圍手術(shù)期處理第

圍手術(shù)期為病人手術(shù)做準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)應(yīng)從病人決定需要手術(shù)治療開始術(shù)前要查清病情，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，使病人具有充分的思想準(zhǔn)備和良好的機(jī)體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。術(shù)后，要采取綜合治療措施，防止可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，盡快地恢復(fù)生理功能，促使病人早日康復(fù)。1當(dāng)前1頁，總共89頁。第一節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備2當(dāng)前2頁，總共89頁。手術(shù)前準(zhǔn)備與疾病輕重緩急、手術(shù)范圍大小密切相關(guān)。通常將手術(shù)分三類：★①擇期手術(shù)：施行手術(shù)的遲早，不致影響治療效果，如胃、十二指腸潰瘍的胃大部切除術(shù)。②限期手術(shù)：手術(shù)選擇在限期內(nèi)完成，如各種惡性腫瘤的根治術(shù)。③急癥手術(shù)：指病情危急，需在最短時間內(nèi)迅速作好準(zhǔn)備實施手術(shù)，如脾破裂。3當(dāng)前3頁，總共89頁。一、一般準(zhǔn)備1.心理準(zhǔn)備醫(yī)務(wù)人員須進(jìn)行術(shù)前討論，就診斷、手術(shù)方法、可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，以及預(yù)防措施等進(jìn)行充分研究。對病人應(yīng)講清施行手術(shù)的必要性和效果，向患者或委托家屬交待手術(shù)的危險性及可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后等，并在手術(shù)同意書和麻醉同意書上簽字。同時，應(yīng)交待如何保持良好的心理素質(zhì)以確保手術(shù)成功。4當(dāng)前4頁，總共89頁。2.生理準(zhǔn)備適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉：較大手術(shù)前教會病人在床上大小便和咯痰的方法。吸煙者術(shù)前2周應(yīng)停止吸煙。輸血和補(bǔ)液：輸血與補(bǔ)液施行大手術(shù)前，做好血型檢查和交叉配合試驗，備好一定數(shù)量的血制品。凡有水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)和貧血者，均應(yīng)予以糾正。5當(dāng)前5頁，總共89頁。預(yù)防性應(yīng)用抗生素涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；腸道手術(shù)；操作時間長的大手術(shù)；污染的創(chuàng)傷，清創(chuàng)時間較長或難以徹底清創(chuàng)者；癌腫手術(shù)大血管手術(shù)，需要植入人工制品的手術(shù)；臟器移植術(shù)。6當(dāng)前6頁，總共89頁。熱量、蛋白質(zhì)和維生素術(shù)前補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素7當(dāng)前7頁，總共89頁。胃腸道準(zhǔn)備手術(shù)前8~12小時禁食，4小時禁止飲水，必要時胃腸減壓。胃腸道手術(shù)病人術(shù)前1~2天始進(jìn)流質(zhì)飲食，有幽門梗阻的病人，術(shù)前需洗胃。對一般性手術(shù)術(shù)前1日應(yīng)做肥皂水灌腸。結(jié)腸或直腸手術(shù)，術(shù)前2～3天應(yīng)口服腸道制菌藥，以減少手術(shù)后感染，術(shù)前1日和手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗。8當(dāng)前8頁，總共89頁。其他準(zhǔn)備手術(shù)前夜可給予鎮(zhèn)靜劑，以保證充分睡眠。病人有與疾病無關(guān)的體溫升高或婦女月經(jīng)來潮等情況，即應(yīng)延遲手術(shù)進(jìn)手術(shù)室前應(yīng)排盡尿液，估計手術(shù)時間長或盆腔手術(shù)，應(yīng)留置尿管。根據(jù)需要，可以放置胃管取下可活動的義齒。9當(dāng)前9頁，總共89頁。二、特殊準(zhǔn)備1.營養(yǎng)不良白蛋白低于30g/L，或轉(zhuǎn)鐵蛋白低于0.15g/L,需營養(yǎng)支持。10當(dāng)前10頁，總共89頁。2.腦血管疾病圍手術(shù)期腦卒中不常見，80％都發(fā)生在術(shù)后，與低血壓、房顫的心源性栓塞有關(guān)。近期有腦卒中病史者，手術(shù)推遲2周，最好6周11當(dāng)前11頁，總共89頁。3.心血管疾病

