病毒性肝炎專題教育

病毒性肝炎病毒性肝炎專題教育第1頁病毒性肝炎在我國危害極大我國乙肝病毒感染者逾1.2億

10%乙型肝炎患者近3千萬每年近30萬人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我國各類傳染病中發(fā)病率最高病毒性肝炎專題教育第2頁講課次序安排：第一部分肝炎總論及病因分類第二部分各型病毒性肝炎特征第三部分病毒性肝炎病理特點及臨床表現(xiàn)第四部分試驗室檢驗結(jié)果判定第五部分診療與判別診療第六部分治療第七部分預(yù)防病毒性肝炎專題教育第3頁第一部分肝炎總論及病因分類轉(zhuǎn)氨酶升高＝患肝炎＝需要隔離？？病毒性肝炎專題教育第4頁肝炎，是指一類由各種病因引發(fā)肝臟炎癥病變。其病因復(fù)雜多樣：病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝；臨床十分常見藥品性肝炎：抗癆或抗菌藥、免疫抑制劑、內(nèi)分泌治療藥品等其它病原體感染：鉤端螺旋體病、肝結(jié)核等本身免疫性肝炎遺傳代謝性疾病工業(yè)化學(xué)物中毒：四氯化碳、二甲苯、二惡英等其它：肝臟缺血、膽道疾患、多臟衰等病毒性肝炎專題教育第5頁病毒性肝炎分類黃熱病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨細(xì)胞病毒（CMV）單純皰疹病毒（HSV）風(fēng)疹病毒(RV)能引發(fā)肝功效損害病毒有很多：它們均非嗜肝病毒所致肝損害為繼發(fā)性病毒性肝炎專題教育第6頁病毒性肝炎，普通特指由嗜肝病毒感染所引發(fā)肝炎。當(dāng)前已知嗜肝病毒有五種：HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、HDV（?。┖虷EV（戊）。庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）SEN-V？病毒性肝炎專題教育第7頁第二部分各型病毒性肝炎特征病毒性肝炎專題教育第8頁一、甲型病毒性肝炎甲肝●HAV為單股正鏈RNA病毒，歸類于小RNA病毒科肝炎病毒屬●病毒形態(tài)：1973年，F(xiàn)einstone等采取免疫電鏡首次觀察到該病毒。病毒直徑27nm，無囊膜，為正20面體球形顆粒（一）病原學(xué)病毒性肝炎專題教育第9頁甲肝HAV體外抵抗力較強，低溫下可長久存活HAV傳染性高于HEV，發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象100℃加熱5分鐘可使病毒滅活●抵抗力：●病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)：HAV僅有一個血清型和一個抗原抗體系統(tǒng)抗HAV-IgM：是診療HAV急性感染指標(biāo)抗HAV-IgG：是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力標(biāo)志病毒性肝炎專題教育第10頁甲肝（二）流行病學(xué)●傳染源：主要為急性患者和隱性感染者自潛伏期末至發(fā)病后10天傳染性強急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強發(fā)病后3～4周，基本無傳染性病毒性肝炎專題教育第11頁甲肝●傳輸路徑：糞—口路徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引發(fā)病毒性肝炎專題教育第12頁●易感人群及免疫力好發(fā)于兒童與青少年感染后免疫力持久我國40歲以上成人90%～98%抗HAV-IgG陽性6個月以內(nèi)嬰兒母親抗體病毒性肝炎專題教育第13頁甲肝（三）發(fā)病機理以往認(rèn)為HAV對肝細(xì)胞有直接殺傷作用。當(dāng)前觀點：HAV造成肝細(xì)胞損傷機理以宿主免疫反應(yīng)為主。病毒性肝炎專題教育第14頁甲肝（四）臨床特點1.潛伏期：2～6周2.流行季節(jié)●各型病毒性肝炎散發(fā)病例均無顯著季節(jié)性?！窦赘?、戊肝暴發(fā)流行多見與秋冬季節(jié)或雨水多、洪水泛濫季節(jié)。3.臨床特點●HAV隱性感染多于顯性感染●臨床病例無黃疸型多于黃疸型病毒性肝炎專題教育第15頁●甲肝預(yù)后良好甲肝（五）預(yù)后●無慢性化傾向●無演化成肝癌危險●發(fā)生肝衰竭者罕見病毒性肝炎專題教育第16頁二、乙型病毒性肝炎乙肝（一）病原學(xué)HBV屬嗜肝DNA病毒土撥鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鴨乙型肝炎病毒（DHBV）蒼鷺乙型肝炎病毒（HHBV）病毒性肝炎專題教育第17頁1.HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒病毒性肝炎專題教育第18頁Dane顆粒（完整病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）病毒性肝炎專題教育第19頁●小球形顆粒：直徑22nm數(shù)量最多●管形顆粒：22×40～400nm二者均為過剩病毒外殼，僅含HBsAg，無感染性?！