婦科病史及體格檢查-0

#/8婦科病史及體格檢查婦科病史及體格檢查重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院蔣興偉一、概述1、病史采集和體格檢查是診斷疾病的主要依據(jù)，是婦科臨床實(shí)踐的基本技能。盆2腔檢查是婦科特有的檢查方法。書3寫婦科病歷時(shí)，首先應(yīng)熟悉有關(guān)婦科病史的采集方法，并通過不斷實(shí)踐，逐步掌握盆腔檢查技術(shù)。二、婦科病史（一）病史采集方法采集病史時(shí)，應(yīng)做到態(tài)度和藹、語(yǔ)言親切，耐心細(xì)致地詢問病情，必要時(shí)加以啟發(fā)，但應(yīng)避免暗示和主觀臆測(cè)。詢問病史應(yīng)有目的性，切無(wú)遺漏關(guān)鍵性病史內(nèi)容，以免漏診或誤診。對(duì)危重患者應(yīng)一邊了解病情，一邊進(jìn)行急救處理，以免貽誤治療。對(duì)不能親自口述的患者，可向最了解其病情的家屬或親友詢問。對(duì)外院轉(zhuǎn)診者，應(yīng)索閱病情介紹作為參考資料，了解外院的診療過程及治療效果。（二）病史內(nèi)容1、一般項(xiàng)目患者姓名、年齡、籍貫、職業(yè)和工種、民族、住址、入院日期、病史記錄日期、病史陳述者，可靠程度。若非患者陳述，應(yīng)注明陳述者與患者的關(guān)系。主2訴指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。力求簡(jiǎn)明扼要，通常不超過2字0。婦科臨床常見癥狀主要為外陰瘙癢、陰道出血、白帶增多、閉經(jīng)、下腹痛、下腹部包塊以及不孕等。按主要癥狀發(fā)生的時(shí)間次序書寫，如停經(jīng)天陰道出血天，伴下腹痛天。若無(wú)自覺癥狀，系普查發(fā)現(xiàn)的包塊、肌瘤等，則可寫作：普查發(fā)現(xiàn)包塊（或）子宮肌瘤天。3現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，為病史的主要組成部分，應(yīng)按時(shí)間順序書寫。以主要癥狀為核心，按時(shí)間先后描述其發(fā)生、發(fā)展和治療的全部過程。詢問有無(wú)發(fā)病誘因、起病緩急、主要癥狀的部位和性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、病情的發(fā)展與演變、是持續(xù)性或間歇性、是進(jìn)行性加劇或逐漸緩解、有無(wú)伴隨癥狀及特點(diǎn)；發(fā)病后的診斷及治療經(jīng)過、治療效果及副反應(yīng)等。此外，詢問并予記錄患者的食欲、大小便、體重變化、有無(wú)發(fā)熱等情況。對(duì)有鑒別意義的相關(guān)癥狀，即便為陰性也應(yīng)詢問并記錄。月4經(jīng)史包括初潮年齡、月經(jīng)周期及經(jīng)期時(shí)間。如歲初潮，每?日來(lái)一次月經(jīng)，每次持續(xù)日，可簡(jiǎn)寫為145/。28-30經(jīng)量多少，有無(wú)經(jīng)前不適、經(jīng)期腹痛及程度。詢問末次月經(jīng)的日期、經(jīng)量及伴隨癥狀，若末次月經(jīng)不同于以往正常月經(jīng)時(shí)，應(yīng)追問再前次月經(jīng)日期M若月經(jīng)延期未來(lái)，應(yīng)詢問停經(jīng)后的癥狀。對(duì)絕經(jīng)患者應(yīng)詢問絕經(jīng)后有無(wú)異常出血、異常排液或其他不適。、婚5育史①婚次及每次婚齡，是否近親結(jié)婚，愛人健康狀況，有無(wú)冶游史（婚外性生活史），性病史及雙方同居情況。②足月產(chǎn)、早產(chǎn)及流產(chǎn)次數(shù)以及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)，如足月產(chǎn)3次，無(wú)早產(chǎn)，流產(chǎn)次，現(xiàn)存子女，可表示為或歲③分娩方式，有無(wú)難產(chǎn)，嬰兒出生情況，產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染。自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)情況。末次分娩或流產(chǎn)日期。⑥避孕措施及效果。既6往史指患者過去的健康和疾病情況。重點(diǎn)詢問婦科疾病及與婦科有關(guān)的疾?。豢砂慈砀飨到y(tǒng)依次詢問，如心臟病、肝炎、腎炎、結(jié)核等；有無(wú)手術(shù)史及手術(shù)情況，有無(wú)過敏史，并注明對(duì)何種藥物過敏。個(gè)7人史出生地和曾居留地區(qū)、職業(yè)和工種、有無(wú)煙、酒等嗜好等。家8族史了解父母、兄弟、姊妹及子女健康狀況。