年中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展報告

2012年中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展報告

從2009年至今，我國醫(yī)療衛(wèi)生體系每年都發(fā)生巨大的變化，這些變化源于2009年啟動的新一輪醫(yī)藥體制改革，從改革的深度和廣度上可以看出中央政府要對醫(yī)療體制進行根本性變革的決心。醫(yī)療衛(wèi)生體系改革是一個非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程，衛(wèi)生部部長陳竺將其形象化為“四梁八柱”，“四梁”指公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)體系四個子系統(tǒng)的改革，“八柱”指醫(yī)療管理機制、運行機制、投入機制、價格形成機制、監(jiān)管機制、科技和人才保障、信息系統(tǒng)、法律制度，而新一輪的醫(yī)改正是要對“四梁八柱”進行全面的改革，以重新搭造新的醫(yī)療衛(wèi)生“大廈”。一醫(yī)改進展概述在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的四個子系統(tǒng)中，最先啟動改革的是醫(yī)療保障體系。2002年底公布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，決定從2003年開始試點以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療制度（簡稱新農(nóng)合）和農(nóng)村醫(yī)療救助制度，隨后，新農(nóng)合的覆蓋面不斷擴大，到2007年覆蓋我國全部農(nóng)村地區(qū)，參合率超過90%。2007年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的試點工作也開始啟動。在2009年新醫(yī)改整體啟動之前，醫(yī)療保障制度已經(jīng)取得重大突破。從醫(yī)改的角度看，由于新農(nóng)合制度首次明確了國家在農(nóng)村醫(yī)療保障領(lǐng)域的籌資責(zé)任，因此成為我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的轉(zhuǎn)折點，之后的改革一直延續(xù)其“擴大政府責(zé)任”的路徑。從社會福利的角度看，新農(nóng)合制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，再加上1998年開始的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度，這三項制度共同搭建起全民保險的制度框架，意味著醫(yī)療福利由過去只針對城市正規(guī)就業(yè)人口的“勞動保障”上升到覆蓋全民的真正意義的“社會保障”，從這個意義上講，這也是福利模式整體轉(zhuǎn)型的一部分。2009年醫(yī)改啟動的背景是日益嚴重的“看病貴、看病難”問題。2009年3月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺，標志著新一輪醫(yī)改的正式啟動。由于前一個階段政府責(zé)任缺失造成醫(yī)療機構(gòu)過于逐利，因此新一輪醫(yī)改特別強調(diào)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標，以及基本醫(yī)療服務(wù)的公共產(chǎn)品屬性和公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性質(zhì)。在實現(xiàn)路徑上提出四個子系統(tǒng)的綜合改革和協(xié)調(diào)發(fā)展。隨后公布了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009～2011年）》，提出2009～2011年重點抓好五項改革——加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，初步建立國家基本藥物制度，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，推進公立醫(yī)院改革試點。接下來的四年，五項改革并非同時、同步推進，而是由淺入深、由簡單到復(fù)雜、循序漸進地進行。最先獲得實質(zhì)性推進的改革是“基本藥物制度”和“基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”。2009年《國家基本藥物目錄》發(fā)布；隨后30%的政府舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和縣（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)）全部配備使用基本藥物并實行零差率銷售，并在2011年覆蓋全部基層衛(wèi)生機構(gòu)。同樣在2009年，《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目》和《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》發(fā)布，由各級財政落實每人每年15元的公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費，對城鄉(xiāng)居民提供免費的9類基本公共衛(wèi)生服務(wù)，2011年籌資標準提高到25元。除了這兩個子系統(tǒng)外，醫(yī)療保障體系2009年到2011年的工作重點主要是在已有的制度框架下擴大覆蓋面、提高保障水平以及改善管理。