翱招臏珗F(tuán)”病毒性肝炎專題教育第20頁2.HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg編碼HBsAgpre-S2pre-S1病毒性肝炎專題教育第21頁乙肝3.HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義（1）HBsAg●出現(xiàn)時間：HBV感染后2～6個月（潛伏期）●連續(xù)時間：急性自限性肝炎：6個月內(nèi)可消失慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可連續(xù)陽性曾用名：HA、澳抗病毒性肝炎專題教育第22頁●HBsAg有抗原性而無傳染性HBVS基因整合肝細(xì)胞DNA連續(xù)表示“空心湯團(tuán)”HBsAg乙肝●HBsAg亞型adradwayrayw長江以北長江以南新疆、西藏、內(nèi)蒙等病毒性肝炎專題教育第23頁乙肝（2）抗-HBs●出現(xiàn)時間：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）●抗-HBs為保護(hù)性抗體（中和抗體）其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期●抗-HBs對相同HBsAg亞型HBV再感染有免疫力，但對不一樣亞型HBV保護(hù)力不完全。病毒性肝炎專題教育第24頁乙肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg降解產(chǎn)物HBVC基因前C區(qū)C區(qū)前C/C蛋白HBeAgHBcAg表達(dá)切割、加工分泌到細(xì)胞外HBeAg只存在于血清中病毒性肝炎專題教育第25頁乙肝●HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性標(biāo)志血清HBeAg陽性者中，HBVDNA陽性率為92%左右病毒性肝炎專題教育第26頁乙肝（4）抗-HBe●出現(xiàn)時間：伴隨HBeAg消失而出現(xiàn)●抗-HBe出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制降低、傳染性降低抗-HBe陽性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍陽性可能與前C基因變異相關(guān)易加重病情、易演變?yōu)楦斡不?干擾素療效亦較差病毒性肝炎專題教育第27頁（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染肝細(xì)胞內(nèi)或DANE顆粒關(guān)鍵中，到血液中即被降解為HBeAg。普通血清學(xué)方法檢測不到HBcAg，而只能檢測到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動標(biāo)志抗HBc-IgG：凡“有過”HBV感染者均可陽性HBcAg免疫原性最強連續(xù)時間：6～18個月可終生陽性病毒性肝炎專題教育第28頁（6）HBVDNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接證據(jù)檢測方法：斑點雜交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制指標(biāo)之一乙肝（8）HBxAg：也可作為病毒復(fù)制標(biāo)志HBxAg含有反向激活作用，可調(diào)控病毒基因轉(zhuǎn)錄水平，并對宿主癌基因可能有激活作用。病毒性肝炎專題教育第29頁乙肝●介紹三個概念：①“兩對半”②血清抗原—抗體轉(zhuǎn)換率：HBeAg抗-HBe③“轉(zhuǎn)陰”慣用指標(biāo)：血清HBeAg抗原—抗體轉(zhuǎn)換率HBVDNA陰轉(zhuǎn)率病毒性肝炎專題教育第30頁乙肝4.HBV感染慣用研究模型●HBV人工培養(yǎng)還未成功●HBV感染動物模型：黑猩猩、樹鼩●HBV基因轉(zhuǎn)染細(xì)胞株：G2.2.15細(xì)胞●轉(zhuǎn)基因動物：轉(zhuǎn)基因鼠●其它嗜肝DNA病毒感染動物模型病毒性肝炎專題教育第31頁乙肝（二）流行病學(xué)1.傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者2.傳輸路徑：水平傳輸最主要路徑是注射或粘膜接觸含HBV血液及分泌物性傳輸：不少見。親密接觸：有可能飲食傳輸：可能性較小。病毒性肝炎專題教育第32頁乙肝垂直傳輸主要路徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜有破損而接觸母血）和產(chǎn)后親密接觸經(jīng)胎盤及生殖細(xì)胞傳輸：有可能醫(yī)源性傳輸輸血或注射器、血透機、內(nèi)窺鏡等消毒不嚴(yán)格垂直傳輸是我國HBV感染主要模式病毒性肝炎專題教育第33頁乙肝3.易感人群（1）感染者年紀(jì)高峰：低發(fā)病區(qū)：20～40歲高發(fā)病區(qū)：4～8歲（2）男女感染率相近，但發(fā)病者男多于女（3）感染時年紀(jì)越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。（4）感染后對相同HBsAg亞型HBV再感染有持久免疫力，但對不一樣亞型保護(hù)力不完全。病毒性肝炎專題教育第34頁乙肝（三）發(fā)病機理1.HBV進(jìn)入肝細(xì)胞過程：肝細(xì)胞PHSA受體HBVPHSA病毒性肝炎專題教育第35頁乙肝2.HBV在體內(nèi)復(fù)制過程是一個逆轉(zhuǎn)錄過程HBVDNAcccDNA前基因組RNA3.HBV損傷肝細(xì)胞機理以細(xì)胞免疫介導(dǎo)肝損傷為主，HBV本身無細(xì)胞致病性三類淋巴細(xì)胞參加NK細(xì)胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原為肝細(xì)胞膜上HBcAg抗體依賴性淋巴細(xì)胞（ADCC）抗-LSP抗-LMP本身免疫病毒性肝炎專題教育第36頁乙肝（四）臨床特點1.潛伏期：2～6個月急性感染

