危重病人護(hù)理查房

危重病人護(hù)理查房第1頁(yè)/共42頁(yè)危重護(hù)理查房—感染性休克2015.12.23

x’x科X’x’x第2頁(yè)/共42頁(yè)

相關(guān)概念介紹：

精濁病：是因腎虛或濕熱瘀滯，病邪下注于精室所致。以會(huì)陰部墜痛，腰部酸脹，尿道灼熱，尿頻，尿急，尿痛，尿不盡，尿分叉等為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴精液帶血、陰囊潮濕、性功能障礙等。病位在膀胱和腎。厥癥是指邪毒內(nèi)陷，或內(nèi)傷臟器或亡津失血所致的氣血逆亂，正氣耗脫的一類病證。臨床表現(xiàn):厥證以突然昏倒，手足厥冷為主要特征，脫證除在厥證表現(xiàn)外，尚有汗出如珠，口開目合，手撒尿遺，脈微欲絕等特點(diǎn)。臨床厥證和脫證常同時(shí)發(fā)生。第3頁(yè)/共42頁(yè)病史介紹

張x’x，男，48歲，2床，住院號(hào)：x’x’x’x，患者因“會(huì)陰部伴肛門墜脹10+天”于2015年12月1日08：37分入院，步入病房，測(cè)體溫(T)：36.7℃脈搏(P)：80次/分呼吸(R)：19次/分血壓(Bp)：126/70mmHg，患者以會(huì)陰部伴肛門墜脹10+天為主要表現(xiàn)，久坐后墜脹感明顯加重，伴尿不盡、尿無力、尿分叉及尿線細(xì)，偶有尿中斷，腰部酸脹，久坐、久站后明顯，勃起功能下降，晨勃現(xiàn)象明顯減第4頁(yè)/共42頁(yè)病史介紹弱，勃起硬度降低，畏寒，無尿急、尿頻，無肉眼血尿，無陰囊及腹股溝區(qū)潮濕及瘙癢，無下腹部脹痛，無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛，無口苦、口干，睡眠可，飲食可，大便正常，近期體重?zé)o明顯變化。患者于12月1日11時(shí)29分測(cè)得體溫39℃，立即予以柴胡注射液2ml及復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌肉注射降溫，并急查血常規(guī)了解感染情況。第5頁(yè)/共42頁(yè)病史介紹患者于12時(shí)測(cè)得體溫降至38.1℃；患者于12月2日04時(shí)20分左右出現(xiàn)下腹脹，排尿困難，點(diǎn)滴難出，查體：腹部平軟，下腹部壓痛不明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾臟未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，指導(dǎo)患者誘導(dǎo)排尿；患者于12月2日07時(shí)16分左右上廁所后站立時(shí)出現(xiàn)暈厥，未跌倒，面色蒼白，全身大汗，短暫意識(shí)喪失，持續(xù)約5秒鐘，無惡心、嘔吐，無心慌、胸悶，無心累、氣緊，第6頁(yè)/共42頁(yè)病史介紹查體：體溫36.5℃，血壓50/30mmHg，心律齊，未聞及心臟瓣膜病理性雜音，心率75次/分，腹部平軟，右下腹壓痛，未查見反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱，雙下肢肌力5級(jí)，肌張力對(duì)稱正常，測(cè)血糖7.6mmol/L并予07時(shí)17分時(shí)下病危，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)患者生命體征，持續(xù)低流量氧氣吸入，抗感染，留置導(dǎo)尿管，快速補(bǔ)液及升血壓對(duì)癥治療，第7頁(yè)/共42頁(yè)病史介紹經(jīng)治療后患者于2015年12月2日08時(shí)30分左右血壓升至110/60mmHg，面色好轉(zhuǎn)，精神可，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，積極搶救治療?；颊哂?015年12月02日11時(shí)40分15秒轉(zhuǎn)外二科治療。第8頁(yè)/共42頁(yè)護(hù)理評(píng)估既往史：否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，否認(rèn)糖尿病、高血壓、肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)外傷及手術(shù)史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)其他系統(tǒng)回顧重要疾病史。個(gè)人史：出生于邛崍，久居邛崍，有吸煙史20+年，每天約半包，否認(rèn)飲酒史，否認(rèn)冶游史?