心力衰竭病人的護(hù)理

第三節(jié)心力衰竭心力衰竭病人的護(hù)理1/46心力衰竭病人的護(hù)理2/461慢性心力衰竭心力衰竭病人的護(hù)理3/46心臟結(jié)構(gòu)或功效異常

損害心室充盈射血能力臨床綜合征呼吸困難液體潴留疲乏概念心力衰竭病人的護(hù)理4/46

按發(fā)病緩急

按發(fā)生部位

按生理功效慢性心衰和急性心衰左心衰、右心衰和全心衰

收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭

類型心力衰竭病人的護(hù)理5/46原發(fā)性心肌損害：缺血性心臟病、心肌病、心肌炎等心臟負(fù)荷過重：壓力負(fù)荷過重高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄容量負(fù)荷過重二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉慢性貧血、甲狀腺功效亢進(jìn)癥基本病因心力衰竭病人的護(hù)理6/46前負(fù)荷過重

后負(fù)荷過重

心力衰竭病人的護(hù)理7/461.感染：最常見、最主要

2.心律失常3.生理或心理壓力過大

4.妊娠和分娩5.血容量增加6.其它誘因心力衰竭病人的護(hù)理8/46失代償Frank-Starlingrelationship心肌肥厚神經(jīng)體液代償機(jī)制交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)

腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)（RAS）激活

發(fā)病機(jī)制心力衰竭病人的護(hù)理9/46Frank-Starlingrelationship發(fā)病機(jī)制心力衰竭病人的護(hù)理10/46腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)激活血管擔(dān)心素原Kid-neyLung血管擔(dān)心素Ⅰ血管擔(dān)心素Ⅱ血管收縮ACEReninReceptor醛固酮分泌Kid-ney水鈉潴留心肌收縮力增強(qiáng)心力衰竭病人的護(hù)理11/46心肌損害與心室重塑原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重心室擴(kuò)大或心肌肥厚心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等都有對(duì)應(yīng)改變心肌細(xì)胞能量供給相對(duì)或絕對(duì)不足及能量利用障礙心肌細(xì)胞壞死、纖維化心肌整體收縮力下降心室順應(yīng)性下降心力衰竭病人的護(hù)理12/46體液因子改變

①心鈉肽（ANP)與腦鈉肽(BNP)②精氨酸加壓素③內(nèi)皮素心力衰竭病人的護(hù)理13/46

呼吸困難dyspnoea

勞力性呼吸困難exertionaldyspnoea

夜間陣發(fā)性呼吸困難paroxysmalnocturnaldyspnoea

端坐呼吸orthopnoea

咳嗽cough

咳痰expectoration

咯血haemoptysis臨床表現(xiàn)肺淤血左心衰竭心力衰竭病人的護(hù)理14/46

疲乏、虛弱fatigueandweakness

頭暈dizziness

尿少oliguria心排血量減少左心衰竭臨床表現(xiàn)心力衰竭病人的護(hù)理15/46臨床表現(xiàn)

低血壓hypotension

發(fā)紺cyanosis

出汗sweaty

心尖部舒張期奔馬律diastolicgallop

兩側(cè)肺底濕啰音bilateralbasalcrepitations左心衰竭心力衰竭病人的護(hù)理16/46

上腹部不適、畏食等消化道癥狀

epigastricdiscomfortandanorexia

呼吸困難dyspnoea

水腫edema

頸靜脈怒張jugularveindistention

肝頸靜脈回流征hepatojugularreflux

肝大hepatomegaly、腹水a(chǎn)scites

體循環(huán)淤血右心衰竭心力衰竭病人的護(hù)理17/46ClassⅣInabilitytocarryoutanyphysicalactivitywithoutdiscomfortClassⅢClassⅡClassⅠMarkedlimitationofphysicalactivitySlightlimitationofphysicalactivityNolimitationofphysicalactivityNYHA1928心功效“一無二輕三顯著，四級(jí)不動(dòng)也會(huì)喘”心力衰竭病人的護(hù)理18/46心力衰竭分期（ACC/AHA，）

心功效心力衰竭病人的護(hù)理19/466分鐘步行試驗(yàn)

要求病人在平直走廊里盡可能快地行走，測(cè)定6分鐘步行距離結(jié)果：＜150m重度心衰

150～425m中度心衰

426～550m輕度心衰心功效心力衰竭病人的護(hù)理20/46血液檢驗(yàn)胸片心臟超聲：LVEF、E/A放射性核素檢驗(yàn)心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢驗(yàn)BNP和NT-proBNP血常規(guī)fullbloodcount電解質(zhì)electrolytes肝功效liverfunction腎功效renalfunction血?dú)夥治鯽rterialbloodgases試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)心力衰竭病人的護(hù)理21/46病因病史癥狀體征試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)心功效分級(jí)（NYHA)心力衰竭分期(ACC/AHA)6分鐘步行試驗(yàn)診療心力衰竭病人的護(hù)理22/46病因治療:基本病因治療消除誘因治療關(guān)鍵點(diǎn)1心力衰竭病人的護(hù)理23/46藥品治療:利尿藥腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)抑制劑血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)

血管擔(dān)心素受體拮抗劑(ARB)

醛固酮拮抗劑

β受體阻滯藥：美托洛爾正性肌力藥品：洋地黃非洋地黃：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)

硝酸異山梨醇酯

治療關(guān)鍵點(diǎn)2心力衰竭病人的護(hù)理24/46血管擔(dān)心素原Kid-neyLung血管擔(dān)心素Ⅰ血管擔(dān)心素Ⅱ血管收縮

ARBACEⅠAngiotensinconvertingenzyme(ACE)ReninReceptorKid-ney醛固酮醛固酮拮抗劑水鈉潴留利尿藥“金三角”ACEⅠ醛固酮拮抗劑β受體阻滯藥心力衰竭病人的護(hù)理25/46排鉀類氫氯噻嗪（雙克）呋塞米（速尿）吲達(dá)帕胺

