮頸充血、水腫、粘膜外翻，有粘液膿性分泌物附著甚至從宮頸管流出，宮頸管粘膜質(zhì)脆，有接觸性出血。第57頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三宮頸炎癥的初步診斷?兩個(gè)特征性體征，具備一個(gè)或兩個(gè)同時(shí)具備：?于宮頸管或?qū)m頸管棉拭子標(biāo)本上，肉眼見到膿性或粘液膿性分泌物。?用棉拭子擦拭宮頸管時(shí)，容易誘發(fā)宮頸管內(nèi)出血。第58頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三宮頸炎癥的初步診斷?白細(xì)胞檢測：可檢測宮頸管分泌物或陰道分泌物中的白細(xì)胞，后者需排除引起白細(xì)胞增高的陰道炎癥。白細(xì)胞檢測：可檢測宮頸管分泌物或陰道分泌物中的白細(xì)胞，后者需排除引起白細(xì)胞增高的陰道炎癥。?宮頸管膿性分泌物涂片作革蘭染色，中性粒細(xì)胞＞30/高倍視野?陰道分泌物濕片檢查白細(xì)胞＞10/高倍視野。?通過以上檢查即可做出宮頸炎的初步診斷第59頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三宮頸炎癥的初步診斷?診斷宮頸炎后，應(yīng)做病原學(xué)檢測?淋病奈瑟菌?沙眼衣原體?細(xì)菌性陰道病?滴蟲?細(xì)菌?有條件可查?病毒?支原體第60頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三致病原檢測?淋菌?可致急性宮頸炎、盆腔炎、尿道炎、直腸肛門炎、彌散的系統(tǒng)感染?分泌物涂片革蘭染色，查找中性粒細(xì)胞內(nèi)有無革蘭陰性雙球菌，女性推薦同時(shí)作淋病奈瑟菌的培養(yǎng)?淋病奈瑟菌培養(yǎng)，為診斷淋病的金標(biāo)準(zhǔn)方法?核酸檢測，包括核酸雜交及核酸擴(kuò)增，尤其核酸擴(kuò)增方法診斷淋病奈瑟菌感染的敏感性及特異性高第61頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三淋病對(duì)妊娠的影響和風(fēng)險(xiǎn)分類?孕婦易造成泌尿系感染?妊娠期淋病可引起羊膜腔內(nèi)感染，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等?分娩時(shí)通過產(chǎn)道感染可引起新生兒淋菌性眼結(jié)膜炎、新生兒淋菌性咽炎、新生兒敗血癥等?產(chǎn)婦產(chǎn)后可發(fā)生淋菌性子宮內(nèi)膜炎、淋菌性盆腔炎、淋菌性敗血癥等?患者應(yīng)治愈后妊娠，孕期監(jiān)測是否復(fù)發(fā)，風(fēng)險(xiǎn)為C類第62頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三致病原檢測?沙眼衣原體?衣原體培養(yǎng)，因其方法復(fù)雜，臨床少用?酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測沙眼衣原體抗原，為臨床常用的方法，但由于各試劑盒敏感性、特異性的不同，而使得檢測陽性率變化較大。?核酸檢測，包括核酸雜交及核酸擴(kuò)增，尤以后者為檢測衣原體感染敏感、特異的方法。但應(yīng)做好質(zhì)量控制，避免污染。?采用非培養(yǎng)方法應(yīng)在治療后至少三周進(jìn)行復(fù)查第63頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三衣原體感染對(duì)妊娠的影響和風(fēng)險(xiǎn)分類?可引起不孕癥、異位妊娠、急性子宮內(nèi)膜炎、急性盆腔感染?妊娠期宮頸衣原體陽性者，易造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破，易發(fā)生胎兒感染?通過陰道分娩的新生兒可患新生兒衣原體眼炎、新生兒衣原體呼吸道感染（肺炎）、中耳炎?患者應(yīng)在治愈后妊娠，如選用藥物對(duì)胎兒有致畸作用，應(yīng)在停藥3-6月后妊娠，風(fēng)險(xiǎn)為C類第64頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三致病原檢測?支原體?培養(yǎng)法：需要液態(tài)培養(yǎng)基及固態(tài)培養(yǎng)基上均陽性才能確診?核酸檢測，包括核酸雜交及核酸擴(kuò)增：目前較少用于臨床?支原體（尤其是解脲支原體）在健康人群也有較高攜帶率，故需謹(jǐn)慎判斷臨床意義?宮頸管分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)，包括需氧菌及厭氧菌。第65頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三致病原檢測?單純皰疹病毒?培養(yǎng)法，復(fù)雜，臨床少用?核酸檢測：適用于生殖道存在原發(fā)病損者?血清學(xué)抗體?HSV1IGg?HSV2IGg第66頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三宮頸炎對(duì)生育的影響?淋病是泌尿生殖系統(tǒng)化膿性感染，可以導(dǎo)致女性不孕。妊娠早期感染科導(dǎo)致感染性流產(chǎn)和人工流產(chǎn)后感染。妊娠晚期感染可使胎膜脆性增加，易發(fā)生胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)感染、胎兒宮內(nèi)生長受限、自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒眼炎及新生兒敗血癥等。?男女雙方或任何一方確診為淋病者在未治愈前建議不宜妊娠。妊娠期感染淋病應(yīng)按照正規(guī)治療方案進(jìn)行治療。