老年患者PICC非正常拔管原因分析及護(hù)理對策

老年患者PICC非正常拔管原因分析及護(hù)理對策老年患者PICC非正常拔管原因分析及護(hù)理對策

1資料與辦法

1.1一般資料2022年1月～2022年1月本院老年P(guān)ICC置管患者147例，其中男121例，女26例，年齡72～96歲，平均年齡82歲，留置時間45～314d，其中惡性腫瘤56例，慢性阻塞性肺病〔COPD〕22例，腦血管意外20例，老年癡呆等無自主進(jìn)食能力需長期腸外營養(yǎng)49例。

1.2辦法由本院具有PICC操作資質(zhì)的護(hù)士負(fù)責(zé)置管操作，材料均采用三向瓣膜式PICC〔美國巴德公司生產(chǎn)〕，型號4Fr，長度60cm，導(dǎo)管末端連接無針頭系統(tǒng)，穿刺點用10cm×12cm的3M無菌透明貼膜覆蓋。穿刺部位中貴要靜脈88例，肘正中靜脈40例，頭靜脈19例。置管后每7天對導(dǎo)管維護(hù)1次，出院后的PICC帶管患者在PICC?？谱o(hù)理門診進(jìn)行維護(hù)。

1.3判斷規(guī)范正常拔管：患者治療結(jié)束或患者死亡。非正常拔管：各種原因致導(dǎo)管功能丟失或預(yù)定治療未結(jié)束不得以而拔除導(dǎo)管。

2結(jié)果

147例老年P(guān)ICC置管患者中，49例仍在使用，54例治療結(jié)束時正常拔管，留置時間21～314d，平均留置時間99d。44例非正常拔管，留置時間1～53d，占留置總例數(shù)的29.93%。44例老年患者非正常拔管的原因分布，見表1。

3PICC異常拔管原因分析及對策

3.1導(dǎo)管梗塞

3.1.1原因分析本組患者有12例，其中血凝性堵管為7例。原因是老年腫瘤患者血液黏稠度較高，血液呈高凝狀態(tài)，而頻繁的咳嗽使胸腔內(nèi)壓增高，血液反流至導(dǎo)管腔內(nèi)，造成堵管[1，2]。其他5例患者為藥物性梗塞，均是長期輸入脂肪乳等高濃度的液體，藥物沉積在管壁，護(hù)士沖管不及時，不徹底或未掌握正確沖封管技術(shù)，引起管腔的狹窄、梗塞。

3.1.2對策①將導(dǎo)管末端置入最正確位置，即上腔靜脈與右心房的交接處，使導(dǎo)管末端周圍的壓力處于較低的水平。②加強宣教，指導(dǎo)患者防止置管側(cè)肢用力過度，防止屏氣等。③及時處理患者的咳嗽等病癥。④掌握正確的沖封管技術(shù)，應(yīng)用高滲性、高pH值、高刺激的藥物及血制品時，每6～8h用0.9%生理鹽水〔NS〕20ml沖管，輸液完畢后及時脈沖正壓封管[3]。⑤一旦發(fā)生堵管，不能強行推注，否那么有導(dǎo)致栓塞或?qū)Ч芷屏训奈ｋU，堵管發(fā)生時不要輕易拔管，可用1：5000U尿激酶溶液1ml進(jìn)行溶栓，保存30min以上，抽出溶液后再用NS20ml沖洗管道，反復(fù)屢次進(jìn)行，局部患者導(dǎo)管內(nèi)血栓可溶解。

3.2穿刺點滲血滲液

3.2.1原因分析本組發(fā)生穿刺點滲血為8例，原因是老年腫瘤患者化療后藥物毒副作用致骨髓抑制，引起血小板低下，又因心腦血管疾病常使用抗血小板匯集藥物使凝血功能下降，穿刺后肢體活動過頻，壓迫時間不夠；穿刺滲液為2例，原因是導(dǎo)管頭端未達(dá)到規(guī)定位置，被不明原因的靜脈夾層或腫瘤壓迫，導(dǎo)致纖維蛋白鞘包裹，藥物從阻力最低點流出。