目前，城鄉(xiāng)醫(yī)保覆蓋90%以上的人口，籌資標準提高到300元左右，并且開始實施大病保障制度?；舅幬镏贫群突竟残l(wèi)生項目的實施都對基層醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生直接影響——一方面全部配備使用基本藥物并實行零差率銷售，打破了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，阻斷了之前基層醫(yī)療機構(gòu)的主要收入來源；另一方面，基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費主要投向基層醫(yī)療機構(gòu)，給其增加了一項新的收入來源，也使其由過去的以治療為主，轉(zhuǎn)向治療和公共衛(wèi)生并重。因此在這兩個子系統(tǒng)的改革啟動之后，基層醫(yī)療機構(gòu)的改革也相繼啟動，并且在2010年和2011年獲得較大進展。2010年底出臺了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的意見》，根據(jù)文件的規(guī)定，公立基層醫(yī)療機構(gòu)的收入來源由過去主要依賴藥品銷售轉(zhuǎn)變?yōu)橐揽糠?wù)收費和政府補助補償。其中服務(wù)收費可分為醫(yī)療保障支付和個人支付，政府補助補償又可分為公共衛(wèi)生經(jīng)費和經(jīng)常性收支差額補助。這樣在其收入結(jié)構(gòu)中，政府的籌資占一半以上，基層醫(yī)療服務(wù)得以回歸公益性。盡管2011年也出臺了關(guān)于公立醫(yī)院改革的重要文件《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》，并且選出16個國家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點城市，但是無論文件還是試點都沒有提出公立醫(yī)院改革的清晰框架。2010年和2011年各地的公立醫(yī)院改革措施仍停留在優(yōu)化診療流程、規(guī)范醫(yī)療行為、全面推行便民惠民措施、縮短看病就醫(yī)等候時間、改善群眾就醫(yī)環(huán)境等技術(shù)層面，仍未涉及體制性問題。至此，我們可以換一個角度審視這一系列改革。如果將醫(yī)療服務(wù)按照基層醫(yī)療服務(wù)和縣級及以上機構(gòu)的服務(wù)進行劃分的話，2009～2011年的三年改革，除了醫(yī)療保障外，醫(yī)療改革主要是在基層醫(yī)療領(lǐng)域展開的——基本藥物制度主要是在基層醫(yī)療機構(gòu)實施，基本公共衛(wèi)生服務(wù)是初級保健（primarycare）的一個組成部分，其實施者也以基層醫(yī)療機構(gòu)為主，基層醫(yī)療機構(gòu)本身也隨之進行了改革。形成了“財政補助和公共衛(wèi)生經(jīng)費為主體的籌資——基本藥物制度——基層醫(yī)療機構(gòu)——基本衛(wèi)生服務(wù)（包括公共衛(wèi)生服務(wù)）”這樣一個完整的基層衛(wèi)生服務(wù)框架，而框架的核心自然是基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為。如果按照這個邏輯，那么接下來就該進行以縣級醫(yī)療機構(gòu)為核心，同樣包括上述籌資、醫(yī)藥、醫(yī)療機構(gòu)在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)框架的構(gòu)建。2012年，公立醫(yī)院改革提上了議事日程，6月頒布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知》對于公立醫(yī)院改革路徑進行了明確闡述。至此，醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革“藍圖”最終得以完整呈現(xiàn)。下文將詳細介紹經(jīng)歷了上述改革之后，2012年這一“藍圖”呈現(xiàn)的具體圖景，以及未來的問題與方向。還需要說明的是，當(dāng)我們評價醫(yī)療體系及其各子系統(tǒng)的時候，不僅關(guān)注其本身是否合理和符合邏輯，更應(yīng)該關(guān)注其實施的效果。衛(wèi)生政策和醫(yī)療服務(wù)的最終目的是提升社會成員的整體健康水平，而作為一項“社會政策”，我們還必須考慮其公平性和可持續(xù)性。因此可及性、公平性、可持續(xù)性這三個最核心的評估維度，再加上改革手段本身的合理性，共同構(gòu)成了本文分析的四個維度。二醫(yī)療保障的發(fā)展醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)院構(gòu)成了一個完整的系統(tǒng)，在這個系統(tǒng)中，醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)是核心，醫(yī)保是籌資基礎(chǔ)。如上所述，醫(yī)療保障是整個醫(yī)改中最先啟動，也是進展最為顯著的一個子系統(tǒng)。如果說在20世紀90年代，甚至21世紀初還有關(guān)于社會政策究竟應(yīng)該“救急”還是“救貧”的爭論的話，那么現(xiàn)在大家顯然已經(jīng)就這個問題達成共識了，全民福利已經(jīng)是明確的發(fā)展方向，而邁向這個方向的第一步即“國家承擔(dān)主要的籌資責(zé)任”。因此在醫(yī)療領(lǐng)域，一方面醫(yī)療保障是增量改革，不涉及過多的利益糾葛，因此改革的阻力最??；另一方面，對于醫(yī)療保障的“大”問題，比如全民保障、政府責(zé)任等已經(jīng)沒有太大爭議，因此這方面的制度率先出臺。