蛛網(wǎng)膜下腔出血講解

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）定義病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)診療治療三大合并癥及處理蛛網(wǎng)膜下腔出血講解1/30定義指腦表面血管破裂后大量血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔,稱原發(fā)性(自發(fā)性)蛛網(wǎng)膜下腔出血腦實(shí)質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。占腦卒中10％CT圖示

SAH動(dòng)脈瘤破裂致SAH蛛網(wǎng)膜下腔出血講解2/30病因及發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈瘤(50%-80%)最常見

先天發(fā)育+后天原因(BP等)

Willis環(huán)前部多,>10mm易破裂出血腦血管畸形,占第二位發(fā)育缺點(diǎn):Moyamoya??；高血壓動(dòng)脈硬化性梭形動(dòng)脈瘤；左VA瘤右ACA瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血講解3/30病理及病理生理血液入蛛網(wǎng)膜下腔，CSF染血，部分及全腦呈紫紅色，RBC沉積于腦溝腦池使其染色更深；隨病程延長，RBC溶解釋放含鐵血黃素，腦膜及腦皮質(zhì)呈鐵銹色，出現(xiàn)局部粘連背側(cè)面腹側(cè)面蛛網(wǎng)膜下腔出血講解4/30病理及病理生理血液刺激腦膜等結(jié)構(gòu),致猛烈頭痛及腦膜刺激征血液滲出或涌入蛛網(wǎng)膜下腔,發(fā)生顱內(nèi)壓力增高急性顱高壓使腦血流急劇下降，出現(xiàn)一過性意識(shí)喪失血凝塊和血液致蛛網(wǎng)膜粘連影響CSF循環(huán)通路，致腦積水血管活性物質(zhì)刺激血管和腦膜，致血管持久痙攣,會(huì)使腦組織發(fā)生嚴(yán)重缺血或引發(fā)腦梗死蛛網(wǎng)膜下腔出血講解5/30臨床表現(xiàn)

1．任何年紀(jì)，青壯年多

2．突然猛烈頭痛,連續(xù)難緩解，嘔吐、昏迷

3．除腦膜刺激征外多無其它定位體征

4．腰穿均勻血性CSF

5.眼底可見視乳頭周圍、視網(wǎng)膜前玻璃體下出血（20%左右）

6.

60歲以上老年患者表現(xiàn)常不經(jīng)典蛛網(wǎng)膜下腔出血講解6/30臨床表現(xiàn)前驅(qū)(信號(hào)性)出血—前兆滲漏(warningleak)或動(dòng)脈瘤受牽拉：少數(shù)發(fā)病前2w有輕微頭痛、頭暈等其它癥狀：可有煩躁、譫妄等精神癥狀,及癲癇發(fā)作定位體征：頸內(nèi)A海綿竇段—前額、眼痛、突眼及海綿竇綜合征（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1）；頸內(nèi)A與后交通A連接—可伴眼球運(yùn)動(dòng)障礙;MCA—運(yùn)動(dòng)及感覺障礙；ACA/前交通動(dòng)脈—下肢癱瘓、精神癥狀；蛛網(wǎng)膜下腔出血講解7/30蛛網(wǎng)膜下腔出血講解8/30常見并發(fā)癥再出血(主要急性并發(fā)癥，死亡率增加一倍以上)臨床表現(xiàn)：病情突然加重，一度好轉(zhuǎn)體征又加重或重現(xiàn)，CT顯示新SAH部位

原因：①病人本身：煩躁，未絕對(duì)臥床②高血壓等蛛網(wǎng)膜下腔出血講解9/30常見并發(fā)癥腦血管痙攣（CVS）

臨床表現(xiàn)好發(fā)于被血凝塊包繞血管出血量越多，血紅蛋白越多，CVS就越常見，病情越重遲發(fā)性CVS高峰期１０～１４天，死亡和致殘?bào)w檢發(fā)覺腦梗死體征時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。TCD在CVS早期進(jìn)行監(jiān)測(cè)可發(fā)覺管徑縮小、血速增快蛛網(wǎng)膜下腔出血講解10/30常見并發(fā)癥腦積水

動(dòng)脈瘤性SAH常見分急性與亞急性,多為蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞或纖維化所致。急性腦積水(1周內(nèi))：輕者意識(shí)障礙加重,嚴(yán)重者顱高壓癥狀顯著:猛烈頭痛，頻繁嘔吐，腦膜刺激癥（+）亞急性腦積水(數(shù)周)：表情冷淡，反應(yīng)遲鈍，定向力和智力下降，步行障礙和尿失禁。