慢性乙型肝炎肝硬化肝癌

死亡慢性攜帶者

痊愈肝硬化痊愈

死亡

靜止性肝硬化

2.臨床類型：病毒性肝炎專題教育第37頁乙肝●慢性HBsAg攜帶者：無臨床癥狀，HBeAg亦可陽性。大部分肝組織有病理改變。（五）預(yù)后●嬰幼兒期感染：近90%轉(zhuǎn)為慢性●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右轉(zhuǎn)為慢性慢性乙肝肝硬化肝癌10%10%“三部曲”病毒性肝炎專題教育第38頁三、丙型病毒性肝炎丙肝丙肝是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家病毒性肝炎主要類型（一）病原學(xué)HCV是第一個利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)覺病毒原稱“腸道外傳輸非甲非乙型肝炎病毒”1989年Chiron企業(yè)利用逆轉(zhuǎn)錄酶隨機引物從受染黑猩猩血清中成功克隆出與HCVRNA互補cDNA。HCV為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬病毒性肝炎專題教育第39頁丙肝1.HCV形態(tài)特征血清中病毒含量少，直到1991年阿部賢治才在免疫電鏡下觀察到HCV顆粒。病毒直徑36～62nm，球形，與黃病毒相同2.HCV基因組結(jié)構(gòu)HCVRNA全長約10kb含三個編碼區(qū)C區(qū)M區(qū)E區(qū)關(guān)鍵蛋白“C”基質(zhì)蛋白“M”外膜蛋白“M”（高度保守）（易變）病毒性肝炎專題教育第40頁●HCV基因型：>10個我國主要為Ⅱ型丙肝3.抗-HCV當(dāng)前尚無法檢測HCV抗原成份?？?HCV為非保護(hù)性抗體，陽性為病毒感染標(biāo)志病毒性肝炎專題教育第41頁（二）流行病學(xué)丙肝1.傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和慢性HCV攜帶者2.傳輸路徑：主要經(jīng)過血液/體液傳輸：輸血、血透、注射、針刺等其它：性傳輸、垂直傳輸3.易感人群：人群普遍易感。HCV感染母親所生嬰兒感染率高病毒性肝炎專題教育第42頁丙肝（三）發(fā)病機理與乙肝類似，也以免疫介導(dǎo)肝損傷為主（四）臨床特點潛伏期：2～26周，平均8周特點①隱性感染者及慢性無癥狀HCV攜帶者多見②急性丙肝較少見③慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿，臨床癥狀及ALT升高水平較乙肝輕。病毒性肝炎專題教育第43頁丙肝（五）預(yù)后HCV感染極易轉(zhuǎn)為慢性HCV感染慢性化率為40%～50%，有報道高達(dá)87.5%30%～50%慢性HCV感染者發(fā)展為肝硬化HCV感染者肝癌發(fā)生率也顯著高于乙肝病毒性肝炎專題教育第44頁四、丁型病毒性肝炎丁肝（一）病原學(xué)HDV，又稱δ因子。為單股負(fù)鏈RNA病毒。HDV為缺點病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。1.HDV形態(tài)：直徑：35～37nm表面包裹HBsAg關(guān)鍵為HDVRNA和HDAg病毒性肝炎專題教育第45頁丁肝2.HDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染直接標(biāo)志抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志抗HDV-IgG：是HDV既往感染標(biāo)志慢性HDV感染時，兩種抗體可長久共存病毒性肝炎專題教育第46頁丁肝（二）流行病學(xué)1.傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV攜帶者。2.傳輸路徑：同HBV我國似以親密接觸傳輸為主。3.易感人群co-infction未受HBV感染人群super-infection已受HBV感染人群病毒性肝炎專題教育第47頁丁肝（三）發(fā)病機理可能現(xiàn)有病毒直接作用，也有宿主免疫反應(yīng)介導(dǎo)（四）臨床表現(xiàn)及預(yù)后HBV感染者混合或重合感染HDV后易加重病情易慢性化易演變?yōu)楦斡不装l(fā)展為肝癌病毒性肝炎專題教育第48頁戊肝五、戊型病毒性肝炎●戊肝，原稱為腸道傳輸非甲非乙型病毒性肝炎●HEV為單股線狀正鏈RNA病毒，現(xiàn)暫歸類于嵌杯病毒科?！衿淞餍胁W(xué)特征、發(fā)病機理及臨床表現(xiàn)與甲肝類似，不轉(zhuǎn)為慢性?！窨?HEV：抗HEV-IgM：是近期內(nèi)HEV感染標(biāo)志，有早期診療價值抗HEV-IgG：HEV感染后可長久存在，可用于流行病學(xué)調(diào)查病毒性肝炎專題教育第49頁戊肝●臨床特點①HEV體外抵抗力及傳染性較HAV低，發(fā)病無家庭集聚現(xiàn)象；暴發(fā)流行較多見②急性黃疸型感染發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深；③臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重；④老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。病毒性肝炎專題教育第50頁五型肝炎病毒簡明對照