（一）2012年醫(yī)療保障的主要進展經(jīng)過9年的發(fā)展，2012年我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城市居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項醫(yī)療保障制度的覆蓋率已經(jīng)超過90%（見表1），全民醫(yī)保的框架已經(jīng)初步建立，而且新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人均籌資達到300元左右，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例分別達到70%以上和75%左右。表1居民社會醫(yī)療保障構(gòu)成在完成全覆蓋之后，2011年和2012年醫(yī)療保障的工作重心轉(zhuǎn)向提高保障水平和管理水平。首先，大病保障在這兩年取得顯著進展。截至2012年，新農(nóng)合將20項重大疾病列入大病保障，將這些疾病的實際報銷比例提高到70%，對于符合條件的救助對象，由民政部對救助對象再給予補償20%，二者相加可達到90%；此外，六部委又聯(lián)合出臺了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，即從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，主要在參保（合）者患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對補償后需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予再次補償。其次，醫(yī)療保障管理獲得越來越多的重視。2012年新農(nóng)合的工作要點中強調(diào)，加快推進新農(nóng)合支付方式改革、積極探索商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)試點工作、繼續(xù)強化新農(nóng)合監(jiān)督管理，以及扎實做好新農(nóng)合精細化管理?！蛾P(guān)于推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》要求各地從2012年開始積極推進統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和病種全覆蓋的支付方式改革試點工作，并逐步擴大實施范圍，爭取到2015年實現(xiàn)在所有的統(tǒng)籌地區(qū)全面實施的目標。也就是說，在制度框架逐步完善之后，醫(yī)療保障正在走向更加細致的技術(shù)層面。（二）進展評價首先，從醫(yī)療保障資源的可及性上看，覆蓋全民的制度框架已經(jīng)基本建立，保障水平逐年提高，補充性大病保障得以建立，管理水平也在不斷改善，這些都意味著醫(yī)療保障的發(fā)展情況非常值得肯定。但是從圖1可以看出，盡管個人衛(wèi)生支出的比重逐年下降（從2001年的60%下降到2011年的34%），但是個人衛(wèi)生支出的絕對數(shù)卻在逐年上升（從2001年的3013億元上升到2011年的8465億元），反映出個人的醫(yī)療負擔(dān)仍然很重。也就是說，醫(yī)療保障水平提高的速度并沒有跟上醫(yī)療總費用增長的速度。然而，這并不只是保障水平本身的問題，更反映出醫(yī)療費用的過快增長。從福利國家的情況看，由于醫(yī)療費用的快速上漲導(dǎo)致財政負擔(dān)過重，這是醫(yī)療體系持續(xù)運轉(zhuǎn)的最大威脅。因此自20世紀80年代以來，福利國家無不把費用控制作為醫(yī)療體系改革的重中之重。就我國而言，2011年衛(wèi)生總費用占GDP的比例是5.15%，低于高收入國家11%的平均水平，但是衛(wèi)生費用過快的增長趨勢卻是需要重視的。從圖1可以看出近十年來衛(wèi)生費用增長迅速。如果按照這個趨勢發(fā)展，醫(yī)療體系將面臨較大的費用風(fēng)險。圖1歷年衛(wèi)生費用情況事實上，新農(nóng)合和城市醫(yī)保的兩個管理部門（衛(wèi)生部門和社保部門）已經(jīng)開始重視這個問題。從文件來看，近幾年對醫(yī)療保障管理的關(guān)注持續(xù)增強，這反映出政府在承擔(dān)主要籌資責(zé)任的同時，一方面作為參保（合）者的代理人，要提高資金使用效率，確保資金能夠最大限度地使患者受益；另一方面，作為政府部門，也需要將費用控制在一個合理的水平，不至于對經(jīng)濟發(fā)展造成負面影響。然而單純依靠技術(shù)手段很難有效控制費用的上漲。正如上文所言，醫(yī)療保障只是醫(yī)療服務(wù)體系的一部分，而正是“以藥補醫(yī)”的體制造成了“藥價虛高”；而在公立醫(yī)院補償機制沒有變化的情況下，醫(yī)療保障單獨推進了十年，其實施反過來更加刺激了藥品和醫(yī)療檢查的過度使用。從圖1可以看到，2007年以來，費用增長尤其迅速，而正是這一年，新農(nóng)合實現(xiàn)全面覆蓋、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保啟動。總之，醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)院是互相聯(lián)系在一起的完整體系，醫(yī)保制度的單軍突進并不能解決“看病貴”問題；而如果醫(yī)藥和醫(yī)院改革不成功，不僅無法實現(xiàn)醫(yī)改的目標，還會給經(jīng)濟發(fā)展造成風(fēng)險。此外，在社會層面上，醫(yī)療保障體系的碎片化導(dǎo)致了公平性的嚴重不足。這種公平性不足并非醫(yī)療保障自身的問題，它在我們現(xiàn)階段的社會福利領(lǐng)域也普遍存在，或者說是我國目前的社會轉(zhuǎn)型特點所決定的。首先，我國的福利制度依然存在計劃經(jīng)濟時期的“身份制”特點。目前醫(yī)療保障制度的三項制度即是根據(jù)身份進行界定的，包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，即使在同一個地區(qū)，這三項制度的籌資水平也并不相同，且屬于不同部門管理。