分娩時(shí)仍感染者，應(yīng)該實(shí)施剖宮產(chǎn)，經(jīng)陰道產(chǎn)可引起淋病性結(jié)膜炎、肺炎甚至敗血癥，圍生兒死亡率增第67頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三宮頸炎對(duì)生育的影響?沙眼衣原體除可以引起尿道炎和宮頸炎外，還可引起合并癥如附睪炎、輸卵管炎、宮外孕和不孕癥，對(duì)人類生殖健康構(gòu)成很大的威脅?孕婦感染解脲支原體及人型支原體可在妊娠16-20周侵襲羊膜，損傷胎盤，造成絨毛膜羊膜炎，導(dǎo)致晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)或死產(chǎn)。新生兒特別是早產(chǎn)兒感染解脲支原體可發(fā)生支原體肺炎?生殖器皰疹感染后可發(fā)生流產(chǎn)、死胎和新生兒死亡，并與宮頸癌的發(fā)病相關(guān)。合并早期妊娠者，因胎兒有被感染的可能，不宜繼續(xù)妊娠。妊娠晚期感染者，應(yīng)該考慮施行剖宮產(chǎn)。第68頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三宮頸炎的治療策略?主要為抗生素藥物治療?對(duì)于獲得病原體者，針對(duì)病原體選擇抗生素?經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)包括針對(duì)各種可能的病原微生物的治療?優(yōu)先針對(duì)淋菌和衣原體?盡可能能覆蓋需氧菌、厭氧菌、衣原體、支原體等?妊娠期用藥建議使用頭孢菌素及阿奇霉素治療第69頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三宮頸炎的治療?單純淋病奈瑟菌性宮頸炎?主張大劑量、單次給藥?常用藥物為第三代頭孢菌素?頭孢曲松鈉250mg，單次肌注，?頭孢克肟400mg，單次口服；?大觀霉素4g，單次肌內(nèi)注射。第70頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三宮頸炎的治療?沙眼衣原體性宮頸炎?四環(huán)素類?多西環(huán)素100mg，每日2次，連服7日；?紅霉素類?阿奇霉素1g單次頓服?紅霉素500mg，每日4次，連服7日；?喹諾酮類?氧氟沙星300mg，每日2次，連服7日；?左氧氟沙星500mg，每日1次，連服7日；?莫西沙星400mg，每日1次，連服7日第71頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三注意事項(xiàng)?淋病奈瑟菌感染常伴有衣原體感染?若為淋菌性宮頸炎，治療時(shí)除選用抗淋病奈瑟菌藥物外，同時(shí)應(yīng)用抗衣原體感染藥物?合并細(xì)菌性陰道病者?同時(shí)治療細(xì)菌性陰道病,否則將導(dǎo)致宮頸炎持續(xù)存在第72頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三盆腔炎中國盆腔炎性疾病診治草案最低診斷標(biāo)準(zhǔn)?宮頸舉痛或?子宮壓痛或?附件壓痛第73頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三PID的診斷?若符合三項(xiàng)最低診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)，并且有下生殖道感染的征象，則診斷的特異性明顯增加。?根據(jù)患者的STD危險(xiǎn)因素決定治療方案。?如果僅僅根據(jù)最低診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盆腔炎的診斷，患者應(yīng)該屬于性活躍的年輕人群。第74頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三PID的診斷附加標(biāo)準(zhǔn)(Additionalcriteria)?體溫超過38.3℃（口表）?宮頸或陰道異常粘液膿性分泌物?陰道分泌物生理鹽水涂片見到白細(xì)胞?紅細(xì)胞沉降率升高?C—反應(yīng)蛋白升高?實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性第75頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三PID的診斷?大多數(shù)PID患者都有宮頸粘液膿性分泌物或陰道分泌物鏡檢有白細(xì)胞增多。?如果宮頸分泌物外觀正常并且陰道分泌物鏡檢無白細(xì)胞，則PID診斷成立的可能性不大，需要考慮其它可能引起下腹痛的病因。?如有條件應(yīng)積極尋找致病微生物。第76頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三PID的診斷特異標(biāo)準(zhǔn)（specificcriteria）?子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎。?陰道超聲或核磁共振檢查顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊。?腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)PID征象。第77頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三PID的高危因素?性活動(dòng)和性伴的數(shù)量多性伴婦女患病率是沒有這種關(guān)系者的5倍?年齡年輕者發(fā)病率高-----性活動(dòng)旺盛/性伴不穩(wěn)定?宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）使用IUD者比不使用者患病危險(xiǎn)高2～4倍?