利尿藥保鉀類螺內(nèi)酯（安體舒通）氨苯蝶啶阿米諾利

心力衰竭病人的護(hù)理26/46氯沙坦RAAS抑制劑ACEIARB醛固酮拮抗劑卡托普利安體舒通心力衰竭病人的護(hù)理27/46

地高辛(Digoxin)中度心衰維持治療維持量法給藥毛花苷丙（西地蘭）急性心衰或慢性心衰加重時(shí)，尤其心衰伴快速房顫者毒毛花苷K急性心衰洋地黃心力衰竭病人的護(hù)理28/46運(yùn)動(dòng)鍛煉心臟再同時(shí)化治療

(cardiacresynchronizationtherapy,CRT)室性心律失常與猝死預(yù)防：

β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、胺碘酮、ICD舒張性心力衰竭治療

β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI

不用正性肌力藥治療關(guān)鍵點(diǎn)3心力衰竭病人的護(hù)理29/46難治性心力衰竭治療努力尋找潛在原因并設(shè)法糾正強(qiáng)效利尿藥、血管擴(kuò)張藥（硝酸甘油）和非洋地黃類正性肌力藥品聯(lián)合應(yīng)用高度頑固水腫者也可使用血液濾過或超濾心臟移植體外機(jī)械輔助循環(huán)泵治療關(guān)鍵點(diǎn)3心力衰竭病人的護(hù)理30/46病史

患病與診治經(jīng)過，病情是否有加重趨勢(shì)當(dāng)前病情與普通情況心理-社會(huì)情況身體評(píng)定

普通狀態(tài)：發(fā)紺、頸靜脈怒張心肺：啰音、心臟大小心率、奔馬律、雜音其它：肝大、水腫、胸腔積

液、腹水、壓瘡護(hù)理評(píng)定相關(guān)檢驗(yàn)

胸部X線檢驗(yàn)超聲心動(dòng)圖

BNP、電解質(zhì)、肝腎功效、血?dú)夥治鲂牧λソ卟∪说淖o(hù)理31/46氣體交換障礙

與左心衰竭致肺淤血相關(guān)體液過多

與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥相關(guān)活動(dòng)無耐力

與心排血量下降相關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒護(hù)理診療/問題心力衰竭病人的護(hù)理32/46氣體交換障礙目標(biāo)：病人呼吸困難顯著改進(jìn)發(fā)紺消失肺部啰音消失血?dú)庵笜?biāo)維持在正常范圍辦法：（1）休息與體位（2）給氧（3）用藥及護(hù)理

ACEI：干咳、低血壓和頭暈、腎損害、高鉀血癥、血管神經(jīng)性水腫等。

β受體阻滯劑：液體潴留和心衰惡化、疲乏低血壓、心動(dòng)過緩解心臟傳導(dǎo)阻滯等（4）控制輸液速度和總量（5）病情觀察護(hù)理辦法心力衰竭病人的護(hù)理33/46體液過多目標(biāo)：能敘述并執(zhí)行低鹽飲食計(jì)劃；水腫、腹水減輕或消失；皮膚完整，不發(fā)生壓瘡護(hù)理辦法：（1）體位（2）飲食護(hù)理低鹽清淡易消化飲食，少許多餐食鹽＜5g/d，限制含鈉量高食物控制液體入量（3）使用利尿藥護(hù)理（4）皮膚護(hù)理：預(yù)防壓瘡發(fā)生（5）監(jiān)測(cè)：體重、出入量、電解質(zhì)等護(hù)理辦法心力衰竭病人的護(hù)理34/461小平勺鹽6克

常見食物含鹽量

二兩油餅0.8克二兩榨菜11.3克二片醬蘿卜0.8克一袋方便面5.4克1個(gè)咸雞蛋2克1片火腿腸1克1片配餐面包0.8克心力衰竭病人的護(hù)理35/46活動(dòng)無耐力目標(biāo)：能說出限制最大活動(dòng)量指征，遵照活動(dòng)計(jì)劃，主訴活動(dòng)耐力增加護(hù)理辦法（1）制訂活動(dòng)計(jì)劃：依據(jù)心功效個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案循序漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)量（2）活動(dòng)過程中監(jiān)測(cè)護(hù)理辦法心力衰竭病人的護(hù)理36/46Planning潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒目標(biāo)：能敘述洋地黃中毒表現(xiàn)一旦發(fā)生中毒，得以及時(shí)發(fā)覺和控制護(hù)理辦法預(yù)防辦法：個(gè)體差異親密觀察洋地黃毒性反應(yīng)心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀洋地黃中毒處理

①馬上停用洋地黃②補(bǔ)充鉀鹽、停用排鉀利尿藥③糾正心律失常:苯妥因鈉/利多卡因阿托品/暫時(shí)起搏護(hù)理辦法心力衰竭病人的護(hù)理37/461.有皮膚完整性受損危險(xiǎn)

2.焦慮3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

其它護(hù)理診療健康指導(dǎo)

飲食與活動(dòng)預(yù)防病情加重提升對(duì)治療依從性自我監(jiān)測(cè)與管理

心力衰竭病人的護(hù)理38/462急性心力衰竭心力衰竭病人的護(hù)理39/46

指心衰癥狀和體征急性發(fā)作或急性加重一個(gè)臨床綜合征臨床上以急性左心衰竭較為常見多表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克是嚴(yán)重急危重癥急性心力衰竭概念心力衰竭病人的護(hù)理40/46病情發(fā)展極為快速、十分危重突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸咳嗽，咳大量粉紅色泡沫樣痰（pinkfrothysput