其次，區(qū)域間的差距造成的不公平問題依然存在。社會福利的籌資責(zé)任主要在地方政府，而各地經(jīng)濟發(fā)展水平的不同也造成了醫(yī)療保障水平的差異。2011年新農(nóng)合籌資標準最高的上海，人均籌資額是987元，而最低的貴州省只有225元。以蘇南某縣為例，該縣2008年已經(jīng)將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險合在一起，2012年籌資標準是500元（兩級財政貼350元，居民個人繳150元），而城市職工醫(yī)療保險的籌資標準是2500～3000元，兩者各自獨立運行，差距甚大。此外，這兩項制度覆蓋了超過95%的戶籍人口，卻只覆蓋了一半的外來人口，而絕大多數(shù)外來人口都在家鄉(xiāng)參加醫(yī)療保險，其保障水平遠低于常住地，且報銷比例低，手續(xù)煩瑣。從發(fā)展趨勢看，越來越多的地區(qū)實現(xiàn)了醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，即城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合合并，由社會保障部門統(tǒng)一管理，目前實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的省份包括天津、青海、重慶，而其他省份也有越來越多的縣市沿著這個方向推進；但是對于解決區(qū)域差距造成的不公平問題卻沒有出臺有效的措施，這對流動人口的影響非常大。在外來人口比較多的發(fā)達地區(qū)，這一方面造成了常住人口之間的福利待遇不平等，另一方面也影響到外來人口對醫(yī)療保障制度的利用。然而這個問題的解決不應(yīng)該只限于對醫(yī)療保障的思考，更應(yīng)該從福利身份的界定和統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)展的高度進行宏觀規(guī)劃。三基層衛(wèi)生服務(wù)的綜合改革所謂“基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)”主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村以及城市社區(qū)層面的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等。一直以來，基層醫(yī)療服務(wù)體系的功能定位都是公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，但是改革開放以來基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)歷了跟公立醫(yī)院類似的變遷過程，即財政補貼逐漸減少，主要以藥品收入維持生存。因此基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)競相增強醫(yī)療能力，以吸引更多患者；同時由于公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟利潤較少，一直處于被忽視的地位。正因如此，新醫(yī)改中基層醫(yī)療機構(gòu)改革的切入點是，一方面實行基本藥物制度，斷絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”；另一方面通過基本公共衛(wèi)生項目的實施，促使其向“基本衛(wèi)生服務(wù)”回歸。因此基層醫(yī)療服務(wù)中，“基本藥物制度”、“基本公共衛(wèi)生項目”、“基層醫(yī)療機構(gòu)改革”是互相關(guān)聯(lián)、三位一體的。在此基礎(chǔ)上，“全科醫(yī)生制度”開始規(guī)劃建設(shè)，成為未來的發(fā)展方向，也為未來的發(fā)展路徑帶來更多不確定性。（一）2012年基層醫(yī)療服務(wù)提供狀況如上所述，新的基層醫(yī)療服務(wù)的基本制度框架在2011年已經(jīng)基本搭建起來，目前全部公立基層醫(yī)療機構(gòu)都實行了基本藥物制度和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，緊隨其后的基層醫(yī)療機構(gòu)的改革也已經(jīng)完成。目前的改革正向村衛(wèi)生室延伸。1.基本藥物制度的實施和籌資制度改革“基本藥物”是適應(yīng)“基本醫(yī)療衛(wèi)生需求”的藥品，2012年由“國家基本藥物工作委員會”審核通過的國家基本藥物目錄中有307種藥物，基本藥物全部納入基本醫(yī)療保險藥品目錄，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用國家基本藥物，對基本藥物實行零差率銷售，從根本上斷絕了“以藥養(yǎng)醫(yī)”。實施基本藥物制度后，政府舉辦的基層醫(yī)療機構(gòu)的人員支出和業(yè)務(wù)支出等運行成本通過服務(wù)收費和政府補助兩個渠道補償。具體而言就是：①基本醫(yī)療服務(wù)主要通過醫(yī)療保障付費和個人付費補償，其中服務(wù)收費將過去的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費，全國的平均支付標準為10元左右，這項改革適用于參保（合）患者，絕大部分由醫(yī)療保險支付。②基本公共衛(wèi)生服務(wù)通過政府建立的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費保障機制補償。③經(jīng)常性收支差額由政府按照“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補助”的辦法補助。