高血壓者，繼續(xù)服用降壓藥，避免戒斷綜合征；血壓在160/100mmHg以下者，不必作特殊準(zhǔn)備；血壓高于180/100mmHg，可適當(dāng)應(yīng)用降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但并不要求降至正常后才做手術(shù)。12當(dāng)前12頁，總共89頁。Goldman指數(shù)臨床常見得分臨床常見得分第二心音奔馬律或靜脈壓升高11年齡>70y5心肌梗死發(fā)病<6m10急癥手術(shù)4任何心電圖>5個室早/min7胸腔、腹腔、主動脈手術(shù)3最近ECG有非竇性節(jié)律或心房前期收縮7顯著主動脈狹窄總的醫(yī)療條件差3313當(dāng)前13頁，總共89頁。4.肺功能障礙①肺功能評估；如第一秒最大呼氣量(FEV1)<2L,可能會發(fā)生呼吸困難,<50%時提示重度呼吸功能不全。②胸部X線檢查；③禁煙2周，練習(xí)深呼吸和咳嗽；④急性呼吸道感染者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲到治愈后1～2W。⑤COPD患者，使用支氣管擴(kuò)張藥。

14當(dāng)前14頁，總共89頁。5.腎臟疾病

麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷都會加重腎的負(fù)擔(dān)。急性腎衰竭的危險因素包括術(shù)前血尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、術(shù)中低血壓、夾閉腹主動脈、膿毒癥、使用腎毒性藥物(如氨基糖甙類抗生素和放射性造影劑)等。15當(dāng)前15頁，總共89頁。腎功能損害程度

測定法腎功能損害輕度中度重度24小時肌酐廓清率(ml/min)51~8021~50<20血尿素氮(mmo1/L)7.5~14.314.6~25.025.3~35.716當(dāng)前16頁，總共89頁。術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)最大限度地改善腎功能，如果需要透析，應(yīng)在計劃手術(shù)24小時以內(nèi)進(jìn)行。若合并有其他腎衰竭的危險因素，選擇對腎有毒性的藥物如氨基糖甙類抗生素、非甾體類抗炎藥和麻醉劑時，都應(yīng)特別慎重。17當(dāng)前17頁，總共89頁。6.糖尿病

糖尿病病人在整個圍手術(shù)期都處于應(yīng)激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無糖尿病者上升50%。糖尿病影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多，常伴發(fā)無癥狀的冠狀動脈疾患。對糖尿病人的術(shù)前評估包括糖尿病慢性并發(fā)癥(如心血管、腎疾病)和血糖控制情況。18當(dāng)前18頁，總共89頁。僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備?？诜堤撬幍牟∪?，應(yīng)繼續(xù)服用至手術(shù)的前一天晚上；如果服長效降糖藥如氯磺丙脲(chlorpropamide)，應(yīng)在術(shù)前2~3日停服。靜脈使用胰島素時，術(shù)前維持血糖應(yīng)于輕度升高狀態(tài)（5.6~11.2mmol/L）較為合宜。19當(dāng)前19頁，總共89頁。平時用胰島素者，術(shù)前應(yīng)以葡萄糖和胰島素維持正常糖代謝。在手術(shù)日晨停用胰島素。伴有酮酸中毒的病人，需要接受急癥手術(shù)，應(yīng)當(dāng)盡可能糾正酸中毒、血容量不足、電解質(zhì)失衡(特別是低血鉀)。20當(dāng)前20頁，總共89頁。7.凝血障礙

靠凝血酶原時間(prothrombintime，PT)，活化部分凝血活酶時間(activatedpartialthromboplastintime，aPTT)及血小板計數(shù)，識別嚴(yán)重凝血異常的也僅占0.2%仔細(xì)詢問病史和體格檢查顯得尤為重要。21當(dāng)前21頁，總共89頁。如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術(shù)前應(yīng)查找病因并作相應(yīng)的治療處理。

