2022妊娠合并糖尿病診治指南主要內(nèi)容

2022妊娠合并糖尿病診治指南主要內(nèi)容2021年12月，美國糖尿病學會（AmericanDiabetesAssociation,ADA）基于最新的循證醫(yī)學證據(jù)更新了“糖尿病診治指南”，并發(fā)表在DiabetesCare雜志上。本文針對其中妊娠合并糖尿病的內(nèi)容介紹如下［1-2］以期為臨床實踐提供參考依據(jù)。與2021年ADA指南相比,此次指南對孕前咨詢和管理、妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)的管理、妊娠合并糖尿?。墼星?型糖尿病(type1diabetesmellitus,T1DM)和2型糖尿）］的管理相關(guān)內(nèi)容進行了更病(type2diabetesmellitus,T2DM）］的管理相關(guān)內(nèi)容進行了更新，關(guān)于孕期血糖控制目標、小劑量阿司匹林預防子癇前期、孕期藥物使用及產(chǎn)后保健等方面，2022年與2021年指南基本保持一致。一、孕前咨詢和管理2022年ADA指南推薦，對所有患有糖尿病且計劃妊娠的育齡期女性常規(guī)進行糖尿病相關(guān)的孕前咨詢（證據(jù)等級女性常規(guī)進行糖尿病相關(guān)的孕前咨詢（證據(jù)等級A級）；應做到有計劃妊娠，在做好妊娠準備以及血糖未控制達標前注意有效避孕（證據(jù)等級A級）；強調(diào)應盡可能將孕前糖化血紅蛋白（haemoglobinA1c,HbA1c）水平控制在6.5%以下再懷孕，以降低先天畸形、子癇前期、巨大兒、早產(chǎn)及其他并發(fā)癥的發(fā)生風險（證據(jù)等級A級）與2021年指南相比，2022年指南將“HbA1c水平控制在6.5%以卜再懷孕”的證據(jù)等級由B級提升至A級。由于胎兒器官形成主要發(fā)生在妊娠5~8周，多項硏究表明HbA1c水平控制在6.5%以下先

天畸形的發(fā)生風險最低。針對孕前患有糖尿病的女性孕前管理的觀察性硏究進行系統(tǒng)綜述和meta分析發(fā)現(xiàn)，隨著HbA1c水平的降低，出生缺陷、早產(chǎn)、圍產(chǎn)期死亡、小于胎齡兒和轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護病房風險顯著降低。對于計劃懷孕且既往患有糖尿病的育齡期女性，應在孕前進行多學科專家診療管理，腦分泌醫(yī)生、母胎醫(yī)學專家、注冊營養(yǎng)師、學科專家診療管理，腦分泌醫(yī)生、母胎醫(yī)學專家、注冊營養(yǎng)師、糖尿病健康教育專家等參與管理（證據(jù)等級B級）。孕前除了注重（證控制血糖達標外（證據(jù)等級A級），還應加強對營養(yǎng)、糖尿病教育（證以及篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變及其他并發(fā)癥和合并癥的孕前管理據(jù)等級E級）。對于糖尿病患者特定的孕前咨詢還包括告知其糖尿病對于母親和胎兒可能造成的風險以及降低風險的策略和措施，如制定血糖控制目標、生活方式管理及醫(yī)學營養(yǎng)治療。應對所有計劃妊娠的育齡期女性進行高危因素篩查（證據(jù)等級B級），孕前及時對糖尿病高危人群進行篩查，以便漏診的糖尿病女性得到檢測和診斷，針對孕前未篩查糖尿病的女性應在首次產(chǎn)前檢查時進行篩查。孕早期糖代謝異常的篩查標準為空腹血糖6.1~7.0mmol/L或HbA1c5?9%~6?4%（證據(jù)等級B級）。該推薦引用了本團隊早在2013年針對我國包括北京大學第一醫(yī)院在內(nèi)共13家醫(yī)院17186名孕婦開展的硏究⑶。隨著國際糖尿病與妊娠硏究組（InternationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroups,IADPSG）GDM診斷標準在國際上的采用，越來越多的證據(jù)顯示采用IADPSG診斷標準能夠改善妊娠結(jié)局。本團隊基于北京大學第一醫(yī)院25674名孕婦的硏究結(jié)果顯示，中國采用IADPSG診斷標準后，剖宮產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖、圍產(chǎn)期死亡等多項不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風險顯著降低(P<0.05)[4]，該硏究結(jié)果再次被ADA2022年指南引用。一項成本效益硏究指出，針對IADPSG診斷標準確診的GDM孕婦在產(chǎn)后如果采取健康的生活方式進行干預有助于減少遠期T2DM的發(fā)生。二、孕期血糖控制目標2022年ADA指南仍強調(diào)GDM孕婦和孕前糖尿病孕婦都應自我監(jiān)測空腹和餐后血糖，以達到最佳血糖水平，孕期血糖控制目標建議為空腹血糖v5.3mmol/L、餐后1h血糖<7?8mmol/L、餐后2h血糖<6?7mmol/L(證據(jù)等級B級)。正常妊娠狀態(tài)，HbAlc水平略低于正常未孕狀態(tài)。根據(jù)既往硏究，孕早期HbAlc水平控制在6.0%?6.5%以下，不良胎兒結(jié)局發(fā)生的比例最低；孕中晚期，HbAlc<6.0%時大于胎齡兒、早產(chǎn)和子癇前期的發(fā)生風險最低。因此如果沒有明顯的低血糖風險，妊娠期HbAlc水平建議控制在6?0%以內(nèi)最佳，但如果有低血糖傾向，HbAlc控制水平可放寬至7?0%以內(nèi)(證據(jù)等級B級)。硏究顯示，對于無糖尿病的孕婦，即使HbAlc水平在正常范圍內(nèi)的升高也會增加不良妊娠結(jié)局的風險。高血糖與不良妊娠結(jié)局(HyperglycemiaandAdversePregnancyOutcome,HAPO)硏究同樣發(fā)現(xiàn)，血糖水平升高與不良妊娠結(jié)局相關(guān)。因此，綜合考慮上述因素和低血糖的發(fā)生風險，2022年ADA