由IUD引起的感染常常是非淋病球菌病原體含有孕酮的IUD較銅質(zhì)的或者惰性的IUD更能降低PID的風(fēng)險(xiǎn)?陰道沖洗?既往盆腔炎?性伴未治療第78頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三PID的并發(fā)癥?復(fù)發(fā)性盆腔炎有25%的急性盆腔炎可于以后重復(fù)發(fā)作，年輕患者的重復(fù)感染是一般年齡組的2倍。由于輸卵管在上次感染時(shí)的損害，對(duì)細(xì)菌的侵犯敏感性增加。?不孕急性盆腔炎是造成輸卵管梗阻及不孕的重要原因，占不孕的30%～40%。增加不孕的機(jī)會(huì)與PID發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重性有關(guān)。第79頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三PID的并發(fā)癥?宮外孕輸卵管由于炎癥的損害，其攫取受精卵及轉(zhuǎn)送受精卵的功能受到影響。因而，PID后宮外孕的發(fā)生明顯上升，可達(dá)50%，比未發(fā)生過PID者高7～10倍。?腹痛急性盆腔炎后遺留慢性腹痛（超過6個(gè)月），可達(dá)18%。相比較，沒有PID歷史的，罹患慢性腹痛者只有5%。疼痛常常是周期性的，主要和輸卵管、卵巢及其周圍組織粘連有關(guān)。第80頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三PID的并發(fā)癥?輸卵管-卵巢膿腫（tubo-ovarianabscess,TOA）TOA是急性PID很普通的、卻是有替在危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。它引起病人的死亡是由于膿腫破裂造成彌漫性腹膜炎，或敗血癥。通過急性PID的歷史，后形成盆腔包塊，可行B型超聲及后穹窿穿刺檢查，診斷并不困難第81頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三盆腔炎對(duì)妊娠的影響和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)?慢性盆腔炎可以引起不孕或異位妊娠?妊娠期急性盆腔炎會(huì)增加流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期、產(chǎn)褥期的重癥急性盆腔炎還會(huì)增加孕產(chǎn)婦死亡的風(fēng)險(xiǎn)?盆腔炎患者均應(yīng)治愈后妊娠，孕期密切監(jiān)測，以防復(fù)發(fā)，風(fēng)險(xiǎn)為C第82頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三PID–主要致病原?幾乎所有致病原是通過陰道而感染宮頸并上行?3組致病原:

性傳播疾病病原體：淋菌、衣原體、支原體等需氧菌：大腸桿菌、葡萄球菌厭氧菌?50%以上PID為混合感染第83頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三PID的治療?主要為抗生素藥物治療，必要時(shí)行手術(shù)治療?絕大多數(shù)盆腔炎經(jīng)恰當(dāng)?shù)目股刂委熌軓氐字斡?無論盆腔炎患者的病原體檢測結(jié)果如何，均應(yīng)建議其性伴侶進(jìn)行性傳播疾病的監(jiān)測和治療。在治療期間應(yīng)避免無保護(hù)屏障的性生活。治愈后，咨詢醫(yī)生后再妊娠。治愈后孕期未復(fù)發(fā)，對(duì)孕婦及胎兒的影響較小第84頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三經(jīng)驗(yàn)用藥?根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素較為合理?但通常需在獲得實(shí)驗(yàn)室結(jié)果前即給予抗生素治療?初始治療往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素第85頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三選擇抗生素時(shí)應(yīng)注意?了解患者一般情況，包括過去用藥情況、藥物過敏史、肝腎功能狀況。?根據(jù)病史、臨床特點(diǎn)推測可能的病原體。?掌握抗生素的抗菌譜及副作用。?注意盆腔炎混合感染的特點(diǎn)，經(jīng)驗(yàn)性治療方案應(yīng)覆蓋需氧菌、厭氧菌及非典型病原體。第86頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三靜脈給藥：A方案第二代頭孢菌素或相當(dāng)于第二代頭孢菌素及第三代頭孢菌素或相當(dāng)于第三代頭孢菌素如：頭孢替坦2g,靜滴,1次/12h或頭孢西丁2g，靜滴,1次/6h加用多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h×14或米諾環(huán)素或米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h×14；或第87頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三靜脈給藥：B方案?克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合方案此方案對(duì)以厭氧菌為主的感染療效較好，常用于治療輸卵管卵巢膿腫。?克林霉素900mg,靜滴,1次/8h,加用?慶大霉素負(fù)荷劑量(2mg/kg),靜滴,維持劑量(1.5mg/kg),1次/8h?注意?臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24h，繼續(xù)口服第88頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三靜脈給藥替代方案(1)?喹諾酮類藥物與甲硝唑?氧氟沙星400mg，靜滴，１次／12小時(shí),或左氧氟沙星500mg，靜滴，1次/日加用甲硝唑500mg，靜滴，每8小時(shí)1次?莫西沙星400mg,靜滴,1次/d不用加甲硝唑第89頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三靜脈給藥替代方案(2)?青霉素類藥物氨芐西林/舒巴坦3g,靜滴,1次/6h,加用多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h或米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h；或阿奇霉素0.5，靜滴或口服，1次/d。第90頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三非靜脈藥物治療癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件，可在門診給予非靜脈抗生素治療第91頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三非靜脈藥物治療：A方案?氧氟沙星400mg,口服,2次/d，或左氧氟沙星，或左氧氟沙星500mg,口服,1次/d，加用甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d；?莫西沙星400mg,口服，1次/d，共14d不用加甲硝唑第92頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三非靜脈藥物治療：B方案?頭孢曲松250mg肌注,單次給藥或頭孢西丁單次給藥或頭孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均單次；或其他三代頭孢類藥物均單次；或其他三代頭孢類藥物均需加用多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h；或米諾環(huán)素；或米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h；共14d可加用甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d第93頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三性伴侶治療?對(duì)PID患者出現(xiàn)癥狀前60日內(nèi)接觸過的性伴進(jìn)行檢查和治療日內(nèi)接觸過的性伴進(jìn)行檢查和治療?這種檢查和評(píng)價(jià)是必要的，因?yàn)榛颊哂性诟腥镜奈ｋU(xiǎn)，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原體第94頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三性伴侶治療?由淋病或沙眼衣原體感染引起PID患者的男性性伴常無癥狀?無論P(yáng)ID患者分離的病原體如何，均應(yīng)建議患者的性伴進(jìn)行STI的檢測和治療?在女性PID患者治療期間應(yīng)避免無保護(hù)屏障（避孕套）的性交第95頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三梅毒

梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性全身性性傳播疾病，可侵犯全身各個(gè)器官。傳播途徑主要是通過直接性接觸傳染，其次是垂直傳播。?梅毒是一種經(jīng)典性性病，患病后病程漫長，早期侵犯生殖器和皮膚，晚期侵犯全身各器官，并有多種多樣的癥狀和體征，病變幾乎能累及全身各個(gè)臟器第96頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三

一期梅毒：硬下疳和近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大，傳染性很強(qiáng)?二期梅毒：感染后在2年以內(nèi)發(fā)病者，傳染性很強(qiáng)?晚期梅毒（三期梅毒）：在感染2年之后，由于未經(jīng)治療或治療不徹底，有40%的病人出現(xiàn)晚期梅毒，一般無傳染性，但破壞組織力強(qiáng)，可造成嚴(yán)重的組織缺損或器官損害?潛伏梅毒（隱形梅毒）：在感染梅毒之后未經(jīng)治療或用藥劑量不足，無臨床癥狀，血清反應(yīng)陽性，腦脊液正常者。感染2年以內(nèi)者為早期潛伏梅毒，有傳染性。感染2年以上者為晚期潛伏梅毒，一般不傳染?先天梅毒（胎傳梅毒）：感染均在孕4個(gè)月以后第97頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三

后天梅毒（獲得性梅毒）?早期梅毒：分為一期梅毒和二期梅毒，傳染性很強(qiáng)。?晚期梅毒：傳染性不強(qiáng)?潛伏梅毒或隱性梅毒：梅毒螺旋體血清試驗(yàn)陽性，但無臨床癥狀和體征?胎傳梅毒（先天梅毒）?早期胎傳梅毒：晚期梅毒：傳染性不強(qiáng)?晚期胎傳梅毒?潛伏胎傳梅毒第98頁，共111頁，2023年，2月20日，星期三一、二期梅毒孕婦傳染性最強(qiáng)，未經(jīng)治療的孕婦幾乎100%傳給胎兒，早期潛伏梅毒孕婦感染胎兒可能性達(dá)80%以上，未治療晚期梅毒感染胎兒可能性約為30%，晚期潛伏梅毒感染胎兒可能性約有10%?受感染胎兒可發(fā)生流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)。若胎兒幸存，娩出先天梅毒兒，表現(xiàn)有皮膚大皰、皮疹、鼻炎、肝脾腫大