搭建平臺深化公立醫(yī)院改革

搭建平臺深化公立醫(yī)院改革

新醫(yī)改實施以來，有兩個關鍵問題應弄清楚：一是公立醫(yī)院改革的背景；二是深化改革、改進醫(yī)療服務的途徑。一多問題催生公立醫(yī)院改革2000年，8部委共同參與了醫(yī)改方案的制訂。2009年以來，共同參與的部委增加至16個，新醫(yī)改的內(nèi)容也愈加復雜，牽涉面亦愈加廣泛。隨后，經(jīng)過3年的討論與準備、4個月的公開征求意見，共對190多處意見進行了修改，最終正式發(fā)布實施了新醫(yī)改方案。在此方案中，有些問題是由于我國醫(yī)療服務發(fā)展不足，有些是由于體制、機制或現(xiàn)行政策不能適應改革要求。因此，需要以醫(yī)療政策為整體框架，制定相應的措施。醫(yī)療服務體系的主體是公立醫(yī)院，其為廣大人民群眾提供醫(yī)療服務，是解決基本醫(yī)療、緩解人民群眾看病就醫(yī)困難的關鍵環(huán)節(jié)。深化公立醫(yī)院改革，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，與其他各項改革密切相關。群眾反映的在看病過程中所出現(xiàn)的問題，都能夠通過公立醫(yī)院有所體現(xiàn)。（一）醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展受限醫(yī)改應首先解決發(fā)展問題。我國現(xiàn)有210萬名醫(yī)師，然而真正高水準、獲得百姓信任的醫(yī)師比例并不高。有相當一部分醫(yī)師只經(jīng)過一些簡單的臨床技能培訓，或是經(jīng)過專科學習就成為醫(yī)師，以至于無法滿足基層群眾及患者的需求。此外，我國醫(yī)療資源整體也存在數(shù)量不足、配置不合理、體系不完善的問題。其中，中西部、城鄉(xiāng)和基層的問題尤為突出?；鶎俞t(yī)療是我國醫(yī)療服務體系的主體，在將近30萬家醫(yī)療機構中，有2萬多家醫(yī)院（三級醫(yī)院僅幾百家）和20萬家門診部、診所。因此，大部分群眾都應在包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部、診所、社區(qū)醫(yī)院的基層醫(yī)療機構就診治療，然而，那些經(jīng)過高精專業(yè)培訓的醫(yī)生，基本都趨于在大醫(yī)院工作，導致基層醫(yī)療機構的服務能力低下。綜上所述，我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的主要問題有兩個：一是醫(yī)生的數(shù)量匱乏；二是醫(yī)療水平不高。（二）多因素致“看病貴”解決“看病貴”的問題是醫(yī)改的一大目標?！翱床≠F”與醫(yī)療保障體系相關，我國醫(yī)療保障體系薄弱是“看病貴”的根本性原因。未能打破原有的保障體系，又未能建立起新的保障體系，由此會增加群眾自付部分的比例。再加上整個醫(yī)療費用過快地上漲，最終給群眾造成“看病貴”的問題。目前，公立醫(yī)院的收入主要由政府投入、藥品平均差價，以及醫(yī)療服務所獲收入組成。政府投入固定且額度有限，有很多醫(yī)院實行零預算，甚至一些發(fā)達地區(qū)的領導認為轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院條件優(yōu)越，因此也沒有加大資金投入。如此一來，醫(yī)院若想更好地發(fā)展，就只能靠藥品平均差價和醫(yī)療服務收費，以獲得收入。另外，目前的藥品生產(chǎn)流通也存在諸多問題，藥價虛高即為典型現(xiàn)象。因此，群眾所反映的醫(yī)療行業(yè)的問題，不完全出自醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)療機構本身，還與整體政策背景以及其他相關產(chǎn)業(yè)相關聯(lián)。（三）公立醫(yī)院治理機制公立醫(yī)院治理機制所出現(xiàn)的問題，一是由于權力配置尚待調(diào)整，雖然整體上講，政府對公立醫(yī)院放權過度，但卻依然掌握著收入分配權和部分人事權；二是由于政府并未投入足夠精力來提高公立醫(yī)院的管理能力，其對醫(yī)療機構的激勵約束機制不健全，尤其體現(xiàn)于缺乏績效考核制度，使得公立醫(yī)院的運作和發(fā)展只能依靠院長的職業(yè)道德和管理能力。