口腔科學(xué)第九章口腔頜面部感染

第九章口腔頜面部感染(oralandmaxillo-facialinfection)1概述口腔頜面部感染—概述2

是因致病微生物入侵引起的口腔頜面部軟、硬組織復(fù)雜的病理反應(yīng)過程。有紅、腫、熱、痛和功能障礙等全身部位的感染共性，感染的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后又有其特殊性?？谇活M面部感染—概述3

解剖生理特點(diǎn)與感染關(guān)系1.口腔處于消化道與呼吸道起端,口鼻竇長期與外界相通,易受病菌侵襲,同時(shí)口腔環(huán)境的溫度和濕度適宜細(xì)菌生長繁殖2.牙和牙周組織直接與上下頜骨相連,牙源性感染很容易波及頜骨和頜周組織3.面部皮膚的毛囊、汗腺與皮脂腺駐有細(xì)菌,如果機(jī)體抵抗力下降和遭受損傷等情況可引起感染發(fā)生4.面部血液循環(huán)豐富,靜脈常缺少瓣膜,直接或間接與顱內(nèi)海綿竇相通,而面部肌肉的頻繁收縮可使靜脈血逆流進(jìn)入顱內(nèi),尤其是危險(xiǎn)三角區(qū)內(nèi)的感染,更易循面靜脈系統(tǒng)向顱內(nèi)擴(kuò)散,引起嚴(yán)重的并發(fā)癥口腔頜面部感染—概述4面部靜脈所構(gòu)成的危險(xiǎn)三角區(qū)

從鼻根到兩側(cè)口角連線形成的三角區(qū)內(nèi)，一旦發(fā)生感染，可循此途徑引起海綿竇血栓性靜脈炎、腦膜炎、和腦膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥故稱鼻唇部為“危險(xiǎn)三角”?？谇活M面部感染—概述5解剖生理特點(diǎn)與感染關(guān)系5.面頸部具有豐富的淋巴系統(tǒng)，口腔、面部和上呼吸道的感染可循淋巴匯流途徑擴(kuò)散，尤其在兒童，由于淋巴結(jié)發(fā)育不完善，如發(fā)生感染易形成腺源性感染。6.口腔頜面部組織疏松，存在許多潛在的筋膜間隙而且相互交通，是化膿性感染蔓延的通道?？诘缀脱逝越M織一旦發(fā)生感染還會(huì)快而明顯的組織水腫，輕者影響吞咽進(jìn)食，重者影響呼吸，危及生命?？谇活M面部感染—概述6解剖生理特點(diǎn)與感染關(guān)系

口腔頜面部的解剖生理特點(diǎn)具有使感染容易發(fā)生和發(fā)展的不利因素，但由于頜面部器官多位于淺表，一旦發(fā)生感染易被發(fā)現(xiàn)而進(jìn)行早期治療，同時(shí)由于血運(yùn)豐富，抗感染能力強(qiáng)，為控制感染的發(fā)展提供了有利條件?？谇活M面部感染—概述7感染類型和致病菌感染類型化膿性感染和特異性感染，以化膿性感染多見。

化膿性感染可以是單一致病菌引起，但多是由需養(yǎng)菌和厭氧菌引起的混合性感染（腐敗壞死性感染）常見致病菌為金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌，以及大腸桿菌、銅綠假單胞菌等。特異性感染如結(jié)核桿菌，梅毒螺旋體，放線菌不同致病菌的膿液性狀金葡菌－黃色粘稠膿液鏈球菌－淡黃色稀薄膿液，有時(shí)因溶血而呈褐色綠膿桿菌－翠綠色稍粘稠膿液，酸臭味混合性細(xì)菌－灰白或灰褐色膿液，惡臭味口腔頜面部感染—概述8感染途徑1.牙源性—最多見，冠周炎、根尖周炎2.腺源性—多見于嬰幼兒，扁桃體炎、淋巴結(jié)炎、涎腺炎等擴(kuò)散所致。3.血源性4.外傷性5.醫(yī)源性口腔頜面部感染—概述目前較少見