；橛罚阂鸦?，育有1兒1女，愛人及子女身體健康。第9頁(yè)/共42頁(yè)護(hù)理評(píng)估家族史：否認(rèn)家族中與患者類似疾病者，否認(rèn)有家族遺傳疾病史。中醫(yī)望聞切診：患者面色紅潤(rùn)，雙目有神，語(yǔ)聲清晰，呼吸平穩(wěn)，無異常氣味，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦澀。主要陽(yáng)性體征前列腺液常規(guī):白細(xì)胞2-5個(gè)/HP，卵磷脂小體陽(yáng)性（+++）第10頁(yè)/共42頁(yè)入院診斷：中醫(yī)診斷：精濁病-氣滯血瘀證西醫(yī)診斷：前列腺炎補(bǔ)充診斷：厥證-辨證為氣機(jī)逆亂西醫(yī)診斷：1.感染性休克2.腹痛原因待查：①急性化膿性闌尾炎？②盆腔膿腫？第11頁(yè)/共42頁(yè)護(hù)理問題P1：疼痛：與肛門脹痛、腹痛有關(guān)。P2：體溫過高：與感染有關(guān)。P3：有受傷的危險(xiǎn)：與暈厥有關(guān)。P4：潛在并發(fā)癥：猝死、水電解質(zhì)紊亂、闌尾穿孔等。P5：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與患者腹痛暫禁食有關(guān)。P5：活動(dòng)無耐力：與疼痛、體溫過高有關(guān)P6：焦慮：與對(duì)疾病知識(shí)的缺乏、治療、陌生環(huán)境有關(guān)。第12頁(yè)/共42頁(yè)護(hù)理問題P7：有感染的危險(xiǎn)：與留置導(dǎo)尿管有關(guān)。P7：自我形象紊亂：與留置尿管有關(guān)P8：疾病知識(shí)缺乏：知識(shí)缺乏與不了解精濁病，厥癥，急性化膿性闌尾炎知識(shí)有關(guān)。第13頁(yè)/共42頁(yè)護(hù)理目標(biāo)病人疼痛能得到緩解病人高熱的到控制。病人住院期間未發(fā)生受傷的情況病人住院期間不發(fā)生猝死、水電介質(zhì)紊亂、闌尾穿孔等并發(fā)癥。病人留置尿管期間不發(fā)生尿路感染、管道脫落。病人情緒穩(wěn)定，能積極配合治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，水電解質(zhì)平衡。7、病人能正確認(rèn)識(shí)留置尿管的重要性，正確面對(duì)自我。8、病人對(duì)精濁病，厥癥，急性化膿性闌尾炎相關(guān)知識(shí)有所了解。第14頁(yè)/共42頁(yè)護(hù)理措施（一）疼痛的護(hù)理：(1)會(huì)陰部伴肛門的墜痛的護(hù)理1、保持病室安靜、整潔、舒適，避免聲、光刺激，護(hù)士操作時(shí)應(yīng)注意“四輕”。2、觀察疼痛部位、性質(zhì)、程度、誘發(fā)因素及伴隨癥狀。疼痛加劇應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，采取應(yīng)急處理措施。3、急性疼痛時(shí)避免久坐、久站，宜臥床休息，采取舒適體位，減輕站、坐加重前列腺充血引起脹痛不適加重。第15頁(yè)/共42頁(yè)護(hù)理措施（一）疼痛的護(hù)理：4、調(diào)攝精神，指導(dǎo)患者采用有效的情志轉(zhuǎn)移法，如深呼吸、全身肌肉放松、聽音樂等；說理開導(dǎo)，發(fā)泄解郁，為患者護(hù)理時(shí)誠(chéng)摯體貼，全面照顧，減輕病人心理負(fù)擔(dān)，降低疼痛不適度。5、急性期禁房事，慢性期節(jié)制房事，不禁欲，不縱欲，注意性生活衛(wèi)生，性伴侶若有婦科炎性疾病，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行治療。6、會(huì)陰部、肛門脹痛可肛塞用藥：吲哚美辛1粒，塞肛，每日1-2次；前列安栓1枚，塞肛，每日1-2次。第16頁(yè)/共42頁(yè)護(hù)理措施（一）疼痛的護(hù)理：7、遵醫(yī)囑臍部穴位貼敷。取穴：神闕、關(guān)元、中極、腎俞、膀胱俞。8、遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆），根據(jù)病情需要，可選擇腎、前列腺、內(nèi)分泌等穴位。9、遵醫(yī)囑灸盒+貼敷藥隔物灸療，取穴：神闕、關(guān)元、中極、。10、遵醫(yī)囑使用前列腺特殊治療儀進(jìn)行物理治療，以達(dá)固攝小便、活血化瘀、行氣止痛等功效，取穴：神闕、關(guān)元、腎俞、八髎穴、命門穴。第17頁(yè)/共42頁(yè)（2）腹痛的護(hù)理：

