絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處專家講座

絕經(jīng)過渡期使用LNG-IUS益處絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第1頁研究目標(biāo)本講座主要介紹曼月樂在圍絕經(jīng)期應(yīng)用最新進(jìn)展，講座結(jié)束后代表們將能夠:為圍絕經(jīng)期女性提供關(guān)于避孕必要性和避孕辦法選擇咨詢從圍絕經(jīng)期生理改變角度解釋月經(jīng)失調(diào)討論曼月樂在治療圍絕經(jīng)期異常子宮出血上作用絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第2頁生殖衰老研討會分期系統(tǒng)

(STRAW):絕經(jīng)過渡期7個階段

ModifiedfromHarlowSD,etal.Climacteric;15:105–14.月經(jīng)初潮最終一次月經(jīng)階段-5-4-3-2-1+1+2期別育齡期絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)后早期峰期晚期早期晚期早期晚期Perimenopause連續(xù)時間可變可變1–3年5–8

年直至生命結(jié)束月經(jīng)周期從可變到規(guī)律規(guī)律規(guī)律月經(jīng)周期可變(與正常周期相差≥7天)≥2周期停經(jīng)間隔≥60天閉經(jīng)12個月內(nèi)分泌激素改變正常FSH正常FSHFSHFSHFSH癥狀血管舒縮癥狀可能出現(xiàn)血管舒縮癥狀很可能出現(xiàn)泌尿生殖道萎縮癥狀逐步加重圍絕經(jīng)期絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第3頁圍絕經(jīng)期特點及問題仍有妊娠和相關(guān)合并癥風(fēng)險所以，有效避孕是必須許多女性經(jīng)歷間斷圍絕經(jīng)期癥狀

--傳統(tǒng)圍絕經(jīng)期激素補充治療無避孕效果月經(jīng)失調(diào)越來越常見圍絕經(jīng)期比絕經(jīng)后更難處理絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第4頁40歲以上女性避孕生育能力伴隨年紀(jì)降低，不過40歲以上未絕經(jīng)且不希望懷孕女性仍需要采取有效避孕辦法依據(jù)國際指南，單純年紀(jì)大小不是任何一個避孕方法禁忌癥對于不愿意使用雌激素來避孕女性，有效非激素類和單純孕激素類避孕方法可供選擇對于一直使用激素避孕女性，55歲則默認(rèn)為已絕經(jīng)，可停頓使用避孕AllenRH,etal.CMAJ;185:565–73.絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第5頁使用情況Cu-IUD曼月樂?單純孕激素藥片/皮埋DMPACOC≥35歲，吸煙吸煙支數(shù)/天<15≥15肥胖高血壓血壓控制穩(wěn)定收縮壓>140–159mmHg或舒張壓>90–99mmHg收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg出現(xiàn)血管病變糖尿病無血管病變合并血管病變或糖尿病>中風(fēng)IC心血管疾病多個危險原因?qū)τ诓辉敢馐褂么萍に貋肀茉信裕行Х羌に仡惡蛦渭冊屑に仡惐茉蟹椒晒┻x擇美國對于避孕方法選擇醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)C,連續(xù)使用;COC,復(fù)方口服避孕藥;Cu-IUD,帶銅宮內(nèi)節(jié)育器;DMPA,長期有效醋酸甲羥孕酮;I,開始改編自USMedicalEligibilityCriteriaforContraceptiveUse.Availableat/mmwr/pdf/rr/rr6205.pdf[lastaccessedFeb].可使用利大于弊弊大于利極大風(fēng)險絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第6頁曼月樂?——安全性值得信賴PaulaHBednarek，etal.Safety,efficacyandpatientacceptabilityofthecontraceptiveandnon-contraceptiveusesoftheLNG-IUS.InternationalJournalofWomen’sHealth.:45–58相比其它甾體激素避孕方式：曼月樂血漿孕激素濃度最低，對全身幾乎無顯著影響全身不良反應(yīng)少，耐受性好，幾乎無嚴(yán)重不良反應(yīng)曼月樂?所到達(dá)LNG血漿濃度僅為：0.1-0.2ng/ml，要顯著低于復(fù)方口服避孕藥、Norplant?和mini-pill與口服避孕藥不一樣，曼月樂?到達(dá)LNG水平不會出現(xiàn)峰值和谷值，展現(xiàn)平穩(wěn)趨勢絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第7頁NilssonCG,etal.Tissueconcentrationsoflevonorgestrelinwomenusingalevonorgestrel-releasingIUD.ClinEndocrinol(Oxf).