9臨床表現(xiàn)一、局部癥狀

1.急性期－紅、腫、熱、痛和功能障礙(主要為張口受限，咀嚼吞咽困難等）

2.慢性期－局部較硬的炎性浸潤塊,竇道或瘺管等二、全身癥狀

1.急性期－全身癥狀輕重與機(jī)體抵抗力，細(xì)菌數(shù)量和毒力有關(guān)。可有畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲減退、尿量減少等癥狀，嚴(yán)重的可發(fā)生感染性休克而危及生命。

2.慢性期－持續(xù)低熱、全身衰弱、營養(yǎng)不良、不同程度的貧血?？谇活M面部感染—概述10并發(fā)癥1．海綿竇血栓性靜脈炎癥狀:體溫急劇升高,頭痛伴惡心嘔吐及頸項(xiàng)強(qiáng)直,靜脈回流受阻可導(dǎo)致眼部相關(guān)癥狀,球結(jié)膜淤血,眼球前突,運(yùn)動(dòng)受阻等,可從一側(cè)發(fā)展成雙側(cè),到后期瞳孔散大,光反射消失2.敗血癥和膿毒血癥高熱,寒戰(zhàn),皮膚或粘膜下出血,肝脾腫大等3.腦膜炎和腦膿腫全身中毒癥狀明顯,出現(xiàn)腦膜激惹及顱內(nèi)壓增高4.感染性休克血壓迅速下降,呈持續(xù)性低血壓,尿少或無尿出現(xiàn)腎衰及尿毒癥,患者神志不清,昏迷,最后伴發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血而死亡11診斷

根據(jù)病史和臨床表現(xiàn),及化驗(yàn),穿刺,B超和X光片可作出正確診斷

化膿性感染腐敗壞死性感染1.金葡菌和鏈球菌以厭氧菌為主的混合感染2.以化膿為主要病變以腐敗壞死為主要病變3.炎癥可發(fā)生在淺層和深層組織炎癥主要發(fā)生在深層組織4.全身炎癥反應(yīng)明顯,表現(xiàn)為高熱,全身中毒反應(yīng)明顯,表現(xiàn)為脈搏快白細(xì)胞升高等而弱,白細(xì)胞不高或低于正常5.局部皮膚紅腫熱痛局部充血不明顯,但有廣泛性水腫6.觸痛明顯,有時(shí)可出現(xiàn)波動(dòng)感觸診有凹陷性水腫及捻發(fā)音7.切開有膿液,有時(shí)混有血液切開可見壞死組織,有惡臭12轉(zhuǎn)歸感染-------局限急性-------慢性感染擴(kuò)散影響感染轉(zhuǎn)歸因素機(jī)體細(xì)菌治療口腔頜面部感染—概述13治療1.局部治療：炎癥早期可用中藥外敷或者理療2.手術(shù)治療：膿腫切排，清除病灶3.全身治療：

a.合理選用抗菌藥物

b.支持療法－維持水電解質(zhì)平衡

c.激素的應(yīng)用－對(duì)合并敗血癥和膿毒血癥以及感染性休克的患者，或是局部水腫導(dǎo)致呼吸困難的，可加用腎上腺皮質(zhì)激素，使用原則是療程短、劑量適度

口腔頜面部感染—概述14膿腫形成的診斷淺部膿腫－－波動(dòng)感深部膿腫－－壓痛點(diǎn)、凹陷性水腫

輔助診斷：穿刺、B超等15波動(dòng)感檢查16切開引流術(shù)一、目的

1.減少毒素吸收

2.緩解局部癥狀

3.防止感染擴(kuò)散，避免嚴(yán)重的并發(fā)癥

口腔頜面部感染—概述17二、切開引流的指征

1.牙源性感染3~4天，腺源性感染5~7

天

2.疼痛加劇，并呈搏動(dòng)性跳痛

3.局部有凹陷性水腫，有波動(dòng)感

4.穿刺有膿者或膿腫已突破但引流不暢者

5.全身治療無效，出現(xiàn)明顯中毒癥狀者；

6.頜周蜂窩織炎累及多個(gè)間隙，出現(xiàn)呼吸和吞咽困難者

7.淋巴結(jié)結(jié)核經(jīng)抗癆治療無效，寒性膿腫已近自潰時(shí)口腔頜面部感染—概述18三、膿腫切排的要求1.