家族成員中有無(wú)遺傳性疾?。ㄈ缪巡?、白化病等）、可能與遺傳有關(guān)的疾?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕?、腫瘤、雙胎等）以及傳染病（如結(jié)核、肝炎等）。、體格檢查體格檢查應(yīng)在采集病史后進(jìn)行。包括全身檢查、腹部檢查和盆腔檢查。盆腔檢查為婦科所特有，又稱婦科檢查。（一）全身檢查包括體溫、脈搏，呼吸、血壓、體重和身高，意識(shí)、精神狀態(tài)、面容、體態(tài)，全身發(fā)育及毛發(fā)分布情況，第二性征發(fā)育情況、皮膚、淺表淋巴結(jié)、頭顱、五官、甲狀腺、，乳房、心肺、腹部、脊柱、四肢、關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)等；（二）腹部檢查為婦科檢查的重要組成部分，應(yīng)在盆腔檢查前進(jìn)行。視診：腹部是否隆起或呈蛙腹?fàn)?，腹壁有無(wú)瘢痕、靜脈曲張、妊娠紋、腹壁疝、腹直肌分離等。觸診：腹壁厚度，肝、脾、腎有無(wú)增大及壓痛，腹部是否有壓痛、反跳痛或肌緊張，能否捫及包塊。對(duì)包塊應(yīng)描述部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度、表面是否光滑或有高低不平隆起、有無(wú)壓痛等。叩診：鼓音和濁音分布范圍，有無(wú)移動(dòng)性濁音。聽診：了解腸鳴情況。（三）盆腔檢查又稱婦科檢查，包括外陰、陰道、宮頸、宮體及雙側(cè)附件?；疽螈訇P(guān)心、體貼被檢者，態(tài)度嚴(yán)肅，語(yǔ)言親切，檢查仔細(xì)動(dòng)作輕柔。排空膀胱（尿失禁者除外），直腸充盈者應(yīng)排便或灌腸后檢查。一人換墊單一張，防止交叉感染。④膀胱截石位，尿瘺者取膝胸臥位。⑤月經(jīng)期應(yīng)避免檢查，但異常陰道流血必須檢查，且在檢查前消毒外陰、陰道，用無(wú)菌器械。⑥未婚者禁作雙合診和窺器檢查。⑦男醫(yī)生作婦科檢查需第三者（最好是女性）在場(chǎng)。⑧檢查不滿意時(shí)可適當(dāng)使用麻醉劑或行B超檢查。檢查方法及步驟1）外陰：發(fā)育，陰毛分布，外陰畸形、水腫、皮炎、潰瘍、贅生物或腫塊，皮膚、粘膜的色澤、質(zhì)地、有無(wú)增厚、變薄或萎縮。尿道口、陰道口有無(wú)異常。囑患者屏氣觀察有無(wú)陰道前后壁膨出、子宮脫垂或尿失禁。)陰2道：粘膜顏色、皺襞多少、有無(wú)陰道隔等畸形，潰瘍、贅生物或囊腫、陰道分泌物(白帶)多少、性質(zhì)、色澤、氣味。)宮3頸：大小、顏色、外口形態(tài)、有無(wú)糜爛、撕裂、外翻、腺囊腫、息肉、腫塊。頸管內(nèi)有無(wú)出血或分泌物情況4)雙合診盆腔檢查中最重要的項(xiàng)目即檢查者用一手的兩指或一指放入陰道，另一手在腹部配合檢查。目的：捫清陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、子宮韌帶和宮旁結(jié)締組織以及盆腔內(nèi)其他器官和組織是否異常。陰道：通暢度及深度。宮頸：大小、形狀、硬度及外口情況，有無(wú)舉痛及接觸性出血。宮體：位置、大小、形狀、軟硬度、活動(dòng)度及有無(wú)壓痛。正常子宮位置一般是前傾略前屈。傾指宮體縱軸與身體縱軸的關(guān)系；屈指宮體與宮頸間的關(guān)系。附件區(qū)：有無(wú)腫塊、增厚及壓痛。對(duì)腫塊應(yīng)查清其位置、大小、形狀、軟硬度、活動(dòng)度、與子宮的關(guān)系以及有無(wú)壓痛等。)三5合診即腹部、陰道、直腸聯(lián)合檢查，可彌補(bǔ)雙合診的不足。在生殖器官腫瘤、結(jié)核、內(nèi)膜異位癥、炎癥的檢查時(shí)尤為重要①可捫清后傾、后屈子宮的大??；②發(fā)現(xiàn)子宮后壁、子宮直腸陷凹、宮骶韌帶或雙側(cè)盆腔后部的病變；③估計(jì)盆腔內(nèi)病變，特別是癌腫與盆壁間的關(guān)系；④捫診陰道直腸隔、骶骨前方或直腸內(nèi)有無(wú)病變6)直腸-腹部診一手示指伸入直腸，另手在腹部配合檢查。一般適用于未婚、陰道閉鎖或因其他原因不能作雙合診的患者。婦科檢查時(shí)，掌握下述各點(diǎn)有利于檢查的順利進(jìn)行：①當(dāng)兩指進(jìn)入陰道患者疼痛不適時(shí)，可單用示指替代雙指進(jìn)行檢查；②三合診及肛腹診時(shí)，手指進(jìn)入肛門時(shí)，囑患者像解大便樣用力向下屏氣，使肛門括約肌松弛，可減輕患者的疼痛和不適感；③若患者腹肌緊張，可與患者交談，使其張口呼吸而放松腹??；④當(dāng)查不清盆腔內(nèi)解剖關(guān)系時(shí)，強(qiáng)行捫診往往徒勞無(wú)益，可暫停檢查，等下次再作。、記4錄盆腔檢查應(yīng)按下列解剖順序記錄：外陰：發(fā)育情況，婚產(chǎn)式，有異常時(shí)要詳加描述。陰道：是