指南對孕期HbAlc控制目標仍分別建議為＜6.0%（無低血糖風險）和＜7.0%（有低血糖風險）。除了餐前和餐后的血糖監(jiān)測外，持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測有助于達到糖尿病和孕期的HbAlc控制目標（證據(jù)等級B級），還能夠降低合并T1DM的孕婦分娩巨大J兒和新生兒低血糖的發(fā)生風險（證據(jù)等級B級）。為實現(xiàn)最佳的餐前和餐后血糖目標，持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測可作為自我血糖監(jiān)測的補充，但不能代替自我血糖監(jiān)測（證據(jù)等級E級）。一項針對T1DM孕婦持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測的隨機對照試驗（ContinuousGlucoseMonitoringinPregnantWomenWithType1DiabetesTrial,CONCEPTT）結(jié)果顯示，在傳統(tǒng)血糖監(jiān)測基礎(chǔ)上增加持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測后，HbAlc水平和新生兒結(jié)局得到改善，大于胎齡兒和新生兒低血糖的發(fā)生風險降低，住院時間縮短，證明了持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測在合并T1DM孕婦中的應用價值。三、妊娠期糖尿病的管理2022年ADA指南推薦，健康的生活方式是GDM管理的重要組成部分。既往硏究表明，通過Carpenter-Coustan診斷標準確診的GDM孕婦中，70%?85%可以僅通過健康的生活方式使血糖控制達標，如果按照IADPSG的GDM診斷界值，該比例將會更高。血糖控制未達標可通過增加胰島素治療達到血糖控制目標（證據(jù)等級控制未達標可通過增加胰島素治療達到血糖控制目標（證據(jù)等級A級）。多項隨機對照試驗（randomizedclinicaltrial,RCT）和Cochrane綜述提示，從孕早中期開始，通過膳食、運動干預和生活方式管理能夠降低GDM的風險。有關(guān)運動干預降低GDM風險的

循證醫(yī)學證據(jù)，2022年ADA指南再次引用了本團隊在北京大學第一醫(yī)院開展的一項前瞻性RCT硏究⑸。目前尚缺乏GDM孕婦適宜能量攝入水平的相關(guān)硏究，對于GDM孕婦的膳食指導主要依據(jù)膳食參考攝入量（dietaryreferenceintakes,DRI廠對于所有孕婦，DRI推薦每天至少攝入175g碳水化合物、71g蛋白質(zhì)和28g膳食纖維，限制膳食中飽和脂肪酸的比例。2022年ADA指南新增加了關(guān)于“運動干預”的內(nèi)容，根據(jù)系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，通過運動干預能夠改善血糖控制水平，且能夠減少胰島素的使用。胰島素是治療GDM的首選藥物，二甲雙胍和格列本脲由于能夠通過胎盤到達胎兒，不應作為一線藥物（證據(jù)等級通過胎盤到達胎兒，不應作為一線藥物（證據(jù)等級A級），其他口服和非胰島素注射降糖藥物仍缺乏長期安全性數(shù)據(jù)。當二甲雙胍用于治療多囊卵巢綜合征及促排卵時，應在孕早期停止用藥（證據(jù)等級A級）。探討二甲雙胍和格列本脲作為GDM孕婦降低血糖水平治療藥物的RCT硏究結(jié)果顯示其失敗率分別為23%和25%?28%,控制血糖的效果有限，并且其可通過胎盤。有隨訪硏究顯示，孕期使用二甲雙胍治療的GDM孕婦子代9歲時的體重、腰圍等指標高于胰島素治療組；RCT硏究顯示，使用二甲雙胍治療多囊卵巢綜合征的孕婦子代4歲時的體重指數(shù)和肥胖發(fā)生率更高，其對子代的遠期影響尚缺乏長期有效的安全性數(shù)據(jù)。一項基于11項RCT硏究的meta分析結(jié)果顯示，妊娠期使用二甲雙胍治療不會降低肥胖、多囊卵巢綜合征及存在胰島素抵抗的高危孕婦患GDM的風險。因此，不建議二甲雙胍和格列本脲作為GDM治療的一線藥物。2022年ADA指南新增加了GDM孕婦遠程健康管理的推薦：對GDM孕婦進行遠程健GDM孕婦進行遠程?。焕砜筛纳迫焉锝Y(jié)局（證據(jù)等級A級）。針對32項評估遠程健康管理對GDM有效性的RCT硏究meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)健康管理相比，遠程健康管理的孕婦剖宮產(chǎn)、新生兒低血糖、胎膜早破、巨大兒、妊娠期高血壓、子癇前期、早產(chǎn)、新生兒窒息和羊水過多的發(fā)生風險降低。、妊娠合并糖尿?。ㄔ星癟1DM和T2DM）的管理2022年ADA指南推薦，對于孕前T1DM孕婦，孕期應使用胰島素治療（證據(jù)等級A級）；對于孕前T2DM的孕婦，同樣推薦胰島素作為治療的首選藥物（證據(jù)等級島素作為治療的首選藥物（證據(jù)等級B級）。每天多次注射胰島素和使用胰島素泵這2種方式在孕期均適用于T1DM孕婦（證據(jù)等級C級）。與2021年ADA指南相比，2022年ADA指南基于更多的RCT硏究、隊列硏究結(jié)果將孕前T2DM孕婦使用胰島素治療的證據(jù)等級由E級提升至B級五、小劑量阿司匹林預防子癇前期2022年ADA指南仍推薦，合并T1DM或T2DM的女性應從孕12~16周開始，每日服用小劑量阿司匹林（100~150mg）,以降低子癇前期的發(fā)生風險（證據(jù)等級E級）。鑒于美國的小劑量阿司匹林多為81mg片劑，每日服用2片（162mg）是可以接受的（證據(jù)等級E級）。六、孕期藥物使用

