胰十二指腸切除術(shù)后胃癱護理體會

胰十二指腸切除術(shù)后胃癱護理體會胰十二指腸切除術(shù)后胃癱護理體會

[中圖分類號]R473.6[文獻標識碼]B[文章編號]1673-9701〔2022〕11-0139-03

NursingExperienceofGastroparesisafterPancreaticoduodenectomy

ZHENGLvqingSUNPing

DepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery，theFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity，F(xiàn)uzhou350005，China.

[Abstract]ObjectiveToexplorethenursingexperienceofgastroparesisafterpancreaticoduodenectomy.MethodsClinicaltreatment，nursingmeasuresandeffectofpatientswithgastroparesisafterpancreaticoduodenectomywereanalyzedretrospectivelyinourdepartmentfromMarch2022toJanuary2022.ResultsTherewere7casesofgastroparesisafterpancreaticoduodenectomyinallof78patients，allthese7patientswerecuredanddischargedaftercombinedtreatmentandnursing.ConclusionsThekeymeasuresaretotakeactiveenteralandparenteralnutritionsupport，whilepreventionofelectrolytedisordersandpsychologicalcarecanprovideeffectivehelpwhenpatientwithgastroparesisafterpancreatoduodenectomy.

[Keywords]Pancreaticoduodenectomy；Complication；Gastroparesis；Nursing

胰十二指《c切除術(shù)〔pancreaticoduodenectomy，PD〕需要切除或局部切除的器官較多，創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，因此目前仍是腹部外科最復(fù)雜、最困難的手術(shù)[1]。術(shù)后胃癱綜合征〔postoperativegastroparesissyndrome，PGS〕是指腹部手術(shù)后胃腸功能紊亂所致的非機械性胃排空延遲，又稱胃排空障礙，主要表現(xiàn)為胃平滑肌的收縮力減低，胃蠕動減弱，出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐、腹脹等病癥，是胰十二指腸切除術(shù)常見的手術(shù)并發(fā)癥[2]，常持續(xù)數(shù)周甚至更長時間，延長住院時間，增加住院費用，加重患者痛苦。因此，需要加強對胰十二指腸切除術(shù)后胃癱患者的治療、護理。本文回憶性分析2022年3月～2022年1月期間我科7例胰十二指腸切除術(shù)后胃癱患者的臨床治療、護理措施及效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與辦法

1.1一般資料

2022年3月～2022年1月期間我科收治胰十二指腸切除術(shù)患者78例，其中男40例，女38例，術(shù)前經(jīng)CT或MRI等檢查排除遠處轉(zhuǎn)移。術(shù)后發(fā)生胃癱7例，其中男4例，女3例，平均年齡〔48.4±15.2〕歲。

納入規(guī)范：所有患者均合乎國內(nèi)胃癱診斷規(guī)范：拔除胃管后出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐，經(jīng)檢查提示無胃流出道機械性梗阻；重置胃管后，引流量每日超過800mL，持續(xù)時間超過10d；無明顯水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；未應(yīng)用影響平滑肌張力的藥物[3]。

臨床表現(xiàn)：術(shù)后5～7d，進食后腹脹，頻繁嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物，嘔吐后病癥緩解，查體可聞及振水音，上消化道造影提示胃潴留，其他檢查證實無流出道機械性梗阻。重置胃管后每日引流量>800mL，留置胃管時間超過10d。

1.2治療辦法

1.2.1禁飲、禁食、持續(xù)胃腸減壓禁飲、禁食及持續(xù)胃腸減壓是減輕胃壓力、恢復(fù)胃排空最根本、最重要的措施。一旦胃癱發(fā)生，立即禁飲、禁食并留置胃管，持續(xù)胃腸減壓。

1.2.2腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持全腸外營養(yǎng)〔totalparenteralnutrition，TPN〕是早期腸道功能未恢復(fù)時常用的營養(yǎng)支持治療，在使用TPN時需注意監(jiān)測血糖情況，及時對高血糖進行處理。腸內(nèi)營養(yǎng)可以促進胃腸功能的恢復(fù)，是治療胃癱的有效措施[4]。盡早的進行腸內(nèi)營養(yǎng)有助于胃癱的康復(fù)，避免腸道內(nèi)細菌易位。胃癱發(fā)生后，成人按25～30kcal/kg給予腸外營養(yǎng)配合腸內(nèi)營養(yǎng)支持，同時注意維持水電解質(zhì)平衡。