術(shù)前7d停用阿司匹林，術(shù)前2～3d停用非甾醇類抗炎藥，術(shù)前10d停用抗血小板藥噻氯匹啶和氯吡格雷。22當(dāng)前22頁，總共89頁。血小板<5×109/L，建議輸血小板大手術(shù)或涉及血管部位的手術(shù)，應(yīng)保持血小板在7.5×109/L以上；神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)，血小板臨界點不小于10×109/L；脾腫大和免疫反應(yīng)引起的血小板破壞，輸血小板難以奏效，不建議預(yù)防性輸入血小板；緊急情況下，藥物引起的血小板功能障礙，可給彌凝，輸血小板23當(dāng)前23頁，總共89頁。8.下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防

圍手術(shù)期發(fā)生靜脈血栓形成的危險因素年齡>40歲，肥胖有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙大手術(shù)(特別是盆腔、泌尿外科、下肢和癌腫手術(shù))長時間全身麻醉和血液學(xué)異常，如抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纖維蛋白原異常、C蛋白缺乏、血小板增多癥和超高粘度綜合征(hyperviscositysyndrome)24當(dāng)前24頁，總共89頁。血栓形成常發(fā)生在下肢深靜脈，一旦血栓脫落可發(fā)生致命的肺動脈栓塞。1）周圍型

（2）中央型

（3）混合型下肢深靜脈血栓形成的類型25當(dāng)前25頁，總共89頁。大隱靜脈和股靜脈血栓形成（急性期），腔內(nèi)充滿弱回聲26當(dāng)前26頁，總共89頁。靜脈造影27當(dāng)前27頁，總共89頁。有靜脈血栓危險因素者，應(yīng)預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法令(近期曾接受神經(jīng)外科手術(shù)或有胃腸道出血的病人慎用)。高危病人(如曾有深靜脈血栓形成和肺栓塞者)，可聯(lián)合應(yīng)用多種方法如抗凝，使用間斷加壓氣袋等預(yù)防靜脈血栓。28當(dāng)前28頁，總共89頁。第二節(jié)術(shù)后處理29當(dāng)前29頁，總共89頁。一、常規(guī)處理術(shù)后醫(yī)囑這一醫(yī)療文件的書寫包括診斷、施行的手術(shù)、監(jiān)測方法和治療措施，例如止痛、抗生素應(yīng)用、傷口護(hù)理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧等處理。30當(dāng)前30頁，總共89頁。病人臥床期間：保持床鋪和被褥的整潔。加強(qiáng)口腔護(hù)理，協(xié)助病人勤翻身，咳嗽和活動四肢，減少并發(fā)癥的發(fā)生。保證病人進(jìn)食和飲水，協(xié)助并及時處理病人的大小便。31當(dāng)前31頁，總共89頁。監(jiān)測（嚴(yán)密觀察病情的變化）：重危病人和主要臟器手術(shù)后，應(yīng)保持病室的安靜，按時觀察和記錄生命體征的變化。接好各種管道，并保證其通暢，準(zhǔn)確記錄排出量及其性質(zhì)。32當(dāng)前32頁，總共89頁。無創(chuàng)監(jiān)測和有創(chuàng)監(jiān)測33當(dāng)前33頁，總共89頁。術(shù)后輸液的用量、成分和輸注速度，取決于手術(shù)的大小、病人器官功能狀態(tài)和疾病嚴(yán)重程度。禁食期間，每日應(yīng)由外周靜脈補(bǔ)入一定數(shù)量的葡萄糖，鹽水和電解質(zhì)。成年人每日補(bǔ)液總量為2500-3500毫升，其中等滲鹽水不超過500毫升，其余液體由5%和10%的葡萄糖液補(bǔ)充。輸液與輸血

34當(dāng)前34頁，總共89頁。三日后仍不能進(jìn)食者，每日可靜脈補(bǔ)鉀3-4克，如有大量的額外丟失(如胃腸減壓，膽瘺或胰瘺)，應(yīng)如數(shù)補(bǔ)入。術(shù)后有嚴(yán)重低蛋白血癥者，可間斷補(bǔ)入復(fù)方氨基酸，人體白蛋白和血漿，有利于手術(shù)創(chuàng)的愈合。慢性失血伴貧血的病人，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予輸血，以保證手術(shù)的成功。35當(dāng)前35頁，總共89頁。觀察和記錄，防止脫落。乳膠片引流一般在術(shù)后1～2日拔除，煙卷式引流大都在72小時內(nèi)拔除。管道及引流