HAVHBVHCVHDVHEV基因組RNADNARNARNARNA傳輸路徑消化道血液/體液血液/體液血液/體液消化道慢性化否否是是是否血清學(xué)抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM檢測抗HAV-IgG抗HDV-IgM抗HDV-IgG病毒性肝炎專題教育第51頁第三部分病毒性肝炎病理特點及臨床表現(xiàn)病毒性肝炎專題教育第52頁病毒性肝炎臨床類型年西安第十次全國病毒性肝炎會議標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化病毒性肝炎專題教育第53頁診療格式舉例：病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同時感染），急性無黃疸型（或急性黃疸型）病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重合感染），慢性（中度），G2S3病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定病毒性肝炎專題教育第54頁一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎病理特點急性黃疸型與急性無黃疸型肝炎病理表現(xiàn)基本相同，但后者相對較輕。病理特點：

肝細(xì)胞壞死不嚴(yán)重，以肝細(xì)胞水腫、氣球樣變和嗜酸性變性為特點，可有點狀壞死和灶性壞死。黃疸型者可有毛細(xì)膽管擴張或含膽栓。病毒性肝炎專題教育第55頁急性肝炎組織觀A：肝細(xì)胞嗜酸性變B：Kupffer細(xì)胞病毒性肝炎專題教育第56頁（二）急性病毒性肝炎臨床表現(xiàn)病原體：HAV和HEV多見（發(fā)燒、黃疸亦多見）HBV、HCV和HDV較少見急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程2～3個月急性肝炎1.急性黃疸型肝炎（acuteicterichepatitis）特征：發(fā)燒、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期病毒性肝炎專題教育第57頁急黃肝各期主要表現(xiàn)(1)黃疸前期發(fā)燒及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可相關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不顯著后期ALT開始升高（數(shù)天～21天，平均7天）病毒性肝炎專題教育第58頁急黃肝(2)黃疸期發(fā)燒好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復(fù)期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1個月）肝炎后高膽紅素血癥魯米那治療有效圖病毒性肝炎專題教育第59頁病毒性肝炎專題教育第60頁病毒性肝炎專題教育第61頁急黃肝(2)黃疸期發(fā)燒好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復(fù)期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1個月）肝炎后高膽紅素血癥魯米那治療有效圖病毒性肝炎專題教育第62頁2.急性無黃疸型肝炎臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點：●整個病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型；●臨床癥狀、體征及肝功效損害程度較輕病毒性肝炎專題教育第63頁二、慢性病毒性肝炎定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或重復(fù)發(fā)作，病程超出6個月病原體：主要見于HBV、HCV和HDV感染尚無HAV、HEV引發(fā)慢性肝炎證據(jù)★許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)復(fù)習(xí)：HBV、HCV慢性化百分比病毒性肝炎專題教育第64頁慢性肝炎（一）病理特點輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生中度和重度：以碎屑樣壞死或橋狀壞死為特點，有顯著纖維組織增生或間隔形成病毒性肝炎專題教育第65頁A：門管區(qū)B：肝小葉慢性肝炎(輕度)病毒性肝炎專題教育第66頁慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎臨床表現(xiàn)活動期主要表現(xiàn)為：●乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；●納差、腹脹、面色昏暗；慢性肝病面容●病情較重者可有黃疸、肝掌、血管蛛、男性乳房發(fā)育；●可有肝脾腫大；●少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、乙肝相關(guān)性血小板降低性紫癜、本身抗體可陽性；●化驗：ALT重復(fù)輕～中度升高，球蛋白連續(xù)升高，嚴(yán)重者白蛋白降低（可分為輕、中、重度）輕度者表現(xiàn)可不經(jīng)典病毒性肝炎專題教育第67頁三、淤膽型肝炎（一）病理特點：炎細(xì)胞浸潤及肝細(xì)胞壞死輕微，有顯著毛細(xì)膽管擴張、膽汁淤積和膽栓形成。