1982Dec;17(6):529-36曼月樂?——子宮局部濃度高，抑制子宮內(nèi)膜LNG組織濃度曼月樂?

(LNG-IUS)口服LNG（2mg雌二醇戊酸鹽和250μg左炔諾孕酮）子宮內(nèi)膜

808±511ng/g3.5ng/g子宮肌層2.43±1.86ng/g1.42±0.46ng/g輸卵管1.8ng/g1.7ng/g相比口服單孕激素避孕藥：子宮內(nèi)膜和肌層孕激素濃度更高子宮局部作用更強，對子宮內(nèi)膜抑制作用突出絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第8頁圍絕經(jīng)期不規(guī)則出血原因?年紀(jì)增加卵巢排卵功效減退良性生殖道病變子宮肌瘤子宮內(nèi)膜或?qū)m頸息肉子宮腺肌癥等.子宮內(nèi)膜病變子宮內(nèi)膜增生子宮內(nèi)膜腺癌KaunitzA,etal.ObstetGynecolClinNAm;29:455–73.絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第9頁圍絕經(jīng)期月經(jīng)失血情況在有排卵女性，年紀(jì)越大，月經(jīng)失血越多MBL,月經(jīng)失血量HaleGE,etal.ObstetGynecol;15:249–56.月經(jīng)失血量

(有排卵)育齡期中期絕經(jīng)過渡期早期絕經(jīng)過渡期晚期育齡期晚期平均月經(jīng)失血量

(mL)806020040絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第10頁排卵

–月經(jīng)生理CL,黃體;孕激素撤退開啟前列腺素釋放及“同時出血”ProgesteronecausesformationofcytosolicvacuolescontainingPGProgesteronecausesformationofcytosolicvacuolescontainingPGProgesteronecausesformationofcytosolicvacuolescontainingPGProgesteronecausesformationofcytosolicvacuolescontainingPG孕激素使含有前列腺素胞漿空泡形成月經(jīng)月經(jīng)排卵CL優(yōu)勢卵泡雌激素孕激素絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第11頁圍絕經(jīng)期HPO軸衰退過程月經(jīng)周期開始不規(guī)律，提醒已開始進(jìn)入絕經(jīng)過渡期，自過渡期至絕經(jīng)平均約4年卵巢功效開始衰退，出現(xiàn)無排卵周期，約20％絕經(jīng)過渡期婦女出現(xiàn)無排卵功血圍絕經(jīng)期是有排卵與無排卵相間隔一個階段，無排卵周期逐步增多，最終卵泡耗竭而絕經(jīng)，在絕經(jīng)前最終幾個周期多數(shù)是無排卵絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第12頁絕經(jīng)過渡期功血臨床表現(xiàn)40歲左右婦女，從有規(guī)律月經(jīng)周期變?yōu)椴灰?guī)律，提前或錯后，或出血不止BBT單相能夠同時合并其它器質(zhì)性病變在一項絕經(jīng)過渡期女性研究中，82％女性存在閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)和/或月經(jīng)過少，18％存在月經(jīng)過多、月經(jīng)不規(guī)則出血或月經(jīng)頻發(fā)完全沒有周期規(guī)律子宮出血絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第13頁無排卵