36當(dāng)前36頁，總共89頁。胃腸減壓管上腹部手術(shù)前常規(guī)經(jīng)鼻腔向胃內(nèi)放置一減壓用的橡膠管或硅膠管，術(shù)后接在胃腸減壓器上，并需保留管道一段時間。留管期間應(yīng)保持該管的通暢，確實起到減壓作用，同時每日準(zhǔn)確記錄引流物的總量，并觀察其性質(zhì)有無異常。胃腸減壓的目的是防止術(shù)后胃腸道過渡澎脹，減少對呼吸的影響和有利于胃腸道吻合口愈合。留管時間在非胃腸道的手術(shù)為24-48小時，胃腸道手術(shù)則3-7天不等，待病人能自行排氣或已大便時即可拔出。37當(dāng)前37頁，總共89頁。導(dǎo)尿管留置肛門和盆腔的手術(shù)后，常留有導(dǎo)尿管，留管時間長短不等，少數(shù)可長達(dá)1-2周。留管期間應(yīng)記錄每日尿量，定時更換外接管和引流瓶，應(yīng)防止尿管過早脫出。留置時間較長的導(dǎo)尿管，應(yīng)用呋喃哂林溶液沖洗膀胱，拔管前數(shù)日可先試夾管，每4小時開放一次，以促使膀胱功能的恢復(fù)。38當(dāng)前38頁，總共89頁。營養(yǎng)性造瘺不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻時，有時需行胃或空腸造瘺，留置一較粗的軟橡膠管。通過永久性造瘺灌注營養(yǎng)物質(zhì)(如混合奶或要素飲食)，延長病人的生存期。應(yīng)防止造瘺管的脫出，灌注營養(yǎng)液后，要適當(dāng)沖洗管腔，保持造瘺管的通暢和清潔。39當(dāng)前39頁，總共89頁。體腔與內(nèi)臟的引流管手術(shù)后的胸腔引流管、膈下引流管和總膽管內(nèi)的“T”型引流管等，在治療上有重要意義。術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察引流物數(shù)量和性質(zhì)方面的變化，定時更換外接管及引流瓶，保持清潔，防止脫出。引流管留置的時間差異較大，確實達(dá)到治療目的后，才能考慮拔管。40當(dāng)前40頁，總共89頁。深靜脈營養(yǎng)管嚴(yán)防硅膠管的脫出和阻塞，及時更換營養(yǎng)液，預(yù)防空氣栓塞的發(fā)生，每天更換輸液附件，導(dǎo)管和輸液針頭連接處要用無菌紗布包好，減少污染。導(dǎo)管的皮膚入口處定期消毒，涂以抗菌素軟膏。如穿刺部位出現(xiàn)明顯的炎癥跡象，或是導(dǎo)管已完全阻塞，應(yīng)提前拔出導(dǎo)管。