2022年ADA指南仍推薦，對于患有糖尿病和慢性高血壓的孕婦，議將血壓控制目標定為（110~135）/85mmHg（1mmHg=0.133kPa幾以防高血壓的急劇加重（證據(jù)等級A級）和胎兒發(fā)育受累（證據(jù)等級E級）的風險。未使用有效避孕措施的性生活活躍的育齡期女性應避免服用存在潛在危害的藥物（如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、他汀類藥物），一旦確定妊娠，應停止使用上述藥物（證據(jù)等級旦確定妊娠，應停止使用上述藥物（證據(jù)等級B級）。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑的使用會導致羊水過少、胎兒腎發(fā)育不良、胎兒肺發(fā)育不全和胎兒生長受限，因此一旦確定妊娠應禁止使用。孕期安全有效的降壓藥包括甲基多巴、硝苯地平、拉貝洛爾、地爾硫罩、可樂定和哌唑嗪，不推薦使用阿替洛爾，必要時可使用其他B受體阻滯劑。由于利尿劑會導致子宮胎盤血流灌注減少，因此孕期不推薦使用。七、產(chǎn)后保健2022年ADA指南推薦，胰島素抵抗水平在產(chǎn)后會急劇下降，因此需要■新評估和調(diào)整胰島素用量，通常產(chǎn)后最初幾天的需要■是產(chǎn)前的一半（證據(jù)等級產(chǎn)前的一半（證據(jù)等級C級）。議指導所有合并糖尿病的育齡期女性有效避孕和計劃妊娠（證據(jù)等級A級）。對有GDM史的產(chǎn)婦，在產(chǎn)后4~12周行75g口服葡萄糖耐量試驗（oralglucosetolerancetest,OGTT）篩查糖尿病前期和糖尿病，診斷標準參照非孕期人群（證據(jù)等級B級）。如果發(fā)現(xiàn)有GDM史的女性處于糖尿病前期，應進行生活方式干預和/或使用二甲雙胍，以預防糖尿病的發(fā)生（證據(jù)等級A級）。對有GDM史的女性，應每1~3年篩查T2DM或糖尿病前期（證據(jù)等級B級）。有GDM史的女性計劃再次妊娠時，應在孕前篩查糖尿病，并進行孕前保健，以識別和治療高血糖并預防胎兒先天畸形（證據(jù)等級E級）。產(chǎn)后保健應包括心理評估和健康保?。ㄗC據(jù)等級E級）。上述推薦與2021年指南一致。GDM會增加產(chǎn)婦遠期發(fā)生糖尿病的風險，有GDM史的女性發(fā)生T2DM的風險是無GDM史女性的10倍。硏究表明，有GDM的女性產(chǎn)后50%?60%會發(fā)展為糖尿病，因此即使產(chǎn)后4~12周75gOGTT篩查正常，也應每1?3年篩查1次T2DM或糖尿病前期?？梢允褂萌我庖环N推薦的血糖監(jiān)測方法（如每年HbA1c監(jiān)測、每年空腹血糖監(jiān)測或每3年75gOGTT監(jiān)測）進行持續(xù)評估。糖尿病前期育齡期女性在下一次懷孕時可能會進一步發(fā)展成為T2DM，因此需要進行孕前評估。前瞻性護士健康隊列硏究（Nurses'Hea