切開部位：應(yīng)選擇膿腫的最低處，并力求作在病變區(qū)的隱蔽部位2.

切開方向：盡可能順皮紋方向切開，注意避開面神經(jīng)、腮腺和下頜下腺導(dǎo)管以及顏面部主要血管神經(jīng)。3.

切開長度：一般切口不宜過大，以能保證引流通暢為度。切開長度原則上不應(yīng)超過膿腔邊緣之外。4.

切口深度：一般切開至皮下或粘膜下即可，然后鈍性分離直達(dá)膿腔。5.

保持引流：切開排膿后，應(yīng)放置引流條以保持引流通暢?？谇活M面部感染—概述19口腔頜面部感染—概述20口腔頜面部感染—概述21口腔頜面部感染—概述22感染擴(kuò)散口腔頜面部感染—概述23切開引流24下頜智齒冠周炎口腔頜面部感染—智齒冠周炎25概念

第三磨牙在萌出過程中，牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥。常見于18-25歲的青年，是口腔常見病和多發(fā)病。口腔頜面部感染—智齒冠周炎26一、病因

智齒阻生是引起該病的主要原因種族演化－－頜骨長度萌出時(shí)間－－最后萌出解剖結(jié)構(gòu)－－盲袋形成全身因素－－抵抗力下降，如感冒、疲勞和月經(jīng)期等口腔頜面部感染—智齒冠周炎27冠周炎病因口腔頜面部感染—智齒冠周炎28下頜智齒冠周炎臨床表現(xiàn)－－早期局部脹痛不適，咀嚼、吞咽時(shí)，疼痛加重檢查可發(fā)現(xiàn)智齒萌出不全，冠周有一盲袋無明顯全身癥狀口腔頜面部感染—智齒冠周炎29下頜智齒冠周炎臨床表現(xiàn)－－急性期腫痛加重、伴張口受限、吞咽困難冠周牙齦紅腫明顯，觸痛，齦瓣下可有膿液溢出患側(cè)頜下、頸深上淋巴結(jié)腫大、壓痛實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加可并發(fā)相鄰間隙感染有全身癥狀出現(xiàn)，畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適等口腔頜面部感染—智齒冠周炎30下頜智齒冠周炎臨床表現(xiàn)－－慢性期多無自覺癥狀多次冠周膿腫，可由咬肌前緣和頰肌后緣間形成皮下膿腫，穿破皮膚出現(xiàn)經(jīng)久不愈的面頰瘺在全身抵抗力下降時(shí)，可反復(fù)急性發(fā)作口腔頜面部感染—智齒冠周炎31口腔頜面部感染—智齒冠周炎32診斷要點(diǎn)