–出血生理機制雌激素出血

無排卵無孕激素

故內(nèi)膜前列腺素產(chǎn)生極少No“Synchronousshedding”No“Synchronousshedding”No“Synchronousshedding”No“Synchronousshedding”無“同時出血”絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第14頁無排卵圍絕經(jīng)期女性可能天天都有少許出血或不規(guī)則斷則出血，但總體而言與有排卵圍絕經(jīng)期女性相比，她們月經(jīng)失血量（MBL）更少

(P=0.008)MBL不規(guī)則改變與不規(guī)則排卵周期相關(guān)在有排卵且體內(nèi)雌二醇水平異常升高圍絕經(jīng)期女性中檢測到了最高M(jìn)BL(>250mL/周期)HaleGE,etal.ObstetGynecol;15:249–56.圍絕經(jīng)期月經(jīng)失血情況絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第15頁排除器質(zhì)性病變?nèi)焉锵嚓P(guān)合并其它疾病

(酗酒，肝炎，甲狀腺功效異常）凝血功效障礙(白血病,ITP等)泌尿生殖道和胃腸道良惡性病變

子宮內(nèi)膜活檢婦科超聲（鹽水超聲）絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第16頁曼月樂治療圍絕經(jīng)期月經(jīng)過多主要隨機臨床試驗關(guān)于曼月樂四項隨機對照試驗薈萃分析11.JensenJ,etal.Contraception;87:107–12;2.GuptaJ,etal.NEnglJMed;368:128–37;3.KaunitzAM,etal.ObstetGynecol;113:1104–16;4.Heli?vaara-PeippoS,etal.AmJObstetGynecol;209:535.e1–14.左炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)與傳統(tǒng)藥品治療對月經(jīng)過多相關(guān)生活質(zhì)量改進(jìn)比較(ECLIPSE試驗)2曼月樂與子宮內(nèi)膜去除術(shù)：隨機對照試驗系統(tǒng)回顧和薈萃分析3關(guān)于曼月樂與子宮切除術(shù)治療月經(jīng)過多隨機對照臨床試驗4絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第17頁曼月樂用于治療月經(jīng)過多時出血情況曼月樂用于治療月經(jīng)過多四項隨機對照試驗薈萃分析

(N=163):曼月樂與醋酸甲羥孕酮、甲芬那酸、氨甲環(huán)酸和經(jīng)宮頸內(nèi)膜去除術(shù)用于治療月經(jīng)過多療效比較基本目標(biāo)：研究曼月樂放置后出血情況（出血或點滴出血次數(shù)），尤其是使用曼月樂治療初始12個月期間平均月經(jīng)量改變JensenJ,etal.Contraception;87:107–12.絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第18頁曼月樂用于治療月經(jīng)過多四項隨機對照試驗薈萃分析使用曼月樂一開始會出現(xiàn)出血/點滴出血增加，很快2月內(nèi)就會回復(fù)到基線水平，后續(xù)逐步降低JensenJ,etal.Contraception;87:107–12.天數(shù)20105015月數(shù)712

基線123456891011出血點滴出血放置曼月樂后點滴出血增加，但會逐步降低，與基線相比依然增高絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第19頁曼月樂與其它治療月經(jīng)過多口服藥品比較

（Farquhar1992)曼月樂經(jīng)血平均降低：90%非甾體抗炎藥（NSAIDS）：25-35%丹那唑：60%止血環(huán)酸：50%口服孕激素：12%復(fù)方口服避孕藥：50%絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第20頁中位月經(jīng)失血量(mL)160804001201401006020曼月樂治療后很快出現(xiàn)顯著月經(jīng)失血量降低與其它治療方法相比，曼月樂顯著降低月經(jīng)失血量曼月樂?MPA子宮內(nèi)膜切除術(shù)甲芬那酸氨甲環(huán)酸JensenJ,etal.Contraception;87:107–12;KaunitzAM,etal.ObstetGynecol;116:625–32;BayerPharma,dataonfile.曼月樂用于治療月經(jīng)過多四項隨機對照試驗薈萃分析絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第21頁治療月經(jīng)過多：左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)VS.藥品治療ECLIPSE:研究設(shè)計PCP,初級保健醫(yī)生GuptaJ,etal.NEnglJMed;368:128–37.關(guān)于就診于PCP月經(jīng)過多女性多中心隨機對照試驗(N=571)曼月樂?(n=285)慣用治療伎倆