（二）臨床表現(xiàn)病原體：可見于各型肝炎病毒感染●起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；●膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；●化驗：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇顯著升高。臨床特點病毒性肝炎專題教育第68頁四、重型病毒性肝炎分類標(biāo)準(zhǔn)急性重肝：急黃肝起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀顯著，快速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動度<40%者。亞急性重肝：急黃肝，起病15天至24周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱為腹水型。慢重肝：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。重肝病毒性肝炎專題教育第69頁重肝（一）病理特點：重型肝炎病理改變以大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征。急性重肝：主要為大塊狀肝壞死，肝細(xì)胞再生不顯著。亞急性重肝和慢重肝：主要為亞大塊狀肝壞死，可有肝細(xì)胞再生，假小葉形成。病毒性肝炎專題教育第70頁亞急性肝壞死病毒性肝炎專題教育第71頁重肝（二）臨床表現(xiàn)●三類重型肝炎臨床表現(xiàn)類似，但發(fā)展速度和病程不一樣?！窦敝馗危簛韯菅该?，病情兇險，病死者自然病程多在2周以內(nèi)?！駚喼馗危哼M(jìn)展較慢，自然病程多在數(shù)周～數(shù)月。●慢重肝：進(jìn)展速度與亞重肝相同，但病程更長，且有重復(fù)波動趨勢，常遷延數(shù)月。病毒性肝炎專題教育第72頁重肝1.重型肝炎臨床特征性表現(xiàn)①極度乏力；②消化道癥狀進(jìn)行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；③黃疸快速進(jìn)行性加深；（天天上升17.1mol/L或大于正常值10倍）④出血傾向進(jìn)行性加重，后期消化道大出血；⑤腹脹顯著，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；⑥可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑦肝濁音界縮??；⑧酶—膽分離；⑨凝血酶原時間顯著延長，凝血酶原活動度<40%。病毒性肝炎專題教育第73頁重肝2.重型肝炎常見并發(fā)癥：大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等肝性腦病發(fā)生機理①腦水腫②氨中毒學(xué)說③γ-氨基丁酸（GABA）假說④假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說⑤氨基酸代謝失衡學(xué)說AAA：苯丙、酪、色BCAA：纈、亮、異亮病毒性肝炎專題教育第74頁重肝3.重肝預(yù)后總病死率仍在30%～50%出現(xiàn)肝腎綜合征或Ⅲ期以上肝性腦病者，病死率在90%以上。病毒性肝炎專題教育第75頁第四部分試驗室檢驗病毒性肝炎專題教育第76頁一、血像急性肝炎：WBC正?；蛏缘?，淋巴細(xì)胞相對慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可降低二、肝功效檢驗1.血清酶測定（1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT/GPT）●分布：肝>腎>心>肌肉●血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行●意義：對判定急、慢性肝炎有一定幫助病毒性肝炎專題教育第77頁（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）●AST顯著升高者提醒肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重ALT胞漿內(nèi)；AST線粒體內(nèi)（3）γ-GT和ALP(AKP)●二者均是反應(yīng)膽汁淤積指標(biāo)γ-GT肝細(xì)胞膜結(jié)合ALP肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中病毒性肝炎專題教育第78頁2.膽紅素測定（1）血清膽紅素●血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度●直接膽紅素占總膽紅素百分比對判斷黃疸性質(zhì)有一定幫助（2）尿二膽●尿膽紅素：均為結(jié)合膽紅素●尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道梗阻時，尿膽元可陰性病毒性肝炎專題教育第79頁3.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：普通不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低●重型肝炎：可升高預(yù)后很好？