④基本建設(shè)和設(shè)備購置等發(fā)展建設(shè)支出，由政府根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展建設(shè)規(guī)劃足額安排。2.基本公共衛(wèi)生項目的實施和服務(wù)結(jié)構(gòu)的改變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位在相關(guān)文件中進一步明確，即包括基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)的“基本衛(wèi)生服務(wù)”，新醫(yī)改通過一系列政策措施，引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)將服務(wù)重心逐步轉(zhuǎn)移到常見病、多發(fā)病的診療和居民健康管理上來，2009年開始實施的國家“基本公共衛(wèi)生項目”是其中最主要的措施。該制度提出了由9類公共衛(wèi)生服務(wù)組成的服務(wù)包（2012年的提法是10類41項），主要包括：建立居民健康檔案，健康教育，預(yù)防接種，傳染病防治，高血壓、糖尿病等慢性病和重性精神疾病管理，兒童保健，孕產(chǎn)婦保健，老年人保健等。2009年實施之初，各級政府按照人均15元的標準撥付經(jīng)費給醫(yī)療機構(gòu)，為城鄉(xiāng)居民免費提供服務(wù)包所包含的服務(wù)，2011年這一標準提高到人均25元。與此同時，強調(diào)人員、設(shè)備、科室設(shè)置等要“與其功能定位相適應(yīng)”，而對于服務(wù)能力已經(jīng)超過該功能的基層醫(yī)療機構(gòu)，文件要求要么將其轉(zhuǎn)變?yōu)楣⑨t(yī)院，要么“將其超出功能定位的資源整合到縣級醫(yī)院”。如果按照上述功能定位進行調(diào)整，基層醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)功能提升的同時，部分醫(yī)療服務(wù)提供是下降的，比如過去很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都可以進行簡單的下腹部手術(shù)，也具備住院服務(wù)的功能，但是這些服務(wù)并不屬于“基本醫(yī)療服務(wù)”的范疇，因此按照功能定位，并不鼓勵開展這些服務(wù)。3.全科醫(yī)生建設(shè)的啟動為適應(yīng)服務(wù)內(nèi)容的調(diào)整，另外一項制度也開始啟動，即“全科醫(yī)生”制度。全科醫(yī)生（GeneralPractitioner，簡稱GP）在英國、澳大利亞等發(fā)達國家非常普遍，他們采取跟居民簽訂服務(wù)協(xié)議的方式，提供以“服務(wù)對象”為核心的預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療、病人康復(fù)和慢性病管理等健康管理一體化服務(wù)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，全科醫(yī)生擔(dān)任著“守門人”的角色，病人大多要經(jīng)過他們轉(zhuǎn)診去醫(yī)院接受?？坪腿朐褐委煟鲈汉笥掷^續(xù)接受他們的治療。老齡化的人口結(jié)構(gòu)和以慢性病為主的疾病譜，使得對于健康服務(wù)的核心需求從“疾病治療”向“健康管理”轉(zhuǎn)變，而全科醫(yī)生制度無疑是非常適用于這種情況的服務(wù)模式。2011年公布的《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》對今后我國全科醫(yī)生制度建設(shè)進行了詳細描述，從這些描述來看，這一制度正是對英國、澳大利亞等相關(guān)經(jīng)驗的學(xué)習(xí)。作為居民健康的“守門人”，一方面突出了“健康管理”和“預(yù)防為主”的重點，另一方面能合理分診分流病人，實現(xiàn)“首診在基層”的目標，以緩解“看病難，看病貴”問題。但是全科醫(yī)生的數(shù)量在我國還非常少，目前正通過學(xué)校培養(yǎng)、招聘、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等方式進行能力建設(shè)，截至2012年，國家累計為中西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘1萬名免費定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生，安排3萬名基層在崗人員進行全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。未來的目標是，“十二五”期間要培養(yǎng)15萬名全科醫(yī)生，到2020年，在我國初步建立起全科醫(yī)生制度，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生。但是目前的情況距離這個目標還很遠。4.基層醫(yī)療機構(gòu)人事分配制度改革如前所述，實施基本藥物制度后，政府舉辦的基層醫(yī)療機構(gòu)的人員支出和業(yè)務(wù)支出等運行成本通過服務(wù)收費和政府補助兩個渠道補償。這種補償機制改革可以概括為基本建設(shè)和設(shè)備經(jīng)費由財政直接補貼醫(yī)療機構(gòu)，服務(wù)人員的收入來源于人次均10元的一般診療費和人年均25元的公共衛(wèi)生經(jīng)費，以及政府財政的差額補助。但是實際的人事分配制度并非這么簡單。與公立醫(yī)院的“法人化”思路不同，2009年改革之初強調(diào)基層醫(yī)療機構(gòu)的“事業(yè)單位”性質(zhì)，因此規(guī)定“按照核定的編制人員數(shù)和服務(wù)工作量，參照當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平核定工資總額”，其績效工資制度也要按照事業(yè)單位工資改革的原則實施。