闌尾炎疼痛的癥狀：一）1.腹痛部位：典型的急性闌尾炎病人，腹痛開始的部位多在上闌尾腔的壓力也迅速減輕，腹痛也可隨即減輕，但腹腔內(nèi)的炎癥逐漸擴(kuò)散，在短暫的緩解后，右下腹痛又會(huì)逐漸加重2）腹痛在劍突下或臍周圍，約經(jīng)6－8小時(shí)或十多小時(shí)后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部，稱之為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，它是急性闌尾炎所獨(dú)有的特征。也有的病人無轉(zhuǎn)移性腹痛，發(fā)病一開始就是右下腹部疼痛。第18頁(yè)/共42頁(yè)護(hù)理措施特點(diǎn)：腹痛多數(shù)以突發(fā)性和持續(xù)性開始的，少數(shù)可能以陣發(fā)性腹痛開始，而后逐漸加重。突然發(fā)生完全性梗阻的急性闌尾炎，發(fā)病初期就可為劇烈的陣發(fā)性腹痛。單純性闌尾炎多呈持續(xù)性鈍痛或脹痛?；撔院痛┛仔躁@尾炎常為陣發(fā)性劇痛或跳痛。闌尾壁壞死、穿孔后，膿性滲出進(jìn)入腹腔，第19頁(yè)/共42頁(yè)護(hù)理措施二）.胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐最為常見，約1／3的病人有便秘或腹瀉，甚至?xí)霈F(xiàn)里急后重三）.急性闌尾炎初期，部分病人自覺全身疲乏，四肢無力，或頭痛、頭暈。單純性闌尾炎的體溫多在37.5－38℃之間，化膿性和穿孔性闌尾炎時(shí)，體溫較高，可達(dá)39℃左右，極少數(shù)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)高燒，體溫可升到40℃以上。體征：右下腹固定壓痛腹膜刺激征右下腹包塊其他體征：結(jié)腸充氣試驗(yàn)，腰大肌試驗(yàn)，閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)，直腸指檢試驗(yàn)特殊的臨床表現(xiàn)：新生兒，小兒，老年人，妊娠期急性闌尾炎第20頁(yè)/共42頁(yè)護(hù)理措施1.緩解，控制疼痛（1）采取適當(dāng)體位1）協(xié)助病人采取半臥位或斜坡臥位，以減輕腹壁

2）指導(dǎo)病人進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的作用。（2）禁食或合理飲食

1）擬手術(shù)治療的病人予以禁食，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予胃腸減壓。

2）非手術(shù)治療的病人，應(yīng)在嚴(yán)密的病情觀察下，指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡飲食，防止腹脹而引起疼痛。第21頁(yè)/共42頁(yè)護(hù)理措施（3）藥物止痛：對(duì)于診斷明確的劇烈疼痛病人，可遵醫(yī)囑給予解痙止痛的藥物。（4）控制感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用足量有效抗菌藥，以有效控制感染，達(dá)到減輕疼痛的目的。