年輕人多見，有反復(fù)發(fā)作史探及未完全萌出或阻生牙冠

X線片可發(fā)現(xiàn)智齒的存在冠周牙齦紅腫、盲袋內(nèi)可有膿性分泌物，

不同程度張口受限相鄰第二磨牙遠(yuǎn)中頸部可探及齲洞第一磨牙頰側(cè)瘺管、面頰瘺口腔頜面部感染—智齒冠周炎33三、并發(fā)癥（擴(kuò)散途徑）1.磨牙后區(qū)→骨膜下膿腫2.沿外斜線向前→第一磨牙區(qū)膿腫、瘺管3.突破嚼肌前緣與頰肌后緣間筋膜→頰部膿腫瘺管4.下頜支外側(cè)向后→嚼肌間隙蜂窩織炎、膿腫邊緣性骨髓炎5.下頜支內(nèi)側(cè)向后→翼頜間隙、咽旁間隙或扁桃體周圍膿腫。6.下頜體內(nèi)側(cè)→頜下間隙膿腫、口底蜂窩織炎口腔頜面部感染—智齒冠周炎34口腔頜面部感染—智齒冠周炎3536治療要點(diǎn)－－急性期局部治療－－沖洗齦袋，如有冠周膿腫形成則應(yīng)切開引流藥物治療－－合理使用抗生素和對(duì)癥處理，必要時(shí)給予支持療法物理療法：有鎮(zhèn)痛，抗感染和改善張口受限的作用口腔頜面部感染—智齒冠周炎37治療要點(diǎn)－－慢性期病灶牙拔除齦瓣切除術(shù)－－為正常萌出期智齒，有足夠位置萌出，且上頜對(duì)應(yīng)牙正常者口腔頜面部感染—智齒冠周炎38冠周沖洗齦瓣切除口腔頜面部感染—智齒冠周炎3940口腔頜面部間隙感染口腔頜面部感染—間隙感染41

是頜面和口咽區(qū)潛在間隙中化膿性炎癥的總稱，感染彌散期為蜂窩織炎?；摼窒奁诜Q為膿腫。牙源性感染最為多見，其次為腺源性感染。致病菌以溶血性鏈球菌為主，其次為金黃色葡萄球菌。多為混合感染。

口腔頜面部感染—間隙感染42口腔頜面部間隙口腔頜面部感染—間隙感染43一、眶下間隙感染1.部位

面前部，上頜骨前壁與面部表情肌間。上為眶下緣，下為上頜骨牙槽嵴，內(nèi)為鼻側(cè)緣，外界顴骨。2.感染來源

成人：多源于上頜尖牙及第一前磨牙的根尖感染，其次為上頜側(cè)切牙。兒童：乳前牙及第一乳磨牙

口腔頜面部感染—眶下間隙感染443.臨床表現(xiàn)典型癥狀：

眶下區(qū)腫脹鼻唇溝消失上下眼瞼水腫瞼裂變窄口腔頜面部感染—眶下間隙感染45眶下間隙感染口腔頜面部感染—眶下間隙感染46擴(kuò)散途徑向上－－眶內(nèi)蜂窩織炎可沿面靜脈－－內(nèi)眥靜脈－－眼靜脈向顱內(nèi)擴(kuò)散－－化膿性海綿竇血栓性靜脈炎口腔頜面部感染—眶下間隙感染474.治療

①膿腫形成前期，即蜂窩織炎階段，可針對(duì)感染病灶牙采取相應(yīng)處理。②膿腫形成后應(yīng)及時(shí)切排引流，并配合全身應(yīng)用抗生素治療?？谇活M面部感染—眶下間隙感染48口腔頜面部感染—眶下間隙感染口內(nèi)切開引流49二、咬肌間隙感染1.部位

嚼肌與下頜升支外側(cè)壁之間，上為顴弓下緣，下為下頜骨下緣。前為咬肌前緣，后為下頜支后緣，內(nèi)為下頜支外側(cè)面，外為咬肌和腮腺口腔頜面部感染—咬肌間隙感染50二、咬肌間隙感染2.感染來源

下頜第三磨牙冠周炎、下頜磨牙根尖感染及下頜骨骨髓炎。513.臨床特點(diǎn)以咬肌為中心的紅腫、壓痛明顯張口受限嚴(yán)重不易捫到波動(dòng)感，有凹陷性水腫反復(fù)感染可引起邊緣性骨髓炎臨床最常見的間隙感染口腔頜面部感染—咬肌間隙感染52咬肌間隙感染口腔頜面部感染—咬肌間隙感染53擴(kuò)散途徑向上---顳下間隙向前---頰間隙口腔頜面部感染—咬肌間隙感染54嚼肌間隙擴(kuò)散口腔頜面部感染—咬肌間隙感染554.治療①膿腫切排②清除死骨③拔除病灶牙口腔頜面部感染—咬肌間隙感染56嚼肌間隙膿腫切開引流口腔頜面部感染—咬肌間隙感染57三、翼下頜間隙翼下頜間隙位于下頜升支內(nèi)側(cè)骨壁與翼內(nèi)肌之間界限：前界為顳肌、頰肌及翼下頜韌帶后界為下頜支后緣及腮腺上界為翼外肌下緣下界為翼內(nèi)肌所附著的下頜角內(nèi)側(cè)處內(nèi)容下頜神經(jīng)分支、下牙槽動(dòng)靜脈58翼下頜間隙59感染來源主要來源于下頜智齒冠周炎及下頜磨牙尖周炎相鄰顳下、咽旁等間隙感染擴(kuò)散引起可見于下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉后60感染特點(diǎn)