(n=286)

(氨甲環(huán)酸,甲芬那酸,

復(fù)方口服避孕藥，或口服孕激素)MMAS評分(隨機分組前)MMAS評分(6月后)MMAS評分(12月后)MMAS評分(24月后)月份240絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第22頁

我沒有碰到實際困難，我以為出血量在預(yù)料之內(nèi)，也無需其它辦法我需要攜帶額外多衛(wèi)生巾，但無需其它辦法我需要攜帶額外多衛(wèi)生巾和衣物以防出血過多我出血過多是嚴(yán)重問題，我需要離衛(wèi)生間近一些你怎樣評價月經(jīng)周期中碰到實際困難?治療月經(jīng)過多：左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)VS.藥品治療ECLIPSE:研究設(shè)計主要療效指標(biāo)月經(jīng)過多多屬性量表(MenorrhagiaMulti-AttributeScale,MMAS)在6個方面評定月經(jīng)過多影響:實際困難，社會生活，心理健康，身體健康，工作和日常生活，人際關(guān)系GuptaJ,etal.NEnglJMed;368:128–37.

我社會生活不受我月經(jīng)周期影響，經(jīng)期生活和日常一樣我社會生活受月經(jīng)輕度影響，我可能會取消或更改一些安排計劃我社會生活受限于我月經(jīng)，經(jīng)期我極少做一些安排或計劃我社會生活可謂是被月經(jīng)來潮毀了，經(jīng)期我不能做任何安排你怎樣評價月經(jīng)對你社會生活影響?絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第23頁ECLIPSE:入選和排除標(biāo)準(zhǔn)*月經(jīng)不規(guī)則婦女若內(nèi)膜活檢正常也可入選GuptaJ,etal.NEnglJMed;368:128–37.入選標(biāo)準(zhǔn)因月經(jīng)過多就診初級保健醫(yī)生25–50歲女性

(連續(xù)數(shù)月都有月經(jīng)過多表現(xiàn))5年內(nèi)無妊娠計劃排除標(biāo)準(zhǔn)未生育使用激素補充治療含有佩戴宮內(nèi)節(jié)育器禁忌癥有任何月經(jīng)過多治療禁忌癥患有使子宮增大如孕10-12周大小子宮肌瘤不能接收將曼月樂避孕作用有經(jīng)間出血或性交后出血*等提醒其它疾病癥狀含有子宮內(nèi)膜癌高危原因他莫昔芬治療中,或單純雌激素治療無孕激素治療絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第24頁ECLIPSE:入選患者普通情況和人群特征GuptaJ,etal.NEnglJMed;368:128–37.情況曼月樂?(n=285)普通醫(yī)學(xué)治療(n=286)平均年紀(jì),歲(±SD)≥35歲者百分比（%）42.1(5.0)

9041.8(5.5)

89平均BMI,kg/m2(±SD)29.1(6.1)29.3(6.7)月經(jīng)過多連續(xù)≥1年（%）8180痛經(jīng)（%）7574避孕需求（%）1919絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第25頁ECLIPSE:患者分組GuptaJ,etal.NEnglJMed;368:128–37.排除(n=561)曼月樂組?