第22頁(yè)/共42頁(yè)護(hù)理措施（二）體溫過高的護(hù)理：1.病情觀察：（1）每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，準(zhǔn)確繪制體溫曲線，觀察熱型、發(fā)熱程度及伴隨癥狀如有無寒戰(zhàn)等。（2）按醫(yī)囑正確采集血標(biāo)本，并注意監(jiān)測(cè)各項(xiàng)檢查的結(jié)果，以作為判斷藥物療效，病情觀察的參考。2一般護(hù)理（1）為病人創(chuàng)造舒適的病室環(huán)境，注意室內(nèi)空氣的流通，保持室溫在18-22℃，濕度在50%-7o%.(2)給予清淡、維生素豐富的飲食，多飲水，后腹痛情況明顯遵醫(yī)囑患者暫進(jìn)飲食。（3）病人應(yīng)臥床休息。為保證病人的充分休息，各項(xiàng)護(hù)理操作應(yīng)盡可能集中進(jìn)行，以避免過多打擾病人。第23頁(yè)/共42頁(yè)護(hù)理措施3、對(duì)癥護(hù)理(1)高熱護(hù)理病人可給予溫水擦浴等物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予退熱藥物，并注意觀察及記錄降溫效果。(2)口腔與皮膚的護(hù)理保持口腔衛(wèi)生，飯后、睡前刷牙，必要時(shí)用抗菌液早晚漱口，出汗多的病人應(yīng)勤換衣褲、被褥，防止受涼。4、用藥的護(hù)理（1）按醫(yī)囑使用抗生素，并讓病人了解藥物的作用、用法、療程的長(zhǎng)短以及不良的反應(yīng)如發(fā)熱、皮疹等第24頁(yè)/共42頁(yè)護(hù)理措施（二）：厥脫的護(hù)理一般護(hù)理1）按急癥一般護(hù)理常規(guī)。2）病人安置在搶救室或監(jiān)護(hù)室。3）熱厥者室溫偏低，寒厥者宜偏高，亡陽(yáng)者，可用熱水袋（水溫不超過50℃）保溫，防止?fàn)C傷。4）病人取休克臥位（中凹）位，頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢。5）患者清醒者囑患者臥床休息勿下床活動(dòng)，并上雙側(cè)床欄防止病人發(fā)生跌倒，墜床等使患者受傷的不良事件的發(fā)生第25頁(yè)/共42頁(yè)護(hù)理措施病情觀察1）密切觀察神志、瞳孔、生命體征、面色、舌象脈象、汗出等情況。2）正確記錄出入水量。3）病人出現(xiàn)不省人事、四肢厥冷、大汗淋漓等癥象，即報(bào)告醫(yī)生緊急處理。3、給藥護(hù)理1）嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。2）中藥湯劑宜溫服。4、飲食護(hù)理1）病情未穩(wěn)定、診斷未明暫禁食。2）病情好轉(zhuǎn)后，宜進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的流食或半流食。第26頁(yè)/共42頁(yè)護(hù)理措施5、情志護(hù)理1）患者元?dú)庖讶?，勸慰患者安定情緒，注意靜養(yǎng)。2）做好家屬的安慰解釋工作。6、臨證護(hù)理1）厥證針刺人中、內(nèi)關(guān)穴；脫證艾灸百會(huì)、神闕穴。2）陰液耗竭引起的脫證應(yīng)立即建立靜脈通路，快速補(bǔ)液。3）呼吸困難、面色發(fā)紺者予氧氣吸入。4）尿閉或尿失禁者遵醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿。第27頁(yè)/共42頁(yè)護(hù)理措施（三）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：（1）腹腔膿腫的預(yù)防和護(hù)理（1）采取適當(dāng)體位：半臥位，有利于積液聚集引流。（2）控制感染：足量，敏感抗菌藥（3）加強(qiáng)觀察：a.腹部體征和生命體征；b.術(shù)后體溫，若術(shù)后5~7天后體溫下降后又升高，且伴腹痛，腹脹，腹肌緊張或腹部包塊等，常提示腹腔感染或膿腫。（4）及時(shí)處理腹腔膿腫：穿刺抽膿，沖洗，置引流管，必要時(shí)切開引流。第28頁(yè)/共42頁(yè)護(hù)理措施（四）：焦慮的護(hù)理予患者提供舒適的病房環(huán)境，向患者及家屬主動(dòng)介紹其所患疾病的相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者積極治療，消除消極悲觀態(tài)度及焦慮情緒，克服對(duì)疾病的恐懼心理，并鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。（五）留置導(dǎo)尿管的護(hù)理：1）認(rèn)真記錄導(dǎo)出尿的顏色、量、性狀，注入氣囊的液體量，以供拔管時(shí)查閱；2）保留尿管期間，保持引流通暢，防止尿管扭曲受壓，維持密閉引流，做好患者基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，床單尤清潔干燥無渣屑；第29頁(yè)/共42頁(yè)護(hù)理措施3)每日用0.5％碘伏擦洗尿道口2次，每天更換集尿袋1次，每1月更換尿管1次，病情允許下盡量多飲水每天2000ral左右，可口服碳酸氫鈉片，以增加尿量堿化尿液作用，4）防止尿垢附著；5）必要時(shí)每天做一次膀胱沖洗，護(hù)十應(yīng)經(jīng)常巡視病房，觀察引流情況，尿管固定情況，并詳細(xì)記錄尿量、氣味、顏色、性狀，幫助鼓勵(lì)患者多做膀胱區(qū)按摩，促進(jìn)膀胱肌力恢復(fù)；6）根據(jù)病情，拔管前2天每2～3小時(shí)間歇放尿1次，訓(xùn)練和改善膀胱收縮功能，盡早拔管，使患者早日康復(fù)。第30頁(yè)/共42頁(yè)護(hù)理措施7)我們要通過有計(jì)劃的健康教育，使患者及其家屬了解留置導(dǎo)尿的目的、意義，掌握有關(guān)的護(hù)理方法及注意事項(xiàng)，調(diào)動(dòng)患者在實(shí)現(xiàn)自我健康過程中的主觀能動(dòng)作用，讓患者盡快適應(yīng)角色變化，提高其生命質(zhì)量。