翼下頜韌帶區(qū)紅腫、疼痛頜后區(qū)皮膚腫脹，下頜角內(nèi)側(cè)深壓痛張口受限，吞咽疼痛61擴(kuò)散途徑向上---顳下間隙向后---咽旁間隙62治療口外切排：

由下頜角下作弧形切開，掀起翼內(nèi)肌附著口內(nèi)切排：

由翼下頜韌帶外側(cè)縱行切開進(jìn)入翼頜間隙63四、下頜下間隙感染1.部位

位于頜下腺所在的頜下三角。上界下頜骨下緣，前下為二腹肌前緣，后下為二腹肌后緣和莖突舌骨肌，深面是下頜舌骨肌和舌骨舌肌內(nèi)容：下頜下腺，下頜淋巴結(jié)，面動(dòng)脈，面靜脈和面神經(jīng)下頜緣支

口腔頜面部感染—頜下間隙感染64四、下頜下間隙感染2.感染來源

牙源性：下頜磨牙化膿性根尖炎智齒冠周炎腺源性：嬰幼兒，繼發(fā)于化膿性頜下淋巴結(jié)炎其它：急性頜下腺炎，下頜骨髓炎以及鄰近間隙感染擴(kuò)散65下頜下間隙663.臨床表現(xiàn)

頜下三角區(qū)腫脹，皮膚紅腫壓痛，可出現(xiàn)凹陷性水腫

口腔頜面部感染—頜下間隙感染67擴(kuò)散途徑經(jīng)下頜舌骨肌后緣與舌下間隙相續(xù)向后內(nèi)與翼頜、咽旁間隙相鄰向下與頸動(dòng)脈三角相鄰可蔓延成口底多間隙感染68治療口外切開引流，下頜骨下緣2cm口外切口分離膿腔口腔頜面部感染—頜下間隙感染69五、口底蜂窩織炎

口底的彌散性多間隙感染，包括雙側(cè)的頜下、雙側(cè)舌下及頦下5個(gè)間隙感染。多源于下頜牙的化膿性根尖周炎或智齒冠周炎。由腐敗壞死性病原菌引起。口腔頜面部感染—口底蜂窩織炎70臨床表現(xiàn)

以口底為中心，頜周口底副性水腫廣泛，波及范圍上達(dá)面頰，下至鎖骨水平。局部有明顯凹陷性水腫，可捫及捻發(fā)音，切開引流時(shí)可以出大量惡臭咖啡樣泡沫液體。全身中毒癥狀嚴(yán)重，寒戰(zhàn)、高熱，甚至出現(xiàn)中毒性休克。口腔頜面部感染—口底蜂窩織炎71口腔頜面部感染—口底蜂窩織炎72治療要點(diǎn)

由于口底蜂窩織炎，尤其是腐敗壞死性口底蜂窩織炎時(shí)，呼吸道阻塞及全身中毒癥狀嚴(yán)重，故應(yīng)盡早行口底切開引流術(shù)，緩解呼吸道梗阻癥狀。同時(shí)應(yīng)用大量廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物，配合對(duì)癥處理和全身支持療法，如吸氧、補(bǔ)給能量及維持水電解質(zhì)平衡等。口腔頜面部感染—口底蜂窩織炎73切開引流