而且在2010年的文件中提到，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收支結(jié)余要按規(guī)定留用或上繳，條件適宜的地區(qū)可以試點“收支兩條線”。然而從2011年的文件中可以看到，未來全科醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容在很大程度上跟基層醫(yī)療機構(gòu)重合，但是“全科醫(yī)生可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（或醫(yī)院）全職或兼職工作，也可以獨立開辦個體診所或與他人聯(lián)合開辦合伙制診所。鼓勵組建由全科醫(yī)生和社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)生或鄉(xiāng)村醫(yī)生等人員組成的全科醫(yī)生團隊，劃片為居民提供服務(wù)”。而且采取的是與居民進行簽約服務(wù)的方式，居民可以自主選擇全科醫(yī)生，而全科醫(yī)生的收入由其簽約服務(wù)人數(shù)決定。由此可以看出，這是一種相對靈活的內(nèi)部競爭模式，與上述“行政化”的事業(yè)單位改革方向并不一致。而且在2012年的文件中，使用了諸如“落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)法人自主權(quán)”、“實行院長（主任）負責(zé)制”以及“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收支結(jié)余部分可按規(guī)定用于改善福利待遇，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性”等表述。從中可以看出，基層醫(yī)療機構(gòu)的改革在2011年以前是事業(yè)單位改革的“行政化”路徑，而從2012年開始有可能正走向“去行政化”的內(nèi)部競爭。5.基本藥物制度和基本公共衛(wèi)生項目向村衛(wèi)生室延伸村衛(wèi)生室并不屬于“政府舉辦”的基層醫(yī)療機構(gòu)，但是也承擔(dān)著大量的基本衛(wèi)生服務(wù)工作，因此相應(yīng)的改革措施也向村衛(wèi)生室延伸，主要包括：一是在村衛(wèi)生室啟動基本藥物制度，由此產(chǎn)生的收入減少，由財政予以補償。二是對由村衛(wèi)生室承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，通過政府購買服務(wù)的方式進行補助。（二）進展評價從新聞報道和文獻研究看，在衛(wèi)生體系的綜合改革中，公立醫(yī)院改革、醫(yī)療保障、藥品制度改革是大家關(guān)注的重點，而基層衛(wèi)生服務(wù)得到的關(guān)注較少。但是實際上，在人口結(jié)構(gòu)和疾病譜變化的情況下，從“疾病治療”模式向“健康管理”模式轉(zhuǎn)變，衛(wèi)生資源適當(dāng)前移至關(guān)重要，這既是滿足新的健康需求，同時也能降低疾病的發(fā)病率，從而控制衛(wèi)生費用。因此，就衛(wèi)生服務(wù)模式整體轉(zhuǎn)型的角度而言，基層醫(yī)療機構(gòu)改革是最為重要的。從新醫(yī)改的文件要求和實施情況來看，目前確定了基本衛(wèi)生服務(wù)改革的兩個大方向：一是籌資責(zé)任主要由政府承擔(dān)，以提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性，以政府資源保障實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標。二是適應(yīng)我國人口結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化情況，以“預(yù)防保健”為重心，從“疾病治療”模式向“健康管理”模式轉(zhuǎn)變?？梢哉f這兩點抓住了基本衛(wèi)生服務(wù)改革的根本，對于推動我國衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)型和提高公平性是一個很大的進步。但是，如上文所述，基層醫(yī)療機構(gòu)的性質(zhì)和管理方式、人事分配制度等內(nèi)部管理仍處于探索、比較中。也就是說誰出錢、出多少錢、出錢做什么明確了，至于接下來怎么付錢、怎么提供服務(wù)、怎么管理，仍沒有定論。由于功能和補償機制的調(diào)整，基層公共衛(wèi)生服務(wù)可及性提高，但是部分醫(yī)療服務(wù)的利用率下降，以及部分醫(yī)療服務(wù)的可及性下降。如表2所示，從2005年到2011年，總的診療人次數(shù)和入院人數(shù)都呈上升趨勢，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)字，從2010年起卻在下降，入院人數(shù)的下降尤為明顯。表2醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次及住院人數(shù)從我們的調(diào)查結(jié)果看，出現(xiàn)這種情況有多種原因，包括社會整體收入水平、社會保障水平以及人們對健康服務(wù)的要求和健康意識都在上升，而基層醫(yī)療服務(wù)的能力仍然不足，有針對性的健康管理服務(wù)仍然缺乏，因此人們更傾向于利用水平較高級別的服務(wù)；同時對醫(yī)療機構(gòu)的功能定位，限制了其住院等服務(wù)的開展。然而其中最值得注意的是2010年以來的“行政化”改革方向?qū)鶎俞t(yī)療產(chǎn)生的負面影響。