第31頁(yè)/共42頁(yè)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間高熱得到控制，未發(fā)生尿路感染，跌倒、墜床，猝死、穿孔腹腔膿腫等情況，同時(shí)患者能積極的配合醫(yī)務(wù)人員的治療。第32頁(yè)/共42頁(yè)健康指導(dǎo)（一）生活起居指導(dǎo)1、多飲水:多飲水就會(huì)多排尿，濃度高的尿液會(huì)對(duì)前列腺產(chǎn)生一定刺激，長(zhǎng)期不良刺激對(duì)前列腺有害，多飲水不僅可以稀釋血液，還可有效稀釋尿液的濃度，但當(dāng)病人尿頻癥狀明顯（尤其是夜尿次數(shù)多）時(shí)，可適量多飲水，避免夜間過疲加重病情。2、不憋尿：一旦膀胱充盈有尿意，就應(yīng)小便，憋尿?qū)η傲邢偌鞍螂撞焕?。在乘長(zhǎng)途汽車前，應(yīng)先排空小便再乘車，途中若小便急則應(yīng)向司機(jī)打招呼，下車排尿，千萬(wàn)不要憋尿。3、勞逸結(jié)合，起居有常，保證充分的休息和睡眠，病情加重時(shí)減少活動(dòng)量。忌久站久坐，不宜長(zhǎng)時(shí)間騎自行車、騎馬以減少對(duì)會(huì)陰部摩擦，宜散步、打太極等。第33頁(yè)/共42頁(yè)健康指導(dǎo)4、節(jié)制性生活：預(yù)防前列腺肥大，需要從青壯年起開始注意，關(guān)鍵是性生活要適度，不縱欲也不要禁欲。性生活頻繁會(huì)使前列腺長(zhǎng)期處于充血狀態(tài)，以至引起前列腺增大；過分禁欲會(huì)引起脹滿不適感，同樣對(duì)前列腺也不利。5、暢情志，多放松：生活壓力可能會(huì)增加前列腺腫大的機(jī)會(huì)。生活壓力減少時(shí)，前列腺癥狀會(huì)得到舒緩，因而平時(shí)應(yīng)盡量保持放松的狀態(tài)。注意自我保健，加強(qiáng)身體鍛煉，預(yù)防感冒。第34頁(yè)/共42頁(yè)健康指導(dǎo)6、每日睡前熱水坐浴，定期進(jìn)行前列腺按摩，可促進(jìn)血液循環(huán)，有利于炎性分泌物排出，坐浴液溫度43-46℃為宜，老年患者局部感覺遲鈍，經(jīng)常反復(fù)坐浴，對(duì)熱刺激反應(yīng)敏感度逐漸降低，坐浴前應(yīng)測(cè)量藥液溫度，防止?fàn)C傷。7、保持清潔：潔身自好，避免不潔性接觸，經(jīng)常清洗會(huì)陰部，保持龜頭、包皮周圍的清潔，防止逆行感染。8、防止受寒：不要久坐在涼石上，寒冷可以使交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)，導(dǎo)致尿道內(nèi)壓增加而引起逆流。第35頁(yè)/共42頁(yè)健康指導(dǎo)

9、自我保健：（1）坐浴療法：將40%左右的水(手放入不感到燙)，倒入盆內(nèi)，約半盆即可，每次坐10~30分鐘，水溫降低時(shí)再添加適量的熱水，使水保持有效的溫度，每天1~2次，10天為一療程。熱水中還可加適當(dāng)?shù)姆枷泐愔兴?，如蒼術(shù)、廣木香、白蔻仁等。若導(dǎo)入前列腺病栓后再坐浴，可促進(jìn)藥物的吸收，提高療效。第36頁(yè)/共42頁(yè)健康指導(dǎo)（2）按摩療法：1)便后，清潔肛門及直腸下段即可行按摩治療?；颊呷⌒叵ヅP位或側(cè)臥位,醫(yī)生用食指順肛門于直腸前壁觸及前列腺后，按從外向上向內(nèi)向下的順序規(guī)律地輕柔按壓前列腺，同時(shí)囑患者作提肛動(dòng)作，使前列腺