腫脹波及整個(gè)頜周時(shí)，應(yīng)作廣泛性切開。其切口在雙頜下、頦下，與下頜骨下緣平行，衣領(lǐng)形或倒“T”形?？谇活M面部感染—口底蜂窩織炎74

口底多間隙感染

口腔頜面部感染—口底蜂窩織炎75頜骨骨髓炎口腔頜面部感染—頜骨骨髓炎76一化膿性頜骨骨髓炎

多見于下頜骨(90%)，牙源性感染。病原菌主要為金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌兩型：中央性頜骨骨髓炎邊緣性頜骨骨髓炎口腔頜面部感染—頜骨骨髓炎77感染來源牙源性：下頜第三磨牙，根尖周炎，牙周炎等損傷性：粉碎性骨折血行性：多見于兒童口腔頜面部感染—頜骨骨髓炎78感染來源口腔頜面部感染—頜骨骨髓炎79臨床特點(diǎn)中央性頜骨骨髓炎邊緣性頜骨骨髓炎口腔頜面部感染—頜骨骨髓炎80中央性頜骨骨髓炎感染來源化膿性根尖周炎及根尖膿腫口腔軟硬組織損傷血源性感染

發(fā)展過程病變從骨髓腔內(nèi)向外擴(kuò)散，可累及骨皮及骨膜

病程分為急性期和慢性期口腔頜面部感染—頜骨骨髓炎81急性期牙疼痛劇烈，受累區(qū)牙松動(dòng)、有伸長感、叩痛牙齦充血，有膿液從齦袋流出可有下唇麻木病變可激惹升頜肌群出現(xiàn)張口受限全身中毒癥狀病程1周后，X線片可見病變區(qū)骨質(zhì)疏松或不規(guī)則的蟲蝕樣破壞口腔頜面部感染—頜骨骨髓炎82慢性期口腔內(nèi)及皮膚形成瘺管，排膿，有時(shí)排出死骨片可發(fā)生病理性骨折，致咬合關(guān)系紊亂和面部畸形X線片顯示骨質(zhì)破壞，可見死骨形成全身情況較差，有貧血和消瘦表現(xiàn)

口腔頜面部感染—頜骨骨髓炎8384邊緣性骨髓炎骨質(zhì)增生型溶解破壞型口腔頜面部感染—頜骨骨髓炎85骨質(zhì)增生型年青人多見局部腫脹、變硬張口輕度受限全身癥狀不明顯X線可見下頜骨外側(cè)骨皮質(zhì)有明顯的骨質(zhì)增生，呈致密影像口腔頜面部感染—頜骨骨髓炎86溶解破壞型病程長，皮膚遺留瘺孔，反復(fù)溢膿咬肌區(qū)變硬，伴輕度張口受限X線可見病變區(qū)骨密質(zhì)破壞，形成骨粗糙面口腔頜面部感染—頜骨骨髓炎87治療1.急性期：控制炎癥發(fā)展處理病灶牙膿腫切排2.慢性期：死骨清除術(shù)

中央性—發(fā)病后3～4周邊緣性—發(fā)病后２～４周

口腔頜面部感染—頜骨骨髓炎8889二新生兒頜骨骨髓炎3個(gè)月以內(nèi)嬰幼兒非牙源性化膿性感染上頜骨多見并可波及眼周組織感染來源于母體（比如乳腺炎）或血行性傳播瘺管位于牙槽突，硬腭，鼻腔，內(nèi)眥，眶下部等多個(gè)部位口腔頜面部感染—頜骨骨髓炎90口腔頜面部感染—頜骨骨髓炎

新生兒頜骨骨髓炎牙胚，眶下緣及顴骨等易受侵犯導(dǎo)致上頜骨及牙頜系統(tǒng)發(fā)育障礙，骨缺損嚴(yán)重的可出現(xiàn)下瞼外翻，顴面部塌陷等繼發(fā)畸形治療原則：急性期抗生素控制感染，膿腫形成及早切排，不主張急于施行死骨分離，如必需手術(shù)也應(yīng)盡