二破冰公立醫(yī)院改革大部分醫(yī)療衛(wèi)生改革均通過公立醫(yī)院予以實現(xiàn)，而公立醫(yī)院改革與其他改革制度也不盡相同。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的路徑明確、方向清晰，譬如基本藥物、基本公共衛(wèi)生服務均等化，以及基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設等問題，只需致力于改革的方式和方法即可。然而，公立醫(yī)院改革的路徑尚未明朗，或是提出各種試點項目，或是以建立和完善為目的。但作為試點的公立醫(yī)院具有其特殊性，是否能夠推廣無法同一而論。幾乎所有醫(yī)改政策最終都要通過公立醫(yī)院的服務來體現(xiàn)，如果這個平臺沒有搭建好，其他的改革就無法前行。新醫(yī)改中涉及公立醫(yī)院的內(nèi)容比較全面，在不斷的探索之中仍有諸多需要進一步完善的工作，現(xiàn)將其總體歸納為以下9條。（一）完善公立醫(yī)院服務體系1.加強政府對公立醫(yī)院的規(guī)劃和調(diào)控在醫(yī)療服務體系建設中，政府應擔負宏觀調(diào)控的責任，但我國公立醫(yī)院的數(shù)量龐大，想要面面俱到確有困難。加強公立醫(yī)院的規(guī)劃和調(diào)控，要求政府明確重點調(diào)控哪些醫(yī)院，對于這些醫(yī)院，政府需要將必要的投入、管理和建設跟上。剩下的醫(yī)院可以通過其他適當?shù)姆绞剑唤o市場或其他部門去掌控。據(jù)此可有計劃、有步驟地進行改革。2.建立公立醫(yī)院之間、公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的分工協(xié)作機制患者從就診開始，到完全康復回家，幾乎都完成于三級醫(yī)療機構中。這就制約了基層醫(yī)院的醫(yī)療服務能力，使其無法發(fā)揮應有的作用。此外，由于三級醫(yī)療機構的水平高于基層醫(yī)療機構，也就意味著三級醫(yī)療機構的成本高、收費高，這無形中增加了患者就醫(yī)的經(jīng)濟負擔。我們希望建立的理想體系為，患者能夠做到區(qū)分急性病和慢性病，根據(jù)病癥決定是否需要到大醫(yī)院治療，而在大醫(yī)院接受診療后，可以轉(zhuǎn)到下一級醫(yī)院解決后期康復等問題。我們目前所研究的重點，即公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構分工協(xié)作的問題?，F(xiàn)在有很多醫(yī)院都在對此進行探索，已頗見成效。三級醫(yī)療機構與城鄉(xiāng)基層機構合作，由三級醫(yī)院為患者診斷后，再由二級醫(yī)院或者社區(qū)服務中心接收患者，采取后續(xù)治療。這樣既提高了大醫(yī)院的醫(yī)療利潤，也保證了二級醫(yī)院或社區(qū)服務中心的患者來源。3.提高縣級醫(yī)院服務能力，實行城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援國家投入大量資金，用于提高縣級醫(yī)院的服務能力。但這其中仍存在問題，很多縣級醫(yī)院規(guī)劃欠妥，盲目建設。因此，政府在投入資金建設的同時，還需考慮醫(yī)院建設的方式和程度，切不可簡單盲目地追求大規(guī)模，這是沒有意義的。如今此項工作正在進行中，很多縣級醫(yī)院都已從中受益。（二）改革公立醫(yī)院管理體制新醫(yī)改明確劃分了政府在公立醫(yī)院建設方面的責任。省級主要負責建設省級醫(yī)療機構，縣級負責建設縣級醫(yī)院。在此基礎上，積極探索管辦分開的有效形式。管辦分開的提出源自2000年的改革方案，主要是強調(diào)政府責任后，醫(yī)院能夠自主地進行建設管理，然而時至今日，仍未能探索出一種很好的方式。在此次探索過程中，全國16個公立醫(yī)院改革試點城市（2011年6月28日，北京被確定為第17個公立醫(yī)院改革試點城市）實行的管辦分開的形式也各不相同。（三）公立醫(yī)院法人治理結構機制改革明確政府辦醫(yī)為主體，科學界定所有者和管理者的責權；探索建立以理事會等為核心的多種形式的公立醫(yī)院法人治理結構，明確在重大事項方面的職責，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的權力運行機制。