41當(dāng)前41頁，總共89頁。二、體位手術(shù)后病人的臥床姿勢取決于麻醉方法、手術(shù)部位和方式，以及病人的全身情況。全麻未清醒之前，應(yīng)平臥并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防嘔吐物的誤吸。42當(dāng)前42頁，總共89頁。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人，應(yīng)平臥或頭低位12小時，以防頭痛。顱腦手術(shù)后，如無休克或昏迷，可取15°～30°頭高腳低斜坡臥位43當(dāng)前43頁，總共89頁。施行頸、胸手術(shù)后，多采用高半坐位臥式，便于呼吸和引流。腹部手術(shù)后，多取低半坐位臥或斜坡臥位，以減少腹壁張力。44當(dāng)前44頁，總共89頁。脊柱或臀部手術(shù)后，可采用俯臥或仰臥位。腹腔有污染時，半坐位或頭高腳低位。有利于炎性滲出物聚集于盆腔，預(yù)防膈下膿腫的發(fā)生，一旦在盆腔形成殘余膿腫，手術(shù)引流也較為方便。45當(dāng)前45頁，總共89頁。休克病人采用下肢抬高15°～20°，頭部和軀干抬高20°～30°的特殊體位。肥胖病人采用側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流。46當(dāng)前46頁，總共89頁。三、各種不適的處理麻醉作用消失后，病人開始感覺切口疼痛，24小時內(nèi)最劇烈，2～3日后疼痛逐漸減輕，在安靜休息下即不感到疼痛。小手術(shù)后可口服止痛片或可待因，大手術(shù)后1～2日內(nèi)常需用派替啶或嗎啡，作肌肉或皮下注射（嬰兒禁用），必要時可4～6小時后重復(fù)使用。硬膜外麻醉可留管連接鎮(zhèn)痛泵，適合下肢和下腹部手術(shù)的病人。疼痛47當(dāng)前47頁，總共89頁。惡心、嘔吐手術(shù)后惡心、嘔吐的常見原因是麻醉反應(yīng)，麻醉作用消失后即可停止。其他原因有顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等。如腹部手術(shù)后反復(fù)嘔吐，有可能是急性胃擴(kuò)張或腸梗阻，應(yīng)根據(jù)不同原因進(jìn)行治療。48當(dāng)前48頁，總共89頁。腹脹術(shù)后早期腹脹是由于胃腸道蠕動功能受到抑制，腸腔內(nèi)積氣不能排出所致。手術(shù)后肛門排氣前可有不同程度腹脹，一般腹部大手術(shù)后48一72小時腸道功能恢復(fù)，肛門排氣后即可自行緩解。如手術(shù)后數(shù)日仍未排氣，兼有腹脹、腸鳴音弱或無，可能是腹膜炎或其他原因所致的腸麻痹。49當(dāng)前49頁，總共89頁。如腹脹伴有陣發(fā)性絞痛，腸鳴音亢迸可能為機(jī)械性腸梗阻。無論是腸麻痹還是機(jī)械性腸梗阻都需及時處理。可應(yīng)用持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，低壓灌腸（結(jié)腸手術(shù)后禁用）等。有時尚須再次手術(shù)。非胃腸道手術(shù)出現(xiàn)腹脹可用新斯的明等促進(jìn)腸道蠕動的藥物。50當(dāng)前50頁，總共89頁。呃逆手術(shù)后出現(xiàn)呃逆，多為暫時性，極少數(shù)可為頑固性。原因可能是神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起?？蓧浩瓤羯暇墶⒍虝r間吸人二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液、給予安眠鎮(zhèn)靜藥或解痙藥。51當(dāng)前51頁，總共89頁。頑固性呃逆可行頸部膈神經(jīng)封閉。腹部手術(shù)后頑固性呃逆常提示感染，特別是上腹部手術(shù)后，更應(yīng)警惕吻合口或十二指腸殘端漏而導(dǎo)致的膈下感染。52當(dāng)前52頁，總共89頁。四、活動手術(shù)后病人原則上應(yīng)早期活動，爭取在短期內(nèi)起床活動；有休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰竭等情況，以及施行特殊固定、制動要求的手術(shù)病人，不應(yīng)該強(qiáng)調(diào)早期活動。早期活動有增加肺活量、減少肺部并發(fā)癥、改善血液循環(huán)、促進(jìn)切口愈合、減少因下肢靜脈淤血而發(fā)生血栓形成的優(yōu)點。此外，尚有利于腸道和膀胱功能的恢復(fù)，從而減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。53當(dāng)前53頁，總共89頁。早期起床活動，應(yīng)據(jù)病情而定，逐漸增加活動量。