CT示各腦室普遍擴(kuò)大，腦室周圍低密度。蛛網(wǎng)膜下腔出血講解11/30試驗(yàn)室檢驗(yàn)頭顱

CT

早期、首選，越早陽性率越高，7d后50％。(一)推測(cè)出血量和嚴(yán)重程度(二)推測(cè)出血源:一側(cè)視交叉池出血→頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，后交通動(dòng)脈瘤(三)再出血SAH再出血要與首次CT對(duì)比，有新部位出血臨床表現(xiàn)為原來好轉(zhuǎn)又突然加重時(shí),應(yīng)及時(shí)行CT(四)急性腦積水：各腦室普遍擴(kuò)大,腦室周圍低密度(五)腦動(dòng)脈痙攣:依據(jù)出血程度、血塊位置預(yù)測(cè)腦動(dòng)脈痙攣蛛網(wǎng)膜下腔出血講解12/30試驗(yàn)室檢驗(yàn)腰穿腦脊液檢驗(yàn)CT已顯示者可不作腰穿可見均勻一致血性腦脊液7～14dCSF黃變，鏡下可見大量皺縮RBC，有利于判斷出血時(shí)間蛛網(wǎng)膜下腔出血講解13/30試驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)X血管造影、TCD應(yīng)行數(shù)字減影血管造影(DSA)尋找出血原因，指導(dǎo)治療。DSA結(jié)果價(jià)值最大尤其適合用于動(dòng)脈瘤家族史及破裂先灶者TCD動(dòng)態(tài)檢測(cè)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}流速及局部腦血流量測(cè)定,提醒可能發(fā)生腦血管痙攣蛛網(wǎng)膜下腔出血講解14/30蛛網(wǎng)膜下腔出血診療

起病形式、癥狀、體征、輔助檢驗(yàn)突然起病,猛烈頭痛,腦膜刺激征陽性或動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，眼底檢驗(yàn)可見玻璃體下出血是最主要特征之一早期CT檢驗(yàn)所見或腰穿均勻血性CSF可確診當(dāng)前主要依據(jù)影像學(xué)來診療

蛛網(wǎng)膜下腔出血講解15/30蛛網(wǎng)膜下腔出血治療

內(nèi)科對(duì)癥治療

1.絕對(duì)臥床4~6周，防止用力,防止任何引起顱壓和血壓增高原因

2.有腦水腫、顱高壓應(yīng)予脫水降顱壓

3.止痛、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療針對(duì)性治療

1.防治再出血:止血藥(6-氨基己酸

,EACA)