全國已有醫(yī)院在此方面進行了積極有效的探索。在此機制下，醫(yī)院發(fā)展迅速，在醫(yī)療服務等方面也有所提升，是一種很好的法人治理結構機制。（四）改革公立醫(yī)院內(nèi)部運行機制1.完善醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制應建立一個有利于醫(yī)院良性發(fā)展的決策機制?，F(xiàn)在很多醫(yī)院的決策都是由院長一個人說了算，缺乏有效制約。以前是由政府管理醫(yī)院的投入，由政府批準醫(yī)院的決定。后來政府投入減少，也將醫(yī)院交由市場來管理，院長的權力增大，如今想要將其權力收回，已是無從談起。因此，需要研究醫(yī)院內(nèi)部決策機制的問題。2.完善醫(yī)院財務會計管理和人事分配制度分配制度與醫(yī)院中的很多事務密切相關，涉及面廣。分配合理，則能夠調(diào)動員工的積極性，醫(yī)院借此快速發(fā)展。分配不合理，則員工不滿意，患者也不滿意，這勢必影響醫(yī)院的發(fā)展。然而，醫(yī)院能夠放開手腳對人事分配制度進行調(diào)整的機會并不多?，F(xiàn)如今，很多醫(yī)院實行的仍是粗放式管理，每天進賬幾千萬元，出賬幾千萬元，而對每一筆賬的來去走向，都只是一個大概。醫(yī)院每天的收入累積之后，與一個月的收入情況有很大的出入。其中，以資金流較多的醫(yī)院尤為嚴重。在我國的醫(yī)院中，大多數(shù)院長都是業(yè)務干部出身，他們在人才建設、學科發(fā)展、科學研究等方面的建設頗有建樹，擅長醫(yī)療領域的管理，但是卻疏于財務管理。事實上，這個是全體性的問題，與醫(yī)院類似的機構，在財務制度和人事制度上也面臨同樣困惑。因此，衛(wèi)生部門有必要對此進行探索，我們也希望通過相關的法律法規(guī)，建立有效的激勵機制。（五）改革公立醫(yī)院補償機制合理的公立醫(yī)院補償機制是各級政府和醫(yī)院共同關心的問題。改革以藥補醫(yī)機制，逐步將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道，改為服務收費和政府補助兩個渠道。目前，各醫(yī)院正在積極推進醫(yī)藥分開，衛(wèi)生和民政部門也為此做了相關工作。另外，如何合理調(diào)整醫(yī)藥價格，使逐步取消藥品加成政策得以實現(xiàn)，并完善醫(yī)療保障支付制度改革，也是醫(yī)改的重要內(nèi)容。我國有很多臨床路徑的試點單位，目的就是逐步用按病種付費取代按項目付費。（六）加強公立醫(yī)院管理提及醫(yī)院管理，我們經(jīng)常會與西方國家進行類比。相比西方國家，我國的醫(yī)院體系具有其自身的特點。在西方國家，由社區(qū)或家庭醫(yī)生解決患者的門診問題，住院患者需要通過個人家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生轉(zhuǎn)至大醫(yī)院。因此，西方國家的大多數(shù)醫(yī)院都以住院服務為主，不會涉及過多門診服務。在新醫(yī)改背景下，若想研究新的醫(yī)療管理手段及管理方式，仍需要以不斷改善醫(yī)院服務、提高醫(yī)院信息化水平為核心要求。然而，醫(yī)院并未在信息化建設方面給予足夠重視，雖然已有醫(yī)院開始了先進的探索之路，但仍有很多醫(yī)院停留在傳統(tǒng)的管理模式上。（七）改革公立醫(yī)院監(jiān)管醫(yī)院可解決人民群眾的疾病診療需求，衛(wèi)生部醫(yī)管司和醫(yī)政司即致力于此。其中，加強對醫(yī)院醫(yī)療服務水平的監(jiān)管為核心問題。醫(yī)院評審制度曾暫停于1998年，此次可借機恢復，形成新的醫(yī)院評審制度，筑成新的評價體系。還應加強建設全行業(yè)監(jiān)管體系。衛(wèi)生行政部門應共同解決醫(yī)療機構在運行中遇到的問題。與此同時，還應加強公立醫(yī)院醫(yī)療服務安全質(zhì)量的監(jiān)管。在新醫(yī)改的引導下，各個醫(yī)院都結合自己的特點做了一些工作，并取得了一些成效。（八）建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度一名合格的醫(yī)生必須經(jīng)過規(guī)范化培訓的過程，大