1.3護理辦法

1.3.1心理護理胃癱一旦發(fā)生，常持續(xù)數(shù)周甚至更長時間，長時間留置胃管、長期不能經(jīng)口進食和長時間住院治療等情況，導(dǎo)致患者焦慮、煩躁，甚至出現(xiàn)悲觀失望等情緒。由于術(shù)前未能充沛預(yù)見胃癱的發(fā)生，給患者的心理造成巨大打擊。因此對患者進行心理護理是胃癱患者康復(fù)的根底。在術(shù)前護理宣教時需充沛告知患者及家屬術(shù)后發(fā)生胃癱的可能性，并告知胃癱是可以治愈的，做好心理建設(shè)，同時取得患者及家屬的配合與信任。術(shù)后一旦發(fā)生胃癱，做好根底護理工作，并針對患者的心理狀況，多與患者溝通，疏導(dǎo)不良情緒，持續(xù)健康教育，激勵患者配合治療，加快疾病康復(fù)。1.3.2胃管護理禁食、禁飲及胃腸減壓能夠減輕胃平滑肌張力，讓殘胃得到充沛有效的休息，減輕吻合口的水腫，持續(xù)有效的胃腸減壓至關(guān)重要。因此，在臨床護理時，注意妥善固定胃管，防止打折、扭曲、梗塞、脫落，保持引流通暢。注意察看引流液的顏色、性狀、量，準確記錄，必要時可沖洗胃管。同時，注意察看患者惡心、嘔吐的頻率。吻合口如有水腫，可予高滲鹽水洗胃，待引流量減少后，可停止減壓，察看1～2d無嘔吐，消化道造影證實胃腸動力恢復(fù)后可拔除胃管。此外，在留置胃管期間，注意加強口腔護理。

1.3.3深靜脈及營養(yǎng)管護理胃癱發(fā)生后，患者在較長時間內(nèi)無法經(jīng)口進食，機體處于負氮平衡，充沛的營養(yǎng)支持是關(guān)鍵。胰十二指腸切除術(shù)術(shù)前常規(guī)留置深靜脈導(dǎo)管，胃癱發(fā)生后，盡早使用TPN營養(yǎng)支持。在進行深靜脈導(dǎo)管護理時，準確記錄導(dǎo)管留置深度及外露長度，察看穿刺處有無紅腫、滲血、滲液，定時更換輔料，輸液前確認回血前方可進行輸液，輸液結(jié)束后使用10mL以上的針筒用肝素進行封管。

盡早進行腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸黏膜的完整性，避免細菌易位，促進胃腸功能的恢復(fù)。胰十二指腸切除術(shù)中常規(guī)放置空腸營養(yǎng)管，術(shù)后胃癱發(fā)生時，可配合TPN，逐步加大腸內(nèi)營養(yǎng)量。在營養(yǎng)管護理時注意妥善固定，避免脫落、扭曲，使用腸內(nèi)營養(yǎng)時指導(dǎo)患者半臥位，遵循濃度由低到高、劑量由少到多、速度由慢到快的原那么。腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注開始及結(jié)束時，使用溫開水沖洗管道。在腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中，察看患者有無腹脹、腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等消化道病癥，注意監(jiān)測白蛋白、電解質(zhì)、血糖等情況。

1.3.4穴位注射/按摩根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所在〞的中醫(yī)理論，可以通過中醫(yī)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)調(diào)整人體胃腸功能，緩解疼痛，增強胃腸蠕動，促使消化吸收及部分血液循環(huán)，使瘀積、炎癥消失，胃腸功能得以恢復(fù)[5]。足三里出自?靈樞《本輸》，別名下陵、鬼邪，屬足陽明胃經(jīng)，胃下合穴，位于小腿前外側(cè)，當犢鼻下3寸，距脛骨前緣一橫指處。合谷，出自?靈樞《本輸》，別名虎口，屬手陽明大腸經(jīng)，在手背，第1、2掌骨間，當?shù)诙乒菢飩?cè)的中點處，可調(diào)理腸胃，寬中理氣。本文所有胃癱患者均給予維生素B650mg一側(cè)足三里穴、對側(cè)合谷穴注射或同側(cè)足三里穴、合谷穴注射，3日后交替，至胃動力恢復(fù)。每日按摩穴位3次，每次10min。

1.3.5活動指導(dǎo)術(shù)后早期活動有利于胃腸動力的恢復(fù)，由于胃癱常發(fā)生于術(shù)后恢復(fù)期，患者出現(xiàn)緊張、焦慮等情緒，加之切口疼痛、腹腔引流管未拔除、重置胃管等原因，患者不愿活動。此時，應(yīng)做好患者的溝通解釋工作，向其表明耐心解釋表明活動的意義，激勵患者早期床上活動或盡早下床活動，同時取得患者家屬的配合。對下床活動困難的老年患者，定時協(xié)助翻身、拍背，激勵催促咳嗽、咳痰，做好皮膚護理，避免下肢血栓形成及肺部感染。

1.4察看指標

1.4.1胃腸減壓量、性狀每日記錄胃腸減壓量、顏色及性狀，注意有無血性引流液。引流液量每日少于100mL，停止胃腸減壓后無嘔吐，查體無振水音，上消化道造影證實胃動力恢復(fù)，考慮胃癱恢復(fù)。