(n=285)普通治療組(n=286)退出試驗(n=33)退出試驗(n=22)6個月后交回問卷

(n=218)6個月后交回問卷

(n=209)退出試驗(n=8)退出試驗(n=8)12個月后交回問卷

(n=219)12個月后交回問卷

(n=220)退出試驗(n=14)退出試驗(n=8)24個月后交回問卷

(n=247)24個月后交回問卷

(n=231)隨機(n=571)入選患者(N=1132)絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第26頁ECLIPSE:MMAS評分總體改進(jìn)與普通醫(yī)學(xué)治療相比，曼月樂與下述相關(guān)平均MMAS評分得到更大改進(jìn)治療維持率更高*普通醫(yī)學(xué)治療:指單獨使用甲芬那酸、氨甲環(huán)酸、結(jié)合雌孕激素或孕激素治療MMAS,MenorrhagiaMulti-AttributeScaleGuptaJ,etal.NEnglJMed;368:128–37.兩個治療組間整體差異*P<0.001‘嚴(yán)重影響’‘不受影響’平均

MMAS評分普通醫(yī)學(xué)治療*(基線水平,n=269)曼月樂?(基線水平,n=280)絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第27頁ECLIPSE:月經(jīng)過多治療后對生活質(zhì)量影響HMB,heavymenstrualbleeding;MMAS,MenorrhagiaMulti-AttributeScaleGuptaJ,etal.NEnglJMed;368:128–37.與普通醫(yī)學(xué)治療組相比*P<0.001實際困難(‘無’)社會生活(‘不受影響’)心理健康(‘無憂慮’)身體健康(‘健康放松’)工作和日常生活(‘無困擾’)人際關(guān)系a(‘不受影響’)每個MMAS域里患者無困難比率

(%)普通醫(yī)學(xué)治療基線水平2年后*******曼月樂?基線水平2年后絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第28頁體重指數(shù)(BMI)大于25kg/m2女性置入左炔諾孕酮-IUS后獲益較BMI等于或小余于25kg/m2者更大—更適合肥胖患者亞組分析ECLIPSE:

治療月經(jīng)過多：

左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)VS.藥品治療絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第29頁曼月樂與子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療月經(jīng)過多比較:系統(tǒng)回顧與薈萃分析六項隨機對照試驗薈萃分析CI,置信區(qū)間;KaunitzAM,etal.ObstetGynecol;113:1104–16.6個月24個月12個月Weightedmeandifference50–30–5010–10030Overallpictorialbloodlossassessmentchartscoreestimate(95%CI)Favorsendometrialablation更喜歡子宮內(nèi)膜去除術(shù)？更喜歡曼月樂？?–31.96(–65.96to2.04)7.45(–12.37to27.26)–26.70(–78.54to25.15)絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第30頁曼月樂與子宮切除術(shù)治療月經(jīng)過多比較:研究設(shè)計HR-QoL,健康相關(guān)生活質(zhì)量量表Heli?vaara-PeippoS,etal.AmJObstetGynecol;209:535.e1–14;HurskainenR,etal.JAMA;291:1456–63.多中心隨機對照試驗

因月經(jīng)過多就診于芬蘭5家大學(xué)從屬醫(yī)院女性患者隨機試驗

(N=236)曼月樂?

治療組(n=119)子宮切除組

(n=117)HR-QoL

量表評定(隨機分組前)年HR-QoL

量表評定(6個月)HR-QoL量表評定(12個月)HR-QoL

量表評定(10年)HR-QoL

量表評定(5年)100絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第31頁主要療效指標(biāo)健康相關(guān)生活質(zhì)量歐洲五維健康量表（5-DimensionalEuroQol，EQ-5D)八維RAND36項健康問卷（8-DimensionalRAND36-ItemHealthSurvey，RAND-36)Heli?vaara-PeippoS,etal.AmJObstetGynecol;209:535.e1–14;HurskainenR,etal.JAMA;291:1456–63.曼月樂與子宮切除術(shù)治療月經(jīng)過多比較:研究設(shè)計絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第32頁曼月樂與子宮切除術(shù)治療月經(jīng)過多比較:

入選和排除標(biāo)準(zhǔn)HurskainenR,etal.Lancet;357:273–7.入選標(biāo)準(zhǔn)35–49歲女性含有因月經(jīng)過多切除子宮適應(yīng)癥家庭完整排除標(biāo)準(zhǔn)粘膜下肌瘤子宮內(nèi)膜息肉卵巢腫瘤或囊腫(直徑>5cm)無子宮切除術(shù)適應(yīng)癥因肌瘤過大造成泌尿道和胃腸道癥狀或疼痛曾曼月樂治療失敗宮頸病變嚴(yán)重抑郁將月經(jīng)過多視為重大煩惱？？Metrorrhagiaasamaincomplaint惡性腫瘤病史絕經(jīng)子宮畸形重度痤瘡絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第33頁曼月樂與子宮切除術(shù)治療月經(jīng)過多比較:

入選患者普通情況和人群特征Halmesm?kiK,etal.HumReprod;19:378–82;HurskainenR,etal.Lancet;357:273–7.情況曼月樂?(n=119)子宮切除術(shù)(n=117)平均年紀(jì),歲(±SD)43.1(3.5)43.0(3.2)平均BMI,kg/m2(±SD)26.6(5.1)25.1(4.5)平均基線FSH,mU/mL(±SEM)8.7(0.8)8.4(0.6)治療1年后平均FSH,mU/mL(±SEM)9.2(1.0)13.8(1.9)平均MBL,mL(±SD)130(116)128(116)超聲顯示肌瘤>1cm,%5048絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第34頁曼月樂與子宮切除術(shù)治療月經(jīng)過多隨機對照試驗此項試驗發(fā)表三項主要研究結(jié)果:Heli?vaara-PeippoS,etal.AmJObstetGynecol;209:535.e1–14;HurskainenR,etal.Lancet;357:273–7;HurskainenR,etal.JAMA;291:1456–63.HurskainenR,etal.Qualityoflifeandcost-effectivenessof

LNG-IUSversushysterectomyfortreatmentofmenorrhagia:

arandomisedtrial.Lancet;357:273–7.隨訪1年結(jié)果HurskainenR,etal.ClinicaloutcomesandcostswiththeLNG-IUSorhysterectomyfortreatmentofmenorrhagia:randomizedtrial5-yearfollow-up.JAMA;291:1456–63.隨訪5年結(jié)果Heli?vaara-PeippoS,etal.

QualityoflifeandcostsofLNG-IUSorhysterectomyinthetreatmentofmenorrhagia:A10-yearrandomizedcontrolledtrial.AmJObstetGynecol;209:535.e1–14.隨訪10年結(jié)果絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第35頁曼月樂與子宮切除術(shù)治療月經(jīng)過多研究:隨訪5年結(jié)果隨訪5年結(jié)果顯示，曼月樂與子宮切除術(shù)治療月經(jīng)過多，HR-QoL量表評分顯著改進(jìn)HurskainenR,etal.JAMA;291:1456–63.5年內(nèi)RAND-36評分改變501015總體健康情況情緒健康體能情況社會生活情況疼痛精力情緒角色功效體力角色功效曼月樂?子宮切除術(shù)**與治療前相比P<0.01*************絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第36頁

5年內(nèi)每例總花費(歐元)

LNG-IUS(曼月樂?)子宮切除術(shù)總花費健康保健收入損失23543746Vuokko研究JAMA絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第37頁曼月樂研究對芬蘭子宮切除率影響

19981999全國指南芬蘭子宮切除術(shù)Vuokko研究1年結(jié)果LancetVokko研究5年結(jié)果JAMA絕經(jīng)過渡期應(yīng)用LNGIUS的益處第38頁曼月樂與子宮切除術(shù)治療月經(jīng)過多研究:隨訪10年