3.2.2對策①穿刺前正確評估患者，根據(jù)血小板計數(shù)及凝血功能來決定是否置管。②置管后及時進(jìn)行部分按壓，保證按壓30min以上，并囑患者穿刺側(cè)肢體勿頻繁活動。③穿刺點可放置小塊紗布吸收滲血并及時更換。④如滲液考慮纖維蛋白鞘包裹，可采用導(dǎo)管梗塞處理辦法，用尿激酶作為溶栓劑處理。

3.3CRI

3.3.1原因分析本組發(fā)生CRI為8例，CRI是PICC置管后的重要并發(fā)癥，老年腫瘤患者化療后白細(xì)胞低，體質(zhì)差，且存在糖尿病等易感因素，自身免疫力低下，置管維護(hù)過程中無菌觀念不強，操作不標(biāo)準(zhǔn)，患者依從性差，無菌貼膜邊卷起或打濕后未及時處理。

3.3.2對策①各操作嚴(yán)格按照無菌技術(shù)原那么，導(dǎo)管脫出局部禁止再送入血管內(nèi)，如發(fā)現(xiàn)穿刺點有紅腫或〔和〕膿性分泌物，應(yīng)用碘伏消毒，并沿靜脈走向離心往穿刺點處擠壓分泌物，按時換藥，直至病癥消失。②對帶管出院患者加強導(dǎo)管維護(hù)的健康宣教。如發(fā)現(xiàn)貼膜潮濕或起邊，及時來院維護(hù)，不要自行處理。③患者出現(xiàn)高熱、寒顫病癥，及時排除其他感染因素，從導(dǎo)管抽血做培養(yǎng)，拔管并做導(dǎo)管頭端細(xì)菌培養(yǎng)。3.4血栓形成

3.4.1原因分析本組有5例患者由于血栓形成而拔管，分析原因，PICC置入時間較長，長期在血管中，影響正常血流，血流速度減慢并形成漩流進(jìn)而產(chǎn)生微血栓[4]，血管壁受損或炎性反饋，導(dǎo)管頭端位置不理想。

3.4.2對策根據(jù)血管粗細(xì)選擇能滿足治療需要的最小、最細(xì)規(guī)格的導(dǎo)管，穿刺過程中爭取一次成功，防止反復(fù)穿刺對血管內(nèi)膜的損傷，并盡量保持導(dǎo)管頭端在適當(dāng)?shù)奈恢?，如?dǎo)管頭端位置不理想，應(yīng)嚴(yán)密察看置管側(cè)肢臂圍情況。

3.5機(jī)械性靜脈炎

3.5.1原因分析本組患者有4例，患者長期住院，導(dǎo)管穿刺置入的靜脈因?qū)掖畏磸?fù)輸液導(dǎo)致?lián)p傷，穿刺困難送管不暢、導(dǎo)管過粗、置管側(cè)肢體早期活動過頻均可造成靜脈炎。

3.5.2對策①加強健康宣教，提倡早期置管。②正確的評估血管，盡量做到一次穿刺成功，送管速度應(yīng)均勻，不宜過快。③出現(xiàn)靜脈炎后給予康惠爾長效透明貼外貼，均可治愈。

3.6導(dǎo)管脫出

3.6.1原因分析本組患者有3例，患者穿刺側(cè)肢體活動過頻，貼膜固定不牢，貼膜受潮邊緣翹起、松動，患者煩躁不安，依從性差，致導(dǎo)管自行脫出。

3.6.2對策①妥善雙固定導(dǎo)管，留在體外的導(dǎo)管S形固定，防止扭曲打折，修剪后要確定導(dǎo)管與接頭鎖緊，避免滑脫。②更換敷料時向心性揭開，每次更換敷料時察看導(dǎo)管刻度，有無脫出，并做好相關(guān)記錄。③對躁動不安、老年癡呆患者加強陪護(hù)，密切巡視，必要時使用約束帶固定，加強防護(hù)人員的健康宣教。

綜上所述，PICC是一種