手術(shù)后開始在床上做一定的活動，如深呼吸、關(guān)節(jié)肌肉活動、間歇翻身等。手術(shù)后第2一3天始試行離床活動。先坐在床沿上，作深呼吸和咳嗽，再在床旁站立，稍走動，然后逐漸增加活動范圍和時間。54當(dāng)前54頁，總共89頁。五、飲食（一）非腹部手術(shù)視手術(shù)大小、麻醉方法和病人的反應(yīng)，來決定開始飲食的時間。局部麻醉，肢體或體表小手術(shù)后即可進(jìn)食。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉在手術(shù)后3～6小時可以少量進(jìn)食。全麻者應(yīng)待麻醉清醒，無惡心、嘔吐時方可進(jìn)食。不能進(jìn)食時給予輸液。55當(dāng)前55頁，總共89頁。（二）腹部手術(shù)尤其是胃腸道手術(shù)后，一般在24～48小時禁食水；第3～4日腸道功能恢復(fù)，肛門排氣后，開始迸少量流質(zhì)飲食，逐步增加；第5～6日開始進(jìn)半流食，一般在第7～9日可以恢復(fù)普通飲食。禁食期間應(yīng)經(jīng)靜脈輸液，以供應(yīng)水、電解質(zhì)和營養(yǎng)。開始進(jìn)食時，水分和熱量往往不夠，仍需經(jīng)靜脈途徑做適當(dāng)補(bǔ)充。56當(dāng)前56頁，總共89頁。六、拆線☆☆☆☆☆頭面部和頸部4~5天下腹部和會陰6~7天胸、上腹部、背部和臀部切口7~9天四肢切口10~12天減張縫線14天電刀切口延遲1～2天57當(dāng)前57頁，總共89頁。手術(shù)切口的分類☆☆☆☆☆切口基本條件手術(shù)舉例表示法清潔切口縫合的無菌切口，手術(shù)在無菌情況下進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)及甲狀腺瘤摘除術(shù)Ⅰ類可能污染切口手術(shù)時可能帶有污染的切口胃次全切除術(shù)及食管切除術(shù)、皮膚不容易徹底消毒的部位、6h內(nèi)的清創(chuàng)縫合、新縫合的切口再度切開Ⅱ類污染切口鄰近感染區(qū)或直接暴露于污染或感染物的切口腸壞死的腸切除術(shù)Ⅲ類58當(dāng)前58頁，總共89頁。切口的愈合分級☆☆☆☆☆愈合等級愈合特點表示法甲級愈合切口愈合良好，無不良反應(yīng)甲乙級愈合切口愈合欠佳，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿乙丙級愈合切口化膿感染，需做切口引流丙59當(dāng)前59頁，總共89頁。記錄方法☆☆☆甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，記錄為“Ⅰ/甲”胃大部切除術(shù)后切口紅腫記錄為“Ⅱ/乙”60當(dāng)前60頁，總共89頁。第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的防治61當(dāng)前61頁，總共89頁。一、術(shù)后出血原因：術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落，凝血障礙等。部位：手術(shù)切口、空腔器官及體腔內(nèi)62當(dāng)前62頁，總共89頁。覆蓋切口的敷料被血滲濕時，就應(yīng)疑有手術(shù)切口出血。此時，應(yīng)打開敷料檢查傷口，如有血液持續(xù)涌出，或在拆除部分縫線后看到出血點，診斷即已明確。腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)出血，早期由于出血量尚不大，臨床表現(xiàn)可不明顯，特別是未放置引流物者。只有通過密切的臨床觀察，必要時進(jìn)行B超檢查及腹腔穿刺，才能明確診斷。63當(dāng)前63頁，總共89頁。胸腔手術(shù)后從胸腔引流管內(nèi)每小時引流出血液量持續(xù)超過100ml時，就提示有內(nèi)出血。拍胸部X線片，可顯示胸腔積液。當(dāng)術(shù)后早期出現(xiàn)休克的各種臨床表現(xiàn)，應(yīng)警惕有內(nèi)出血之可能。病人可出現(xiàn)煩躁，無高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快，往往先于血壓下降之前出現(xiàn)；中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)；每小時尿量少于25ml；在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和監(jiān)測指標(biāo)均無好轉(zhuǎn)，或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)后又惡化等，都提示有術(shù)后出血