2.防治腦血管痙攣:鈣通道拮抗劑(尼莫地平注射液)3.防治腦積水：脫水降顱壓，手術(shù)外科手術(shù)或介入治療—根除病因,預(yù)防復(fù)發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血講解16/30流行病學(xué)及發(fā)病原因推薦意見：(1)SAH病死率很高，應(yīng)該盡快行腦血管檢驗(yàn)，以明確病因，及時(shí)治療(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)動(dòng)脈瘤、高血壓、吸煙、酗酒等為SAH獨(dú)立危險(xiǎn)原因，濫用各種藥品，如可卡因和苯丙醇胺與SAH發(fā)病相關(guān)(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)假如一級(jí)親屬中有2例以上動(dòng)脈瘤性SAH者，提議做CTA或MRA進(jìn)行動(dòng)脈瘤篩查(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。蛛網(wǎng)膜下腔出血講解17/30急診診療、評(píng)定和處理推薦意見：(1)突發(fā)猛烈頭痛伴腦膜刺激征陽性患者應(yīng)高度懷疑SAH診療(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)可疑SAH患者應(yīng)首選CT檢驗(yàn)。(3)當(dāng)CT結(jié)果陰性時(shí)，腰椎穿刺檢驗(yàn)有利于深入提供診療信息(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)對(duì)于SAH患者宜早期行DSA檢驗(yàn)，以明確有沒有動(dòng)脈瘤(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(5)在DSA不能及時(shí)實(shí)施時(shí)，可予CTA或MRA檢驗(yàn)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(6)動(dòng)脈瘤介入治療后，同時(shí)再做血管造影，以判斷動(dòng)脈瘤治療效果(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(7)SAH評(píng)分有利于判斷預(yù)后及采取不一樣治療伎倆。SAH早期應(yīng)該使用GCS等工具進(jìn)行評(píng)價(jià)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。Hunt－Hess量表簡(jiǎn)單方便，臨床慣用于選擇手術(shù)時(shí)參考。在預(yù)后評(píng)定方面，PAASH量表比WFNS量表效能更加好。蛛網(wǎng)膜下腔出血講解18/30蛛網(wǎng)膜下腔出血講解19/30蛛網(wǎng)膜下腔出血講解20/30蛛網(wǎng)膜下腔出血講解21/30蛛網(wǎng)膜下腔出血講解22/30SAH監(jiān)測(cè)和普通處理推薦意見：(1)注意保持呼吸道通暢(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)注意監(jiān)測(cè)血壓，保持在收縮壓<160mmHg和平均動(dòng)脈壓>90mmHg(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(3)重視心電監(jiān)護(hù)，采取主動(dòng)預(yù)防辦法，保護(hù)心功效(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)注意診治低鈉血癥(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(5)空腹血糖需控制在10mmol/L以下。(6)治療發(fā)燒，不過亞低溫(33℃)治療存在爭(zhēng)議。蛛網(wǎng)膜下腔出血講解23/30動(dòng)脈瘤介入和外科手術(shù)治療推薦意見：(1)外科手術(shù)夾閉或彈簧圈栓塞均可降低動(dòng)脈瘤再破裂出血風(fēng)險(xiǎn)(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)應(yīng)盡可能選擇完全栓塞治療動(dòng)脈瘤(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)動(dòng)脈瘤治療方案應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富神經(jīng)外科與神經(jīng)介入醫(yī)師依據(jù)患者病情與動(dòng)脈瘤情況共同商討后決定(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(4)對(duì)于同時(shí)適合用于介入栓塞及外科手術(shù)動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)首先考慮介入栓塞(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(5)支持手術(shù)夾閉原因：年輕、合并血腫且有占位效應(yīng)以及動(dòng)脈瘤原因(位置：大腦中動(dòng)脈和胼胝體周圍血管動(dòng)脈瘤；寬頸動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈分支直接從動(dòng)脈瘤囊發(fā)出)；支持栓塞原因：年紀(jì)超出70歲，無含有占位效應(yīng)血腫存在，動(dòng)脈瘤原因(后循環(huán)、窄頸動(dòng)脈瘤、單葉型動(dòng)脈瘤)，WFNS量表評(píng)分為Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)危重患者(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(6)早期治療可降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，球囊輔助栓塞、支架輔助栓塞和血流導(dǎo)向裝置等新技術(shù)可提升早期動(dòng)脈瘤治療有效性(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。蛛網(wǎng)膜下腔出血講解24/30預(yù)防再出血藥品和其它治療推薦意見：(1)針對(duì)病因治療是預(yù)防再出血根本辦法(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)臥床休息有利于降低再出血，但需結(jié)合其它治療辦法(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)早期、短療程抗纖溶藥品如氨基己酸或氨甲環(huán)酸治療可降低再出血發(fā)生(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。蛛網(wǎng)膜下腔出血講解25/30血管痙攣監(jiān)測(cè)和治療推薦意見：(1)血管痙攣在出血后3～5d內(nèi)開始出現(xiàn)，5～14d到達(dá)高峰，2～4周后逐步緩解。(2)新發(fā)局灶性神經(jīng)功效缺損，難以用腦積水或再出血解釋時(shí)，應(yīng)首先考慮為癥狀性血管痙攣。平均動(dòng)脈壓增高可能間接提醒血管痙攣發(fā)生。(3)DSA判斷血管痙攣標(biāo)準(zhǔn)是：大腦中動(dòng)脈主干或大腦前動(dòng)脈A1段直徑小于1mm，或大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端支直徑小于0.5mm(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(4)TCD判斷標(biāo)準(zhǔn)為：TCD平均流速超出120cm/s或2次檢驗(yàn)增加20cm/s與血管痙攣相關(guān)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(5)推薦CT或MRI灌注成像明確腦缺血范圍(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。蛛網(wǎng)膜下腔出血講解26/30血管痙攣治療推薦意見：(1)常規(guī)口服或靜脈滴注尼莫地平，可有效預(yù)防動(dòng)脈痙攣(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)維持有效循環(huán)血容量可預(yù)防遲發(fā)性缺血(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。不推薦預(yù)防性應(yīng)用高容量治療和球囊擴(kuò)張(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)動(dòng)脈瘤治療后，如發(fā)生動(dòng)脈痙攣性腦缺血，能夠誘導(dǎo)血壓升高，但若血壓已經(jīng)很高或心臟情況不允許時(shí)則不能進(jìn)行(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)如動(dòng)脈痙攣對(duì)高血壓治療沒有反應(yīng)，可酌情選擇腦血管成形術(shù)和(或)動(dòng)脈內(nèi)注射血管擴(kuò)張劑治療(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。蛛網(wǎng)膜下腔出血講解27/30腦積水治療推薦意見：(1)伴第三、四腦室積血急性腦積水患者可考慮行腦室引流(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)伴有