1.4.2患者體重每周固定時間空腹稱重，察看有無下肢水腫，評估營養(yǎng)補充是否充足。

1.4.3心理狀況察看注意察看患者心理狀況，是否出現(xiàn)煩躁、焦慮、抑郁等不良心理狀況。

1.4.4血糖及電解質(zhì)給予TPN及腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，定時監(jiān)測血糖及電解質(zhì)情況。

1.4.5深靜脈導(dǎo)管注意察看穿刺處有無紅腫、滲血、滲液，一旦發(fā)現(xiàn)感染、藥液外滲或血栓形成等情況，及時拔除深靜脈導(dǎo)管。

1.5統(tǒng)計學(xué)辦法

使用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±規(guī)范差〔x±s〕表示，P2結(jié)果

7例胃癱患者胃動力恢復(fù)平均時間為〔27.0±2.43〕d，胃腸減壓期間平均每日胃液量〔736.4±96.7〕mL。所有患者胃腸減壓引流液性狀均為黃綠色液體，無暗紅色、鮮紅色引流液等上消化道出血病癥；胃癱期間患者每周稱量體重均無明顯變化，血糖穩(wěn)定，電解質(zhì)根本平衡。7例患者均有不同程度的煩躁情緒，其中1例女性患者在胃癱發(fā)生后第10天出現(xiàn)明顯煩躁、焦慮、輕度抑郁，《積極心理疏導(dǎo)后精神狀態(tài)改善。7例患者經(jīng)保守治療后均順利康復(fù)，無其他并發(fā)癥。

3討論

胃癱是胰十二指腸切除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為術(shù)后胃液量多，反復(fù)惡心、嘔吐等，其發(fā)病機制尚不甚明了。目前多認為是手術(shù)造成胃腸解剖、神經(jīng)、體液等多因素改變共同作用的結(jié)果[6-9]，此外，患者的精神因素、術(shù)后膽瘺、胰漏、腹腔感染也是誘發(fā)胃排空障礙的原因[10]。胃癱一旦發(fā)生，常持續(xù)數(shù)周甚至更長時間，延長住院時間，增加住院費用，加重患者痛苦。因此，如何更好的進行護理，預(yù)防胃癱發(fā)生或加快胃癱康復(fù)仍需進一步完善。

首先，心理護理不可或缺。胃癱的發(fā)生可能與術(shù)后患者心理狀態(tài)相關(guān)[11]。做好術(shù)前護理宣教及心理護理，能夠縮短術(shù)后恢復(fù)時間，促進機體恢復(fù)[12]。一旦胃癱發(fā)生，先打消患者緊張情緒，同時做好患者的不良情緒疏通工作。在對患者進行積極的治療和護理的同時，還需取得家屬的理解和配合，以保證親情的支持和經(jīng)濟的支持，解決患者的后顧之憂。本文中所有胰十二指腸切除術(shù)后胃癱患者，均出現(xiàn)不同程度的焦慮、煩躁情況，其中1例女性患者尤為明顯，經(jīng)妥當有效的心理護理后，情緒均明顯改善。

由于患者胃癱發(fā)生后，反復(fù)腹脹，惡心、嘔吐，及時進行禁食、胃腸減壓是關(guān)鍵。因患者長期無法經(jīng)口進食，營養(yǎng)支持顯得尤為重要。長時間應(yīng)用腸外營養(yǎng)可導(dǎo)致腸黏膜萎縮、腸道菌群移位，甚至損傷免疫系統(tǒng)[13]。而腸內(nèi)營養(yǎng)可以充沛利用有效的腸道功能，避免腸黏膜萎縮，維持腸黏膜細胞的正常結(jié)構(gòu)、細胞連接和絨毛高度，維持腸道固有菌群的正常生長，維護和改善腸道屏障功能，縮短胃排空恢復(fù)的時間，具有經(jīng)濟、平安、更好的營養(yǎng)支持效果[14-15]。本文中所有患者均接受腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持的辦法，在充沛營養(yǎng)支持等同時，愛護了腸道的正常功能，維持了患者水、電解質(zhì)的穩(wěn)定，在治療過程中屢次檢測白蛋白、電解質(zhì)水平均在正常范圍。在治療胃癱的諸多辦法中，中醫(yī)治療不可無視。中醫(yī)認為，手術(shù)尤其是腹部手術(shù)多損傷中焦脾胃脈絡(luò)，耗傷人體氣血，致脾失健運，胃失和降，中焦氣機升降失調(diào)，屬虛實夾雜之證[16-17]。穴位注射就是通過對經(jīng)穴的持續(xù)性刺激，取得“通其《絡(luò)，調(diào)其氣血〞的作用，從而排除致病因素，治愈疾病[5]。刺激足三里穴，可使胃腸蠕動有力而規(guī)律，提高多種消化酶的活力，幫忙消化，還通過興奮或抑制神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)節(jié)胃腸功能、機體免疫功能狀態(tài)的作用[5]。本文中所有胃