●診療PHC：>500ng/ml，4周以上200～500ng/ml，8周以上4.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有利于判斷肝臟貯備功效●球蛋白水平對判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助●白/球百分比：不宜作為判斷肝纖維化及療效指標(biāo)病毒性肝炎專題教育第80頁5.凝血酶原時間（PT）和凝血酶原活動度（PTA）★PT和PTA能夠敏感地反應(yīng)肝臟損害嚴(yán)重程度VitK依賴性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝臟合成凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要檢測外源性凝血系統(tǒng)中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～16秒PTA＝303PT—8.7×100%（80%～100%）PTA<20%時可自發(fā)性出血，<10%時預(yù)后惡劣淤膽維生素K糾正試驗病毒性肝炎專題教育第81頁三、病毒感染血清標(biāo)志物臨床檢測及意義★（一）甲肝病毒培養(yǎng)及電鏡檢測當(dāng)前在臨床上均不能常規(guī)開展●ELISA法檢測抗HAV-IgM是當(dāng)前診療急性甲肝最可靠、最敏感、應(yīng)用最廣方法?！窨笻AV-IgG檢測：主要用于人群感染率調(diào)查（二）乙肝1.“兩對半”意義判定有沒有傳染性？●HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并不能必定有傳染性。病毒性肝炎專題教育第82頁●抗-HBs：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提醒病毒已去除，病情恢復(fù)?！馠BeAg：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽性者必定有傳染性，但陰性者不能否定有病毒復(fù)制?！窨?HBe：單看其陽性是否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBVDAN檢測?！窨笻Bc-IgM（＋）：提醒近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復(fù)制活躍?！窨笻Bc-IgG（＋）：凡有過HBV感染者均可陽性，單憑此不能判斷當(dāng)前HBV感染狀態(tài)。2.HBVDNA（＋）——是病毒感染直接證據(jù)（—）——提醒病毒復(fù)制水平低或已去除病毒性肝炎專題教育第83頁“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋大三陽小三陽病毒性肝炎專題教育第84頁“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性肝炎早期，傳染性強病毒性肝炎專題教育第85頁“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強?！按笕枴辈《拘愿窝讓ｎ}教育第86頁“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有沒有傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDNA檢測結(jié)果“小三陽”病毒性肝炎專題教育第87頁“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有過HBV感染，當(dāng)前有沒有傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDAN結(jié)果病毒性肝炎專題教育第88頁“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBV感染恢復(fù)期，有免疫力，無傳染性病毒性肝炎專題教育第89頁“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②遙遠(yuǎn)過去有過HBV感染病毒性肝炎專題教育第90頁“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①窗口期，抗-HBs即將出現(xiàn)；②HBV感染已過病毒性肝炎專題教育第91頁（三）丙肝●抗-HCV：不是保護(hù)性抗體，陽性者有傳染性●抗HCV-IgM：無早期診療價值，連續(xù)陽性預(yù)示慢性化或重癥化●HCVRNA是HCV感染和有傳染性直接證據(jù)（四）丁肝●HDAg和HDVRNA均是HCV感染直接證據(jù)●抗HDV-IgM：既可用于早期診療，也是診療慢性HDV感染敏感指標(biāo)。病毒性肝炎專題教育第92頁（五）戊肝●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝早期診療?！窨笻EV-IgG：可用作回顧性診療及流行病學(xué)調(diào)查。四、病理學(xué)檢驗慣用方法：肝穿刺活檢術(shù)

普通HE染色、免疫組化染色五、其它檢驗：B超、CT、MRI等病毒性肝炎專題教育第93頁第五部分診療與判別診療病毒性肝炎專題教育第94頁病毒性肝炎診療依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、試驗室檢驗