由于醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險較高，且目前醫(yī)患關(guān)系緊張，如果缺乏適當(dāng)激勵，必然無法鼓勵醫(yī)務(wù)人員的診療服務(wù)，甚至產(chǎn)生“推諉病人”的現(xiàn)象，這種缺乏激勵的模式顯然不利于醫(yī)療服務(wù)的開展。這種負面作用對于相對貧困地區(qū)的影響尤其明顯。比如，我們在貴州的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作重心轉(zhuǎn)移到公共衛(wèi)生上，提供醫(yī)療服務(wù)的意愿下降，而迫使城鄉(xiāng)居民更多地利用縣級醫(yī)院的服務(wù)，致使醫(yī)院更加擁擠。與此同時，住院病人反映，原來可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受的住院治療，現(xiàn)在只能到縣醫(yī)院，盡管醫(yī)療費用本身下降，但是就醫(yī)成本（包括交通成本、陪護成本等）卻遠高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，因此經(jīng)濟負擔(dān)依然很重，對其就醫(yī)可及性產(chǎn)生負面影響。與此相關(guān)的新醫(yī)改中的矛盾在于，一方面是要“強基層、?；尽保瑢鶎俞t(yī)療機構(gòu)加強能力建設(shè)和加大資源投入，以落實“首診在基層”；另一方面，對基層醫(yī)療機構(gòu)的“行政化”改革卻使其醫(yī)療服務(wù)的意愿降低，即人事分配制度改革反而將病患反向推向上級醫(yī)院。這種情況下，“雙向轉(zhuǎn)診”自然無法實現(xiàn)。再從衛(wèi)生服務(wù)模式向“健康管理”轉(zhuǎn)型的角度講，服務(wù)的核心應(yīng)該是“人”而不是“病”，服務(wù)對象應(yīng)該是“所有人”而不是“病人”，服務(wù)方式應(yīng)該是“主動”地給服務(wù)對象提供指導(dǎo)而非“被動”地在醫(yī)療機構(gòu)等待病患上門……這些都跟以前以改善衛(wèi)生環(huán)境和控制傳染病為主要內(nèi)容的公共衛(wèi)生服務(wù)不同。盡管這其中包含了很多公共服務(wù)的內(nèi)容，需要政府承擔(dān)籌資責(zé)任，但是這種“主動服務(wù)”的提供卻需要一定的激勵手段，或者說服務(wù)的提供應(yīng)該是競爭性的。因此符合上述兩個條件的“全科醫(yī)生”制度應(yīng)該比“行政化”的基層醫(yī)療機構(gòu)更加適宜。除此之外，盡管對基本衛(wèi)生服務(wù)的重視是這次基層醫(yī)改的核心，也是根本性進步，但是其對老齡化健康問題的應(yīng)對仍缺少了一個關(guān)鍵領(lǐng)域——康復(fù)和長期照護中的醫(yī)療照顧。這跟我國目前的部門分割不無關(guān)系——醫(yī)療服務(wù)由衛(wèi)生部門負責(zé)，而長期照護是民政部門的責(zé)任范疇，因此在新醫(yī)改中并沒有考慮體現(xiàn)后者。但是需要注意的是，在發(fā)達國家的發(fā)展歷程中都曾經(jīng)出現(xiàn)“社會性住院”（socialhospitalization）的現(xiàn)象，即不是因為需要醫(yī)療服務(wù)而住院，而是因為缺少長期照護的經(jīng)濟保障和服務(wù)而住院。這種現(xiàn)象不僅不能有針對性地滿足需要，更會對醫(yī)保資金造成較大風(fēng)險。從健康需求的角度看，預(yù)防保健、治療、康復(fù)和長期照護是一個連續(xù)的健康過程，從“健康管理”的角度講，不可忽略其中任何一個環(huán)節(jié)。綜上所述，盡管基層醫(yī)療服務(wù)的改革方向正確，但是具體實現(xiàn)路徑仍然模糊，甚至有相互矛盾之處。明確政府籌資和未來的發(fā)展方向僅是改革的初級階段，能否把資金轉(zhuǎn)化成服務(wù)，把制度框架具體化為合理、合適的實現(xiàn)手段，目前仍不明朗。希望未來能延續(xù)2012年全科醫(yī)生制度建設(shè)的路徑，而不要再有反復(fù)。四公立醫(yī)院改革公立醫(yī)院一直是關(guān)于醫(yī)改的爭論的核心，同時也是醫(yī)改本身最核心的環(huán)節(jié)。在新醫(yī)改之前，公立醫(yī)院雖然性質(zhì)是“公立”，但是一方面從政府獲得的財政支持往往不足其收入的10%，另一方面又受到諸多行政管制，這種生存于計劃與市場的“夾縫”中的惡劣環(huán)境，最終導(dǎo)致了公立醫(yī)院行為的扭曲。這反映在醫(yī)務(wù)人員的收入結(jié)構(gòu)上就是，一方面是基本工資水平和人工價格遠低于醫(yī)務(wù)人員的市場價值，另一方面是藥品和醫(yī)療檢查的巨大盈利空間，在這種收入結(jié)構(gòu)下，醫(yī)務(wù)人員的收入主要反映的不是其人力資本的價值，而是其藥品銷售情況，換句話說，醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)不再是“醫(yī)療服務(wù)提供者”，而變成了藥品銷售的終端環(huán)節(jié)。盡管問題很明顯，但是關(guān)于其原因和解決途徑的爭論卻持續(xù)了很多年，最終，撇開“市場化”和“行政化”的爭論，衛(wèi)生部選擇了一條更為理性的道路——以政府籌資為主，對供方和需方雙向補貼，同時適應(yīng)市場經(jīng)濟的環(huán)境，“政事分開，管辦分開，醫(yī)藥分開，營利和非營利分開”（簡稱“四分開”）。衛(wèi)生部副部長張茅2011年答新華社記者問時說，“縣醫(yī)院服務(wù)的居民占全國總?cè)丝诘?0%，提升其能力有利于解決廣大群眾的看病就醫(yī)問題。同時改革的復(fù)雜性相對較低，可以為大醫(yī)院的改革做出探索。今年要以改革以藥補醫(yī)、形成維護公益性的補償機制為重點，推進縣級醫(yī)院綜合改革”。