64當(dāng)前64頁，總共89頁。防治：手術(shù)時嚴(yán)格止血，縫合切口前，手術(shù)野應(yīng)無任何出血點，均是預(yù)防術(shù)后出血的要點。一旦確診為手術(shù)后出血，都須再次手術(shù)探查，徹底止血。65當(dāng)前65頁，總共89頁。二、術(shù)后發(fā)熱與低體溫

發(fā)熱是手術(shù)后最常見的癥狀，變化幅度在0.5～1.0℃，屬正常范圍。超過1℃者可能為感染、致熱原、脫水等，應(yīng)注意尋找原因。非感染性發(fā)熱通常比感染性發(fā)熱來得早(分別平均在術(shù)后1.4日和2.7日)。發(fā)熱66當(dāng)前66頁，總共89頁。非感染性發(fā)熱的主要原因：手術(shù)時間長(>2小時)，廣泛組織損傷，術(shù)中輸血，藥物過敏，麻醉劑(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。感染性發(fā)熱的危險因素：病人體弱、高齡、營養(yǎng)狀況差、糖尿病、吸煙、肥胖、使用免疫抑制藥物或原已存在的感染病灶。手術(shù)因素有止血不嚴(yán)密、殘留死腔、組織創(chuàng)傷等。67當(dāng)前67頁，總共89頁。擬用的預(yù)防性抗生素被忽視也是因素之一。感染性發(fā)熱除傷口和其他深部組織感染外，其他常見發(fā)熱病因包括肺膨脹不全、肺炎、尿路感染、化膿性或非化膿性靜脈炎等治療：對癥處理68當(dāng)前68頁，總共89頁。輕度低體溫也是一個常見的術(shù)后并發(fā)癥，多因麻醉藥阻斷了機(jī)體的調(diào)節(jié)過程，開腹或開胸手術(shù)熱量散失，輸注冷的液體和庫存血液。低體溫69當(dāng)前69頁，總共89頁。病人對輕度低體溫耐受良好，除使周圍血管阻力輕微增加和全身耗氧減少之外，對機(jī)體無大妨礙。明顯的低體溫會引起一系列的并發(fā)癥：周圍血管阻力明顯增加，心臟收縮力減弱，心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，由于凝血系統(tǒng)酶功能失常可致凝血障礙。深度低體溫通常與大手術(shù)，特別是多處創(chuàng)傷的手術(shù)，輸注大量冷的液體和庫存血液有關(guān)。70當(dāng)前70頁，總共89頁。防治：①術(shù)中應(yīng)監(jiān)測體溫②大量輸注冷的液體和庫存血液時，應(yīng)通過加溫裝置，必要時用溫鹽水反復(fù)灌洗體腔③術(shù)后注意保暖，可以預(yù)防術(shù)后低體溫71當(dāng)前71頁，總共89頁。三、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥術(shù)后死亡原因中，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥占第二位。72當(dāng)前72頁，總共89頁。1.肺膨脹不全上腹部手術(shù)的患者，肺膨脹不全發(fā)生率為25%，老年、肥胖，長期吸煙和有呼吸系統(tǒng)疾病的患者更常見，最常發(fā)生在術(shù)后48小時之內(nèi)（90％的發(fā)熱可能與該并發(fā)癥有關(guān)）。如果超過72小時，肺炎則不可避免。但多數(shù)患者都能自愈，且無大礙。73當(dāng)前73頁，總共89頁。預(yù)防和治療：叩擊胸、背部，鼓勵咳嗽和深呼吸，經(jīng)鼻氣管吸引分泌物。嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病患者，霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑和溶粘蛋白藥物有效。有氣道阻塞時，應(yīng)行支氣管鏡吸引。74當(dāng)前74頁，總共89頁。可以使用使痰液稀化的藥物，如沐舒坦75當(dāng)前75頁，總共89頁。2．術(shù)后肺炎易患因素有肺膨脹不全，異物吸入和大量的分泌物。腹腔感染需要長期輔助呼吸者，釀成術(shù)后肺炎的危險性最高。