但是公立醫(yī)院的收入大部分來自藥品，革除“以藥補醫(yī)”必須有相應(yīng)的補償機制作為替代，2011年的文件盡管明確了改革方向，但是并沒有出臺有關(guān)補償機制的實質(zhì)性措施。直到2012年，明確的補償措施伴隨更為清晰的改革內(nèi)容出臺，以縣級醫(yī)院為突破口的公立醫(yī)院改革才真正進入實質(zhì)性階段。（一）2012年公立醫(yī)院改革的主要思路和內(nèi)容在2012年6月國務(wù)院辦公廳公布的《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》中，遵循上述思路，提出了補償機制改革、人事和分配制度改革以及建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度三部分相互關(guān)聯(lián)的改革內(nèi)容。全國范圍內(nèi)有311個縣（市）是第一批縣級公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)，中央財政對每個縣（市）補助300萬元，帶動和引導(dǎo)地方給予更多的財政投入，并將適時啟動第二批改革試點，計劃2015年全面推開改革。1.補償機制改革取消藥品加成政策，將試點縣級醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道。具體而言，一是取消藥品加成，降低藥品和高值醫(yī)用耗材價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療價格，提高診療費、手術(shù)費、護理費收費標準，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)合理成本和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費按規(guī)定納入醫(yī)保支付政策范圍，并同步推進醫(yī)保支付方式改革。二是各級財政投入用于全面落實公立醫(yī)院基本建設(shè)及大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用、政策性虧損補貼、承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)和緊急救治、支邊、支農(nóng)等公共服務(wù)。2.人事分配制度改革改變過去通過“編制”對人員結(jié)構(gòu)和數(shù)量進行嚴格的行政管控的狀況，創(chuàng)新編制和崗位管理，科學(xué)合理地確定人員編制，逐步變身份管理為崗位管理；落實縣級醫(yī)院用人自主權(quán)，全面推行聘用制度；完善醫(yī)院內(nèi)部的收入分配激勵機制，提高醫(yī)務(wù)人員經(jīng)費支出占業(yè)務(wù)支出的比例，逐步提高醫(yī)務(wù)人員的待遇水平，而且要求嚴禁醫(yī)務(wù)人員把個人收入同醫(yī)院藥品和檢查收入掛鉤。3.建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度落實公立醫(yī)院獨立法人主體地位和自主經(jīng)營管理權(quán)。通過合理界定政府和公立醫(yī)院在資產(chǎn)、人事、財務(wù)等方面的責(zé)權(quán)關(guān)系，建立起決策、執(zhí)行、監(jiān)督權(quán)相互分工和相互制約的機制，理順政府對公立醫(yī)院的管理體制。一要建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)，探索建立以理事會為主要形式的決策監(jiān)督機構(gòu)，實行院長負責(zé)制和院長任期目標責(zé)任考核制度。二是要優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部運行管理，鼓勵探索建立醫(yī)療和行政相互分工協(xié)作的運行管理機制。三是要完善考核機制，建立以公益性質(zhì)和運行效率為核心的公立醫(yī)院績效考核體系，考核結(jié)果與院長任免、獎懲和醫(yī)院財政補貼、醫(yī)院總體工資水平掛鉤。此外，《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》強調(diào)，“大力發(fā)展非公立醫(yī)療機構(gòu)。放寬社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的準入，鼓勵有實力的企業(yè)、慈善機構(gòu)、基金會、商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量以及境外投資者舉辦醫(yī)療機構(gòu)，鼓勵具有資質(zhì)的人員（包括港、澳、臺地區(qū)）依法開辦私人診所……2015年，非公立醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量達到總量的20%左右?！保ǘ┻M展評價公立醫(yī)院的服務(wù)有很大一部分跟公共產(chǎn)品有關(guān)，因此要保證其“公益性”，不能完全市場化；但是經(jīng)濟領(lǐng)域的市場化改革是不可逆的，公立醫(yī)院的運轉(zhuǎn)是嵌入市場環(huán)境中的，其行為也要適應(yīng)外部的市場經(jīng)濟環(huán)境，這跟公立醫(yī)院市場化是完全不同的。新醫(yī)改前，政府對公立醫(yī)院的管理至少存在下列缺位和不恰當(dāng)之處：一是公共領(lǐng)域的籌資缺位，使得公立醫(yī)院背離了“公益性”的初衷。二是市場領(lǐng)域的監(jiān)管缺位，在政事分開不徹底，以及管辦不分的環(huán)境下，公立醫(yī)院只是被簡單地推向了市場，卻并沒有形成有效的外部監(jiān)督和績效評估機制。三是相關(guān)的行政管控不適應(yīng)市場經(jīng)濟環(huán)境，包括對服務(wù)價格、人員編制等的不恰當(dāng)管制。如圖2