氣管插管損害粘膜纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)功能，給氧，肺水腫，吸入異物和應(yīng)用皮質(zhì)激素，都影響肺泡巨噬細(xì)胞的活性。在術(shù)后死亡的患者中，約一半直接或間接與術(shù)后肺炎有關(guān)50％以上的術(shù)后肺炎，系革蘭陰性桿菌引起。76當(dāng)前76頁，總共89頁。3．肺脂肪栓塞90％的長骨骨折和關(guān)節(jié)置換術(shù)者，肺血管床發(fā)現(xiàn)脂肪顆粒。肺脂肪栓塞常見，但很少引起癥狀。脂肪栓塞綜合征多發(fā)生在創(chuàng)傷或術(shù)后12～72小時。臨床表現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，呼吸功能不全，腋窩、胸部和上臂出現(xiàn)瘀斑，痰和尿中可見脂肪微滴，血細(xì)胞比容下降，血小板減少，凝血參數(shù)改變等。一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)立即行PEEP通氣和利尿治療。預(yù)后與呼吸功能不全的嚴(yán)重程度相關(guān)。77當(dāng)前77頁，總共89頁。四、術(shù)后感染1．腹腔膿腫和腹膜炎表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛及白細(xì)胞增加。如為彌漫性腹膜炎，應(yīng)急診剖腹探查。如感染局限，行腹部和盆腔B超或CT掃描常能明確診斷。腹腔膿腫定位后可在B超引導(dǎo)下作穿刺置管引流，必要時需開腹引流。選用抗生素應(yīng)針對腸道菌叢和厭氧菌叢。78當(dāng)前78頁，總共89頁。2．真菌感染臨床上多為假絲酵母菌（念珠菌）所致，常發(fā)生在長期應(yīng)用廣譜抗生素的病人。若有持續(xù)發(fā)熱，又未找出確鑿的病原菌，此時應(yīng)想到真菌感染的可能性。應(yīng)行一系列的真菌檢查，包括血培養(yǎng)，拔除全部靜脈插管，檢查視網(wǎng)膜是否有假絲酵母菌眼內(nèi)炎。治療可選用兩性霉素B或氟康唑等。79當(dāng)前79頁，總共89頁。五、切口并發(fā)癥1．血腫、積血和血凝塊是最常見的并發(fā)癥，幾乎都?xì)w咎于止血技術(shù)的缺陷。促成因素有服用阿司匹林，小劑量肝素，原已存在的凝血障礙，術(shù)后劇烈咳嗽，以及血壓升高等。表現(xiàn)為切口部位不適感，腫脹和邊緣隆起、變色，血液有時經(jīng)皮膚縫線外滲。甲狀腺、甲狀旁腺或頸動脈術(shù)后引起的頸部血腫特別危險，因為血腫可迅速擴(kuò)展，壓迫呼吸道。小血腫能再吸收，但傷口感染幾率增加。治療方法：在無菌條件下排空凝血塊，結(jié)扎出血血管，再次縫合傷口。80當(dāng)前80頁，總共89頁。2．血清腫（Seroma）系傷口的液體積聚而非血或膿液，與手術(shù)切斷較多的淋巴管（如乳房切除術(shù)、腹股溝區(qū)域手術(shù)等）有關(guān)。血清腫使傷口愈合延遲，增加感染的危險。皮下的血清腫可用空針抽吸，敷料壓迫，以阻止淋巴液滲漏和再積聚。腹股溝區(qū)域的血清腫多在血管手術(shù)之后，空針抽吸有損傷血管和增加感染的危險，可讓其自行吸收。如果血清腫繼續(xù)存在，或通過傷口外滲，在手術(shù)室探查切口，結(jié)扎淋巴管。81當(dāng)前81頁，總共89頁。3．切口裂開切口裂開系指手術(shù)切口的任何一層或全層裂開。切口裂開多見于腹部及肢體鄰近關(guān)節(jié)的部位。主要原因有：①營養(yǎng)不良，組織愈合能力差；②切口縫合技術(shù)有缺陷，如縫線打結(jié)不緊，組織對合不全等；③腹腔內(nèi)壓力突然增高的動作，如劇烈咳嗽，或嚴(yán)重腹脹。切口裂開常發(fā)生于術(shù)后1周之內(nèi)。82當(dāng)前82頁，總共89頁。往往在病人一次腹部突然用力時，自覺切口疼痛和突然松開，有淡紅色液體自切口溢出。除皮膚縫線完整而未裂開外，深層組織全部裂開，